2012年1月份医疗质控情况通报（合集）

第一篇：2012年1月份医疗质控情况通报

2012年1月份医疗质控情况通报

2012年1月31日院质控小组人员、通过对全院各科室平时质控情况，经过汇总现通报如下：

一、参加人员： 张 强 杨隆万 王 琪

二.检查内容：各科室行政管理，科室清洁卫生，医护人员着装仪表，上班迟到、早退，脱岗、串岗情况；病房现有住院病人的病历，是否能够按时完成；门诊（住院）处方及门诊工作日志的书写、登记；传染病的登记上报情况； 各项制度登记本的登记情况；新农合运行情况，感染性控制，一次性用品的使用情况,无菌技术操作等。

三．各科取得的成绩：

(一)办公室:主动及时为各科室做好服务，发现问题积极处理，及时做好上传下达工作。

(二)财务室:按月及时搞好科室核算，合理调度使用资金，确保职工工资的按月兑现和医疗业务的正常运转。各项统计报表上报及时，无迟报、漏报，并留有存根

(三)公共卫生科: 及时完成基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，各项报表上报及时，无迟报、漏报。加大了对村医的培训力度。

(四)总务科: 主动及时为各科室服务，发现问题积极采取措施进行处理，不拖拉，不推诿。确保备用电源随时处于待用状态。

（五）门诊部：

1.内科、外科：医生着装整洁，佩戴胸牌，各科室清洁卫生。内科门诊处方书写规范，按每张处方5位书写，各科抗生素药物剂量使用基本合理，未发现滥用抗生素。门诊工作日志已登记的各项

内容登记齐全。

2.急诊科：科室日常清洁卫生。能够及时处理收治的急诊病人，门诊工作日志已登记的各项内容登记齐全。

3.药房:各种制度登记本登记齐全。科室清洁卫生，药品摆放整洁，无霉烂、变质及过期药品。“两禁” 药品及“麻醉、精神”药品使用管理规范。

4.收费、住院结算：医生着装整洁，佩戴胸牌，科室日常清洁卫生，收费计算准确，门诊病人多未发现收费（住院结算）人员和患者发生纠纷现象。

（六）住院部：

1.外科病房：科室清洁卫生，医生着装整洁，佩戴胸牌。各种制度登记本登记齐全，处方书写规范，病历较整洁，多数医生能够按时完成病历，抗生素使用基本合理，未发现滥用抗生素。2.妇产科：医生着装整洁，佩戴胸牌。处方书写规范，能够按时完成住院病历。

（七）医技科：

1.口腔科：医生着装整洁，佩戴胸牌。热情接待病人，处方书写规范、整洁。门诊工作日志各项内容登记齐全，有处方有登记。2.检验科：医生着装整洁，佩戴胸牌。科室内清洁卫生。门诊工作日志各项内容登记齐全。

3.TCD室、康复科：热情接待病人，医生着装整洁，佩戴胸牌。门诊、住院处方书写规范、整洁，能按时完成病历。

4.B超室：医生着装整洁，佩戴胸牌。门诊工作日志各项内容登记齐全。两禁工作开展规范，登记齐全，未发现孕妇检查时一人违规做B超检查。

5.放射科：医生着装整洁，佩戴胸牌。门诊工作日志各项内容

登记齐全。

（八）护理部：

1.门诊护理:护理人员着装整洁，能认真执行各项岗位职责及工作制度，各项制度登记本登记齐全，严格执行无菌技术操作原则。

2.病房护理: 病室整洁，干净，能严格执行无菌技术操作原则及分级护理制度，护理文书书写及时完整。

四.存在的问题

（一）办公室: 办公室门后边有蜘蛛网。

（二）财务室: 卫生没有打扫。

（三）公共卫生科:门外走廊卫生没有打扫。

（四）总务科:总务科后边阳台卫生没有清扫。

（五）门诊部：

1.内科、外科:门诊病人多存在少数门诊工作日志登记不全。外科门诊病人多，工作量大有少数处方存在5位以上。

2.急诊科: 存在少数门诊工作日志登记不全，危重病人的抢救记录登记不全。差错事故登记本登记不全。

3.药房: “三查、十对”不严，存在少数医生处方书写不规范，未退回而发药。

4.收费、住院结算：门诊患者多，要求进一步提高收费结算速度。

（六）住院部: 1.病房：科室质控记录本，差错事故记录本记录不全，现诊病历存在缺项，有辅检病程记录不分析，存在有病历不能按时完成及归档不及时。病人回访率较低。

2.妇产科：科室差错事故登记本、医疗废物登记表登记不全，病人回访率较低。

（七）医技科：

1.口腔科：差错事故等基本记录不全。

2.检验科: 差错事故登记本、医疗废物处置登记本、设备档案保养登记本登记不全。

3.TCD室、康复科：门诊工作日志、差错事故、设备保养登记本登记不全。

4.B超室：排班本、差错事故登记本登记不全，设备保养登记本登记不全。

5.放射科：存在脱岗串岗现象，差错事故登记本登记不全。

（八）护理部：

1.门诊护理：输液患者多时，存在治疗室医疗废物处置不及时，观察室环境不整洁，卫生处置不及时，部分人员需要进一步提高静脉输液穿刺技术。服务理念不强，缺乏耐心，解释安抚工作不到位，微笑服务未落实。

2.病房护理：部分护理人员未佩戴护士帽，着装不整洁，存在部分床头卡未挂齐全和输液卡未执行签名现象。部分人员需要进一步提高静脉输液穿刺技术，缺乏耐心，解释安抚工作不到位。

五．各科室得分情况:

后勤：办公室97分 财务室97分 公共卫生科97.5分

总务科97分

门诊部：内科98分 外科97.5分 急诊科97分 药房98分 收费、住院结算98分 住院部：外科病房96.5分 妇产科98分 B超室97分 放射科96.5分

护理部：门诊护理98分 病房护理98分 医技科： 口腔科98分 检验科97分 TCD室、康复科97分

六．整改意见

在卫生改革方针指引下，特别去年10月份实行诊疗一费制，门诊就诊患者增加，要求门诊护理进一步搞好“三查、八对”，药房搞好“三查、十对”，以防出现差错产生纠纷。为了医疗安全，希望门诊医护人员提高医疗安全意识，热情接待病人，医生诊疗时合理检查，合理用药，合理收费，合理解释，及时为患者解除病痛及不满。要求各科室主任平时须狠抓医疗服务质量安全，提高服务理念。

（一）要求各科室主任加强工作责任心，按时搞好各种制度登记本的登记。定期对本科室住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。

（二）要求各科室医务人员认真贯彻执行《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》，医院相关规章制度，进一步写好各种医疗文书，按时完成门诊、住院病历，按病历终末反馈制度，对病历实行打分，均应达到甲级病历。

（三）科室主任要狠抓本科室医疗质量安全管理，要求科主任每日搞好质控。科内病历实行二级质控网，（即：病历写好后书写病历医生、护士首先自查，科主任及护士长再质控），做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责。医务科每月定期或不定期，抽查现有住院病历和归档病历进行考评并记录,按照《门诊、病房、护理、辅检医疗质量考评细则》进行打分，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，不能及时整改的，按《秦古卫生院关于病历书写整改通知》执行。

附：质控扣分原因表

秦古镇卫生院

2012年1月31日

第二篇：质控通报

上津分院2014年第6期医疗质量安全检查通报

根据医疗质量安全管理方案要求，医务科于2014年6月11日下午对我院医疗质量管理进行了工作检查，现将检查结果通报如下。

1、科室综合质量管理（含护理）

内科：1疑难病例数量讨论不足；2无长期静脉输液查对本

外科：1无病例分析记录，无每月科室医疗质量分析记录；2清创室碘伏容器消毒不规范 妇产科：1待产室酒精容器、碘伏容器无消毒时间，容器不清洁；2产房碘伏容器无消毒日期登记，存在卫生死角

辅检科室：1超声科：无科室质量管理方案，2放射科：无投诉记录本 中医科：无科室综合管理方案和工作目标

药剂科：药剂科无投诉记录本，无失效、变质药品管理规定，无村医基药采购管理制度

2、病历质量控制

内科：方开具不规范（内科）如 三病室5床，洪吉梅，女，64岁，肺心病，地塞米松注射液应用不规范，以上情况，请相关科室针对缺陷予以整改，下一其检查时再次出现双倍扣分；本次检查打分结果与科室核算相联系

郧西上津分院医务科

第三篇：2014.1-6月份医疗工作总结、分析通报

2014年1-6月份医疗工作总结、分析通报

一、效率指标完成情况

㈠、门诊收治病人情况：1-6月份全院门诊人次74117人次（同比9300人次，幅度14.3%.）；全月急诊6354人次（同比-4120人次，-39.3%）；全月抢救7（脑外科

1、呼吸消化6）人次，成功7人次，死亡0人次。

1、临床科室：妇产科7142人次（同比1751人次，幅度32.5%）；健康体检6035人次（同比3403人次，幅度129.3%）；门诊手术室767人次（同比40人次，幅度5.5%）；泌尿科1479人次（同比57人次，4%）；耳鼻喉科3661人次（同比465人次，幅度14.5%）；眼科2458人次（同比132人次，5.7%）；骨科6724人（同比128人次，幅度1.9%）；胸外科518人次（同比105人次，25.4%）；普外科3194人次（同比25人次，幅度0.8%）；脑外科607人次（同比-180人次，-22.9%）；儿科11066人次（同比388人次，幅度3.6%）；中医科2390人次（同比472人次，幅度24.6%）；皮肤科3544人次（同比592人次，幅度20.1%）；口腔科2824人次（同比-72人次，-2.5%）；痔瘘科356人次（同比52人次，幅度17.1%）；心肾内科4682人次（同比318人次，幅度7.3%）；呼吸消化科7114人次（同比401人次，幅度6%）；神经内科4085人次（同比235人次，幅度6.1%）；肿瘤科502人次（同比165人次，幅度49%）；内分泌4757人次（同比875人次，22.6%）；肠道科212人次（同比-52人次，-19.7%）。

2、医技科室：放射科18539人次（同比5013人次，幅度37.1%）；

检验科完成各项检验93894人次（同比62233人次，幅度196.6%），药剂科调剂处方124821张（同比23654张，幅度23.4%）； 超声检查19562人次（同比3555人次，幅度22.2%）；手术室998人次（同比-6人次，-0.6%）；脑血流图检查746人次（同比-13人次，-1.7%）；心电图检查6152人次（同比1050人次，幅度20.6%）；胃镜1236人次（同比-77人次，-5.9%）；放疗194人次（同比-257人次，-57%）；CT8778人次（同比2224人次，幅度33.9%）。

㈡、住院病人收治情况：1-6月份全院收治病人5985人次（同比1601人次，幅度31.5%）。其中妇产科610人次（同比44人次，幅度7.8%）；眼科86人次（同比30人次，幅度53.6%）；泌尿科86人次（同比27人次，幅度45.8%）；骨一科202人次（同比24人次，幅度13.5%）；骨二科208人次（同比49人次，幅度30.8%）；普外科285人次（同比54人次，幅度23.4%）；胸外科122人次（同比-2人次，幅度-1.6%）；痔瘘科71人次（同比38人次，幅度115.2%）；脑外科178人次（同比16人次，幅度9.9%）；耳鼻喉科173人次（同比26人次，幅度17.7%）；口腔科40人次（同比18人次，幅度81.8%）；心肾内科760人次（同比304人次，幅度66.7%）；呼吸消化科723人次（同比315人次，幅度77.2%）；神经内科715人次（同比140人次，幅度24.3%）；肿瘤科191人次（同比40人次，幅度26.5%）；康复科145人次（同比85人次，幅度141.7%）；儿科819人次（同比98人次，幅度-13.6%）；内分泌科322人次（同比158人次，96.3%）；中医科216人次（同比128人次，145.5%）。

全院平均病床使用率99.6%；平均病床周转率9.8次；出院者平均住院日12.9天；手术前平均住院日1.5天.

第四篇：护理质控通报

2010年护理质控通报

第一季度

一、内科

1、输液卡记录、滴数与医嘱不符。-0.1 2、3床体温单上没有写病人的体重。-0.1

二、外科

1、急救药品无包装盒。-0.12、个别体温单绘制不规范。-0.1

三、妇产科

1、输液卡治疗、换药后无护士签名。

2、体温单有个别血压、体重及入院、出院标记。

3、首次护理记录单眉栏填写不全。-0.1

四、儿科

1、青霉素皮试无结果。-0.1

2、护理记录不按时，记录不规范。-0.13、护理级别与护理记录不符。-0.1

五、手术室

1、临时医嘱无执行护士签名。-0.1

2、护理记录中诊断与医生不符。-0.1

六、输液室

1、病房杂物较多，地面不干净。-0.1

七、针推科、、-0.1-0.1

1、药品交接本有漏登记现象。

-0.1 2、6床体温多绘制一天。

-0.1

第二季度

一、内科

1、留置针无穿刺部位无注射时间记录。-0.1

2、少数护士字迹潦草、不好辨认。-0.1

二、外科

1、体温单 入院后大便次数无记录。-0.1

2、病房杂物太多。-0.1

3、护士劳动纪律松散，有私自换班现象。-0.1、三、妇产科

1、护理文书有涂改现象。-0.1

2、病危患者 护理记录过于简单。-0.1

3、健康教育宣教不到位。-0.1

四、儿科

1、抢救记录不规范、不及时。-0.1

2、服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引起家属的不满。-0.2

五、手术室

1、消毒本漏登记一次。

-0.1

2、推车上有血迹。

-0.1

六、输液室

1、个别护理人员工作期间不穿工作裤。

-0.1

七、针推科

1、个别护士在做治疗时不带治疗盘。

2、护士处置前未洗手。

第三季度

一、内科

1、个别护士上班时做与工作无关的事情。

2、体温单眉栏填写不全。

二、外科

1、药品柜摆放混乱。

2、交班本与一览表上的病人数不相符。

三、妇产科

1、病房床单位不够整洁。

四、儿科

1、紫外线消毒登记表有漏登现象。

2、个别入院告知书无家属签字。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1

五、手术室

1、个别护士对抢救药品不熟悉。

-0.1

2、交班本有涂改现象。

-0.1

六、输液室

1、输液卡护士有漏签名现象。

-0.1

七、针推科

1、个别护士在做治疗时与患者交流不好。

2、紫外线登记本有漏登记现象。

第四季度

一、内科

1、体温单入院前三天绘制不规范。

2、夜班护士交班本漏签名。

二、外科

1、治疗室地面不清洁。

2、输液卡有漏登记现象。

三、妇产科

1、留置针无留置时间。

2、2床患者出入量没有记录在体温单上。

四、儿科

1、急救箱内氧气湿化瓶未干燥保存。

-0.1

-0.1-0.1、-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、护士巡回不及时，个别病人在楼道找护士。-0.1

五、手术室

1、病人术前访视率低。

-0.1

六、输液室

1、护士对急救药品剂量、使用方法掌握不准确。-0.1

七、针推科

1、病房内杂物较多。

-0.1

2011年护理质控

第一季度

一、内科

1、个别护士对急救药品剂量、使用方法掌握不准确。-0.1

2、输液标签护士无签名、无日期。

-0.1

二、外科

1、个别体温单有涂改现象。

-0.1

2、体温单上大小便没有填写。

-0.1

三、妇产科

1、输液瓶标签未写时间。

-0.1

2、多个病人未写床头卡。

-0.1

四、儿科

1、体温单多绘制一天。

-0.1 2、3床患儿体温超过39℃没有绘制物理降温。-0.1

五、手术室

1、交班本漏写一次。-0.1

六、输液室

1、个别病人指甲过长。

-0.1

第二季度

一、内科

1、输液卡没有写签字时间。

2、个别管道放置不正确。

二、外科

1、吸痰管没做到一用一消毒。

2、个别患者“三短、六洁”做的不到位。

三、妇产科

1、个别输液卡签字不清。

2、护士操作前不洗手。

四、儿科

1、常备药实有数与科室规定基数不符。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

2、毒麻药品登记不全。

-0.1

五、输液室

1、病房家属太多，秩序不好。

-0.1

六、手术室

1、接送病人的推车欠整洁。

-0.1

第二季度

一、内科

1、护理文书字迹潦草，有涂改现象。

二、外科

1、抢救车备用药品与登记批号不同。

2、病人基础护理不到位。

三、妇产科

1、病房内杂物太多，通风不好。

2、导尿管护理做的不到位。

四、儿科

1、病房内床单位欠整洁，杂物较多。

2、个别护士拔针未带治疗盘。

-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1-0.1

五、输液室

1、输液卡有未签名现象。

-0.1

2、紫外线消毒登记表有漏登现象。

-0.1

六、手术室

1、个别护士没有穿工作裤。

-0.1

七、输液室

1、发现个别护士。

-0.1

第三季度

一、内科

1、基础护理不到位，个别病人口腔有异味。

-0.1

2、个别床单上有血迹。

-0.1

二、外科

1、病人的“三短六洁”做的不好，个别病人胡须、指

甲长。

-0.1

2、无菌物品处理不好，配完液体后的注射器没有及时毁形，乱放在治疗台上。

-0.2

三、妇产科

1、护士不能很好的巡视病房，病人家属在楼道喊护士换药。

-0.1

2、个别输液卡签字不全。

-0.1

四、儿科

1、个别体温单绘制不整洁。

-0.1

2、临时医嘱签字不及时。

-0.1

五、针推科

第五篇：医疗质控方案

xx县人民医院

医疗质量控制管理办法实施方案

为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。

一、工作目标

按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

二、机构设置

医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。

三、人员配置

医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。

科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。

四、工作职责

（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：

1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。

3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。

6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

2、制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

五、制定质控监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿 科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(妇产科80%）医疗质量指标

1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%.2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件

3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）

4、门诊病历合格率≥95%

5、医嘱、处方合格率≥95%

6、出院病历7日归档率100％

7、法定传染病报告率100％

8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.产后出血率＜5% 15.围产儿死亡率＜15‰

16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％ 17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 18.实行医师首诊负责制率100％ 医技指标

1.CT检查阳性率≥60%（B）2.大型X光机检查阳性率≥50％ 3.危急值报告率100% 临床路径与单病种管理

1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80% 2.入组后完成率≥70% 3.30天内非计划再次住院比例下降或合理 4.非计划再次手术比例下降或合理

5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 重症医学

1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％

2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。临床用血管理

1.开展成分输血比例≥90％ 2.输血申请单审核率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室

1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%

3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9．手术设备、器械保养合格率100%

10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。

11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。

12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。

13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。

14、术前准备制度落实，执行率≥95%。

15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。放射科

1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.X线报告单质量合格率100％

3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。4.设备运行完好率在95%以上。5.X线片保管达标100％ 6.发报告及时率100％

7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 9.大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％ 功能检查科

1.检查单报告合格率100％ 2.发报告及时率100％

3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科

1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；临检项目≤30分钟。

4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间。）

5.报告单审核率100% 6.仪器设备规范操作合格率≥95% 7.POCT项目比对≥95% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科

1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 6.发血及时率100％

7.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

8.受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达100%。9.输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。10.输血治疗知情同意书签署率100%。急诊科

1.危重病人抢救成功率≥80％ 2.门诊处方合格率≥95％

3.门诊病历书写格式合格率≥95％ 4.申请单书写合格率≥90% 5.实行医师首诊负责制率100％ 6.法定传染病报告率100% 7.急诊留观时间≤72小时 8.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 9.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 11.抢救物品完好率100% 12.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 14.急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85% 药剂科

1.处方正确执行核对程序≥95%。2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

3、处方药品通用名使用率达≥95%

4、不合理处方≤1%。

5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%.7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%.医务科

1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 3.新技术准入论证、审批、监管率100%

4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 康复科

1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率100%。

2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。

2、康复治疗有效率≥90%.年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%

2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。

3、出院小结≥95%符合规范，4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%.5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%.病历书写考核合格率95%。

7、住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

（二）医院运行基本监测指标（第七章 一）

（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二）1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

3.麻醉质量监测指标 ⑴、麻醉科医患比

⑵、各ASA分级麻醉患者比例 ⑶、急诊非择期麻醉比例 ⑷、各类麻醉方式比例

⑸、麻醉开始后手术取消率

⑹、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 ⑺、PACU入室低体温率 ⑻、非计划转入ICU率 ⑼、非计划二次气管插管率

⑽、麻醉开始后24小时内死亡率 ⑾、麻醉开始后24小时内心跳骤停率 ⑿、术中自体血输注率

⒀、麻醉期间严重过敏反应发生率

⒁、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率 ⒁、中心静脉穿刺严重并发症发生率 ⒂、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率 ⒃、麻醉后新发昏迷发生率 4.手术并发症与患者安全指标

（四）重症医学（ICU）质量监测指标

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

3、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率

5、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率

6、ICU深静脉血栓（DVT）预防率

7、ICU患者预计病死率

8、ICU患者标化病死指数（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非计划气管插管拔管率

10、ICU气管插管拔管后48h内再插管率

11、非计划转入ICU率

12、转出ICU后48h内重返率

13、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率

14、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率

15、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率

（五）合理用药监测指标（第七章 五）

（六）医院感染控制质量监测指标

1、医院感染发病（例次）率

2、医院感染现患（例次）率

3、医院感染病例漏报率

4、多重耐药菌感染发现率

5、多重耐药菌感染检出率

6、医务人员手卫生依从率

7、住院患者抗菌药物使用率

8、抗菌药物治疗前病原学送检率

9、I类切口手术部位感染率

10、I类切口手术抗菌药物预防使用率

11、血管内导管相关血流感染发病率

12、呼吸机相关肺炎发病率

13、导尿管相关泌尿系感染发病率

（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）

1、急诊科医患比

2、急诊科护患比

3、急诊各级患者比例

4、抢救室滞留时间中位数

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率

7、急诊抢救室患者死亡率

8、急诊手术患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非计划重返抢救室率

（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）

六、医疗质量保障

1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

2、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医院人力资源配备应当满足临床工作需要。

医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

5、医院应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

6、医院应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

7、医院应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

8、医院应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意识，加强组织领导。

全面学习医疗质量管理办法，提高工作意识。为使医疗管理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，认真抓好落实。

（二）加强质控管理、促进医疗质量改进

各级质控组织加强管理，定期开展医疗质量管理工作。采取多种形式的督查和建立相关的质量考核机制，促进医疗质量持续改进。