湟中县民营医院医疗质量督导检查结果

第一篇：湟中县民营医院医疗质量督导检查结果

湟中县民营医院医疗质量督导检查结果反馈

康瑞医院

存在问题：

一、科室管理：

1、科室没有一类医疗技术目录；

2、制定核心制度14条，但执行不到位；

3、医务人员对工作职责及相关制度不熟悉，医院未定期进行培训；

4、科室未制定突发事件应急预案；

二、门诊医疗质量与持续改进

1、门诊科室缺首诊负责制

2、无门诊突发意外情况的处理预案；

3、手卫生规范未掌握；

三、病区医疗质量与持续改进；

1、未实行临床路径；

2、核心制度执行情况：

有交接班记录，内容不全面；无疑难病例讨论记录；有医患谈话表，家属签字的缺患者授权委托书，谈话内容欠规范，存在安全隐患；

3、用药不规范，抗菌药物使用时间过长；

建议：

加强管理，整理一类医疗技术目录；

加强对医务人员工作职责及相关制度的培训，制定突发事件应急预案；

加强核心制度的培训力度，所有人员要知晓并严格执行，尤其是医患沟通制定的执行要到位； 加强手卫生规范培训考核；

实行临床路径；

规范合理用药培训，尤其是抗菌药物的合理使用。

黄河源慈善医院

存在问题：

门诊医疗质量检查

1、门诊规章制度不健全

2、无门诊突发意外情况的处理预案

3、手卫生规范未掌握；

建议：

完善各项规章制度；

制定突发意外情况的处理预案；

手卫生不规范

第二篇：医疗质量督导检查工作汇报

医疗质量督导检查工作汇报

篇一：2015医疗质量检查自查汇报材料

2015医疗质量安全检查

汇报材料

二零一五年八月

医疗质量安全检查汇报材料

2015年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。

一、医疗质量管理方面

通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。

1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。

主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。并帮助协调和解决存在问题。

2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。

对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。

3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%；医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。

4、医院现完成临床路径管理病种10个。对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。

二、护理工作方面：

1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。

健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准；在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确；制定了《护理人员人力资源紧急调配方案》，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全；在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。

在保证患者医疗安全方面：使用了《四项护理风险评估量表》，制定了多项安全防范措施，像《医嘱查对制度与处理流程》、《输血标本采集和送检操作流程》、《患者身份识别管理制度》、《院内预防跌倒、坠床的护理措施》等，并实行了非惩罚性护理安全（不

篇二：医疗质量管理检查汇报

关于医疗质量检查中存在的问题整改情况汇报

市卫生局：

根据市卫生局在2014医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对2014年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：

一、临床医疗、医技整改措施：

1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。

2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。

3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。

4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。

二、护理质量管理、院感整改措施：

1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。

2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次（护理部已制定全年培训计划），定期考核测试。

3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。

4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。

5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。

6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。

7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院

2015年3月2日

篇三：2014医疗安全质量督查总结

2014医疗安全质量督查总结2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014医疗质量检查情况通报如下：

一、一般资料

1.医疗文书书写：2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。

2.不良事件报告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。

3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。

4.安全隐患报告：2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。

5.处方书写质量：2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。

二、存在问题

（一）病历书写方面

1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。

2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。

3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。

4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极

为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四；患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾；病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断；提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。

5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成；个别新入院（或术后）病人，三日病程记录未按规定时间记录；手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。

6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析；二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析；三是主任（副主任）医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。

7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。

8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料；二是个别重大、疑难、新

开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。

9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治（胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等）未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话（手术前、麻醉前、特殊告知等）选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。

10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。

（二）处方书写方面

1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。

2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药；无糖尿病开写降糖药；非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。

3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。

4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。

（三）不良事件方面

1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。

2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。

3.查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。

4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。

三、原因分析

1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。

2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。

3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。

第三篇：督导检查结果通报

商卫发„2010‟184号

商南县卫生局

关于对全县医疗卫生单位创先争优活动

督导检查情况的通报

各医疗卫生单位：

2010年11月1日至10日，卫生局成立以县直卫生系统总支书记琚卫国为组长的督导检查组通过听、查、看的方式对全县21个医疗卫生单位的创先争优活动进行督导检查，现将督查情况通报如下：

从此次督导检查的情况看，全县大部分医疗卫生单位党组织和党员对创先争优活动高度重视，能够按照活动实施方案的要求扎实开展各项工作，全县医疗卫生单位创先争优活动取得

习相关法律知识，不能因为时间紧、任务重就简单执法、粗暴执法，要站在全局、长远、可持续的角度认真对待创卫工作，确保做到文明执法、公正执法。

（三）公开承诺，确保活动取实效。

督查发现卫生系统创先争优活动公开承诺程序规范、面广、内容具体。一是各医疗卫生单位的党员承诺比例均达到100%，县医院中医院还将领导干部的公开承诺制成展板放置于医院的醒目位置，接受广泛监督.各医疗卫生单位都能将党员干部的公开承诺书装订成册。二是各医疗卫生单位的承诺书都能在支部会或小组会上讨论，做到贴近实际、切实可行。三是承诺的内容具体。每个党员都能从自己的实际工作岗位出发，从自己的实际能力出发制定具体的承诺，确保了承诺的兑现成为可能。

二、存在问题。

虽然全县医疗卫生单位创先争优活动开局顺利，进展良好，取得了一定的成绩，但也存在一些问题，具体表现如下：

（一）工作开展不平衡。少数乡镇卫生院领导重视程度不够，对创先争优活动积极性不高，满足于开个会、写个笔记、办个园地的照搬照抄，没有形成自己的工作思路和安排，没有创新活动内容和载体，没有细化工作，使活动缺乏实效性和操作性；少数乡镇卫生院资料没有分类归档，基础工作不够扎实，部分工作滞后。

（二）一些单位工作特点不突出。部分乡镇卫生院开展活

工”的“三满意”创建活动，严格执行医疗服务价格政策，不折不扣的执行国家基本药品“三统一”政策，坚决整治医药购销领域不正之风。

（三）进一步强化队伍建设，确保群众利益。

卫生监督所要认真履行法律赋予的职责，严格按照卫生法律法规的要求开展卫生监督执法工作，打造过硬的卫生执法队伍；疾病预防控制中心要认真贯彻预防为主的卫生工作方针，做好重大疾病的防控、免疫规划和突发公共卫生事件的应急处理，打造过硬的疾病预防队伍；妇幼保健院要加强孕产妇和儿童的健康管理，继续规范实施农村孕产妇免费住院分娩和育龄妇女补服叶酸项目，打造过硬的妇幼保健队伍；各医疗单位要强化“以病人为中心”的服务理念，加快医疗质量管理控制、评价与监督体系建设，确保医疗质量进一步提高，打造过硬的卫生队伍。

二0一0年十一月十六日

主题词：创先争优

督导检查

通 报

抄送：市卫生局党办

县创先争优活动领导小组办公室

宣教党委 商南县卫生局 2010年11月16日印发

共印26份

第四篇：民营医院医疗废物管理

民营医院医疗废物管理存在的问题及对策

彭吉军

1、付元瑜

1、蒋华

1、万素芬

1、姚玉洲

2、陈昆

3、刘显梅

4、杨召竹

5、黄细英

6、李俐辉

7、向岳惠8

（1、怀化市第一医院院感科

2、怀化市第二医院院感科

3、怀化市第三医院院感科

4、怀化市中医院院感科

5、怀化市妇幼保健院院感科

6、怀化市第五医院院感科

7、解放军535医院院感科

8、怀化市第四医院院感科湖南、怀化市、418000）

【摘要】目的：就民营医院医疗废物管理存在的问题总结，以探讨解决民营医院医疗废物管理问题的对策。方法：抽调我市医院感染管理质量控制中心委员组成3组进行检查，检查前制定统一检查项目及评分标准，并组织检查人员培训学习领会。由卫生局医政处派人陪同进行现场检查在我市卫生局注册的28家民营医院。结果：28家民营医院医院感染专项检查得分结果极为不满意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以在医院感染管理组织结构、感控培训、消毒隔离及医疗废物处置存在较多问题。结论：医疗废物管理存在的问题主要是

1、无专人和部门监管。

2、医疗废物慨念不清。

3、废物分类不准确。

4、医疗废物未按要求分类放置。

5、废物容器随意放置。

6、医疗废物放置点不规范。

7、废弃物回收不规范。

8、处置医疗废物时无自我防护。民营医院在医院感染管理特别是医疗废物管理存在的问题较多，与国内大部分民营医院及基层医院存在的问题类似，与民营基层医院领导不重视医院感染防控工作、防控意识淡漠、医务人员缺乏应有的培训及与上级主管部门缺乏有效的监管有关。分析民营医院在医疗废物管理存在的问题，探讨相应的对策，对保证广大人民群众医疗安全具有重要意义。

【关键词】民营医院、医疗废物、对策

The medical waste management problems in private hospitals and the countermeasures

Pengjijun1,Fuyuanyu1，Janghua1,wangsufen1,Yaoyuzhou2,Chenkuen3,Liuxianmei4,Yangshaozhu5,Huangxiying6,Lilinhuei7,xiangyuehuei8

（1、The first people's hospital，2、The second people's hospital，3、The third people's hospital，4、The traditional Chinese medical hospital，5、The maternal and child Health hospital,6、The fifth people's hospital,7、The 535 Hospital of PLA,8、The fourth people's hospital;Hunan,HuaiHua,418000)

[Abstract] Objective: To inquire into the countermeasures for medical waste management problems in private hospital.Methods:: The 28 enrolled private hospitals in our city health bureau were inspected.Results: 28 private hospital infection special examination score results were not satisfied, the highest score 73 , the lowest score 30 , score 58.40 ± 13.14, The were more problems especially in the hospital infection management organization,training, disinfection and disposal of medical wastes.Conclusion: The presence of medical waste management problems in the most private hospitals were mainly 1, without special and supervision department.2, medical waste concept was not clear.3, medical waste classification was not accurate.4, medical wastes were not in accordance with the requirements of classification placement.5, waste containers were placed randomly and non-standard.6, medical waste temporary placements were non-standard..7, waste recycling was not standard.8, medical waste disposal without self protection.In the management of hospital infection especially problems existing in the management of medical wastes were similar to most private hospitals and basic level hospitals , and the leading in private hospitals did not attach importance to the prevention and control of hospital infection and the awareness was apathetic..lack of personnel medical training and the superiordepartments effective supervise.Analysis of the problems existing in the medical waste management of private hospital infection, puting forward corresponding countermeasures have great significance for the broad masses of medical safety.[keyword]private hospitals,medical waste ,countermeasures

民营医院近来发展迅速，但对医院感染管理方面却缺乏有效的监管，使得民营医院的医院感染管理工作存在很多不容忽视的问题，给广大人民群众的医疗安全带来极大隐患。我们2013年8月对我市28家民营医院进行检查，就民营医院医疗废物管理存在的问题总结，以探讨民营医院医疗废物管理的对策。

1、材料与方法：

1.1、材料:来源于我市在卫生局注册的28家民营医院进行医院感染管理专项检查的资料。

1.2、方法：抽调我市医院感染管理质量控制中心委员组成3组进行检查，检查前制定统一检查项目及评分标准（满分100分），组织检查人员培训学习领会。由卫生局医政处派人陪同进行现场检查。

2、检查结果：28家民营医院医院感染专项检查得分结果极为不满意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以医院感染管理组织机构、感控培训、消毒隔离及医疗废物处置得分较低。

3、医疗废物管理存在的问题：

3.1、无专人和部门监管：表现在大部分民营医疗机构领导的医院感染管理意识淡薄，医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作，未制定任何管理制度或有制度但不重视、不执行，流于形式。人员配置及监管方面不力，或是未设置医疗废物管理监督人员、或是随意指定一名护理人员监管，即无工作责职也无检查监管内容，有名无实且缺乏医院感染管理的知识经验，更未经过相关法律等知识的正规培训或知识严重老化，使医疗废物管理各项工作落实不到位。

3.2、医疗废物慨念不清：医务人员对医疗废物的慨念模糊，特别是感染性废物认识不全。无专用医疗废物垃圾袋，而是使用市面上随便购买无任何标识的塑料袋盛装医疗废物、且无颜色之分。无专用垃圾桶而使用一般无盖塑料桶或盆。大部分医生认为医疗废物处置是护士的事，与自已无关，而民营医院护士的流动性较大，新人员又未及时

给予培训。

3.3、废物分类不准确：大部分医院无医疗废物的标识，废弃物容器上也无标识，对一次性医疗废物的认识不清，将口罩、棉签、一次性输液袋放入生活废物袋中。

3.4、医疗废物未按要求分类放置：混装现象严重，药品外包装及一些感染性废物放入生活废物袋中，而感染性废物袋中有许多生活废物，甚至饭盒也混入感染性废物中，许多安瓶等锐器物混装于感染性废物里。在病房换药的敷料随意丢弃于病房的生活垃圾袋中。更甚者将医疗废物直接丢弃于未套塑料袋的无盖塑料桶或脸盆内。

3.5、废物容器随意放置：废弃物容器放在护士治疗室内，锐器盒放在配液台上，锐器盒无盖，且常满于容器外。或少部分根本没有锐器盒，直接丢弃于垃圾袋中，或小塑料盆内露天放置。无安全防盗设施。

3.6、医疗废物放置点不规范：随意性较大，暂存点用房设施不符要求；一些就放置在病房的另一边或治疗室门外，无盖及任何警示标识，且废弃物常满出容器外或直接丢在容器外，暂存点无医疗废物专用警示标识；医疗废物暂存点没有做到每日冲洗消毒，臭气较重。少数民营医院医疗废物暂存点就设在楼梯下的小储存间内，无灯及水龙头。

3.7、废弃物回收不规范：有的医院垃圾有分类，但在回收时又混装，有的医院未分类回收。用回收的塑料箱未套任何装置直接盛装医疗垃圾，清水冲一下，未进行消毒又送回，且无盖。均与市环保部门签订有正式的医疗废物处置协议，但因医疗废物量不多故有医疗废物储存时间过长现象。交接医疗废物登记记录不完整。

3.8、处置医疗废物时无自我防护：常见有针具和输液袋一起丢于废物袋中，而处置垃圾袋时无任何保护措施，自我防护意识全无，且未配备有必要的防护物品，处理完垃圾后未正确进行手卫生。

4、对策：民营医院在医院感染管理特别是医疗废物管理存在的问题较多，与国内大部分民营医院及基层医院存在的问题类似【1】，与民营基层医院领导不重视医院感染防控工作、防控意识淡漠、医务人员缺乏应有的培训有关【2】，另也与上级主管部门缺乏有效的监管有关。民营医院作为我国目前医疗体制改革的重要组成部分，民间资金介入医疗机构蓬勃发展，但由于民营医院以盈利为主，对医院感染防控的投入很少，且民营医院医务人员流动性较大，人员素质参差不齐，与基层医院在医院感染管理工作中存在的问题带有普遍性，有报道基层医院医疗废物管理不规范达94.4%【3】，分析民营医院医院医疗废物管理存在的问题，探讨相应的对策，对保证广大人民群众医疗安全具有重要意义。

4.1、加强组织建设：民营医院的领导要重视医院感染组织建设，强化医院感染防控的意识，配备兼职或专职人员督查监管，有工作职责及监管内容，加强医务人员的培训，上级主管部门应履行监管职责，定期进行检查，帮助民营医院完善各种医院感染防控制度的建设，对医疗废物产生、收集、储存、转运等细节存在的问题及时进行协商、沟通、协调、整改。

4.2、加强医疗废物的分类管理：严格按照《医疗废物分类目录》实行医疗废物分类管理，损伤性废物放置特制的卫生部许可的有盖锐器

盒中，锐器盒实行装满3/4即更换，其余的医疗废物放置于不同规格的黄色医疗废物专用塑料袋中，袋外有醒目的医疗废物警示标识，对混装现象兼职或专职人员在监管中及时纠正。

4.3、储存地点的管理：医疗废物暂存点应设有明显的警示标识，医疗废物应加盖或加锁，防止拾荒者或病人及家属拿走、或损伤，引起不必要的麻烦及负担。在医疗废物转运后，应对储存地点清洗消毒处理。定期或不定期的抽查，做到医疗废物在分类、包装、收集、登记和交接符合要求。

4.4、加强职业防护：应对医务人员及保洁员、暂储间人员进行培训，使其掌握防护、意外损伤等基本知识，使其认识医疗废物管理的重要性，主动自觉地执行各项规定，每天工作时按需佩戴个人防护用品（如帽子、手套、防护镜等），在处理废物时要确保不泄漏和抛撒，必要时使用双层塑料袋包装，处理完废物后要正确进行手卫生。

参考文献

1、吴红梅，徐子琴，高胜春，等 温州民营医院感染管理存在的问题与对策。中华医院感染学杂志２０１３，２３（６）：1409-14142、周敏娣，基层医疗机构医院感染管理的薄弱环节及整改措施。当代医学 2011，17（4）：253、林红，王美容，基层医疗卫生机构医院感染管理问题分析与对策。福建医药杂志 2013，35（1）：153-154

第一作者：彭吉军 怀化市锦溪南路144号 怀化市第一人民医院医院感染管理科 怀化市医院感染管理质量控制中心主任 418000 手机

*** email:pjjun88@sian.com

第五篇：2016医疗管理督导检查自查报告

乌兰浩特市人民医院

医疗管理重点工作督导自查报告

2016年，我院在各级主管部门的正确领导下，围绕深化医药卫生体制改革相关工作任务，全员参与到医疗管理工作中，经广大干部职工的共同努力，我院在医疗管理工作上取得了较大的进步，有效的保障了医疗安全，切实改善了医疗服务，提高了患者满意度。现围绕医疗管理重点工作督查提纲开展全面自查，现将自查情况汇报如下：

一、积极落实医改相关工作任务，为百姓提供优质、高效、价廉的医疗卫生服务。

（一）探索建立分级诊疗制度。持续做好双向转诊工作。不断加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，提高业务技术水平，提高患者满意度，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。制定双向转诊实施方案，建立健全组织机构，加强双向转诊管理工作。明确双向转诊临床标准和转诊程序及转诊原则，逐步建立服务规范。2016年上班年，共接收基层医疗卫生机构10人次来我院进修学习。选派内外科共14位资深专家到基层医疗卫生机构坐诊，开展义诊、健康咨询，受益百姓约1350人次。积极实行双向转诊制度，由各基层医疗卫生机构向我院转诊患者共计970余人，向基层医疗卫生机构转诊患者115人。力争实现“小病不出村，大病不出市”。

（二）完善疾病应急救助制度。我院严格按照上级主管部门对疾病应急救助工作管理要求开展疾病应急救助工作，并成立以院长为组长的组织机构，下设医务科为专项工作协调办公室，制定相应工作制度及措施，积极解决身份不明或 无能力负担医疗费用患者的急救保障问题，各科室严格依据国家卫生计生委制定的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》进行救治，保障各种若不及时救治可能导致身体残疾、危急生命的患者救治工作。我院2015年共救治符合疾病应急救助基金救助的患者104人，产生各项医疗费用共计玖万伍仟柒佰玖拾柒元肆角陆分（￥95797.46元）。

（三）积极推进远程医疗服务。为推动远程医疗服务持续健康发展，优化医疗资源配臵，实现优质医疗资源下沉，提高我院的医疗服务水平，我院自2015年6月份起，先后与东软熙康远程会诊中心、自治区远程医疗中心建立合作关系，通过远程信息化会诊平台，邀请知名医院知名专家为我院诊疗患者提供技术支持、远程医疗服务和远程教育。到目前为止，我院开展远程会诊10余例，远程培训5次，足不出户便可享受知名专家的专业服务，也可以让临床医护人员在本院就可以学习到上级医院先进的理念和先进知识。

二、积极改善医疗服务，全面提升医院综合服务能力。

（一）实施进一步改善医疗服务行动计划

1、制定改善医疗服务行动计划实施方案情况：按照上级要求，我院制定2015年改善医疗服务行动计划实施方案，成立了以院长为组长的“全面改善医疗服务专项行动”领导小组，多次召开会议迅速把专项工作有序推进并不断深化，提出了“提高认识、统一领导、逐级负责、层层落实”的具体要求和目标。制定并向全院职工下发了《员工岗位服务规范手册》，要求科室组织医务人员学习并在工作中自觉遵守。

2、制定改善医疗服务行动计划工作计划及落实方案和计划情况：我院制定了2015—2017工作计划，并 详细说明了每一的具体实施步骤，要求逐级负责、层层落实，哪个环节出现问题，进行问责，活动结束后如何巩固活动结果，成为医院的新常态。

3、制定2016年进一步改善医疗服务十项工作任务实施方案及落实情况：我院今年年初制定实施方案，以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为，优化服务流程，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。在全院各科室开展进一步改善医疗服务质量活动，成立领导小组、详细制定细则、实施步骤、活动要求，最后，活动结果如何运用。

4、信息报送情况：按照上级要求，我院在做好宣传、报道的同时，及时整理材料上报信息简报，截止目前共上报9篇信息简报。

5、优秀典型发掘、推广及报送情况：在院报上专题报道服务好的医务人员事迹，树立典型，起到带动作用。今年截止目前已经登载了七位医护的事迹，其中心血管内科医生张克飞的事迹被兴安日报转载；重症医学科郭蕴飞及护理部陈静的事迹在全区为行业女性点赞活动中被评为二等奖。

6、开展百日宣传活动情况：为大力开展“进一步改善医疗服务行动计划”宣传活动，今年，我院相继推出了一系列信息化便民惠民服务新举措，不断改善患者群众的看病就医体验，为了让更多的群众、患者和医疗卫生机构同行及时了解到我院开展的这些信息化便民服务，我们通过新闻媒体宣传、医院自媒体宣传、板报宣传等多种形式，进行广泛的 宣传报道。

在媒体新闻宣传方面，我院今年举行的多次与“进一步改善医疗服务行动计划”相关的大型活动，在医院自媒体宣传方面，我们及时撰写、编辑上述大型活动的新闻稿，第一时间图文编发在医院的网站、微信、《院报》等平台，让关注我院自媒体平台的职工和患者群众都及时知晓。通过医院微信发布信息，大大提升了我院的影响力。

在院内板报等宣传方面，我们每月及时更新门诊信息板报，介绍我院今年新开展的各项信息化便民服务项目，出版了“积极开展进一步改善医疗服务行动计划活动”专题板报的宣传资料。

（二）全面提升旗县级综合医院能力。

加强制度建设，确保医疗安全。严格落实《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》等相关制度，严格执行三级医师查房制度，严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程，落实各类人员岗位职责。

完善目标管理体系。制定医院目标管理考核办法，进一步完善院科两级目标责任制管理体系，搞活用人机制，医院与各科室签订《目标管理责任书》通过目标责任书，加强对科室的管理，以达到激励科室、促进医院发展的目标；完善医疗质量管理体系，以医疗质量为核心，以病案质量管理为中心强化质量意识，加强工作责任心，完善二级质控组织和质量评价体系，量化指标，严格考核，实现PDCA有效循环，实施全员全程全面质量管理。坚持以医疗质量为核心，不断强化质量意识。建立以医疗质量为核心的管理体系，建立规范的医疗秩序，培养科学严谨的医疗作风，认真落实医疗规章制度，严格按照医疗诊疗常规和操作规范从事医疗活动，培养并强化职工的医疗安全意识，法律意识和责任意识，定期组织全体职工进行相关法律知识培训，加强新入院人员的岗前培训工作，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。通过强化医疗质量，过去的五年，我院共开展215项新技术新项目。

开展主题实践活动，全面提升医疗服务质量。为进一步提升医院服务质量，有效改善人民群众就医体验，提高社会及百姓的满意度，我院今年积极推进主题实践活动，确定今年为医疗质量提升年，特制定《乌兰浩特市人民医院“医疗服务质量提升年”活动实施方案》，活动时间从2016年7月1日—2017年6月30日，力争实现以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为，优化服务流程，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。

（三）加强临床路径管理。医院高度重视临床路径及单病种工作，于2016年6月重新安装临床路径及单病种信息软件。我院根据实际情况对临床路径工作组织体系重新进行了修改，并成立了临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，并制定了相关职责。于2016年7月1日全院21个临床科室共73个病种正式启动临床路径管理。目前，临床路径系统已经正式启用，各科室能够严格按 照临床路径工作要求开展工作。

（四）加强护理管理工作。

一是建立健全优质护理督导评价机制。我院党政领导高度重视优质护理服务工作，成立院长任优质护理服务领导小组组长，建立由多部门组成的优质护理服务组织机构，制定了优质护理服务规划、年计划和具体实施方案，定期召开各层面会议，听取优质护理服务推进和落实情况，全院动员，统一思想，有效推进优质护理各项工作有序开展；完善护理管理组织体系建设和三级护理质量控制体系，认真落实《护理垂直管理体系工作方案》，制定《护理质量考核标准和实施细则》，每月医院护理考核组、护理部依据《护理质量考核标准和实施细则》和《护理奖惩细则》运用PDCA质量管理工具，对全院护理工作进行检查、反馈、整改、追踪、评价，确保优质护理工作持续改进；我院病房护士269人，开展562张床位，床护比为1:0.47；手术室护士与手术床之比3:1；ICU护士与ICU床之比2.5:1。

二是优质护理服务覆盖范围。从2010年优质护理服务活动在我院全面开展以来，我院本着“以病人为中心、以服务为宗旨”为病人提供优质、安全、高效、满意的服务，全面为病人提供连续、全程、无缝隙的优质服务。从“送药到手、看服入口、服后再走”的亲视服药工作到成立了PICC护理管理小组、压疮护理管理小组、重症护理管理小组三个护理专项小组再到开展体现专科特色的优质护理服务，各科室护理人员集思广益，积极开展特色优质护理服务。2016年我院优质护理服务从改善就医环境，提高主动服务，优化服务流程入手，创新开展了病人在住院期间检查由外勤科全程 陪检工作，不断拓展优质服务内涵，提升患者就医感受。

三是护士岗位管理情况。贯彻落实《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，建立护士岗位管理，制定了《护理岗位配臵原则和标准》、《各级护理人员岗位说明书》，根据我院护理工作实际情况，合理、按需配臵护理管理岗位和临床护理岗位。根据我院护士工实际工作能力，技术水平、工作年限、职称和学历的综合能力评定层级四级即：N0级护士、N1级护士、N2级护士、N3级护士，每年结合考核结果本着“人尽其才、才尽其用”的用人机制，动态调整一次；实行护理人员绩效考核方案，根据护士的层级、实际工作量、工作难度、病人的满意度作为量化指标，不断完善护理人员分级管理模式，探索绩效管理方法，充分调动护理人员工作积极性。

（五）重点专科建设情况。我院成立临床重点专科建设领导小组，定期研究和解决科室在创建临床重点专科过程中的问题，在基础设施、人力资源、建设经费、保障措施等方面给予倾斜，保证临床重点专科建设任务如期完成。医务科协调院内有关科室做好临床重点专科的申报工作，确保提供资料的有效性和真实性，积极配合卫生行政部门做好临床重点专科的评估工作。我院2013年通过兴安盟卫生局评审的临床医学重点学科：普通外科、神经内科、超声医学；2016年筹备申报兴安盟级重点学科共计14个科室。

（六）推进儿童医疗服务改革与发展。根据盟市卫计委相关文件要求，我院在儿科医务人员培养方面加强重视，已向上级主管部门申报儿科转岗培训医生。

三、加强医院管理，确保医疗安全。

（一）积极开展“平安医院”创建工作。我院在市委、市政府和上级卫生主管部门的领导下，在有关部门的协调配合下，依据自治区卫计委、司法厅、公安厅联合印发的《关于进一步深化“平安医院”创建工作的通知》文件精神，结合医院等级评审、“三好一满意”、“优质护理服务”等活动，全面开展了平安医院创建活动。我院领导高度重视平安医院创建工作,把创建“平安医院”纳入医院整体工作目标，制定《乌兰浩特市人民医院创建“平安医院”活动方案》，不断强化医院内部治安管理，严格落实安全生产责任和岗位职责和技术操作规程，消防及安全设施齐全。制订防恐怖，防破坏，防灾害事故应急处臵预案，定期组织演练。加强重点科室、重点部门的安全管理，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害。建立突发公共事件应急机构，应急处臵工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格。强化安全意识，严格依法执业，持续提高医疗质量，加强药品质量管理，保障患者用药安全。经过多年来积极的开展创建工作，医院医疗服务环境明显改善，医疗质量明显提高，安全隐患明显减少，治安防控能力显著增强，医患关系更加和谐，医院各项工作又好又快发展。

（二）医疗技术临床应用日常监管。医院各科室严格遵照《医疗技术临床应用管理办法》开展医疗技术，并符合相应医疗技术临床应用管理规范。我院具有卫生计生行政部门核准登记的相关专业诊疗科目，有与各项诊疗技术相关的辅助科室和设备，各项目负责人均具有相应资质。相关科室严格按照医疗技术临床应用管理规范开展诊疗活动，分级分类管理，建立了新技术准入制度、新技术应用监督评价制度、新技术应用风险预警机制和损害处臵与预案、医疗技术分级管理制度，并附有医学伦理委员会及其工作制度及职责。2016年，我院申请备案管理医疗技术共计15项，已经通过自治区卫生计生行政部门审批的医疗技术10项,后期按文件要求直接申请备案5项。

（三）药物临床使用管理。我院根据《乌兰浩特市人民医院2016年抗菌药物活动管理方案》，对临床医生及药学人员进行了培训，对培训考试合格的人员下发了相应的“抗菌药物处方权”及“抗菌药物处方调配权”。按照二级医院抗菌药物遴选要求，我院现有35种抗菌药物，54个品规。并对临床使用抗菌药物制定指标：住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD值，I类切口手术预防用抗菌药物在术前0.5-1小时使用，且药物使用率≤50%，使用特殊级抗菌药物微生物送检率80%，限制级抗菌药物微生物送检率50%，非限制级抗菌药物微生物送检率30%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，急患者抗菌药物使用率≤40%等指标。及时完成“自治区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网”的数据上报工作。制定了“乌兰浩特市人民医院辅助用药管理制度”、“辅助药物专项点评制度”、“”辅助用药的监测、评价及超常预警管理制度”，“辅助药品目录”，辅助药品实行分级管理，按照职称给与相应的处方权。毒麻及精神药品实行“三级、五专”管理，从各个环节保证毒麻药品的安全及可追溯性。毒麻药品管理人员每月对全院的毒麻药品管理、使用情况进行监测，发现问题及时整改，保证了毒麻药品规范管理和合理使用。

（四）医院感染管理工作。一是医院感染管理组织体系健全。设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。专门成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。

二是加强院感培训。医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。医院感染管理科每年组织4次医院内部感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行，全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。

三是全面落实感染管理规章制度、岗位责任。定期开展督导考核，检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。

四是努力做好医院感染日常监测与管理工作。每月将监测到的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报。2016年监测多重耐药菌患者66 例，其中 8 例为医院感染，其余均为社区感染；医院感染病例为68 例，感染率为 0.58%；留臵导尿患者共监测1087例，插管总天数为6432 天，感染13 例，感染率为0.2 ‰；使用呼吸机患者共监测 93例，插管总天数为 428 天，发现感染病3例、感染率为0.7 ‰；中心静脉插管患者共监测124 例，插管总天数为 1139天，未发现感染病例；外科手术切口监测 311 例，其中，普外科监测192 例，妇产科监测 119例，妇产科感染1 例，感染率为0.84 %；综合ICU共监测患者 156 例，感染11例，感染率为7.05 %；脑外ICU共监测患者81 例，未发现感染病例。

（五）医疗卫生行风建设。

严格落实医疗卫生行业“九不准”。按照上级要求全面贯彻落实国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》，我院特制定了实施方案，成立了专项的组织机构，完善各项工作制度；认真落实岗位责任；不断改进和建立科学合理的绩效考核分配机制；严格执行药品及器械耗材采购、使用、销售管理流程；坚决按国家药品价格政策和医疗服务项目收费标准进行收费；切实做到合理检查、合理用药、合理治疗；杜绝红包、回扣、提成等不良行为；按时完成督查及考核，实施党务、院务公开；全面贯彻行业“九不准”内容及要求。

同时做好各科室的专题培训工作，做到人人知晓“九不准”内容及含义；要求全院各部门及个人自警、自省、自律，不要触碰标杆、不要破坏规矩、不要顶风违纪；要求环节以上干部及党员带头依法执业、带头廉洁自律、带头抵制各种商业贿赂；要求任何人发现任何部门违反“九不准”情形要及时制止和阻止，全院形成抵制不正之风之合力，共同坚守医德底线，实现常态化。

四、医疗质量控制工作。

一是建立完整的医疗质量控制体系建立。2016年初，我院制定并实施《乌兰浩特市人民医院质量管理考核方案及实施细则》，成立了健全的医院质量管理组织体系，院长作为医院质量管理第一责任人，担任医院质量管理委员会主任； 分管院长担任其他委员会主任，成立了11个质量与安全管理委员会与8个医院质量考核组织。各临床、医技科室设立质量管理小组，由科主任任组长，科室相关人员任组员。

二是积极开考核工作。各考核组每月深入全院各科室进行质量考核工作，对存在的问题发放反馈单，限期整改并做扣分处理，下月追踪调查整改结果，直至问题解决。实现PDCA有效循环，提高质量考核成效。每月召开一次全面质量管理月例会，向全院下发全院考核通报。在全院23个临床科室及8个医技科室分别召开科室内质控会议。科室内质控会议将“院级检查存在的问题及科室自查存在的问题”进行分析总结，14个QC小组对本科室自查结果进行汇报，将考核结果及时落实到个人，解决问题，形成有效的持续改进。三级质量管理和二级质量检查的考核体系实现了全员参与，全员控制。

总之，我院在医疗管理方面做了一些工作，取得了一定成效，但距上级的要求还有一定差距。今后，在上级卫生主管部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大贡献！

乌兰浩特市人民医院 二〇一六年十月二十一日