医疗质控记录本[★]

第一篇：医疗质控记录本

XXXX医院 医疗质控记录册

科 室 ______________

年 度

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

六 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

七 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

八 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

九 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

十 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

十一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

十二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录

主持者： 参加人员：

记录者： 本月活动内容

质控发现的问题：

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

备 用 栏

第二篇：2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进

记 录 本

重症医学科质控小组职责

一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。2014年1月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清；

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：

1、重视现病史书写的真实性、条理性；

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

2011年2月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题：

1、显示中医特色治疗不够；

2、中医辨证及选方不规范；

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施：

1、加强中医基础理论学习；

2、熟悉常用中药的药性；

3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。

2011年3月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。改进措施：

1、加强手卫生消毒认识；

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。

2011年4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。

质控发现的问题：

1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；

2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；

3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；

4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。

2011年5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量

质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。2011年6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档和在架病历，通过检查，存在以下问题： 质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

2、部份日常病程记录缺少分析；

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；

4、护理体温单未写出院时间。改进措施：

1、强化认真书写病历的重要性；

2、强调工作的态度和认真性；

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。2011年7月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：合理用药检查 质控发现的问题：

1、抗生素使用未严格按分级管理制度落实；

2、中成药不规范联用；

3、中成药未辩证使用； 改进措施：

1、加强抗生素分级管理制度的学习和落实；

2、合理使用中成药制剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 抗生素分级使用逐步规范，合理用药意识进一步提高。2011年8月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：医保政策学习。质控发现的问题：

1、新入病人未及时申报医保信息；

2、部分科室存在挂床住院，我科未发现这种现象。改进措施：加强医保政策的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高2011年9月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、一份病历模板复制后未即时修改；

2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上次病例质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好2011年10月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：如何提高中医特色治疗。根据等级医院复审要求，我科应实施中医药特色治疗举措18项，要求开展的项目多，任务坚巨。质控发现的问题：

1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足；

2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解；

3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。

改进措施：加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够。

2014年11月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、有文字涂改现象；

2、部份病历现病史描述不清； 3诊断与现病史不含接；

4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：

1、加强管理搞高认识；

2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。2014年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：控感知识培训 质控发现的问题：

1、考核发现部份医护人员对消毒、灭菌的概念不清；

2、部份医师对卫生手的操作程序不清；

3、部份医护人员对传染病分级管理不清

4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。改进措施：

1、加强控感知识的相关培训工作；

2、加强抗生素的使用和管理。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生。

急诊科质控小组职责

一、急诊科科质控小组组成。组长冯登华副主任医师；副组长赵珺霞士长；成员刘敏山主治医师、谢解英护士。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。急诊科质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2012年1月质控小组活动记录

主持者：刘新生 参加人员：邵春云 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、中医辨病辨证记录不充分；

2、病程记录未体现中医“理、法、方、药”的记录形式。改进措施：

1、强化中医基础理论学习；

2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：我科只有一位中医师，其余临床医师均为西医师，中医基础理论薄弱，在提高方面有一个渐进的过程。

2012年2月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、护理记录单中医术语不规范；

2、一份护量记录单静脉滴注未写滴速；

3、部份辅助检查结果无分析。改进措施：

1、加强中医基础理论学习；

2、强强零缺陷管理。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按零缺陷管理要求施实施管理。

2012年3月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、护理一份病历体湿单漏填BP、出、入量；

2、记理中医记录不完善；

3、部份病例抗生素使用不合理，如非严重感染病人多联应用抗生素4种；

4、活血化瘀药联合应用。改进措施：

1、加强抗生素管控；

2、加强中医基础理论学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：抗生素管控不力。

2012年4月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、上级医师未鉴名；

2、药名书写剂量不标准；

3、中药服法不规范；

4、护理体温单有漏填现象；

5、检查报告单不在病程记录中反应；

6、鉴别诊断单纯提病名。改进措施：

1、加强管理，提高认识；

2、鉴别诊断至少应提2个病并有分析；

3、完善病程记录的书内容。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量较上月有明显反弹（下降）。

2012年5月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历处方书写制度的执行情况。质控发现的问题：

1、部份药品剂量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”应为0.5%甲硝唑100mlivgtt；

2、处方书写无剂量，发“氨必仙一盒”

3、部份检查报告单未在病程记录中反应。

4、护理有漏画体温现象。改进措施：

1、熟悉药品规格剂量。

2、完善病历书写内容。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：处方病历书写较上月明显改善。

2012年6月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历质量

质控发现的问题：未发现不良问题。改进措施：保持提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好。

2012年7月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、病记录中体现上级医师查房中的中医“理、法、方、药”记录不完善；

2、方药：“加减、加味、减味”书写概念不清，有的是加味写成“加减”，有的是加减写成“加味”。改进措施：

1、加强中医基础理论的学习提高中医病历书写水评；

2、加强中医方剂学的学习； 3医生认识到位。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：改进措施得以落实。

2012年8月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：电子化病历 质控发现的问题：

1、电子化病历熟练程度不够；

2、部份病历校对工作不认真，出现文不对题；

3、病历书写模块化，未按医务科指定执行，五花八门；

4、入院时间与病程记录时间与真实时间不相符。改进措施：

与医教科加强沟通，随时解决电子化病历中存在的问题。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写进入电子化熟练过程中。

2012年9月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：控感知识培训 质控发现的问题：

1、考核发现部份外科医生对消毒、灭菌的概念不清；

2、部份外科医师对卫生手的操作程序不清；

3、部份医护人员对传染病分级管理不清

4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。改进措施：

1、加强控感知识的相关培训工作；

2、加强抗生素的使用和管理。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生

2012年10月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：如何提高中医特色治疗。根据等级医院复审要求，我科应实施中医药特色治疗举措18项，要求开展的项目多，任务坚巨。根据进一个月来检查的情况分析，如果按此进度无法完成，存在下列问题：

质控发现的问题：

1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足；

2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解；

3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。

改进措施：加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

2012年11月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：

病历质量；反馈上月实施中医特色治疗的进展情况。

质控发现的问题：

医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够。

改进措施：进一步加强改进提高

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够

2012年12月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：优势病种的病历书写质量。质控发现的问题：

1、病种证型模板不完全规范；

2、中医辨病辨证依据不充分；

3、病程记录中舌脉书写混乱，证脉分离；

4、中医治疗举措特色不够。

改进措施：按等级医院要求加强整改。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：一般病人病历书写质量良好，目前重点是加强优势病种的书写质量，使其

急诊科质控小组职责

一、急诊科科质控小组组成。组长冯登华副主任医师；副组长赵珺霞士长；成员刘敏山主治医师、谢解英护士。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2013年1月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：优势病种病历质量 质控发现的问题：

中医治疗举措特色仍然不够。

改进措施：

优势病种病历辨证模板已全面进行了修改整理，做到记录准确而规范，中医治疗举措特色督促加强。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

优势病种病历辨证模板已全面进行了修改整理，做到记录准确而规范，中医治疗举措特色督促加强。

2013年2月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：医院二次“等级医院”督查存在问题反馈。质控发现的问题：

1、中医处方完成量及比例仍不符合要求；

2、个别科室中医治疗与参与治疗率不够；

3、各科中医综合治疗室建设还不完备；

4、优势病种制定后个别个室还不完全掌握；

5、中医文化建设要求记忆背诵的内容不能完全速答；

6、部份支撑材料还不完善。

改进措施：参照科室存在的问题，按等级医院要求持续整改。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：迅速查找问题即时有效持续整改

2013年3月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：电子化病历 质控发现的问题：

1、病历书写核对工作仍然存在问题；

2、现病史书写简单，部份病历缺少重要的阴性及阳性体征描述；

3、日常病程记录不完善，有的缺少辅助助项目。改进措施：

1、进一步熟悉电子化病历书写规范；

2、粘粘复制的内容应认真修改。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：经多次强电子病历书定工作后较上月有明显改善。2013年4月质控小组活动记录

主持者： 参加人员：

活动内容：医疗护理质量 质控发现的问题：

1、住院病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

2、上级医师未鉴名；

3、日常病程记录缺少分析；

4、复制粘贴的内容有的字词和文字未即时修正，前后矛盾；护理记录单描核定不准确，缺泛中医术语。改进措施：

1、加强护理中医基础理论学习；

2、医疗方面继续加强书写质量的提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月医疗护理质量无明显改善。2013年5月质控小组活动记录

主持者： 参加人员： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、使用复制粘贴的内容有的文字未即时修改；

2、住院病案一般项目错填、漏填；

3、护理方面无特殊。改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量明显提高。

2013年6月质控小组活动记录

主持者： 参加人员： 活动内容：病历质量

质控发现的问题： 日常病程记录不详细，缺少病情与病因分析，辅助检查未即时反映，显示治疗无确切依据，未真实反映患者的病情与治疗经过。

改进措施：加强基础理论学习，不断加强改进。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：措施有力，质量显著改善。

2013年7月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容： 质控发现的问题： 改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

2013年8月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容： 质控发现的问题： 改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

2013年9月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容： 质控发现的问题： 改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

2013年10月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容： 质控发现的问题： 改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

2013年11月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容： 质控发现的问题： 改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

2013年12月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容： 质控发现的问题： 改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

第三篇：临床科室质控记录本

功能科质量控制活动记录手册

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、质控医师或技师等相关人员3-4人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内操作质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全等；

3、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣；

4、每月对科室工作质量及业务质量进行质控总结，完成质控小组活动记录。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗进行监督管理、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室操作活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的示范操作、每月组织科内医务人员学习操作常规、书写规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(登记本、报告单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者： 参加人员：

记录者： 质控发现的问题及问题发生的原因： 业务质控组：

报告质控组：

危急值质控组：

改进目标何措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

第四篇：外科2017科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：__ _______ ：

科室质量与安全管理小组

一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。姓 名 职称/职务 组 长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员

住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 手术质量与安全监测质控员（手术 科室）医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员 1

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责

1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、科室质量控制分析及总结。

3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。

（三）质控员职责

1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质 量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 3

计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

3、住院超过30天监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因分析，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。

7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。

8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。

9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规 4

章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。

12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。

13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机 5

房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。

14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。

16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

三、科室质量与安全管理小组会议 1．由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。6

2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件；（3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 7

落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。8

科室质量与安全管理持续改进记录填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的质量 控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字迹清晰，及时记录。

3、每科室要制订质量控制计划。

4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。

5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。

6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。

7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本科室质量控制情况进行总结。9 科室质量与安全管理督查重点内容 一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容 二、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外

（一）医疗、护理组 1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情 况，重点督查以下重点内容。（1）诊断（2）病程记录书写内容作为重点内容督查（3）三级医师查房（4）病情评估管理（5）医患沟通及知情同意（6）医嘱质量及合理用药（7）围手术期管理（8）手术安全核查及手术风险评估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象（每月必查）4.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，10

对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。5.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。6.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量）7.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次）8.临床路径与单病种管理（实施临床路径及单病种的科室）（每月必查）9.科室医疗指标分析（每月必查）10.非计划再手术管理（每月必查）11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理），危急值制度等。（第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次）

（二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相 11

关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。

（三）其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。

（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养；科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。12

2017年科室质量与安全管理工作计划 13

医疗质量指标质控工作记录 1月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 14

指标分析（与上月或上年同期比对）： 15

1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 16

二、组长总结： 17

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。18 医疗质量指标质控工作记录 2月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 19

指标分析（与上月或上年同期比对）： 20

2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 21

二、组长总结： 22

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。23

医疗质量指标质控工作记录 3月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 24

指标分析（与上月或上年同期比对）： 25

3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 26

二、组长总结： 27

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。28 医疗质量指标质控工作记录 4月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 29

指标分析（与上月或上年同期比对）： 30

4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 31

二、组长总结： 32

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。33

医疗质量指标质控工作记录 5月份医疗工

作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 34

指标分析（与上月或上年同期比对）： 35

5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 36

二、组长总结： 37

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。38 医疗质量指标质控工作记录 6月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 39

指标分析（与上月或上年同期比对）： 40

6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 41

二、组长总结： 42

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。43

上半年工作总结： 44

医疗质量指标质控工作记录 7月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 床位使用率 住院人均费用 住院药品费用 实际药占比平均住院日 医嘱处方合格率 床位周转次数 住院好转率 甲级病历率 基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数 率 危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数 格率 成功率 住院危重病人抢救成份输血率 抢救次数 成功率 医疗器械消毒灭院内感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物 用率 度 时间 抗菌药物治疗患一类切口抗菌药 手术安全核查率 者微生物送检率 物预防使用率 无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数 染率 率 清洁切口甲级愈手术合并症发生 非计划再手术例 合率 率 住院病理诊断符 医疗事故发生数 住院超30天例数 合率 法定传染病报告 率 45

指标分析（与上月或上年同期比对）： 46

7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 47

二、组长总结： 48

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季 度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。49

第五篇：医疗质控方案

xx县人民医院

医疗质量控制管理办法实施方案

为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。

一、工作目标

按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

二、机构设置

医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。

三、人员配置

医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。

科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。

四、工作职责

（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：

1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。

3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。

6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

2、制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

五、制定质控监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿 科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(妇产科80%）医疗质量指标

1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%.2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件

3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）

4、门诊病历合格率≥95%

5、医嘱、处方合格率≥95%

6、出院病历7日归档率100％

7、法定传染病报告率100％

8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.产后出血率＜5% 15.围产儿死亡率＜15‰

16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％ 17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 18.实行医师首诊负责制率100％ 医技指标

1.CT检查阳性率≥60%（B）2.大型X光机检查阳性率≥50％ 3.危急值报告率100% 临床路径与单病种管理

1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80% 2.入组后完成率≥70% 3.30天内非计划再次住院比例下降或合理 4.非计划再次手术比例下降或合理

5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 重症医学

1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％

2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。临床用血管理

1.开展成分输血比例≥90％ 2.输血申请单审核率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室

1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%

3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9．手术设备、器械保养合格率100%

10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。

11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。

12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。

13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。

14、术前准备制度落实，执行率≥95%。

15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。放射科

1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.X线报告单质量合格率100％

3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。4.设备运行完好率在95%以上。5.X线片保管达标100％ 6.发报告及时率100％

7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 9.大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％ 功能检查科

1.检查单报告合格率100％ 2.发报告及时率100％

3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科

1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；临检项目≤30分钟。

4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间。）

5.报告单审核率100% 6.仪器设备规范操作合格率≥95% 7.POCT项目比对≥95% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科

1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 6.发血及时率100％

7.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

8.受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达100%。9.输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。10.输血治疗知情同意书签署率100%。急诊科

1.危重病人抢救成功率≥80％ 2.门诊处方合格率≥95％

3.门诊病历书写格式合格率≥95％ 4.申请单书写合格率≥90% 5.实行医师首诊负责制率100％ 6.法定传染病报告率100% 7.急诊留观时间≤72小时 8.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 9.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 11.抢救物品完好率100% 12.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 14.急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85% 药剂科

1.处方正确执行核对程序≥95%。2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

3、处方药品通用名使用率达≥95%

4、不合理处方≤1%。

5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%.7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%.医务科

1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 3.新技术准入论证、审批、监管率100%

4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 康复科

1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率100%。

2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。

2、康复治疗有效率≥90%.年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%

2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。

3、出院小结≥95%符合规范，4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%.5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%.病历书写考核合格率95%。

7、住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

（二）医院运行基本监测指标（第七章 一）

（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二）1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

3.麻醉质量监测指标 ⑴、麻醉科医患比

⑵、各ASA分级麻醉患者比例 ⑶、急诊非择期麻醉比例 ⑷、各类麻醉方式比例

⑸、麻醉开始后手术取消率

⑹、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 ⑺、PACU入室低体温率 ⑻、非计划转入ICU率 ⑼、非计划二次气管插管率

⑽、麻醉开始后24小时内死亡率 ⑾、麻醉开始后24小时内心跳骤停率 ⑿、术中自体血输注率

⒀、麻醉期间严重过敏反应发生率

⒁、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率 ⒁、中心静脉穿刺严重并发症发生率 ⒂、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率 ⒃、麻醉后新发昏迷发生率 4.手术并发症与患者安全指标

（四）重症医学（ICU）质量监测指标

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

3、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率

5、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率

6、ICU深静脉血栓（DVT）预防率

7、ICU患者预计病死率

8、ICU患者标化病死指数（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非计划气管插管拔管率

10、ICU气管插管拔管后48h内再插管率

11、非计划转入ICU率

12、转出ICU后48h内重返率

13、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率

14、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率

15、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率

（五）合理用药监测指标（第七章 五）

（六）医院感染控制质量监测指标

1、医院感染发病（例次）率

2、医院感染现患（例次）率

3、医院感染病例漏报率

4、多重耐药菌感染发现率

5、多重耐药菌感染检出率

6、医务人员手卫生依从率

7、住院患者抗菌药物使用率

8、抗菌药物治疗前病原学送检率

9、I类切口手术部位感染率

10、I类切口手术抗菌药物预防使用率

11、血管内导管相关血流感染发病率

12、呼吸机相关肺炎发病率

13、导尿管相关泌尿系感染发病率

（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）

1、急诊科医患比

2、急诊科护患比

3、急诊各级患者比例

4、抢救室滞留时间中位数

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率

7、急诊抢救室患者死亡率

8、急诊手术患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非计划重返抢救室率

（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）

六、医疗质量保障

1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

2、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医院人力资源配备应当满足临床工作需要。

医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

5、医院应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

6、医院应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

7、医院应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

8、医院应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意识，加强组织领导。

全面学习医疗质量管理办法，提高工作意识。为使医疗管理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，认真抓好落实。

（二）加强质控管理、促进医疗质量改进

各级质控组织加强管理，定期开展医疗质量管理工作。采取多种形式的督查和建立相关的质量考核机制，促进医疗质量持续改进。