感染管理制度（5篇）

第一篇：感染管理制度

医院感染管理工作制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》等有关规定，成立医院感染管理委员会。医院感染管理委员会在主管院长的领导下，全面负责医院感染管理工作。

2、制定和实施医院感染管理各项规章制度和监控方案、对策、措施、效果评价。

3、建立健全医院内感染监控网，开展医院感染监测工作，完善医院感染监测和登记报告制度。定期分析评价监测资料，并及时向全院和相关科室反馈。

4、定期讨论医院感染控制质量方面存在的问题，提出改进意见与措施。

5、按照医院感染管理质量考核方案对医院重点科室及临床各科室进行检查、考核，并对存在问题及时反馈，提出改进措施，达到持续改进目的。

6、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作，加强对重点部门的医院感染管理与监测。

7、执行《抗菌药物临床应用管理办法》，参与抗菌药物应用管理，提高抗菌药物合理应用水平。

8、开展多重耐药菌监测，与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，及时发现多重耐药菌，并采取相应控制措施。

9、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等的规定对医疗废物进行有效管理，防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生。

10、建立医院感染知识培训制度，定期对全院各级各类人员进行医院感染知识培训，提高全院职工对医院感染重要性的认识。

3.医院感染管理委员会会议制度

1、每季度召开一次会议，对上一季度医院感染管理工作进行总结，提出下一步工作重点；讨论、研究、协调和解决有关医院感染管理方面存在的问题；遇到紧急情况随时组织召开会议。

2、会议由感染管理委员会主任主持。

3、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或专职人员请假。

4、出席人员不得少于委员会成员总人数的3/4。

5、委员会专职人员进行会议记录，并向有关部门通报。

4.医院感染管理科工作制度

1、在主管院长的领导下开展工作，负责拟定工作计划，并组织实施、监督和评价。

2、对有关预防与控制医院感染规章制度落实情况进行督导和检查。

3、对医院感染及其危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并督导实施。

4、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。

5、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，协调组织有关部门进行处理，提出控制措施，并组织实施。

6、对医院的清洁、消毒灭菌、隔离和无菌操作技术等工作提供技术指导和培训。

7、对传染性疾病的管理工作提供医院感染控制指导。

8、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

9、参与并配合药剂科做好临床抗菌药物应用的管理工作。

10、对购入的消毒器械、一次性使用无菌医疗用品进行审核、对其储存、使用及用后处理进行监督。

11、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，体现持续改进，并向全院通报。

12、监督各科室执行“医院医疗废物管理制度”。

5.临床科室医院感染管理小组工作制度

1、负责本科室医院感染质量控制的各项工作。

2、根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染控制方案，督导科室人员严格执行医院感染管理相关制度、流程。

3、负责对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染暴发或流行趋势，及时报告医院感染管理科，并采取有效的消毒隔离措施，防止医院感染进一步扩散。

4、质控护士督促本科室医务人员执行和落实消毒隔离制度和无菌操作技术。

5、监督、检查本科室抗菌药物使用情况，掌握抗菌药物合理应用原则，不断提高合理使用抗菌药物的水平和微生物学检查的比率。

6、组织本科室进行预防、控制医院感染知识的培训。

7、监督并指导保洁员落实各项清洁、消毒隔离措施。

8、做好对保洁员、陪护、探视者的卫生学管理和教育。

9、督导本科室工作人员手卫生制度的落实。

10、每月对本科室医院感染管理质量控制工作进行检查、总结，对工作中存在问题要认真分析原因，积极整改，并不断提高。

6、医院感染管理质量检查制度

1、医院感染管理质量实行医院感染管理委员会、医院感染管理科及科室医院感染管理小组三级质控和管理，各级组织切实履行职责。

2、医院感染管理委员会，负责全院医院感染管理质量目标及各项质量标准的制定，并对全院各有关部门医院感染管理质量实施监控与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。

3、医院感染管理科按要求进行全院医院感染监测及感染质量控制工作，做好监测结果反馈与质量改进工作。采用日常监督与月检查相结合方法对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。

4、科室医院感染管理小组按照医院感染管理质量考评标准对本科医院感染质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有记录并及时反馈。

5、医院感染质量检查考评结果纳入医院管理质量考核的内容。

7.医院感染管理质量控制一级质量监控方案

1、各科室医院感染质控小组为医院感染管理质量监控一级组织，认真履行职责，负责本科室医院感染管理各项制度的落实和监控。

2、临床各科室和各重点科室、部门监控小组负责对本科室医院感染管理质量的控制工作，每月进行自查一次，对工作中存在的问题进行原因分析、制定整改措施、并积极整改，达到持续改进的目的。同时将检查结果记录在科室医院感染质控手册上。

3、各重点科室和部门应按照《医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度》对本科室的医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行采样监测，并对监测结果不合格的进行原因分析，采取整改措施后重新采样监测直至合格，并将复测结果报医院感染管理科。

4、科室每月至少组织一次医院感染知识学习，学习有讲义、学习笔记、学习效果总结以及学习后效果追踪评价及加强学习内容。

5、科室建立会议制度，每月至少召开一次医院感染管理质控小组会议，研究解决本科室医院感染控制工作中存在的问题，对工作中存在问题的整改情况进行追踪检查和效果评价。

6、对上级卫生行政部门和监督部门督导中发现的问题积极整改。

8.医院感染管理质量控制二级质量监控方案

1、医院感染管理科为医院感染管理质量监控二级组织，应认真履行职责，负责全院感染控制措施落实的监督及质量考核。

2、医院感染管理科每月对临床各科室和各重点科室或部门医院感染控制质量进行考核；对考核中存在的问题要认真记录、分析原因并积极督促整改，考核及整改情况以书面形式反馈。

3、建立会议制度，研究解决医院感染控制工作中存在的问题及遇到的实际困难，并加以改进。

4、对重点科室、重点部门、重点环节开展目标性监测，并进行汇总、分析、持续改进。

5、对感染管理质量控制情况定期进行总结和评价。

6、对上级卫生行政部门和监督部门督导中发现的问题督促整改，持续改进。

9.医院感染管理质量控制三级质量监控方案

1、医院感染管理委员会为医院感染管理质量监控三级组织，应认真履行职责，指导医院感染管理科规范开展医院感染管理工作。

2、做好全院医务人员医院感染控制相关知识的培训工作，为全院感染控制工作承担业务指导。

3、建立会议制度，重点研究解决医院感染控制工作中存在的问题及遇到的实际困难，并加以改进。

4、对医院感染管理科工作定期进行总结及评价，并提出改进建议。

5、对上级卫生行政部门和监督部门督导中发现的问题督促整改，持续改进。

10.医院感染监测管理制度

1、医院感染管理科根据《医院感染监测规范》规范开展医院感染监测，以掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为感染控制提供依据。

2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，每月对监测资料进行汇总，每季度向医院感染管理委员会和全院医务人员反馈。

3、针对医院感染高危因素、高危人群、高发感染部位等开展目标性监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位医院感染监测等，定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价并提出改进措施。

4、开展多重耐药菌监测，对医院感染病原体分布、抗菌药物临床应用与细菌耐药性进行监测，每季度对监测结果进行汇总分析，向全院医务人员反馈，指导临床合理使用抗菌药物。

5、每年至少开展一次医院感染患病率监测，了解医院感染现发情况。

6、必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到100％；不合格物品不能进入临床使用部门。监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》。

7、血液净化室：必须每月对入、出透析器的透析液进行微生物监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口．反渗水出口，透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，应及时查找原因，积极整改，重新复查，直至合格。

8、环境卫生学监测：定期对空气、物体表面和医护人员的手进行监测，对医院重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、暴发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生学标准》（GB 15982-2012）的相关规定。

9、监测医务人员职业暴露情况，为医务人员及时提供指导。

第二篇：感染管理制度

医院感染管理制度

制定目的及意义

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验

“ 生产企业卫生许可证复印件 ”、“ 产品备案凭证或者卫生许可批件复印件 ” 对进口一次性医疗用品必须有 “ 医疗器械产品注册证 ” 及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。

九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。

十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

各科室人员职责

一、负责发现和报告感染病例。

二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十、实施消毒隔离工作制度，指导医生工作。

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。医院感染管理小组职责

一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。

三、监督检查本院抗感染药物使用情况。

四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

附：成员名单

小组组长： 院长蔡夫明

组员：防保人员 左银粉 综合科医生 孙向坤

消毒隔离制度

普通病房的医院感染管理应达到以下要求：

一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。

二、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。

十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。

抗生素应用的管理制度

一、成立合理用药领导小组，原则上由全院人员参加。

二、随机抽查病历、处方，查有无滥用抗生素的现象，力争控制使用率在80%以下。

三、组织医务人员学习抗生素的使用原则及配伍禁忌。

四、药剂科建立抗生素管理制度，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。

医院感染流行、暴发的报告与控制制度

一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染管理小组，于24小时内报告上级主管部门，并协助调查，执行控制措施，并立即采取隔离措施。

二、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

临床科室医院感染管理制度

一、按照消毒技术规范严格执行无菌技术操作。

二、发现感染病例，24小时内上报医院感染管理小组，有暴发流行趋势时应随时报告。

三、严格执行医疗废物管理制度，医疗垃圾应当及时分类收集并进行无害化处理。

四、合理应用抗生素。力争控制在80％以下。

五、出现输液反应，应及时上报医院感染管理小组。

六、执行标准化预防，做好双向保护，有被锐器刺伤后要立即处理，并报防保科备案。

七、被HIV、SARS污染后，严格执行卫生厅《医疗机构利采供血机构预防和控制HⅣ医源性感染消毒标准》。医院感染管理科主要职责

第三篇：病房感染管理制度

病房感染管理制度

一． 人员管理

1.医务人员衣帽整洁，不戴戒指、耳环、注意个人卫生，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，进入隔离室应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品。

2.医务人员在各种诊疗、护理操作前，应用肥皂（洗手液）和流动水洗手；进行各种操作后，应进行手卫生；连续进行检查、治疗和护理患者时，每接触一个患者后都应洗手或卫生手消毒。（卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/c㎡, 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/c㎡）

3.做好病人的卫生宣传，利用宣传栏、小册子积极宣传防护及消毒隔离知识，做好基础护理工作，减少陪护，防止交叉感染。二． 环境、医疗用品清洁消毒

1.病室每天定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面采用湿式清洁，当遇明显污染时，随时去污与消毒，采用500mg／L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。

2.病室空气消毒机进行动态消毒，每月空气细菌培养一次；处置室，换药室，医生办公室，护士站应整洁无尘，每周5S一次，每月进行空气细菌培养一次。

3.处置室、办公室、病室、走廊、卫生间拖布专用，标识清晰，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

4.诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁．遇有污染应及时清洁．血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁后采用500mg／L有效氯的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗、干燥备用。听诊器可在清洁后用75％酒精擦拭消毒。体温计用500mg／L有效氧的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗、干燥备用，并每日更换消毒液。

三． 处置室、换药室消毒隔离制度

1.室内布局合理．清洁区、污染区分区明确，标以清晰 设流动洗手设施。、（洗手设施与床位数比例不低于1:2）2.医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3.医疗卫生用品应去除外包装视无菌程度按区域安放，避免保存过程中再度污染。无菌物品按灭菌时间先后使用，超期物品及时处理。4.抽取的药液、开启的无菌液体（有效期2h）及各种溶媒（有效期24h）须注明开启时问，5.消毒剂、棉签开启后注明开启日期，用于皮肤消毒的消毒剂应每周更换二次（每周一，周四）。无菌棉球、纱布一经打开使用时间不得超过24h。

6.无菌持物钳高压灭菌干缸保存，每4h更换一次，注明开启时间，容器标明灭菌日期及有效期。无菌物品打包(盒、罐)后，24h内使用。铺好的无菌盘有效期4h。

7.特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应当使用双层封装．按医疗废物处理。医疗废物不应超过包装物或容器的2/3，达到3/4进行有效封口。8.被朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病污染的诊疗器械，应先消毒．后清洗，再灭菌。

9.不耐高温的如氧气湿化瓶、引流瓶等，在清洁后．采用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗、干燥备用。10．建立每日清洁消毒制度，每日采用500mg/有效氯的含氯消毒液擦拭各种物体表面及台面。地面湿式清扫，保持清洁。如有污染可视污染程度用消毒液进行消毒处理。11．用过的输血袋及时返回输血科，保存24h。

12．处置室工作人员应掌握消毒药剂使用浓度（每1000ml一片健之素）、监测方法及医疗废物分类、处理方法，并做好登记。

13．空气每日按规定消毒，做好消毒时间累计记录，注意观察机器工作状态及消毒效果。14．卫生要求：

①物体表面和医务人员手表面的菌落总数应≤IOCFU／cm。

②空气中的菌落总数应≤4CFU／皿(5min·直径9cm平皿)· ③Ⅰ类环境区域：空气中的菌落总数应≤4CFU／皿（30min），物体表面和医务人员手表面的菌落总数应≤5CFU／cm2 Ⅲ、Ⅳ类环境区域：空气中的菌落总数应≤4CFU／皿（5min），物体表面和医务人员手表面的菌落总数应≤IOCFU／cm2 四． 病房消毒隔离

1．患者的隔离要求：感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分窒安置；同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室．病床同距离宜大于0.8m；病情较重的患者宜单人间安置。设立隔离标志，一般诊疗用品，如血压计、听诊器、体温计等应专用。隔离方式及隔离标识：肝炎、梅毒、艾滋病（接触隔离，蓝色标识）。

2．患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换：患者住院时时间长时．应每周更换：遇污染应及时更换。患者的被芯、枕芯、褥子、痫床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒，遇污染应及时更换、清洗与消毒。特殊感染患者（如艾滋病）的织物应装入双层黄色袋内扎实口，与洗衣班联系，做好特殊标记送去洗衣班。禁止在病房清点更换下来的衣物、被服。

3．病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后均采用500mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗、干燥备用。患者出院、转科或死亡后应进行终末消毒。

4．病房内用品如床栏、床头柜、门把手等表面，每日清洁擦拭二次。遇污染应及时清洁与消毒，采用500mg／L有效氯的含氯消毒液擦拭。

第四篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形处理记录，各种无菌包内有无指示卡。

九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。

十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

各科室人员职责

一、负责发现和报告感染病例。

二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料。

医院感染管理小组职责

一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。

三、监督检查本院抗感染药物使用情况。

四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

附：成员名单

组长：张俊

成员：徐向兵 程寿山 王月义 李俊 朱贵菊 王俊

下设王俊为院内感染管理组织办公室主任。

第五篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

医务人员避免HIV感染的措施

1、医务人员的自身防护

（1）医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防护。

（2）当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应穿白大衣、戴手套。

（3）当血液或其他体液可能溅起时，要戴保护眼镜和口罩。

（4）医务人员特别要注意防止被污染的锐器划伤或刺伤。污染的一次性尖锐物体用后应立即收集在特定的容器内处理到不能再使用的程度。

（5）接触病人后用肥皂彻底洗手，特别是手被血液或其他体液污染时，必须立即洗手、脱去手套后还要洗手。

（6）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加艾滋病的直接护理工作，也不要接触污染的仪器、设备。

（7）口腔科、外科及行尸体解剖的医务人员即使对一般病人操作时也要注意避免被病人的血液或体液污染。

（8）如医务人员在工作中不慎被HIV污染的尖锐物体划伤、刺伤时，应立即用肥皂水冲洗，再用碘酒、酒精消毒。如血液溅入口内，要立即吐出，用水嗽口。

2、医务人员与HIV感染

据国外有关资料报道：医务人员因被受HIV污染的针刺伤而感染的危险大约是千分之四，至于经粘膜或完整皮肤传染的机会则微乎其微传染的机会受以下一些因素影响，如病毒的数量，刺伤的深度，针咀的大小，接触时间的长短和病人的感染状况等。

3、感染HIV与乙型肝炎病毒可能性的比较

HIV和乙型肝炎病毒（HBV）传播途径相同。HIV感染对医务人员的威胁主要是通过接触受感染的血液或体液。HIV的传染性较HBV为低，因为前者在血液中的浓度较低。医务人员如被针刺伤。染上乙型肝炎机会最高可达30%，但受HIV感染的则约为0.4%,因此预防HBV感染的措施已足以防止HIV感染。

4、在工作中对有可能感染HIV的意外的处理在有可能接触HIV的工作中，被针刺伤或遇上其他意外，应小心挤出伤口血液，然后用肥皂和清水洗净。

受伤人员应前往急诊室，接受适当的伤口处理和其他治疗。主诊医生应参照预防乙型肝炎的需要作出处理和建议。在等待HIV抗体检测报告的期间，应采取安全性行为。应避免献血或其他器官。

5、HIV的抵抗力和消毒方法

（1）HIV对外界的抵抗力：

HIV对环境中理化因素抵抗力不强，对热、干燥敏感。例如，56C30分钟即不能检出感染性病毒。一般消毒剂如50-70%酒精，5%石炭酸、0.1%家用漂白粉，2%福尔马林、0.25%丙内酯，2%次氯酸钠等皆可灭活病毒。标本中HIV经冷丙酮或甲醛及丙酮固定亦可被灭活。

本病毒不耐酸但耐碱，PH降至6时病毒滴度大幅度下降；PH高至9时，病毒滴度下降甚微。HIV在室温液体环境中可存活17天以上，在20%胎牛血清中置-70℃冰箱可保存感染力至少达3个月以上。在-20℃冰箱保存，HIV逆转录酶活性至少可维持2个月以上。冻融1次，酶活性丧失20%，反复冻融，酶活性可进一步丧失。用TritonX-100及乙醚处理后，病毒虽被灭活，但仍保留原抗原性ELISA检测。

(2)HIV的消毒方法

艾滋病消毒工作主要是针对HIV感染者及病人的血液、体液污染的医疗用品、诊疗患者的外环境以及一些物品，如所用过的敷料、纱布等。

艾滋病消毒可根据消毒物品选择适宜的物理方法或化学消毒剂。对污染的废弃物可采用焚烧的方法，某些物品特别是需要重复使用的，可用煮沸，及高压蒸气消毒，不宜煮沸的物品，可用2%戌二醛，70%酒精等浸泡10分钟后再洗净。家用漂白粉、次氯酸钠、以及酒精等常用于污染的环境及物体表面消毒。一般用于乙型肝炎的消毒药物，完全可以用于HIV的消毒。

门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。