医疗质控检查季度分析

第一篇：医疗质控检查季度分析

2011年第三季度医疗质控检查记录

内科：

1、处方书写不规范，剂量规格不清楚，涂改或修改未签名。

2、病历书写欠规范，字迹潦草。

3、安全医疗监控本未及时登记。外、骨科：

1、部分无医生签字。

2、处方不规范，剂量未写。

3、门诊病历书写欠规范，字迹潦草。

4、滥用抗生素。手外科：

1、大于35岁首诊病人无测量血压记录。

2、门诊日志职业病、传染病栏项目缺如，部分无医生签字。

3、检验申请单上填写不全，未写患者住院号、病房号信息。

4、安全医疗监控本未及时登记。

5、门诊病历书写欠规范，需做的检查项目未记录。妇科：

1、传染病漏报1例。

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。

2、门诊病历、处方书写欠规范。

3、滥用抗生素。儿科：

1、门诊日志传染病栏项目缺如。

2、偶有辅助检查单漏签名。中医科：

1、大于35岁首诊病人无测血压记录。

2、病历、处方书写欠规范。口腔科：

1、门诊日志职业病、传染病栏项目缺如。

2、病历、处方书写欠规范。皮肤科：

1、大于35岁首诊病人无测量血压记录。

2、门诊日志职业、传染病、职业病栏项目缺如。

3、病历、处方书写欠规范。疼痛科：

1、门诊日志职业病、传染病项目缺如，医生签字无。天堂：

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。

2、自查记录无，缺少家庭病床病程录。

3、病历、处方书写欠规范。

4、健康教育无。和平：

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如，部分医生签字缺。

2、病历、处方书写欠规范。德东：

1、传染病漏报1例。

2、病历、处方书写欠规范。沁园：

1、传染病漏报1例。

2、家庭病床病程记录缺2次。

3、病历、处方书写欠规范。新颜苑：

1、性病漏报2例。

2、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。

3、病历、处方书写欠规范。农都：

1、门诊日志职业病、传染病栏项目缺如。

2、缺1次自查记录。

3、病历、处方书写欠规范。康源：

1、传染病漏报1例。

2、缺自查记录，家庭病床缺病程记录。

3、病历、处方书写欠规范。树园：

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如，无医生签字。

2、病历、处方书写欠规范。

医教科

2011年10月

2011年第三季度医疗质控工作汇总

第三季度工作情况较好，医务人员遵守各项医疗卫生法律法规及各项诊疗操作规范，全院无严重差错及事故发生，但有一般差错1起：口腔科一器械消毒不合格，未用于病人，未造成不良后果；有缺点四起：

1、西药房将维生素C针剂误发成病毒唑针，未用于病人，未造成不良后果；

2、输液室未在输液前的三查七对中将药房发错的药液查对出来，后经发现及时更正，未用于病人，未造成不良后果；

3、中药房洪月仙将丁香开胃贴误发其它敷贴，及时发现后追回调换，未造成不良后果；

4、急诊输液室凌晨有病人在输液，护士擅自离开，至病人输液完毕后，找不到护士，后经医生拔除输液针；以上差错及缺点，当事科室事后及时对当事人进行了批评教育，重点开展了分析、讨论活动，督促严格执行各项查对制度，认真及时地登记，同时院部重点针对第一、二条缺点也专门组织了相关科室和人员进行了讨论分析，当事人通过分析原因，从中吸取经验教训；院领导再次强调了安全医疗监控本使用的重要性以及科室间需要及时的沟通，当发现问题时，及时协调阻断问题，杜绝差错和事故的发生，以避免造成病人不必要的损失。

在院内质量自查时发现有些问题应引起科组长的重视，如：处方书写还不够规范，涂改后有未签名的、有剂量规格未写的、有初步诊断未写的等等；辅助检查申请单上住院号张冠李戴的；门诊病历书写欠规范，字迹潦草；门诊日志缺项；有少数科室的差错事故登记本、安全医疗监控本记录不及时；住院病历中把病人间的化验单相互贴错；抽查器械消毒有不合格的现象等等这些问题都已在检查时向当事科室和责任人指出，并责令及时整改，以杜绝差错事故隐患,并且针对以上存在的问题，本月将组织进行一次安全医疗学习。

医教科 2011年10月

第二篇：2017年4季度质控检查图表分析

护理质量分析：

一、按照科室工作计划，2017年4季度分值均达标，质控检查共6项，其中质控项目：分级护理、危重病人、护理安全与2017年3季度相比，分值均有所上升；其中质控项目：护理安全上升较明显

二、虽然分值达标，但还存在不足之处，存在不足如下：

危重护理：偏瘫的患者功能位摆放指导欠缺。级别护理：按时巡视的主动性欠缺。护理安全：高龄卧床的患者，床栏未升起。消毒隔离：体温表数量不够。

护理文书：转入的患者，首页未重新评估。整体护理：用药指导不到位。三、四季度与三季度比较，六大质控检查分级护理、危重病人、护理安全分值都有所上升，科室对质控检查存在的问题，护士长、科室质控小组及科室其他护士共同讨论，真正落实整改措施，护士长加强督查，发现问题，及时发qq群、微信群，落实整改，人人参与质控，对反复出现的问题护士长狠抓，督查到位，并建立绩效奖惩制度，调动护士工作积极性，不断提高护理质量。

第三篇：质控检查

1月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

刘勇 时

间：2017年1月27日

内

容：抽查在院病历5份

门诊处方50张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历病程记录未能及时完成。

2、检查单未能及时粘贴。

3、入院记录现病史过于简单，部分病历缺家族史及婚育史，主诉与第一诊断不符。

4、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

2月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

刘勇 时

间：2017年2月25日

内

容：抽查在院病历5份

门诊处方50张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历病程记录未能及时完成。

2、检查单能及时粘贴，但缺化验单异常结果的分析。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。

4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

5、无抗生素应用指针使用抗生素。

6、入院谈话记录无患者签字。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、部分处方字迹潦草。

3月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

刘勇 时

间：2017年3月28日

内

容：抽查在院病历5份

门诊处方50张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。

2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。

4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

5、无抗生素应用指针使用抗生素。

6、入院谈话记录无患者签字或空白。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、部分处方字迹潦草。

6、成人处方出现儿科用药。

4月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

唐泽川 时

间：2017年4月23日

内

容：抽查在院病历5份

门诊处方50张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。

2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。

4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

5、无抗生素应用指针使用抗生素。

6、入院谈话记录无患者签字或空白。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、部分处方字迹潦草。

6、成人处方出现儿科用药。

7、糖皮质激素使用频繁。

5月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

刘勇 时

间：2017年5月27日

内

容：抽查在院病历5份

门诊处方30张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。

2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。

4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

5、无抗生素应用指针使用抗生素。

6、入院谈话记录无患者签字或空白。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、部分处方字迹潦草。

6、糖皮质激素使用频繁。

7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。

6月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

刘勇 时

间：2017年6月27日

内

容：抽查在院病历5份

门诊处方30张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历病程记录未能及时完成；儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。

2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。

4、临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

5、部分病历护理记录单未能及时填写。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、部分处方字迹潦草。

6、糖皮质激素使用频繁。

7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。

7月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

唐泽川 时

间：2016年7月28日

内

容：抽查在院病历5份

门诊处方30张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历病程记录未能及时完成。

2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。

4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

5、部分病历护理记录单未能及时填写。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、部分处方字迹潦草。

6、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。

8月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

唐泽川 时

间：2016年8月22日

内

容：抽查在院病历5份

门诊处方30张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历病程记录未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。

2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。

4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

5、部分病历护理记录单未能及时填写。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、部分处方字迹潦草。

6、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用。

9月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

唐泽川 时

间：2016年9月20日

内

容：抽查在院病历10份

门诊处方30张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历病程记录未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。

2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。

4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

5、部分病历护理记录单未能及时填写。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、部分处方字迹潦草。

6、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用

10月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

唐泽川 时

间：2016年10月23日

内

容：抽查在院病历5份

出院病历5份

门诊处方30张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。

2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历无带教医生签字。

4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

5、部分病历护理记录单未能及时填写。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、成人处方出现儿科用药。

11月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

唐泽川 时

间：2016年11月23日

内

容：抽查在院病历5份

出院病历5份

门诊处方30张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。

2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历带教医生签字不及时。

4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、部分处方用药与诊断不符。

3、一张处方超过5种药物。

4、部分输液处方未进行分组。

5、部分处方口服药物使用时间过长，超出处方有效时间。

12月份病历、处方检查

地

点：医生办公室

参加人员：张建波

陈其茶

陈晓东

蒋成元

唐泽川 时

间：2016年12月20日

内

容：抽查在院病历5份

出院病历5份

门诊处方30张 发现问题汇总：

1、病历：

1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。

2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。

3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历带教医生签字不及时。

4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。

2、处方：

1、2联抗生素使用过于频繁。

2、一张处方超过5种药物。

3、部分处方口服药物使用时间过长，超出处方有效时间。

4、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用。

第四篇：医疗质控实施方案

医疗质控实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

二、管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院院办医疗质量管理、医务科（质控科）、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院院办医疗质量管理由院领导组成，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：、医疗质量管理委员会职责

(l）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。(2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5）制定医院医疗质量发展的中科室认真执行。

(4）监督并执行国家医疗卫生管理长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。

(7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。2、医疗质量控制办公室职责

(l）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

(2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

(3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。

(6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(7）定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：(l）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

(2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员职责

每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科。

三、对各级医务人员的管理要求

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：．门诊医师

(1）严格执行首诊医师负责制。

(2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3）门诊病历书写完整、规范、准确。(4）合理检查，申请单书写规范。(5）具体用药在病历中记载。

(6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7）处方书写合理。

(8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a ．建议专科就诊； b ．请上级医师诊视； c ．收住院。

(9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a ．收住院： b ．患者拒绝住院需履行签字手续。

(10）按专科收治病人。

(ll）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2 ．病房住院医师

(l）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。

(2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3）按规定时间完成病历书写。(4）病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和所需的其它专科检查。

(6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

(9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

．病房主治医师

(1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： ① 诊断及诊断依据； ② 必要的鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 诊治中的注意事项。

(3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。

(9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4 ．病房科主任、副主任医师

(l）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。

(4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： ① 诊断及其诊断依据； ② 鉴别诊断； ③ 治疗原则； ④ 有关方面的新进展。未确诊病人应有： ① 鉴别诊断； ② 明确的诊断思路和方法； ③ 拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ① 当前的主要问题； ② 解决主要问题的方法。

(5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。

(6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质控内容及方法 1 ．临床科室自查考核

(l）自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。

(2）自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病 例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度 的具体要求参照行业和部门的规章制度以及 《 医院制度与职责汇编 》 等规范执行。

2、医技、药剂科按照《医疗质量考核标准》考核。

3．医疗质量控制办公室考核

(1）主要医疗考核指标：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。

(2）病历质量考核

以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。

运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科 5 份病历送医疗质量管理委员会评审。

(3）所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。

(4）环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。

第五篇：医疗质控总结

在卫生局和镇党委、镇政府的正确领导下，我院坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以“爱院、爱岗、诚信、勤奋、守纪、合作”的主人翁精神，坚持“深化改革、科技兴院、稳定发展”的基本方针。围绕“医德医风、医疗质量、管理效益”这个主题，全院干部职工积极开展“以人为本，以病人为中心”活动，上下一致、齐心协力、携手奋进、改革创新，圆满地完成了年初既定的发展目标和各项任务，两个文明建设取得了可喜的成绩。现将乡镇卫生院2009年上半年工作总结如下：

一、以“三个代表”的重要思想为指导，推动医院各项工作,一年来，院领导深刻认识到在市场经济条件下，要保持医院健康、持续发展，就必须以“三个代表”重要思想为指导。为此，我们坚持学习“三个代表”重要思想，抓住中共中央关于掀起学习“三个代表”重要思想的新高潮为契机通过上党课，学党章，开展“行风评议会”，召开院职工会多种形式进行学习。让全院干部职工感受到医院实践“三个代表”就是要牢固树立“一切为了病人”的宗旨，全心全意为病人服务，推动医院各项工作的顺利开展。

二、坚持诚信立院，保护病人利益，医院把“诚信服务，透明医疗”做为医院核心竞争力的重要组成部分。医院结合实际开展思想政治教育和职业道德教育。一是在党员干部和医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，树立正确的世界观、人生观、价值观，自觉抵制拜金主义；二是结合医院特点，广泛开展职业道德教育，重点强化以人为本的职业责任、职业道德、职业纪律教育；三是开展“一切为了病人，一切方便病人,一切服务于病人”的理念教育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心；四是结合行风评议和普法教育活动进行纪律和法制教育，组织党员干部和医护人员认真学习《党员干部十不准》、《医务人员十不准》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员职业道德规范》，自觉做到学法、知法、懂法、守法，增强法制观念和纪律观念。

三、狠抓医疗质量与安全医疗，不断推动医院各项工作的发展，医院通过推行“一级甲等”医院标准，开展“质量效益年”活动，按照“病患至上”的要求，在全院实施了全面推行质量策划与改进。医院全面引入与贯彻“以人为本”的管理与服务理念，坚持“医疗安全无小事，病人利益无小事”、“所有缺陷都是可以避免的”等质量理念。在实际工作中我们做了以下几点：

1、做好2009年医院工作计划，进一步建立各组织机构，各组织按各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价、督促。努力使上级主管部门制定和部署的工作要求落实到实处。

2、进一步完善各项规章制度。建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理方案、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生。

3、医院完善了医疗质量管理负责制，频繁对医疗护理质量进行抽查；坚持院长质量查房、院长总值班、护士长夜班、医疗缺陷告示、医疗护理分级管理制等重要的医疗安全管理制度.。.4、严格执行卫生部《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》，合理使用抗生素，执行用血登记、用血报批、检验核对制度。加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、毁形、焚烧处理，把院内感染控制在最低限度。

5、医院紧抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度。

6、强调对一些特殊用药的管理，并对存在不安全因素和薄弱环节的科室进行了重点要求，对重要岗位及工作环节不定期的进行了抽查，确保了安全医疗。

7、加强对临床各科室危重病人的管理，严格三级查房制度，不定期地抽查各医疗区查房情况及门诊首诊负责制执行情况。

8、医院坚持“以人为本”的管理理念，2007年增加了对一线医护人员的奖金倾斜，较好地调动和稳定了一线员工的工作积极性。上述一系列质量管理措施，使“质量效益”这一管理概念转变成医院管理中最活跃、最行之有效的因素，把人员的技术和仪器设备的潜力充分有机的结合到一起，保证了医疗护理工作的高效和安全，最终反映在医疗质量上，取得了较好的成绩。

四、抓继续医学教育，重视人才梯队建设，努力开创业务工作新局面，人才培养，人才管理在医院管理中占有十分重要的地位。一个医院医疗质量的高低取决于技术人才素质。只有拥有一批具有先进科学技术和创造能力的技术人才，医院才能办出成绩，才能适应快速发展的医疗科学水平。特别在医医疗市场激烈竞争年代，我们用战略的眼光，可持续发展的角度去考虑，去落实人才建设工作。多年来我们重视人才建设，把好进人关，重视老队伍的培训提高，对年轻队伍按着高起点、高要求、高素质，实用型人才标准建设。2007年，根据医院人才实际需求，聘用专本科学历人员2名。随着医学科学技术的迅速发展，新的科学，新的技术不断涌现，知识废旧率越来越快，如果不与时俱进，加强学习，很难跟上时代前进的步伐。因此，现代医院管理非常重视医务人员知识更新，技术换代。尤其竞争年代，谁掌握了高新技术，谁就掌握了制高点、主动权，谁就会占有一块生存发展的空间。之所以，我们把专业技术人员知识更新，技术换代做为推动技术进步的动力并做为医院可持续发展战略来实施。并通过继续医学教育这一有效途径去落实。2007年年，我们共派出2名人员到县级以上医院深造学习，10名医护人员到县、市、省级医院和卫生行政主管部门举办的学习班参加短期培训，11人接受本、专科专业教育。

我们应该清醒地看到自己的不足，特别是与强势医院相比，在人才建设、科技发展上还有较大的差距；医院的管理还跟不上形势的发展和需要；医院改革的步伐还不大；医疗质量和服务水平有待进一步提高。具体表现在以下几个方面：

1、服务质量及服务态度不优。这是当前损害医院形象，制约医院快速发展的一个突出问题，我们有些科室尤其是窗口科室，个别同志还没有把热情周到的服务当作医院生存和发展的生命线认真加以对待，人性化服务还仅仅是一句口号。

2、医疗质量还有薄弱环节，在例行工作检查中，发现有处方、病历书写不规范等情况。

3、医院的学科发展不够平衡，院内学术氛围不够浓厚，部分科室满足于做好日常工作，无科室发展及专业建设的远期打算及近期计划，满足于目前取得的成绩，盲目乐观，缺乏创新动力，责任意识不强，医院学科的发展处于滞后状态，某些学科甚至在倒退。

4、人才结构不甚合理，人才梯队尚未形成，名医、名科带动效益缺乏。专业技术人员的业务素质有待提高，学科带头人尚显不足，人才断档现象存在。

5、少数职工事业意识淡漠，缺乏竞争意识和进取精神，远远不能适应医院市场化的客观需要，面对市场的激烈竞争，不少人仍然处在计划经济的年代，等、靠、要思想严重，仍有一部分同志“做一天和尚撞一天钟”，经营意识危机意识缺乏，仍存有吃大锅饭、抱铁饭碗的思想，与形势发展格格不入。

6、个别科室办事缺乏计划性，随意性较大，缺乏按规章制度办事的自觉性，在履行岗位职责上不尽人意。

7、今年虽然没有发生责任性医疗事故，但医疗纠纷，医疗差错事故苗头尚存，如不引起重视，必将导致严重的后果。

8、医院的硬件建设、就医环境与群众的需求仍有较大差距，特别是医院门诊部、急诊科、功能科的就诊条件急待改善。

在下半年的工作中，我们会做好09年下半年工作计划，提高服务质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，依靠科技进步力量全面提升医院核心竞争力，抢抓新机遇，争创新优势，实现医院发展新突破，再铸新辉煌。