阜平县医院2014年医疗质量季度检查情况通报

第一篇：阜平县医院2014年医疗质量季度检查情况通报

阜平县医院

2014年第一季度医疗质量检查情况通报

根据第一季度每月医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报医务科。

一、全院各临床科室普遍存在的问题

1.危重病人床头交接班制度落实的不到位，交接班较简单，有的接班医师未签字。

2.麻醉科相关资料缺如：a.麻醉同意书家属签字，但缺少“患者委托书”,b.手术核查记录及手术风险评估记录不太规范。

3、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目不全。

4、医师交班本填写项目不全，内容较空洞。

5、首次病程记录缺乏鉴别诊断内容。

6、个别死亡病例无死亡讨论及抢救记录。

7、三级医师查房制度落实的不好，部分科室缺少科主任查房和上级医师查房。

8、单病种临床路径工作开展的不太规范。

9、抗生素临床应用中存在越级、联合用药、超常用药等现象。

10、病历不能及时完成及打印，住院病历书写不太规范，二、问题分析

1、医务人员对落实核心医疗制度认识还不到位。

2、部分医师缺乏自律。

3、医师缺乏责任心，三基掌握的不扎实。

三、整改措施

1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。

2、危重病人床头交接班内容应该有病情变化、治疗措施、措施完成情况及交接注意事项等；

3.对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。

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医疗质量管理委员会会议纪要

（2014年第一季度）

时间：2014年3月18日 14:30 地点：四楼小会议室

参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：

一、各位委员会成员简要汇报第一季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

二、医务科科长张颖作第一季度医疗质量管理工作的总结，主要从核心制度落实情况、病历与处方质量管理、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

三、两位主管副院长分别发言。

1、杨素芬副院长：

刚才，各位委员对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，张科长对本季度医务工作做了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，这些成绩和大家的努力是分不开的。

医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。

2、王照国副院长：

医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：（1）加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；（2）规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；（3）实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；（4）注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

四、刘华龙院长作总结性发言：

当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。2011年高考期间，广东省卫生厅副厅长廖新波因上饶医闹事件有感而发，在微博上感慨道：“今是高考，唯告学子，要有尊严，别学医。”一石激起千层浪，这段话在社会上引起了巨大的反响。对我们来说，这个事件，也提醒我们必须高度重视医疗安全管理。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓操作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产

科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。

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手术患者术前准备工作执行情况督查总结

（2014年第一季度）

2014年03月28号我院医疗质量管理委员会对手术科室患者术前准备工作情况进行抽查，先将抽查情况公布如下：

一、病历抽查方法

本次病历抽查主要对外科系统手术患者病案抽查，总共抽取10份现病案，原则上抽取手术患者病历。具体评分标准参照《围手术期管理制度》执行。

二、抽查情况

共抽查手术患者现病案10份，其中外科3份，骨科3份，妇产科3份，五官科1份。

三、抽查结果及存在问题

本次检查结果比较理想，各类手术患者术前准备及术前相关检查、术前小结、手术知情同意书、麻醉前访视、术前讨论等术前相关医疗文书均齐全。但仍有不足，主要表现在术前小结及术前讨论内容简单，书写欠规范，部分病例缺少授权委托书，上级医师签名不及时等方面。

四、整改措施

1、要充分认识围手术期术前准备的重要性。为获得良好手术效果,除手术操作必须正确外,手术前、中、后三个阶段都应该有完善的处理。从总体重要性来讲,完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。而术前准备是围手术期处理的前提，只有完善的术前准备及对患者的正确评估才能确保手术的成功,否则,很可能出现手术成功而效果欠佳乃至治疗失败的结局。越来越多的临床实践证明,合理的围手术期术前处理,是保证手术成功的一项重要环节。

2、要继续组织学习有关法律法规、规范及医院相关制度。科室要组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规及《围手术期管理制度》。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。

3、严格规范完善术前相关检查及术前相关医疗文书的书写。病历应保持内容充实。上级医师应在规定时间内对医疗文书进行审核并签字。凡是在病历中签字的家属，除病人本人外，一定要有授权委托书。

阜平县医院

2014年第二季度医疗质量检查情况通报

根据第二季度每月医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报医务科。

一、第二季度医疗质量分析

1、医疗指标情况

我院第二季度门急诊人次、出院人次、病床使用率、手术台次、治愈好转率等主要质量指标较去年同期增加，平均住院日较去年同期减少0.6天、病床使用率较去年同期增加4.21%，药占比较去年减少10%，次均费用较去年同期降低300-500元。

二、存在问题及分析

1、病历质量：本季度共检查运行病历320份、归档病历341份，病历甲级率96.25%，无丙级病历。全院病历内涵质量较去年有所提高，仍存在不少问题，突出表现在：运行病历病程记录、手术记录未及时完成；患者年龄不一致；复制粘贴现象严重，各级医师签名不及时； CT报告医师模仿签名；X线报告内容左右写错；首页中“入院病情”栏空缺，特殊检查、输血等特殊治疗病程中无分析记录；上级医师查房对疾病诊断、鉴别诊断、治疗方案分析不到位。

2、临床用药：本季度共抽查门诊处方300张，合格率85%，门诊抗菌药物使用率22.3%；检查运行病历320份，抽查归档病历341份，住院抗菌药物使用率76.5%；I类清洁手术预防使用抗菌药物率100%；药占比55.57%。这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控重视不够，措施不力，不能严格落实《临床合理用药暂行规定》及“抗菌药物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减。如头孢硫脒不能透过血脑屏障，还用其预防颅内感染；慢阻肺、冠心病患者，无指征使用奥美拉唑天；频繁更换抗菌药物病程中无分析，无依据；无菌性股骨头坏死行全髋关节置换，预防性使用二代头孢菌素长达10天；经验性使用抗菌药物，无菌检结果支持、依据不足；有些科室把复方氨基酸作为营养药使用等。不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，更重要的可能还是经济利益驱动。

3、核心制度、诊疗规范执行：本季度医务科下科室检查3个轮次，参加晨会3次。大部分科室都能严格执行首诊医师负责制、会诊制度、危重患者抢救制度等核心制度、诊疗常规和技术操作规范。仍有少数人员以科室没床为借口，推

诿危重病人；急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，描述不规范。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，专业知识欠缺。

4、单病种质量控制、临床路径管理：本季度临床路径实施科室、入径病种、成功例数均较去年有所减少，部分科室不重视此项工作，实施临床路径工作积极性不高，有符合入径标准的病例怕麻烦不进入路径管理，以致实施病种的入径率、入径后完成率下降。

三、整改措施

1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。

2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，医院每月组织对青年医师进行基本技能培训。

3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科室要进一步加强病历质量控制。科主任为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织质控小组成员加强对病历质量控制，每周组织科室质控人员重点检查运行病历、死亡病历，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量，确保不出现丙级病历。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩

4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“三级医师查房制度”、“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定《危重病人管理有关规定》、《围手术期管理办法》等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。

5、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应。

6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。

阜平县医院

医疗质量管理委员会会议纪要

（2014年第二季度）

时间：2014年7月3日 14:30 地点：四楼小会议室

参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：

一、医务科科长张颖作第二季度医疗质量管理工作的总结，主要从病历质量、临床用药、核心制度落实情况、单病种质量及临床路径管理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，并布置下季度工作。

二、各位委员会成员简要汇报第二季度的本科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

三、两位主管副院长分别发言。

1、王照国副院长：

（1）加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量。（2）规范医生的医疗行为，严格实施临床路径。（3）实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

2、杨素芬副院长：

（1）强化“三基”培训与考核。

（2）加大了抗菌药物专项整治的力度。（3）加强医患沟通，减少医患纠纷。

（4）加快人才引进、培养和重点专科建设的步伐。（5）结合二甲评审，进一步加强医疗质量管理。

我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。

四、刘华龙院长作总结性发言：

（1）要高度重视医疗安全管理，实现患者安全目标。（2）严格核心制度的落实，做好风险防范。（3）加强临床合理用药监管。

阜平县医院

2014年第三季度医疗质量检查总结

医疗质量与患者的生命和健康息息相关，提高医疗质量、保障医疗安全，是社会对医院的要求，也是医院自身发展的需要，因此是医院各项工作的立足点和出发点。我院历来重视医疗质量管理工作，采取多种措施加强管理，其中病历质量检查评比、医疗核心制度检查就是一重要手段，也是我们常规管理的抓手。今年第三季度我们主要检查临床科室的医疗制度执行情况，特别是三级查房等核心制度，以及运行病历质量，医务科及质控办分别于9月19日下午和9月26日下午，对9月份运行病历和第三季度临床科室核心制度执行情况进行了随机抽查，经归纳整理后简要通报如下：

一、病历抽查及奖惩情况：共检查运行病历60份，涉及6个临床科室，根据我院病历检查及评比标准，急诊科及妇产科运行病历书写较其他科室规范，病历不及时打印为其他科室共性。根据我院有关规定，对急诊科及妇产科相关医师给予每人奖励100元，对存在差错病历的医师每人扣罚奖金100元，对病历不及时打印的科室扣罚当月绩效10%，并分别给予通报表彰和通报批评，以鼓励先进，鞭策后进，达到持续改进医疗质量的目的。

二、核心制度检查情况及处理意见：在第三季度医疗核心制度检查中，发现外科和内科执行交接班制度较好，内科和妇产科病例讨论制度落实较完善，值得其他临床科室学习，医院予以通报表彰。对落实病历书写制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度等医疗核心制度不力的少数医师及负有管理责任的主治医师、科主任给予扣罚当月绩效和通报批评等不同程度的处理，并限期整改不足，杜绝类似情况的再次发生。

通过本次的病历检查和医疗核心制度检查，发现了我院医疗质量上还存在很多的不足，反映了医务人员对病历书写等核心制度及自身的学习重视不够，态度不端正，上级医师和科主任对下级医师指导不严格，因此我们要总结经验，继续发扬优点，积极整改不足，以持续改进医疗质量，为我院医疗质量再上新台阶和成功创建二级甲等医院而努力。

阜平县医院

医疗质量管理委员会会议纪要

（2014年第三季度）

时间：2014年10月10日 14:30 地点：四楼小会议室

参加人员：医疗质量管理委员会全体成员 主持人：杨素芬副院长 主要内容：

一、医务科科长张颖作第三季度医疗质量管理工作的总结： 今年第三季度我们主要检查临床科室的医疗制度执行情况，特别 是三级查房等核心制度，以及运行病历质量，检查结果并不理想，反映了医务人员对病历书写等核心制度及自身的学习重视不够，态度不端正。

二、两位主管副院长发言。

1、王照国副院长：

根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：（1）加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（2）规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；（3）实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；（4）注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

2、杨素芬副院长：

医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险

要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。

三、刘华龙院长作总结性发言：

1、缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓操作规范的落实；

2、医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；

3、重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；

4、是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

第二篇：医院保健质量季度通报

2017年第三季度 妇幼保健质量管理季度通报

2017年第三季度妇幼保健质量管理检查情况：

一、孕产保健部保健质量

每月下乡参加分片乡镇妇幼工作例会，能及时了解辖区妇幼工作状况，未根据科内工作内容合理安排分线管理人员，未制定专线工作计划，未对专线工作数据进行收集。健康教育宣传资料和辖区大型健康教育活动有待完善中。2017年1月评审孕产妇死亡病例1例，5月份评审孕产妇死亡病例一例，利用12格表进行分析，改进措施上报及时，并对产科质量进行了检查整改。截止2017年第三季度高危产妇数 560例，全市产妇数3114例，筛选率17.98%，重点孕产妇追访560例，追访率100%，针对辖区适宜新技术的推广未制定培训计划并实施。2017年第三季度非医学指征剖宫产数？例，危重孕产妇转诊？例.二、妇女保健部保健质量

每月辖区督导覆盖率100%，按时参加分片乡镇的保健例会，能及时了解辖区妇幼工作状况，未根据科内工作内容合理安排分线管理人员，未制定专线工作计划，未对专线工作数据进行收集并进行质控，宫颈癌项目工作已制定方案，截止2017年第三季度宫颈癌筛查TCT阳性转诊322例，确诊宫颈癌病例3例，本季度本院分娩产妇数1617人，产后42天检查人数986人，产后42天检查率60.98%，检查结果及时反馈率100%，抽查转介转诊率100%，盆底筛查阳性病例41人，专科随访人数41人，随访率100%，妇女保健部已经制定适宜技术推广计划，未实施培训。

三、儿童保健部保健质量

每月辖区督导覆盖率100%，按时参加分片乡镇的保健例会，能及时了解辖区妇幼工作状况，未根据科内工作内容合理安排分线管理人员，未制定专线工作计划，未对专线工作数据进行收集并进行质控,新生儿疾病筛查MSMS采血率未达上级要求60%指标，血片有不合格现象，5月份进行新生儿死亡评审2例。高危儿管理？例，早产儿管理？例，高危儿管理未规范。管理率未达到100%，对儿童保健适宜新技术的推广有计划未进行实施。

四、计划生育服务部保健质量

每月辖区督导覆盖率100%，按时参加分片乡镇的保健例会，能及时了解辖区计生人员的工作状况，根据科内工作内容合理安排分线管理人员，分片分线管理避孕药具发放，已制定专线工作计划，对专线工作数据进行收集进行质控,计生信息上报及时准确。

纠偏措施：各部针对存在的问题，按要求和标准整改；跟踪检查，持续改进。

保健部 2017年10月6日

2017年第四季度 妇幼保健质量管理季度通报

2017年第四季度妇幼保健质量管理检查情况：

一、孕产保健部保健质量

每月下乡参加分片乡镇妇幼工作例会，能及时了解辖区妇幼工作状况，未根据科内工作内容合理安排分线管理人员，未制定专线工作计划，未对专线工作数据进行收集。健康教育宣传资料和辖区大型健康教育活动有待完善中。孕产妇健康管理档案录入不规范，2017年10月评审孕产妇死亡病例2例，（1例为户籍本辖区，非本地死亡）利用12格表进行分析，改进措施上报及时，并对产科质量进行了检查整改，截止2017年第四季度高危产妇数 581例，全市产妇数3263例，筛选率17.81%，重点孕产妇追访581例，追访率100%，针对辖区适宜新技术的推广未制定培训计划并实施。2017年第四季度非医学指征剖宫产数？例，危重孕产妇转诊？例.二、妇女保健部保健质量

每月辖区督导覆盖率100%，按时参加分片乡镇的保健例会，能及时了解辖区妇幼工作状况，未根据科内工作内容合理安排分线管理人员，未制定专线工作计划，未对专线工作数据进行收集并进行质控，宫颈癌项目工作已制定方案，截止2017年第四季度宫颈癌筛查TCT阳性病例转诊79例，本季度本院分娩产妇数1719人，产后42天检查人数499人，产后42天检查率29.03%，检查31人，专科随访人数31人，随访率100%，妇女保健部已经制定适宜技术推广计划，未实施培训。

三、儿童保健部保健质量

每月辖区督导覆盖率100%，按时参加分片乡镇的保健例会，能及时了解辖区妇幼工作状况，未根据科内工作内容合理安排分线管理人员，未制定专线工作计划，未对专线工作数据进行收集并进行质控,新生儿疾病筛查MSMS采血率未达上级要求60%指标，血片有不合格现象，10月份进行新生儿死亡评审3例，评审及时。高危儿管理？例，早产儿管理？例，高危儿管理未规范。管理率未达到100%，对儿童保健适宜新技术的推广有计划未进行实施。

四、计划生育服务部保健质量

每月辖区督导覆盖率100%，按时参加分片乡镇的保健例会，能及时了解辖区计生人员的工作状况，根据科内工作内容合理安排分线管理人员，分片分线管理避孕药具发放，已制定专线工作计划，对专线工作数据进行收集进行质控,计生信息上报及时准确。

纠偏措施：各部针对存在的问题，按要求和标准整改；跟踪检查，持续改进。

保健部 2018年1月6日

2018年第一季度 妇幼保健质量管理季度通报

2018年第一季度妇幼保健质量管理检查情况：

一、孕产保健部保健质量

每月下乡参加分片乡镇妇幼工作例会，能及时了解辖区妇幼工作状况，未根据科内工作内容合理安排分线管理人员，未制定专线工作计划，未对专线工作数据进行收集。2018年未发生孕产妇死亡，2018年第一季度高危产妇数 984例，全市产妇数2776例，筛选率达35.45%，大于35%，重点孕产妇追访984例，追访率100%，孕产妇急救转诊针对辖区适宜新技术的推广未制定培训计划并实施。2018年第一季度非医学指征剖宫产数？例，危重孕产妇转诊？例.二、妇女保健部保健质量

每月辖区督导覆盖率100%，按时参加分片乡镇的保健例会，能及时了解辖区妇幼工作状况，未根据科内工作内容合理安排分线管理人员，未制定专线工作计划，未对专线工作数据进行收集并进行质控，宫颈癌项目工作已制定方案，2018年宫颈癌筛查尚未启动，妇女病检查TCT阳性病人3例，本季度本院分娩产妇数1401人，产后42天检查人数560人，产后42天检查率39.97%，检查结果及时反馈率100%，抽查转介转诊率100%，盆底筛查阳性病例33人，专科随访人数33人，随访率100%，妇女保健部已经制定适宜技术推广计划，未实施培训。

三、儿童保健部保健质量 每月辖区督导覆盖率100%，按时参加分片乡镇的保健例会，能及时了解辖区妇幼工作状况，未根据科内工作内容合理安排分线管理人员，未制定专线工作计划，未对专线工作数据进行收集并进行质控,2018年第一季度新生儿死亡4例，定于5月份进行新生儿死亡评审，高危儿管理？例，早产儿管理？例，管理率未达到100%，对儿童保健适宜新技术的推广有计划未进行实施。

四、计划生育服务部保健质量

每月辖区督导覆盖率100%，按时参加分片乡镇的保健例会，能及时了解辖区计生人员的工作状况，根据科内工作内容合理安排分线管理人员，分片分线管理避孕药具发放，已制定专线工作计划，对专线工作数据进行收集进行质控,计生信息上报及时准确。

纠偏措施：各部针对存在的问题，按要求和标准整改；跟踪检查，持续改进。

保健部 2018年4月10日

第三篇：季度质量通报

护理部二0一二年第一季度护理质量

考核情况通报

一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。

二、考核内容:重危病人护理；基础护理；消毒隔离；急救物品；科室管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理“三基”理论和操作考核。

三、主要存在问题：

1、重危病人护理：

部分护理人员对病人病情“十知道”了解不够全面

部分生活护理工作有依赖病人家属完成 手术后病人导管标识无留置时间及长度记录

2、基础护理：

两个病区都存在着不到位情况，床单元不整洁，床头柜上杂物过多，有生活护理依赖家属现象

3、消毒隔离

部分科室紫外线灯管有灰尘；消毒登记不全

抽查消毒包发现有的没放化学指挥示卡；有的包内器械清洗不干净，有血迹、锈迹；还有的科室浸泡物品的消毒液面不够

少数科室有时医疗垃圾分类放置做的不好，拖把分类标志不清

4、护理文件书写

交班报告楣栏项目填写不全；交班内容过于简单

有的体温单的记录项目不够真实，甚至有少数护士不测量就记

录，有的记录不准确

5、急救物品

部分科室急救物品自查不认真，有的不能处于备用状态，如：氧气包无连接导管；吸引器负压上不来

有的科室氧气流量表装置部件破损，使用不方便 有的科室毒、麻药品虽然上锁但没有交接记录

6、病区管理及护士长工作质量

有的科室台帐完成不及时，记录过于简单，月报资料不及时或填写不全

少数病人输液未建巡视卡，或记录不规范

少数科室工作区有私人生活用品

护士长对科室质量自查、护士考核不严格，对年轻护士带教不够

7、健康教育

部分科室健康教育不到位，入院宣教，出院指导做的不到位。如：有的病人自己调整输液速度；有的病人不了解自己用药情况；对疾病饮食注意什么不了解等

健康教育内容针对性不强，缺乏个性化指导

8、护理“三基”考核：

护理操作考核时发现少数护士基础较差，基本功太差，对操作流程不够熟悉

9、护理缺陷（差错）护理安全

未执行“三查七对”有换错输液情况

个别输液未结束就拔针，有的口服药不及时发放

不按照规定测量T、P、R 不查对抄错治疗单

没有做到每个月进行护理安全隐患排查

四、原因分析

上述存在问题主要原因有：

科室护士长工作管理缺乏力度，质量控制措施流予形式对下属管理不严格，带教不得力，忙予日常工作时间较多，抓质量管理时间不足

少数护理人员工作责任心不强，缺乏安全意识；操作未严格执行“三查七对”，和操作规程

部分护理人员无菌观念不强，不能严格执行消毒隔离制度

医院护理人员配备不足，人员构成比例不够合理，年轻护士多，缺乏工作经验，对本专业的理论知识掌握不牢固，缺乏刻苦学习精神

四、整改措施

护理部、护士长认真履行管理职能，勤检查、督促，对差错早预防、早发现、早杜绝

护士长要合理调配护理人员，分工明确，责任到人，充分发挥科室质量管理小组的作用

强化安全管理的意识，落实各项护理工作制度，建立护理安全隐患排查和护理缺陷分析讨论机制，护理部进一步健全护理工作核心制度，各科室认真组织学习

护理人员各项操作要严格执行“三查七对”制度，和无菌操作

原则

护士长对本科室“重点人员” “重点环节”加强管理，及时发现问题，及时解决

各科室充分发挥高年资护士的作用，为年轻护士把好关，做好传、帮、带，工作安排新老搭配，以老带新

各种急救物品做到定点放置，班班交接，做好记录，保持性能良好

继续对年轻护士进行“三基”训练，进一步提高护理业务水平

2012年4月5日

护理部二0一二年第二季度护理质量

考核情况通报

一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。

二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理“三基”理论和操作考核；病员满意度测评；手术室、供应室质量考核等。

三、主要不足：

1、基础护理：

（1）晨晚间护理、生活护理不到位，有依赖家属完成的情况。（2）外科病区病室比较凌乱，不够整洁。

2、消毒隔离：

（1）护理人员诊间洗手做得不够。（2）有些科室医疗、生活垃圾分类不清。

（3）部分科室消毒液没有注明更换日期；有的时候用后未及时盖上有的消毒器械浸泡液面不够。

（4）少数护理人员对职业防护知识及锐器损伤处理方法、程序不够了解。

（5）部分无菌消毒包内器械清洗不干净，有锈迹；有的包装不规范。（6）少数护理人员操作时不戴口罩，指甲过长。

3、急救物品：

（1）抽查部分护理人员对急救药品、器械的使用知识不够全面，操作不够熟练。

(2)有些科室急救药品缺没有及时补充，氧气袋空；急救药品检查核对不到位。

（3）手术室麻醉药品管理不到位，无药品基数及交接记录

4、科室（病区）管理：

(1)部分科室管理不规范，病室欠整洁，物品较多。（2）办公区有生活用品，物品摆放凌乱。（3）病区报刊架上报纸和宣传资料不及时补充。（4）病区无病员管理制度。

5、护理安全：

（1）抽考部分护理人员对护理工作核心制度了解不够全面，对过敏性休克的处理程序了解不够。

（2）病区卫生间冷热水管道无标识。

（3）五月份前高危药品与普通药品未分开放置，无标识。（4）外科病区毒、麻药品管理不到位，两种药物同放在一个盒中，交班本未随药品存放，少于基数的药品未注明原因。

（5）少数护士抽药不干净，达不到规定剂量。（6）输液巡视卡记录滴速与实际滴速相差过大。

6、健康教育：

外科病区健康教育不到位，流于形式。

7、护士长工作质量：

（1）少数护士长台帐记录项目不全，记录不及时。

(2)护士长对护士考核不严格，对本病区护理工作自查不到位，细节管理做的不够。

8、护理缺陷：

（1）个别护士对化疗药物知识了解不够，造成药物外渗处红、肿、热、痛增加病人痛苦。

（2）有的护理记录未及时填写。

（3）有的输液遗漏加药。

9、护理文件书写：

交班报告书写内容过于简单，有的页面不整洁有污染；有的护士签名不规范；新毕业护士书写没有带教老师签字。

10、供应室工作质量：

（1）供应室物品分类管理不够，工作流程中有逆反现象。（2）下收下送物品车污、洁未分开使用和及时消毒。（3）对各科室送消毒包未尽到认真检查责任，有的包过松；有的标签不规范；有的器械清洗不干净。

11、护理工作满意调查：总体是好的，但是有的项目没有达到最佳，部分病人不知道责任护士姓名，不知道护士长姓名。

12、护理“三基”考核：部分护理人员“三基”考核达不到合格线。（补考后才达到合格）

四、原因分析：

（1）护理人员素质参差不齐，人员性流动较大，新人多带教比较困难。

（2）部分护理人员工作缺乏责任心，工作不按操作规程进行，无菌操作观念较差。

（3）护理人员平时自我学习做的不够，对有些知识掌握不够牢固。护理部业务培训后抓考核做的不够。

（4）护士长管理缺乏力度，平时由于忙于日常工作，对年轻护士带教不够,对科室细节管理做的不够。

（5）有的工作因条件限制需要医院领导协调。

五、整改措施：

（1）加强护士长管理能力的培训，可以通过外出学习，院内培训的方法，提高护士长的管理能力。

（2）向医院领导建议，适当提高护士待遇，稳定护理队伍。适当增加护理人员编制。

（3）继续加强护理人员的学习培训，并进行考核巩固学习效果。（4）继续加强安全意识教育，护理安全工作要警钟长鸣，科室个人要经常进行安全隐患排查，把不安全因素消灭在萌芽状态。

（5）严格执行查对制度和消毒隔离制度。科室护士长要检查督促，护理部平时要深入科室检查督促，并及时解决问题。

（6）本部门不能解决的问题，向医院领导建议（7）继续加强供应室、手术室的管理。

护

理

部2012、7、2

护理部二0一二年第三季度护理质量

考核情况通报

一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。

二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。

三、主要不足：

1、基础护理：

（1）床单元不整洁，每天只做一次床铺整理

（2）病人“三短六洁”没有做好，有点病人指甲比较长。

2、消毒隔离：，（1）因为装修工作环境灰尘较多。有的科室紫外线灯管有。灰尘（2）门诊输液室治疗盘不够清洁，止血带未执行一人一带。（3）少数护理人员对职业防护知识及锐器损伤处理方法、程序不够了解。

3、急救物品：

（1）抽查部分护理人员对急救药品、器械的使用知识不够全面，操作不够熟练。

(2)有些科室急救药品周检查未执行双签名，氧气袋氧气不足；吸引器没有周检查记录。抢救车上无接线板。（3）有的科室湿化瓶、引流瓶未干燥保存。

4、科室（病区）管理：

(1)部分科室管理不规范，病室欠整洁，物品较多。（2）处置室有生活用品，物品摆放凌乱。（3）床头铃应答速度慢。（4）部分护士操作不够规范。

5、护理安全：

（1）抽考部分护理人员对护理工作核心制度、交班内容、分级护理了解不够全面。

（2）外科病区管理不到位，内、外药物混放，（5）新护士较多，护理防范措施落实不到位时有差错发生。（6）生殖科配置甲醛存放在生理盐水瓶中，标志不明显。

6、健康教育：

健康教育不到位，病人不了解使用药物的副作用及注意事项。

7、护士长工作质量：

（1）少数护士长台帐记录项目不全，月报不及时。

(2)护士长对护士考核不严格，对本病区护理工作自查不到位，有的月工作不能及时完成。

8、护理缺陷：

（1）个别护士操作没有认真执行“三查七对”有加错药，换错水，打错针现象。有的治疗护士给病人治疗时看错部位，增加病人痛苦。

（2）有的护士配错消毒液，有的护士手术配合中误伤病人包皮。（3）有的输液巡视不够到位，造成病人自己拔针。

9、护理文件书写：

交班报告书写内容过于简单，有的页面不整洁有污染；有的护士签名不规范；新毕业护士书写没有带教老师签字。

10、供应室工作质量：

（1）供应室工作人员上班有时不戴工作帽。（2）下收下送物品车不清洁。

11、护理工作满意度调查：调查20份，满意19份，比较满意1份。外科反映卫生员打扫卫生时间太早；开水瓶不够使用。

12、护理“三基”考核：部分护理人员“三基”考核达不到合格

线。（补考后才达到合格）

四、原因分析：

（1）护理人员素质不高，人员性流动较大，新毕业护士较多缺乏临床经验。

（2）部分护理人员工作缺乏责任心，操作不执行“三查七对”。造成差错发生。

（3）有的护理人员知识面不广，沟通能力较差，健康教育不到位。

（4）护士长管理工作不到位，有怕得罪人的现象。（5）因为装修，工作环境清洁度较差。

五、整改措施：

（1）抓好重点科室、重点人的管理，特别要加强对新毕业护士培训，提高她们的业务素质。

（2）继续加强安全意识教育，护理安全工作不能放松，科室个人要经常进行安全隐患排查，制定防范措施。

（3）认真学习护理核心制度，并严格执行。科室护士长要经常检查督促，护理部要深入科室指导工作，并及时解决问题。

（4）继续加强护理文件书写质量管理，定期检查通报存在的问题，并及时改正不足。

（5）考核工作与个人绩效挂钩。

（6）满意度调查情况和相关科室沟通，需要解决问题向领导汇报。

护

理

部2012、10、8

护理部二0一二年第四季度护理质量

考核情况通报

一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。

二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。

三、主要不足：

1、基础护理：

（1）床单元、床头柜上不整洁（2）部分生活护理不到位。

2、消毒隔离：，（1）处置室有生活用品

（2）手术室传递窗、药柜有灰尘，人流室用过的生理盐水放在操作台上未及时处理。

（3）少数护理人员操作不戴口罩。

（4）少数科室消毒液无标识，用后没有及时加瓶盖

3、急救物品：

（1）内科吸引器负压上不来

(2)手术室急救药品酚妥拉明过期，湿化瓶未干燥保存（3外科开口器、拉舌钳未消毒过期。

4、科室（病区）管理：

(1)新毕业护士管理不够严格。

（2）护士长未能按照要求严格考核护士。

5、护理安全：

（1）护士巡视病房不到位

（2）部分护士三查七对执行不好，有小差错发生

6、健康教育：

护士对健康教育知识掌握不够，对疾病检查目的、药物副作用、出院等情况了解不够

7、护士长工作质量：（1）少数护士长月报不及时。

(2)护士长对护士考核不严格，对本病区护士迁就，门诊输液室护士长管理不到位，造成病人网上投诉。

8、护理缺陷：

（1）个别护士操作没有认真执行“三查七对”有错输液体情况。有的护士病人还有水就拔针。

（2）有的输液巡视不够到位，造成液体外漏。

9、护理文件书写：

（1）部分临时医嘱没有核对者签名。（2）有部分体温单项目填写不全。

10、供应室工作质量：（1）工作区有生活用品。

（2）工作人员对意外事件应急状态时护理程序不够了解。

11、护理工作满意度调查：调查20份，满意16份，比较满意4份。

12、护理“三基”考核：部分护理人员“三基”考核达不到合格线。（补考后才达到合格），极少数护士考试不遵守纪律。

四、原因分析：

（1）新进人员多，缺乏临床工作经验。

（2）部分护理人员工作缺乏一定的责任心，操作时不能执行“三查七对”。造成差错发生。

（3）中专学历护士掌握的知识面不全面，沟通能力较差，健康教育不到位。

（4）护士长管理不够严格，有迁就现象。（5）因为装修，工作环境清洁度较差。（6）护理部检查督促不够，处罚力度不够。

五、整改措施：

（1）加强对新毕业护士培训，提高她们的业务素质，重点是科室要实行传、帮、带。护理部加强培训，特别是技能操作。

（2）继续加强安全意识教育，制定防范措施，确保护理工作的安全。

（3）加强基础护理工作并检查督促。

（4）继续加强护理文件书写质量管理，要求责任到人（5）严格考核工作，加大处罚力

护

理

部

护理部二0一三年第一季度

护理质量考核情况通报

一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。

二、考核内容：基础护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。

三、主要不足：

1、基础护理：

（1）生活护理主动性差，部分住院病人指甲较长。（2）床单位欠清洁，电视柜上有餐具。

2、消毒隔离：，（1）少部分科室无菌物品未注明开启时间，还有少部分无菌物品过期。（2）手术室传递窗、药柜有灰尘，人流室用过的生理盐水放在操作台上未及时处理。

（3）少数紫外线导管有灰尘，无清洁记录。

（4）部分科室治疗车，操作台不够清洁；处置室里有生活用品。（5）少数进入手术室人员衣着不规范，观看手术时没有带好口罩。

（6）有时部分科室治疗废物分类不清，生活垃圾袋中混有棉签；拖把无标识。

3、急救物品：

（1）抽查部分新来院护士对急救药品知识掌握了解不够。

(2)有的科室急救药品物品每周检查无双签名，近期药品无标识 维修保养不到位。

4、科室（病区）管理：

(1)有的病房陪客多，部分不够整洁，卫生间不够整洁。（2）个别病床没有床头卡。

5、护理安全：

（1）缺护理安全管理小组，护理安全隐患排查不及时。（2）部分新护士对职业防范知识了解不够。

（3）少部分输液巡视卡输液不规范，实际滴速与记录滴速有误差，6、健康教育：

少数护士对健康教育知识缺乏，所以指导病人不到位，造成部分病人不了解自己的疾病知识与用药情况。科内健康教育记录不全。

7、护士长工作质量：

（1）个别护士长月报告不及时完成，管理不到位台账完成不及时，记录不全面。

(2)对科室的环境、细节管理不到位。

（3）对科室人员管理不够严格，考核不到位。

8、护理缺陷：

（1）个别护士操作没有认真执行“三查七对”输液未结束就拔针。（2）实习护士管理不到位，换水不小心打碎输液瓶。

9、护理文件书写：

（1）部分临时医嘱没有核对者签名和核对不及时。

（2）个别病历无住院号，体温单上记录不全，点线不清。（3）个别病区日报经常发生差错。

10、供应室工作质量：

（1）工作人员上班不戴工作帽。

（2）新进工作人员不熟悉程序，未能严格工作流程路线。（3）送物车无标志，未及时清洗消毒。

11、手术室工作质量：

（1）手术室对进出人员管理严格把关不够，无菌观念不强，通道门未随手关闭。

（2）人流室护士无菌操作观念不强；发现一只过期包。

12、门诊工作质量：

（1）输液室不够整洁，治疗车上有灰尘，紫外线导管有灰尘。（2）护士的核心制度了解不够全面，健康教育内容掌握不够全面。（3）输液巡视卡记录不规范。

13、护理工作满意度调查：调查70份，满意66份，比较满意4份。

14、护理“三基”考核：参加护士职称人员“三基”考试67人，10人

达不到合格线。（补考后才达到合格），极少数护士考试不遵守考场纪律，带小纸条被没收。

四、原因分析：

（1）新进人员多，培训不到位，对许多知识掌握不够。所以工作中发生这样那样的问题。

（2）部分护理人员工作责任心不强，操作时不能遵守“三查七对”的制度，所以发生造成差错。

（3）护士长管理不够严格，有迁就现象，造成存在问题整改不到位。（4）护理部检查督促不到位，处罚力度不够。

（5）部分人员无菌观念不强，工作不按照流程执行。（6）科室护理质量控制小组没有认真履行工作职责。

五、整改措施：

（1）加强对新毕业护士培训，提高素质。4月份进行一次全院新进人员培训。

（2）继续加强护理安全意识教育，重点排查安全隐患，确保护理工作的安全。

（3）加强基础护理工作，特别要注重细节管理。

（4）继续加强护理文件质量管理，要求责任到人，定期检查。（5）严格加强绩效考核工作，做到赏罚分明。

护

理

部

2013年4月5日

护理部二0一三年第二季度 护理质量考核情况通报

一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。

二、考核内容：分级护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。

三、主要不足：

1、分级护理：

（1）1级护理病人全面执行生活护理不够到位，病区工作忙，人手不足时，生活护理由护士指导，家属完成。有时没能够按照分级护理要求巡视病人（2）责任护士对分管床位的病人尽心尽责不够，没有能够做好入院介绍，所以有的病人不了解自己的责任护士。

（3）责任护士对分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以护理工作做的不到位。

2、消毒隔离：，（1）抽查无菌包，发现有的器械上血迹没有清洗干净，有的有锈迹。（2）有的科室紫外线灯管不清洁，有的记录不规范。（3）少数科室消毒液打开使用不写开瓶时间。（4）加药的注射器没能做到一加一针一管。

（5）有的科室治疗台、治疗车不整洁，药品橱柜上有灰尘（6）供应室的消毒包日期书写有更改、不规范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危药品、近效期药品标识不全；有的护士长每周检查签名不及时；有的氧气包不够充盈。

(2)有的科室湿化瓶没有做到干燥保持；有的科室氧气用后没有及时关闭阀门；有的科室流量表不能正常使用；负压吸引器保养维护不够，有灰尘。有的科室开口器、拉舌头钳消毒过期。

（3）少部分新护士对急救药品、器械性能不够熟悉。（4）有的卫生间水龙头无冷、热标识。

4、科室（病区）管理：

(1)护士长对科室管理不够严格，如病房管理、病员管理、陪客管理、物质管理。

（2）科内组织业务学习，没有及时做好考核工作。（3）有的规章制度执行不到位。

（4）有的科室台账完成不及时，记录不规范。

5、护理安全：

（1）各科室虽然每月进行护理安全隐患排查，但是深入程度不够，没有做到人人参与排查发言；有的科室排查记录不规范。

（2）输液仍然存在安全隐患，如调节滴速不符合要求；有的没有做好宣教，病人自行调节滴速。

（3）少部分护士对护理核心制度、护理应急预案、职业防护内容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不够到位，住院病人不了解自己的疾病知识与用药情况。部分科室健康教育记录不全。

7、护士长工作质量：

（1护士长月报上报不及时，台账完成不及时，记录不够全面。

(2)病房管理不到位。

（3）对科室人员管理、培训不到位，有的护士不能够执行规章制度。

8、护理差错：

（1）腔道介入治疗搞错时间，把90分钟，看成60分钟。（2）肌肉注射病人注射后晕倒。（3）换错水、配错药、早拔针。

（4）护理文件记录不及时、不准确；医嘱转抄错误；不及时核对。（5）给病人输液时，为了早下班，私自把病人的液体排掉，造成病人投诉，严重违法职业道德。

9、护理文件书写：

（1）部分护理文件书写不规范，医嘱核对不及时。（2）体温单楣栏项目填写不全。

（3）输液巡视卡填写不规范，签名不容易辨认。

10、供应室工作质量：（1）与科室交接无记录。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清洁。

（4）有时工作环境不够整洁，有生活用品。

11、手术室（人流室）工作质量：

（1）急救药品有过期，没有及时更换；护士长没能做到一周检查签名。（2）人流室管理不到位，氧气用后阀门不及时关闭；输液瓶无标签及执行时间，护士操作不戴口罩。（3）台账不够齐全

12、门诊工作质量：

（1）个别近效期药品无标识。

（2）护士的核心制度了解不够全面，抢救流程不够熟悉。（3）加药没有做到一人一针一管，输液滴速调节不当。

13、护理工作满意度调查：调查95份，满意90份，比较满意5份。

受表扬护士：陈 旭

何智丽

陈 丽

成慧

张宝丽等

14、护理“三基”考核：参加护士职称人员“三基”考试98人次，14人达不到合格线，补考后全部合格；参加护师职称考试19人次，全部合格。

四、以上存在问题原因分析：

（1）护理核心制度培训不到位，部分护士工作缺乏责任心，所以工作中容易发生问题。

（2）护理查对制度执行不好，所以时有差错发生。

（3）部分护士消毒隔离，无菌观念不强，不能严格按照操作流程来进行各项操作。

（4）护士流动性较大，给护理管理带来难度。（5）年轻新上担任护士长缺乏管理工作经验。

（6）规章制度执行不好，或有制度没能按照制度执行。（6）护士长、护理部检查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向领导建议提高护士待遇，稳定护理队伍，减少人员流动。（2）继续加强护理核心制度学习考核。对新上岗护士做好岗前培训。（3）加强分级护理管理工作，做好病人生活护理，提高服务水平。（4）新上岗护士长分批送出去培训，提高管理水平。

（5）继续抓好护理安全工作，经常进行安全隐患排查，减少差错的发生。

（6）护理部平时加强检查力度，每天下临床进行宣传督促指导。

（7）加强考核力度，真正做到奖勤罚懒。

护

理

部

2013年7月4日

护理部二0一三年第二季度 护理质量考核情况通报

一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。

二、考核内容：分级护理；消毒隔离；急救物品；护理文件书写；科室（病区）管理；健康教育；护士长工作质量；护理缺陷；护理安全；病员满意度测评；门诊、手术室、供应室质量考核等。

三、主要不足：

1、分级护理：

（1）1级护理病人全面执行生活护理不够到位，病区工作忙，人手不足时，生活护理由护士指导，家属完成。有时没能够按照分级护理要求巡视病人（2）责任护士对分管床位的病人尽心尽责不够，没有能够做好入院介绍，所以有的病人不了解自己的责任护士。

（3）责任护士对分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以护理工作做的不到位。

2、消毒隔离：，（1）抽查无菌包，发现有的器械上血迹没有清洗干净，有的有锈迹。（2）有的科室紫外线灯管不清洁，有的记录不规范。（3）少数科室消毒液打开使用不写开瓶时间。（4）加药的注射器没能做到一加一针一管。

（5）有的科室治疗台、治疗车不整洁，药品橱柜上有灰尘（6）供应室的消毒包日期书写有更改、不规范。

3、急救物品：

（1）有的科室少部分高危药品、近效期药品标识不全；有的护士长每周检查签名不及时；有的氧气包不够充盈。

(2)有的科室湿化瓶没有做到干燥保持；有的科室氧气用后没有及时关闭阀门；有的科室流量表不能正常使用；负压吸引器保养维护不够，有灰尘。有的科室开口器、拉舌头钳消毒过期。

（3）少部分新护士对急救药品、器械性能不够熟悉。（4）有的卫生间水龙头无冷、热标识。

4、科室（病区）管理：

(1)护士长对科室管理不够严格，如病房管理、病员管理、陪客管理、物质管理。

（2）科内组织业务学习，没有及时做好考核工作。（3）有的规章制度执行不到位。

（4）有的科室台账完成不及时，记录不规范。

5、护理安全：

（1）各科室虽然每月进行护理安全隐患排查，但是深入程度不够，没有做到人人参与排查发言；有的科室排查记录不规范。

（2）输液仍然存在安全隐患，如调节滴速不符合要求；有的没有做好宣教，病人自行调节滴速。

（3）少部分护士对护理核心制度、护理应急预案、职业防护内容了解不全面。

6、健康教育：

健康教育不够到位，住院病人不了解自己的疾病知识与用药情况。部分科室健康教育记录不全。

7、护士长工作质量：

（1护士长月报上报不及时，台账完成不及时，记录不够全面。

(2)病房管理不到位。

（3）对科室人员管理、培训不到位，有的护士不能够执行规章制度。

8、护理差错：

（1）腔道介入治疗搞错时间，把90分钟，看成60分钟。（2）肌肉注射病人注射后晕倒。（3）换错水、配错药、早拔针。

（4）护理文件记录不及时、不准确；医嘱转抄错误；不及时核对。（5）给病人输液时，为了早下班，私自把病人的液体排掉，造成病人投诉，严重违法职业道德。

9、护理文件书写：

（1）部分护理文件书写不规范，医嘱核对不及时。（2）体温单楣栏项目填写不全。

（3）输液巡视卡填写不规范，签名不容易辨认。

10、供应室工作质量：（1）与科室交接无记录。

（2）少部分消毒包消毒日期有更改。（3）有的消毒包外包布欠清洁。

（4）有时工作环境不够整洁，有生活用品。

11、手术室（人流室）工作质量：

（1）急救药品有过期，没有及时更换；护士长没能做到一周检查签名。（2）人流室管理不到位，氧气用后阀门不及时关闭；输液瓶无标签及执行时间，护士操作不戴口罩。（3）台账不够齐全

12、门诊工作质量：

（1）个别近效期药品无标识。

（2）护士的核心制度了解不够全面，抢救流程不够熟悉。（3）加药没有做到一人一针一管，输液滴速调节不当。

13、护理工作满意度调查：调查95份，满意90份，比较满意5份。

受表扬护士：陈 旭

何智丽

陈 丽

成慧

张宝丽等

14、护理“三基”考核：参加护士职称人员“三基”考试98人次，14人达不到合格线，补考后全部合格；参加护师职称考试19人次，全部合格。

四、以上存在问题原因分析：

（1）护理核心制度培训不到位，部分护士工作缺乏责任心，所以工作中容易发生问题。

（2）护理查对制度执行不好，所以时有差错发生。

（3）部分护士消毒隔离，无菌观念不强，不能严格按照操作流程来进行各项操作。

（4）护士流动性较大，给护理管理带来难度。（5）年轻新上担任护士长缺乏管理工作经验。

（6）规章制度执行不好，或有制度没能按照制度执行。（6）护士长、护理部检查督促不到位。

五、整改措施：

（1）向领导建议提高护士待遇，稳定护理队伍，减少人员流动。（2）继续加强护理核心制度学习考核。对新上岗护士做好岗前培训。（3）加强分级护理管理工作，做好病人生活护理，提高服务水平。（4）新上岗护士长分批送出去培训，提高管理水平。

（5）继续抓好护理安全工作，经常进行安全隐患排查，减少差错的发生。

（6）护理部平时加强检查力度，每天下临床进行宣传督促指导。

（7）加强考核力度，真正做到奖勤罚懒。

护

理

部

2013年7月4日

护理部二0一三年第三季度 护理质量考核情况通报

一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。

二、考核内容：

护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物专项；病室管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室奖励资金使用管理；科室备用药品的存放及保养；护理文件书写；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核等。

三、主要不足：

1、分级护理：

（1）部分护士在护理部抽考中，不了解分级护理的内容及护理措施。责任护士对分管床位病人病情“十知道”不清楚，所以护理工作做的不到位。

（2）晨、晚间护理工作不到位；病员管理不到位，有少数病员在病房抽烟，陪客睡病床现象。

（3）生活护理主动性差。

2、消毒隔离：，（1）抽查无菌包发现消毒指示卡书写不规范时间有更改，有的无责任人签名。（2）有的科室紫外线灯管不清洁，有的记录不规范。（3）有的医疗废物接受人未及时签字。

3、急救物品：

(1)有的科室近效期药品标识不全；喉镜灯不亮；个别科室插线板孔烧糊

(2)有的科室湿化瓶没有做到干燥保持；有的科室氧气用后没有及时关闭阀门；有的科室流量表不能正常使用；负压吸引器保养维护不够，有灰尘。有的科室开口器、拉舌头钳消毒过期。

（3）少部分新护士对急救药品、器械性能不够熟悉。

（4）有的卫生间水龙头无冷、热标识。有的科室紫外线灯擦拭登记不及时。

4、科室备用药品存放和保管：

(1)个别科室高危药品中混放普通药品。少部分不同的药品放在同一药盒中（2）个别科室近效期药品无警示标识。（3）少部分药品。

（4）手术室发现肾上腺素过期。

5、输液及加药情况：

（1）部分护理人员静脉输液加药未签姓名及时间。有的签名潦草，无法辨认。（2）少部分药液抽吸不干净，有残余药液。

（3）极少数病人输液未用输液巡视卡。

（4）输液滴速调节不当，巡视卡上记录与实际滴速相差较大。

6、工作治疗仪器的维护与保养

部分仪器保养没有到位，有灰尘，保养记录不及时。

7、护士长工作质量：

（1）护士长月报、台账完成不够及时，记录不够全面。

(2)细节管理需要加强。

（3）对科室人员管理、培训需要加强。

8、护理差错：

第三季度发生差错6例，各科室及时上报，进行分析讨论。（详情见通报分析）

9、护理文件书写：

第三季度共检查归档病历18份，均为甲级。

存在问题：体温单点线绘制有不规范，特别护理记录单病情记录不够详细。

10、科室奖励基金使用情况：

大部分科室有收支记录，管理人员账目与现金人员分开，使用基本合理，但是妇科执行不好，每月都又分配到人，每月按照医院规定执行。

11、护理安全：

1、各科室有护理安全小组，但是每月安全隐患排查不到位，没能参会者人人发言。

2、特殊病人没有统一使用识别腕带和警示标识。

3、抽查护士对核心制度掌握不够，对职业防护知识缺乏

12、护士长工作(台账)管理：

1、及时性、规范性不够。

2、个人学习笔记欠缺，有的人笔记没有记录。

13、供应室工作质量：

（1）消毒包标签填写不规范。

（2）和临床科室协调不够。

14、手术室（人流室）工作质量：

（1）有过期药品及消毒液更换不及时情况。（2）有的部位不够清洁，有灰尘。（3）科室人员协调不够好。

15、门诊工作质量：

护士应急能力不强，抢救流程不够熟练。健康教育做得不够。

16、护理工作满意度调查：共调查88份，满意78份，比较满意9份。

四、以上存在问题原因分析：

（1）护理核心制度掌握不牢固，所以部分护士工作中容易出现这样那样的问题。（2）平时护理查对制度执行不到位，所以时有差错发生。

（3）部分护理人员工作缺乏责任心

（4）护士流动性较大，加上新进人员学历职称较低，缺乏工作经验，给护理管理带来难度。

（5）有的科室工作协调性差，护士长管理不够严格，造成有的问题反复出现。（6）护理部督促不到位，惩罚力度不够。

五、整改措施：

（1）稳定护理队伍，减少人员流动，向医院领导建议适当提高护理人员待遇。（2）继续加强护理核心制度学习培训考核，严格落实护理查对制度。（3）加强科室之间工作协调。

（4）继续抓好护理安全工作，经常进行安全隐患排查，减少差错的发生。（5）继续加强督促考核力度，严格按照规章制度办事。

护

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部

2013年10月4日

护理部二0一三年第四季度 护理质量考核情况通报

一、考核方式：护理部平时巡查，专项检查；月终质量委员会成员考核。

二、考核内容：10月份总公司医疗质量督查；11月份综合质量考核；12月份护理专项检查。

四、考核结果：考核结果分析、反馈、整改措施详情见检查通报

另附： 1、10月份护理质量检查记录 2、11月份护理质量检查记录 3、12月份护理专项检查记录

护理部二0一四年第一季度 护理质量考核情况通报

一、考核方式：

1、护理部平时督查

2、护理质量委员会月终考核

3、护理质量专项检查

二、考核内容：

护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室备用药品的存放及保管；护理文件书写质量；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核等。

三、主要不足：

1、护理安全：

（1）部分新入职护士对护理核心制度、应急预案、职业防护的内容掌握不够全面（2）少数高危药品无警示标识

（3）个别科室护理安全隐患排查不够认真深入

2、消毒隔离：，（1）少数无菌溶液使用未标明开启时间

（2）有的科室紫外线灯管清洁无记录或时间统计错误（3）有时治疗车、操作台、部分仪器不清洁，有灰尘

（4）个别科室处置室有生活用品，医疗垃圾中发现有生活垃圾（5）抹布未做到分色使用

3、急救物品：

(1)少部分新护士对急救药品、器械性能等知识不够熟悉。(2)急救车上发现过期一次性用品

4、科室备用药品存放和保管：(1)个别科室高危药品无警示标识（2）手术室发现有过期药品

5、输液及加药情况：

（1）部分护理人员静脉输液加药未签姓名及时间。有的签名潦草，无法辨认。（2）少部分药液抽吸不干净，有残余药液。（3）极少数病人输液未用输液巡视卡。

（4）输液滴速调节不当，巡视卡上记录与实际滴速相差较大。

6、工作治疗仪器的维护与保养

部分仪器保养没有到位，不常用的物品上有灰尘，保养记录不及时。

7、护士长工作(台账)管理：

（1）少数护士长月报、台账完成不够及时，记录不够全面

(2)部分科室护士长对科室人员管理、培训不到位（3）科室业务学习考核不及时

8、护理差错：

第三季度发生小缺陷差错20例，各科室及时上报，进行分析讨论。（详情见通报分析）

9、护理文件书写：

（1）部分护理文书项目填写不全，有涂改，签名不规范(2)体温单点线绘制有不规范(3)交班报告内容不够全面

10、供应室工作质量：

（1）科室质控分析会不够深入，对存在问题分析简单

（2）护士有时上班不戴工作帽，工作场所有生活用品

11、手术室（人流室）工作质量：

（1）未能根据需求排班，对护士要求不够严格（2）人流室管理薄弱（3）发现过期药品及物品

(4)手术时手术间的门未关闭，不符合管理要求

四、以上存在问题原因分析：

（1）年轻护士对护理核心制度掌握不牢固，所以工作中容易出现问题。（2）护理查对制度执行不到位，所以时有缺陷差错的发生。（3）部分护理人员工作缺乏责任心或认真态度

（4）护士不稳定，流动性较大，新进人员学历职称较低，缺乏工作经验（5）有的科室护士长管理不到位，同志之间工作协调性差。（6）护理部督促不到位，惩罚力度不够。

五、整改措施：

（1）稳定护理队伍，减少人员流动，向院领导建议适当提高护理人员待遇。（2）继续加强护理核心制度学习培训考核，严格落实护理查对制度。

（3）护士长自身提高素质，有机会向领导建议，未取得护士长岗位培训证书的护士长，分期分批送出去培训。

（4）继续抓好护理安全工作，经常深入进行安全隐患排查，减少缺陷差错的发生。（5）继续加强督促考核力度，严格按照规章制度办事。

护理部二0一四年第二季度 护理质量考核情况通报

一、考核方式：

1、护理部平时督查

2、护理质量委员会月终考核

3、护理质量专项检查

4、总公司督查

二、考核内容：

护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室备用药品的存放及保管；护理文件书写质量；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核；5月份总公司医疗质量检查等。

三、主要不足： 1、5月份总公司督查情况：

存在问题：

（1）.缺护理文书标准册（有文字书写标准，缺各种单的标准样本）（2）治疗室外用消毒剂未专柜存放

（3）抢救车示意图与实际物品不符，车内物品未定位放置，有高浓度药物（10%氯化钾）

（4）危险消毒剂（戊二醛、酒精）未上锁保管

（5）手术室管理:①门诊病人入手术室未更衣 ②无菌物品存放离地面小于15cm ③无菌包布破损2个 ④棉纱布无使用记录⑤器械与布类未分开包装 ⑥外用消毒剂未专柜存放⑦无干热消毒设备

（6）输液室、治疗室区域划分欠妥

（7）供应室有器械清洗检测流程，无记录，院感科无月抽查记录

（8）口腔科使用后的器械未保湿存放，高压灭菌后的器械打开无时间，大于24小时

原因分析：

（1）有一部分是信息滞后，本地区以前没有要求（护理文书标准样本、抢救车内高浓度药物、戊二醛酒精未上锁保管等）

(2)第6条是治疗室较小本身条件限制

(3)大多数科室的柜子无锁

（4）口腔科人员消毒隔离意识不强，知识缺乏

（5）抢救车物品未做到“五定”要求

整改措施：

（1）召开护士长会议，布置整改工作

（2）按照江苏省护理文书书写要求，护理部指定专人完成标准册的制定（3）全院根据抢救车“五定”要求进行整改，先在四病区做个模板。（4）外用消毒剂实行专柜存放，危险消毒剂上锁保存已经通知总务科装锁（5）手术室护士长对存在问题进行整改，有困难向护理部反映共同解决（6）院感科加强口腔科人员的消毒隔离知识培训，提高认识及水平。（7）供应室器械清洗检测记录，院感科按照要求完成每月监测

2、护理综合质量考核 存在问题：

（1）三病区、手术室护士长台账完成不及时（2）病区管理不到位，陪客多，物品多

（3）科室人员管理不到位，有的护士上班衣帽不整，主动服务不到位

（4）手术室备用药品、物品管理不到位，存储量大，冰箱内有冰棍

（5）手术室戊二醛浸泡液面过低，器械在消毒液以上；二病区免洗消毒液过期；处置室有生活用品；部分科室氧气湿化瓶无消毒日期，无菌液体无开启时间。

（6）供应室工作人员上班未戴工作帽，无菌包封口胶带不规范，打包间无消毒登记

（7）抽查护士对护理分级管理、应急预案、职业防护的内容了解不全面；部分护士对抢救药品的剂量、作用、副作用了解不够全面

（8）体温单项目填写不全，部分临时医嘱执行未记录时间，交班报告书写不规范，个别护士签名潦草

原因分析：

（1）部分护士长因为忙不能按时完成工作任务；护士长对科室工作，人员管理不到位，手术室消毒隔离管理缺位

（2）病房管理不到位，客观原因病人及陪客比较多，另一方面护士宣教管理也不到位，所以病室物品较多，有陪客睡床，衣服乱挂

（3）消毒隔离，无菌物品管理不到位

（4）部分护理人员工作缺乏责任心，参加学习培训不认真，所以对相关制度、预案了解不够全面（5）护理文书书写不规范主要是部分护士工作不认真

整改措施：

（1）召开护士长会议，布置整改工作

（2）按照江苏省护理文书书写要求和护理部标准册执行

（3）护士长加强管理工作，按时保质保量完成各项任务，包括病房管理（4）加强护士培训，提高责任心和业务水平

（5）手术室人员加强无菌观念，提高消毒隔离管理水平

3、护理缺陷（差错）情况

原因分析：

本季度全院发生护理缺陷共20例，虽然没有发生什么严重后果，但是有的给病人增加了痛苦，如提前拔针，女病人导尿插错部位。这些问题存在安全隐患，必须引以为戒。为确保护理工作的安全，我们必须规定重视，护理部就这些存在问题进行汇总分析：（1）护理文书书写不规范6例：主要问题包括体温单项目填写不全；输液巡视卡填写签名不规范；输血不及时填写输血记录单；加药漏签名分析原因主要是护士责任心不强，对护理文书书写的重要性认识不足。

（2）无菌物品过期3例；主要发生在手术室，而且都是由护理部查房考核时发现，说明科室本身自查管理不到位。消毒隔离执行不到位。

（3）漏发口服药2例；漏做治疗1例：

三、四病区、妇科各1例，虽然及时补救到位，都是及时性没有做到，主要原因是工作责任心不全，没能做好查对工作。

（4）处理执行医嘱缺陷2例：

二、三病区各1例，临时医嘱转抄到长期医嘱执行单上；执行医嘱遗漏1例；都及时发现补救未发生不良后果。主要原因工作缺乏责任心，查对核对不到位。（5）输液未完提前拔针1例：妇科门诊1例，由于拔针前未认真核对，第四瓶水未挂就拔针，虽然补挂，病人多挂了1针。

（6）摆药未核对或不全2例：门诊、二病区各1例，静脉输液摆药未能认真核对医嘱，少摆药和摆错药，但是治疗前核对时发现，及时纠正，无不良后果。

（7）测血搞错病人1例：四病区1例，由于测血糖前没有核对床号张冠李戴搞错病人，当时就及时纠正。

（8）治疗操作不当2例：二病区1例，妇科1例，二病区为病人导尿误将导尿管插入阴道；妇科插导尿管时由于操作

动作粗鲁损伤尿道出血。主要原因一方面由于操作不熟练，另一方面是操作手法不当，此外工作责任心比较差。

整改措施：

上述缺陷大多数及时发现立即纠正补救到位，但是各科室仍不可以掉以轻心，应引起高度重视，主要从以下几方面加强：

（1）继续强化护理核心制度的学习和考核，特别是查对制度的学习。（2）加强工作责任心教育。

（3）加强护理操作训练，提高业务技能。（4）手术室要加强无菌物品的管理。

护理部二0一四年第三季度 护理质量考核情况通报

一、考核方式：

1、护理部平时督查

2、护理质量委员会月终考核

3、护理质量专项检查

二、考核内容：

护理质量专项检查：护士在岗履行职责；消毒隔离；急救器械完备状态；紫外线灯管、医疗废物管理；输液及加药；仪器设备及保养；科室备用药品的存放及保管；护理文件书写质量；病区健康教育；责任护士工作质量；护理安全；护士长工作（台账）管理；分级护理；护理工作满意度；门诊、手术室、供应室质量考核；

三、护理质量考核分析整改情况

存在问题：（七月份考核）

1.泌尿科缺少感染小组活动记录；门诊氧气湿化瓶无消毒日期；除妇科外的科室氧气管接头无清洁保护装置；

二、四病区、手术室冰箱有食物。

2.69根紫外线导管，19根不清洁有灰尘；消毒登记无记录或记录不全，四病区医疗废物登记不及时。

3.输液巡视卡有的护士签名无法辨认；部分滴速记录和实际滴速相差较多，有一部分是护士调节好后病人自行调节。手术室送到病区的没有输液巡视卡记录；四病区部 病区部分第二瓶输液不能现配现用，加药过早；妇科、人流室部分加药没签名及时间；各科室密封瓶抽药有少量残留。

4.少数部分护士着装不规范，有未挂牌、未戴头花、未戴工作帽现象。

5.部分科室仪器未挂牌或人员调整后未及时换牌；仪器保养清洁不到位，部分仪器有灰尘。主要原因是责任人工作不负责，平时没能按照规定保养仪器。

6.护士长月报二、三病区及时性执行欠缺；部分科室未能按照规定要求及格式完成；抽检部分人员学习笔记病区学习记录不全。

7.交班报告内容简单，部分字迹不够清楚，交班报告日期填写不全或写错日期有涂改；有大小夜班同一人签名情况；体温单上血压记录不全，大便记录漏；住院号填写不 号填写不全；头孢他啶无皮试记录；

二、三病区医嘱医护联系本未使用不全，四病区医生下午医嘱不写到联系本上；没有执业资格的业资格医生医嘱没有双签名；泌尿科 妇 泌尿科、妇科仪器治疗巡视卡已经使用，但是书写不规范。其中有的签名无法辨认。

原因分析：

1.消毒隔离的意识不强；护士长管理不到

2.仪器保养分管责任人工作责任心不强，没能按照要求定期对仪器保养清洁。

3.输液巡视不到位，病人自行调节是因为宣教不到位。

4.护理文书书写不规范主要是部分护士工作不认真重视程度不够；部分医护人员法律意识不强。

整改措施：

1.不清洁灯管及时用酒精纱布清洁，各种记录及时登记。具体责任人加强工作责任心。

2.输液前对病人做好解释工作，不能自行调节，滴速加强输液巡视，及时发现问题；每个病人根据药物、年龄等调节滴速；药物要现配现用，抽药尽量干净；签名不规范的护士限期整改到位，科室批评教育，加强工作责任心。

3.新进的仪器护士长2天内挂上牌，护理部协助督查。

4.护士长对存在问题及时整改到位，不足之处及时补救；护士积极参加科内和护理部组织的学习，做好笔记，护理部定期督查。

5.科室认真学习书写规范；护士加强法律意识及工作责任心；医生医嘱方面的问题向朱院长反馈，为保证医疗安全继续使用医嘱联系本；护理部继续加强检查督促，及时发现问题及时纠正。

存在问题：（八月份考核）

1、护士长工作质量存在问题：（1）护士长台账完成存在问题：三病区缺少工休座谈会记录2个月；二病区八月份工休座谈会、质控小组活动无记录；门诊护士长台账能按时完成，但有的记录太简单，健康教育全是剪贴小报；妇科八月份质控小组活动无记录，各种会议记录参加人员签字不全；手术室急救车管理不到位，检查护士提前2天记录，护士长督查提前1天记录，手术间手术时不关门、无菌物品存储室门不能随手关门。（2）科室考核不能正常开展或考核不严格有走过场现象：三病区部分考核未能按照护理部要求完成（急救药品器械）（3）科室人员管理不到位：各科室均有护士长指甲或涂指甲；个别护士不在岗位（人流室王婕莹护理部考核时找不到人）。

2、手术室工作质量存在问题：（1）护士办公室有吃剩的食物，冰箱有食物（2）药品管理不到位，部分近效期药品无警示标识，使用后的空安瓿未及时清理。手术室急救车个别药品放置位置错误，存在安全隐患。（3）环境管理不到位：如手术间工作状态不能做到随手关门，整洁度不够。

3、供应室工作质量存在问题：（1）部分包内无器械核对卡（2）清洗间水池不清洁（3）收下送工作中，核对工作不到位有消毒包送错科室的现象。

4、消毒隔离存在问题：（1）部分科室治疗台面不整洁，治疗车有灰尘：妇科，泌尿科治疗台面不整洁，四病区治疗车下层有灰尘（2）部分紫外线灯管不清洁：二病区、四病区各1根（3）四病区存放消毒纱布过期1天（4）部分氧气湿化瓶无消毒标识：二、三、四病区，门诊吸氧管连接处无清洁保护装置

5、护理安全存在问题：（1）核心制度熟悉程度不够：抽查当班护士对医嘱查对制度的内容掌握不全（2）手术室安全隐患排查不够深入，未能做到人人参加发言；四病区记录无日期（3）安全措施落实不到位，三病区部分临时医嘱核对者签名不及时（4）药品管理不够到位，妇科输液室药品裸放、混放、无标识。（5）少部分人员对自我防护知识掌握不够，不熟悉锐器伤处理流程。

6、急救药品及物品存在问题：（1）管理不足：二病区数量品种与记录不符；三病区护士长1周检查不到位；妇科警示标识使用不准确，检查者签名潦草；泌尿科氧气总阀门未关；手术室检查流于形式，检查日期记录提前一天，护士长检查日期记录提前一天，部分近效期无警示标识，急救药品放错定点位置。（2）四病区急救车外观不清洁（3）手术室急救车未备接线板。

7、护理文书质量存在问题（1）交班报告书写质量较上个月有所提高，不足的仍有涂改的地方，三病区个别病人药物反映未作交代（2）

二、四病区体温单中血压记录不及时，三病区临时医嘱核对签名不及时。

原因分析：

1、护士长工作管理不到位、对护理部的管理规定执行力不够。科室管理不够严格。

2、消毒隔离意识不强，无菌物品检查落实不到位。

3、护理安全意识不强，查对制度落实不到位，药品安全管理措施不得力，部分护理人员职业防护知识不了解。

4、急救车管理执行“四定”不到位，部分科室人员责任心不强。

5、部分科室人员对交班报告书写要求掌握不够。

整改措施：

1、各科护士长台账存在的问题要求一周整改到位，护理部跟踪落实情况

2、手术室科室加强管理，做到随手关门

3、科室要加强自我考核，特别是对科室人员管理落实到位。各科护士长对全科人员的指甲检查一遍不留长指甲涂有色指甲油。

4、护士长加强手术室管理，对存在问题近期整改到位，护理部跟踪考核

5、加强急救药品管理，确保用药安全。急救车管理责任落实到人。

6、严格执行查对制度，保证打包、送包准确无误。

7、平时加强工作台、治疗车、紫外线灯管清洁处理，做好清洁交接工作

8、加强无菌物品管理，每天检查到位

9、加强用氧的消毒隔离管理，增加氧气湿化瓶

10、加强核心制度学习和考核

11、妇科加强药品管理，及时整改到位。

12、手术室加强护理安全隐患排查，做到人人参与，个个排查

13、感染科继续加强自我防护培训

存在问题：（九月份考核）

1.消毒隔离质量管理：手术室有一只消毒包包布破损

2.抢救器械完备状态：四病区、人流室吸引器有灰尘；开口器及拉舌钳过期（责任人：曹冬芹 王婕莹）3.紫外线灯管、医疗废物管理：检验科、放射科紫外线导管不清洁；手术室（人流室）放射科、肛肠科换药室、手术室紫外线消毒登记无记录或记录不全；手术室医疗废物分类不清，外包装放在黄色袋中 4.护士在岗在位履行职责情况：泌尿科1名、手术室2名有护士指甲过长或涂指甲；人流室2名护士上班衣帽不整，操作不戴口罩。

5.各种治疗仪器设备保养情况:：手术室挂牌责任人不符；二、三、四病区手术室缺少护士长2周检查记录；除门诊、妇科外，泌尿科治疗仪有灰尘，急救车有灰尘

6.输液及加药品情况：16个病人输液滴速调节，符合正负滴速5的达到50%，最大误差26滴；部分人员签名不规范部分密封瓶药物抽吸不干净。人流室各项 均不符合要求

7.护士长工作（台账）管理：护士长台账大多数执行还是比较好的，主要存在问题是记录参加者签名不全，记录内容简单，部分人员学习笔记不全。

8.护理文件书写质量：三个病区医疗文书较前有所提高，但是仍有执行不到位的情况，如医嘱执行单签名不及时，妇科治疗室治疗巡视卡没能按照要求使用

9.责任护士工作质量：从检查情况来看，护士及护士长主动向病人介绍做的不够到位，入院宣教做到不够到位

10.护理安全管理总体还可以，但各科室仍有护理小差错发生，个别科室安全隐患排查不深入

11.科室奖励基金使用情况：奖励基金没能用与奖励，大多数是用于科室聚餐。另外开支项目没有明细账，和科室护士签名

原因分析：

1、手术室打包者没按照消毒包包布要求执行，护士长没能认真检查

2、部分护理人员工作缺乏责任心，做操作治疗没能按照规定要求认真查对

3、部分科室对紫外线消毒及医疗废物分类认识不足，科室负责人监管不到位

4、手术室、人流室护士长对护士管理缺位，所以科室发生不少问题

5、护理人员安全意识及责任心不强，输液调节的重要性认识不足

整改措施：

1.手术室立即更换破损包布，手术室并对所有消毒包布认真检查一遍。以后不得再使用有破损的包布。如果包布不够，可向医院申请添置

2.加强工作责任心，对急救物品要严格执行“五定”制度

3.不清洁导管当时就擦拭干净，并同时将记录补整齐；对存在问题科室，科室负责人要承担监管责任，感染科平时多检查督促。

4.加强输液的管理。对输液滴速调节管理要加强，希望所有护理人员均要提高认识，认真执行输液加药规范。

.5.护士长加强台账的管理，能够完善的及时完善

6.加强护理文书书写质量管理，护理部定期检查 7.加强责任护士的责任心，主动与患者沟通

8.加强安全教育，严格执行“三查七对”。

四、护理缺陷（差错）情况

1、护理缺陷（差错）发生经过：详见（7、8、9月份）护理缺陷登记表

2、原因分析：按照护理部下发的护理缺陷评价标准，各科室严格排查，鼓励上报，全院共发生护理缺陷共29例，虽然未发生什么严重后果，但是存在着安全隐患，各科室必须高度重视，对有的科室反复发生的缺陷，必须认真分析整改。护理部就这些存在问题进行汇总分析：

（1）肌肉注射发生差错2例：发生科室门诊，主要是没有认真核对发药单，造成多注射或少注射（2）沟通服务不到位投诉1例：发生科室泌尿科。护士讲话不注意方法和方式，导致病人家属的不满意

（3）输液、治疗时巡视不到位2例：泌尿科、妇科各1例，治疗巡视卡不按实际情况填写。

（4）代书写交班报告1例：发生科室三病区，大、小夜班护士一人书写交班报告，违反护理文书书写要求

（5）无菌物品过期或使用不规范5例：发生科室手术室4例，妇科1例，手术室对无菌物品管理很不到位，没能做到天天查对

（6）漏发口服药1例：发生科室二病区1例，由于未认真核对医嘱造成口服中药未及时发给病人（7）处理医嘱缺陷4例：发生科室二病区2例，三病区1例，四病区1例，主要原因是工作责任心不强，造成医嘱处理转抄错误或者未能及时核对发现

（8）抽血搞错试管1例：发生三病区，由于护士工作责任心不强，没有认真核对拿错试管，造成病人重新抽血

（9）配错液体或输错液体4例：发生科室门诊1例，三、四病区各1例，主要原因是操作前没有能够认真执行查对制度，或核对不到位

（10）皮试结果未标明或错误2例：发生科室妇科、三病区各1例，主要原因是护士工作不认真，看完皮试不及时填写

(11)日报表填写错误3例：发生科室三病区2例、四病区1例，主要原因是当班护士责任心不够，造成填报不及时或填报不准确

(12)器械包少放器械1例：发生科室1例供应室，主要原因打包时未执行查对制度

（13）消毒液浓度配制不合要求1例：发生科室四病区1例，工作责任心不强，对消毒液浓度配置不熟悉，配置后未进行监测

3、整改措施：

上述缺陷大多数都及时发现，立即补救到位，但是有的问题在有关科室仍反复存在，应引起高度重视，主要从以下几方面加强：

（1）各科室每个月要进行安全隐患排查，每个人都要从自身角度排查，对发生的问题要进行原因分析，对当事人除批评教育外，并与绩效挂钩

（2）继续强化护理核心制度的学习和考核，加强工作责任心教育。（3）加强护理文书书写标准学习，提高书写质量。

（4）手术室特别要加强无菌物品的管理意识，对存在问题要充分认识，整改及时。

2014年10月8日

5月份总公司医疗质量督查情况

一、护理及院感存在问题：

（1）.缺护理文书标准册（有文字书写标准，缺各种单的标准样本）

（2）治疗室外用消毒剂未专柜存放

（3）抢救车示意图与实际物品不符，车内物品未定位放置，有高浓度药物（10%氯化钾）

（4）危险消毒剂（戊二醛、酒精）未上锁保管

（5）手术室管理:①门诊病人入手术室未更衣 ②无菌物品存放离地面小于15cm ③无菌包布破损2个 ④棉纱布无使用记录⑤器械与布类未分开包装 ⑥外用消毒剂未专柜存放⑦无干热消毒设备

（6）输液室、治疗室区域划分欠妥

（7）供应室有器械清洗检测流程，无记录，院感科无月抽查记录

（8）口腔科使用后的器械未保湿存放，高压灭菌后的器械打开无时间，大于24小时

二、原因分析：

（1）有一部分是信息滞后，本地区以前没有要求（护理文书标准样本、抢救车内高浓度药物、戊二醛酒精未上锁保管等）

(2)第6条是治疗室较小本身条件限制

(3)大多数科室的柜子无锁

（4）口腔科人员消毒隔离意识不强，知识缺乏

（5）抢救车物品未做到“五定”要求

三、整改措施：

（1）召开护士长会议，布置整改工作

（2）按照江苏省护理文书书写要求，护理部指定专人完成标准册的制定（3）全院根据抢救车“五定”要求进行整改，先在四病区做个模板。

（4）外用消毒剂实行专柜存放，危险消毒剂上锁保存已经通知总务科装锁（5）手术室护士长对存在问题进行整改，有困难向护理部反映共同解决（6）院感科加强口腔科人员的消毒隔离知识培训，提高认识及水平。（7）供应室器械清洗检测记录，院感科按照要求完成每月监测

第四篇：关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报

关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报

各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：

为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。现将检查情况通报如下：

一、基本情况

今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。

（一）严格准入，医疗行为不断规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。

（二）加强医院管理，提高医疗质量。各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。淄矿集团中心医院严格医疗质量管理，实行医疗质量责任追究制度，严肃追究责任人责任，上半年医院共接待病人来信来访20起，处理医患纠纷7起，全院有33人被处罚，1人免职，3人高职低聘，1人辞退，共罚款42850元。许多医院把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控。二级以上医疗单位普遍开展临床实验室室内质量控制和实验室室间质量评价工作，认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的规定，临床用血科学合理。院感质控措施到位，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。

（三）加强医患沟通，防范医疗事故的发生。各医疗机构建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。临淄区人民医院充分尊重病人的知情权和选择权，实行病人入院后谈话和病历中现病史部分病人印证签字制度。市中心医院结合工作实际制定了26种知情同意书和医疗纠纷三级预警方案，对加强医患沟通，防范医患纠纷起到了良好作用。桓台县人民医院牢固树立“为医先做人，诚信是根本”的服务理念，实施了末位淘汰制和末位告诫制，每季度开展一次住院、门诊病人满意度调查。各医疗单位普遍建立了投诉处理机制，公布投诉电话，实行导医服务和首问、首诊负责制，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，让病人在就诊过程中，遇事有人问，事事有人管。

（四）简化服务流程，方便群众就医。各医疗单位调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药、检查等环节，增加服务窗口，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目，门诊大厅普遍设立了显示屏和导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施，及时为病人提供信息指导和就医服务。市第一医院为方便病人就医实行了“一卡通”，由原先的挂号、划价、交费、取药四个环节变为“购卡、取药”两个环节，深受群众欢迎。

（五）麻醉药品和精神药品管理趋于规范化。各医疗单位认真贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立药事管理委员会，定期研究分析临床用药情况，指导临床科学用药，基本做到了合理用药、规范用药、合法用药。麻醉药品实行“五专”管理，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用安全。

二、存在的主要问题

（一）医疗管理方面：

1、少数医疗单位医疗规章制度不够健全，部分规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修定和完善，特别是医师外出会诊制度、患者入院知情同意制度、医学诊断证明书出具管理规定等存在不签署、手续不完备、登记不全现象。

2、医师交接班制度执行不严，个别医疗单位无医师交接班本或交接班记录不及时。疑难、危重、死亡病例讨论制度坚持不够好，有的未经讨论或经讨论但无记录。

3、部分医疗单位诊疗科目设置不规范，依法执业意识淡薄，超范围执业、执业助理医师独立执业及聘任非卫生技术人员行医等现象仍然存在。

（二）医疗文书方面：

1、部分医疗单位病历中缺入院知情同意书。对死亡患者，多数医院缺少尸解或拒绝尸解知情同意书，未履行告知义务。

2、三级医师查房记录不完整，个别医疗单位三级医师查房制度落实不到位，病人入院到出院由一名医师全程负责。

3、少数病历存在手术记录人非手术者，或第一助手书写后手术者不签名等现象。

（三）麻醉药品管理使用方面：

1、部分医疗机构麻醉药品管理不到位，对各病房（区）存储麻醉药品数量未建立帐目。

2、采购药品规格不全，如杜冷丁只购100mg/支，无50mg/支剂型，不便于病人使用和药品管理。

3、个别医院麻醉药品处方超极量，处方书写及设置不规范，无诊断及下划线。

（四）医院感染方面：

1、医院感染管理组织不健全，专职人员未按规定配备，工作落实不到位。

2、个别医院胃镜室、口腔科布局不合理，诊室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不规范，内镜清洗设备配置不全。

3、一次性无菌用品管理不规范，缺少有效监督登记制度。

4、医疗废物处置不规范，制度不健全，标示不清，登记不全。

（五）临床实验室管理方面：

1、部分医院实验室分散设置，不符合卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》的规定。

2、实验室专业操作欠规范，有待进一步系统化、规范化。

3、实验室登记记录不全，部分医院无质量控制措施，室内质控未开展。

三、下一步工作要求

（一）各医疗单位要认真学习贯彻全国、全省医院管理年、医疗质量管理效益年活动会议精神，进一步突出重点，强化措施，落实各项活动任务。要严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》的规定和要求，规范诊疗科目名称，按时完成医疗机构校验、执业医师考核及护士执业注册等工作，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。

（二）加强医疗质量管理，防范医疗事故的发生。各医疗单位要认真贯彻《山东省医疗护理文书书写规范》，认真执行诊疗护理常规及技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、术前及死亡、疑难危重病例讨论制、知情同意制等医院管理核心制度。加强医师外出会诊、医学诊断证明出具的管理，建立相应的规章制度及审查登记制度。严格病人外出管理，取消病人外出请假制度，实行入院告知。加强住院病历的管理和质量控制，进一步健全和完善知情同意制度，积极履行诊疗告知义务，对死亡病例要签署尸解或拒绝尸解知情同意书。严格执行交接班制度，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。

（三）加强麻醉药品和精神药品的管理使用和医院感染控制工作。各医疗单位要从麻醉药品和精神药品的采购—验收—储存—发放—调配—使用等各个环节，进一步加强管理，建立专用帐册和登记簿，认真做好麻醉药品和精神药品的使用、回收及销毁登记记录，严控药品流失，保证药品质量和使用安全。严格按照《医疗废物管理条例》及《医院感染管理规范》要求，配备专兼职人员，认真做好医院感染控制工作。认真贯彻《医疗机构临床实验室管理办法》，实验室要集中设置，统一管理，积极开展实验室质控及岗位人员培训工作，提高临床检验技术水平。

（四）各级卫生行政部门，要进一步加大对医疗机构的监督检查力度，定期不定期的组织专家对各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，制发督办单，限期进行整改。要严格医疗服务要素的审核和准入，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。

二00六年八月二十八日

关于对全市医疗质量和医疗安全

检查情况的通报

各区县卫生局、高新区地事局，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：

为认真落实全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年等工作任务，进一步加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障人民就医安全，7月14日—8月21日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、血液、管理、放射防护等专业专家，依据《2009年全市医疗质量安全及医疗机构校验检查考核实施细则》要求，采取听汇报、跟随交接班、查阅资料、实地查看、现场考核等办法，对全市75处（其中省厅注册8处、市局注册67处）医疗机构医疗质量和医疗安全进行了督导检查。现将有关情况通报如下：

一、基本情况

各级卫生行政部门及医疗单位按照省卫生厅的统一部署和要求，将医疗机构规范整顿与继续开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动有机地结合起来，将“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动与深入开展“两好一满意”活动有机结合起来，在总结近几年开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，突出重点，强化措施，落实任务，持续提高医疗护理质量和技术水平，医院管理工作取得了明显成效。

（一）严格依法执业，医疗行为逐步规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士条例》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，医护人员持证上岗，依法执业，无对外出租、承包科室及聘用非卫生技术人员行医等违法违规行为。各医疗单位加强医疗安全教育，提高质量责任意识，积极开展法律法规学习活动，落实岗位培训和继续医学教育。市中心医院、市第一医院分别请北京大学著名法学专家孙东东教授对全院职工进行《医疗纠纷的防范与处理》专题讲座，并在全院范围内召开医患纠纷原因分析会，讨论各科室管理中存在的问题与隐患，制定整改措施，增强了医院依法办院和职工依法行医的责任意识和主动意识。

（二）加强医院管理，医疗质量持续改进。各医疗单位严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进，普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，将检查、监督关口前移，院级质控组织定期进行督导检查，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，并通过当面指出和质量简报的形式进行反馈及整改。多数医院把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的重要环节来抓，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量显著提高。齐鲁石化医院集团中心医院等医疗机构每月出版一期医疗质量《简报》，对各科室质量管理和运行情况进行分析，查找缺陷，分析原因，制定整改措施，严把医疗质量安全关。市妇幼保健院印发了《全面质量管理与持续改进实施方案》，制定了《危、急重症病人住院管理流程》、《住院病人管理流程》、《手术病人管理流程》等，使各项医疗工作制度化、规范化。

（三）强化“三基”训练，业务水平不断提升。今年我局会同市总工会、团市委在全市范围内开展了医疗急救技能大赛活动，通过岗位练兵和比武竞赛，全面提高了广大医务工作者的业务理论水平和技术操作能力。各医疗单位以强化“三基三严”训练为突破口，以提高医疗质量为重点，以提升诊疗水平让群众满意为目标，积极开展岗位练兵比武活动，加强医院内涵建设，夯实医务人员基本功底，全面提高医务人员业务素质和诊疗技术水平。多数医疗单位制定了详细的学习培训计划，通过业务专题讲座、技能操作考核、急救技术比武、理论知识竞赛等有效手段，调动了医务人员学习积极性，营造了学知识、学技术、练本领的浓厚学习氛围，规范了各项医疗操作规程，提升了诊疗技术水平。市妇幼保健院组织全院300余名医务人员到山东万杰医学院进行“三基”考核，取得了满意效果，并得到考核专家组一致好评。

（四）创建示范科室，责任意识日益增强。按照医院管理年和“两好一满意”活动有关要求，各医疗机构积极开展“医疗质量示范科室”创建活动，认真落实医疗核心制度，规范质量管理关键流程，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制度，科主任、护士长作为科室医疗质量管理第一责任人，质量安全意识、科学管理意识和工作责任意识逐渐增强，在规章制度落实、工作流程规范等方面发挥了十分重要的作用。淄博市中心医院在重点落实14项核心医疗制度的基础上，又制定了危急值报告制度、医疗纠纷通报制度、不良行为记录制度等，对职工不良行为记录在案，与职称晋升、选拔提干、评优树先等挂钩，对医疗纠纷及投诉情况每月通报一次，公布责任科室和当事人，起到了良好的教育和警示作用。

（五）注重院感控制，医疗安全得以保障。各医疗单位严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，建立健全了院感质控组织，配备医院感染管理专（兼）职人员，实行了三级管理网络，认真落实医院感染管理制度、消毒技术操作规范和工作标准，医疗废物按规定分类收集并进行交接记录，有效预防和控制了院内交叉感染。多数医院结合本单位实际，制定了突发感染性事件、新发传染病、意外事故等应急预案，严格落实院内感染控制措施和工作流程，加强对供应室、手术室、内镜室、血液透析室、重症监护室、新生儿室、口腔科等重点科室、重点部位医院感染控制，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。市第一医院建立了1000余平方米的静脉用药调配中心，达到了三级净化标准，全程信息化监控，实现了医院药学由药品供应保障型向技术服务型的转变，避免了院内交叉感染，减少了输液反应，保障了医疗安全。

（六）抓好重点环节，医院工作齐头并进。各医疗机构严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，二级以上医疗单位均成立了输血管理委员会或领导小组，组建了输血科（血库），实行了专人管理，组织临床相关人员进行合理用血、安全用血、规范用血培训，考试合格者以文件形式授予临床输血处方权。认真贯彻执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，管理组织健全，职责任务明确，麻醉药品“五专”管理到位，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，无过期药品，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品管理使用安全。加强放射工作管理，按照《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规，健全完善加强放射工作管理制度及放射事件应急预案，配备放射防护用品，工作场所各种警示标志齐全，大型设备诊断操作人员参加上岗培训并持证上岗。各医疗单位高度重视手足口病和甲型H1N1流感防控工作，建立健全防控工作领导小组，成立医疗救治、疫情监测等专家组，制定了应急预案，专门设立了发热门诊、发热疱疹门诊和隔离留观室，建立了预检分诊处，并对医护人员进行全员业务培训，做好医疗救治设备、药品、消毒物资、防护用品等储备，确保各项防控措施落实到位。

（七）落实帮扶任务，卫生强基工程有序开展。各医疗单位针对接受帮扶单位的实际需求，制定了切实可行的帮扶计划，签订了《对口帮扶协议书》，通过派出高年资医师驻点服务、免费培训基层卫生技术人员、资金与设备的支持等，把帮扶措施落到实处，促进了基层卫生事业的发展。市中心医院依据市卫生局《关于在全市卫生系统实施“卫生强基工程”的意见》（淄卫字[2009]144号）精神要求，选派三名高级职称医师到高青县人民医院开展帮扶工作，在高青县人民医院开设了专家门诊，帮助高青县人民医院的相关科室制定三年发展计划，做到帮扶工作有计划、有目标，每月开展10余台手术，尤其是实施了髋关节置换手术和脊柱骨折、椎体滑脱手术，填补了高青县人民医院的空白，真正给高青人民带来了实惠，得到了高青县领导和医院领导的肯定和赞扬，并在《高青工作》和《淄博晚报》作了相关报道。

二、存在的主要问题

（一）医院管理方面。一是部分医疗单位规章制度虽健全，但落实不够到位，有的规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修改完善。二是部分医疗单位诊疗科目设置命名不规范，个别临床科室未经登记注册擅自设置。三是部分医师依法执业意识淡薄，存在超范围执业、执业助理医师单独执业等现象。四是个别医疗单位发热（疱疹）门诊设置不规范，预检分诊落实不够到位，存在院内交叉感染的隐患。

（二）医疗质量方面。一是部分医疗单位科室质管组织流于形式，质控职责落实不够到位，活动开展不及时，记录不全，缺少持续改进措施。二是部分医疗单位交接班记录书写简单、内容空洞，不能反映出值班人员对病情的观察、分析、判断和处理的综合水平。三是电子打印病历出现的漏洞较多，复制黏贴造成的错误较突出，电子病历不能实时打印签字等，不符合医疗文书书写规范要求。四是部分医疗单位医患沟通制度落实不够到位，患者知情同意书特别是授权委托书签署不及时、不规范。

（三）护理管理方面。一是护理人员配置不足，特别是二级以上综合医院，临床护士与病床之比达不到0.4：1的最低配置标准。二是护理不良事件上报管理措施落实不够到位，不能确保护理质量的持续改进。三是抢救药品用后未做到及补充，特殊药品未做到单独存放。四是床边护理交接重点不突出，护理病情观察记录欠全面、及时，不能体现护理的内涵。

（四）感染控制方面。一是部分医疗单位医院感染知识培训措施落实不到位，手卫生设施欠完善，清洗消毒不够规范。二是部分医疗机构供应室、手术室、血液透析室、新生儿室布局不合理，分区不明确，流程不规范，院内感染质控措施及耐药菌株监测、生物监测落实不到位。三是部分医疗机构医疗废物处置不规范，标示不清，登记不全。

（五）麻醉药品管理。一是部分医疗单位麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度不完善，内容陈旧，检查流于形式，有的甚至没有检查记录。二是个别医疗单位专用账册不健全，空安瓿不按有关规定进行登记，回收的麻醉药品、第一类精神药品未放入保险柜按照“五专”进行管理。三是麻醉药品、第一类精神药品处方书写不规范，存在个别医师处方正文书写涂改不签字、临床诊断书写潦草及使用代号、医师和药剂人员签字潦草等现象。

（六）血液管理方面。一是个别医院输血管理委员会成立不及时，管理制度不健全,无专人负责输血，管理力度不够。二是输血指征把握不严，存在输营养血浆、以浆代替白蛋白等现象。三是输血科用房面积达不到标准要求，妨碍了科室新业务、新技术的开展，检验设备陈旧、更新不及时，不能保证临床用血安全。

三、下一步工作要求

（一）各级卫生行政部门和医疗单位要认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等卫生管理法律法规，以医疗机构校验为契机，进一步规范医疗机构名称、类别、诊疗科目，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，按时完成医疗机构校验、医务人员执业注册和考核等工作，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。

（二）各医疗单位要继续深入贯彻卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》，紧紧围绕方案确定的十项工作重点，落实医疗安全监督、分析、评价、改进工作，进一步加强“三基三严”训练，严格落实医疗核心制度,规范执行诊疗护理常规及技术操作规程，加强住院病历的管理和质量控制，健全完善医疗纠纷防范和处置机制，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。同时,依据《医师定期考核管理办法》和《医务人员医德考评实施细则》，做好医师定期考核和医德考评工作，加强医务人员医德医风建设,全面提升医务人员的整体素质。

（三）各医疗单位要加强医院感染控制工作，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》等要求，配备专兼职人员负责院内感染控制工作，加强医务人员感染知识培训，健全完善手卫生设施，落实各项医院感染控制措施，杜绝院内交叉感染的发生。认真贯彻《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，进一步加强麻醉药品和第一类精神药品的使用管理，健全完善临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件等监测和报告，规范临床医师用药行为。

（四）各区县卫生局要进一步加大监管力度，定期组织专家对辖区内各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，责令限期整改，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医、未经审批擅自发布医疗广告等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。各医疗单位要按照《淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单》要求，举一反三，认真整改，并于9月30日前将整改情况书面报市卫生局医政科，我局将适时组织人员对各单位整改落实情况进行回查。

附：淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单

二〇〇九年八月二十三日

第五篇：12月份医疗检查通报

内 儿科

1、抗菌药物使用住院超过63%；

2、环节病历存在签字不及时，护士执行医嘱签字不及时

3、晚间查房记录不全；

4、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论，床头交接班（医生 护士）；

5、上级医师查房不及时；

6、23号全院未大查房

7、一级护理病人，护士未按规范执行，巡视病人次数太少

8、有做皮试未登记现象

9、输液卡有未签字的，签字不规范现象

10、有个别病人无床头卡现象

11、医嘱查对差错，科室登记簿和护士长差错登记无记录

12、有个别护士未戴护士帽现象

13、无病人随访记录

14、护士站有扎堆聊天现象，上班玩QQ15、问题环节病历8份，廖益娟迟交终末病历10份

16、满意度调查：发16份问卷，满意9票、基本满意6票、不满意1票，满意度94%

外 科 月份医疗质量通报

1、住院医师查房不规范，个别医护查房迟到；

2、交接班不规范，出现接班不及时、脱岗现象

3、环节问题病历6份

4、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论、床头交接班、临床路径和单病种质控；

6、术前访视，术后随访不及时，少数未落实；

7、无病人随访记录

8、输液卡有未签字的，签字不规范现象，有个别病人无床头卡和输液卡现象

9、满意度调查：发6份问卷，满意3票、基本满意2票、不满意1票，满意度83%

妇产科

1、病历书写排版格式不规范

2、科室发放资料记录不全

满意度调查：发5份问卷，满意3票、基本满意2票、不满意0票，满意度100%

辅助检查科室

1、科室卫生要加强，影像科布局不规范，科室存放杂物太多

2、本月未做质控，无与临床讨论记录

3、病人登记不全面，不规范；

3、无自查记录；

4、无与临床讨论记录

门 诊

1、门诊病历书写不规范，部分患者无门诊病历；

2、门诊辅检申请单填写不规范，个别未填写；

3、门诊处方欠规范

4、门诊有空岗现象

药剂科

1、抗菌药物管理和处方管理不规范；

2、12月无处方点评

满意度：全院共发放28份满意度调查问卷，满意17票、基本满意10票、不满意1票，满意度96%

分管院长签字：院长签字：

羊尾镇中心卫生院

2013.12.31