2016年民营医院检查汇报材料

第一篇：2016年民营医院检查汇报材料

规范医疗行为 立足“诚信”办医院

十堰市民营医院量化分级评审及综合监督检查汇报材料

根据市卫生计生委《关于开展城区民营医院量化分级评审及综合监督检查的通知》（十卫计生发[2016]105号）文件精神，按照检查内容要求，结合我院的实际，汇报如下：

一、医院概况

医院是一所综合性民营医院，创建于2006年1月，医院位于十堰市火车站隧道口东侧。近两年来，由于原租用汇丰大厦抵押给市农商银行的房屋租赁合同到期。经医院领导反复与市农商行协商无果，市农商行于去年8月装修，今年5月已正式投入使用。由于一楼仅留有1.5米宽的消防通道上二楼，且二楼已被农商银行占用，直接导致我院医疗业务运行通道受阻和业务用房严重不足，医院由门庭若市，变为门冷落，规模缩小、业务萎缩，致使我院业务受到极大的影响。

目前，我院现有员工40人，其中卫生技术人员30人。高级职称2人，中级职称10人，注册在本院执业护士10人，主管药师、检验技士3人。医院设有医务科、院办公室、工会、财务、总务、医保办等各职能部门，配有专兼职工作人员。

医院设有门诊部和住院部。拥有病床30张，设有泌尿外科、肛肠科、妇科、计划生育科、不孕不育科、消化内科、麻醉科、检验科、彩超室、药剂科。医院引进了先进的检测、影像、治疗仪等医疗仪器和设备，如美国GE进口彩超、血液分析仪、生化分析仪、酶标仪、荧光显微镜、膀胱镜、阴道镜、超声聚焦仪、美国进口等离子治疗仪等设备。

二、坚持“诚信”经营 是医院生存发展的根基

前车之鉴，后事之师。针对全国众多民营医院出现的负面影响，我们召开职工会广泛讨论，一致认为依法执业，“诚信”经营是医院生发展的唯一出路。违法经营，弄虚作假，过度医疗，欺骗患者的行为是自取灭亡的必由之路。采取自我加压，查找不规范的行为，规范医院管理。近几个月来，多次组织全体员工认真学习和深刻领会省卫生计生委《关于规范医疗机构及医疗技术临床应用管理专题会议纪要》、省卫生计生委《关于开展计划生育行政执法专项检查》、省卫生计生委综合监督局《关于开展医疗机构违法出租或承包科室专项清理整治工作的通知》、《医疗机构诊疗科目》、《限制临床应用的医疗技术（2015版）》等文件精神、通过学习，进一步提高广大医务人员依法行医的认识，规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，预防医疗风险。通过自查自纠，我院严格按审批的诊疗科目开诊，严格按限制临床应用的医疗技术开展医疗活动，无出租承包科室或外包项目，无超范围发布医疗广告和虚假违法医疗广告，无“两非”案件，加大医保农合资金监管力度，按照一人一卡，卡人相符，从源头入首，严格日常监督诊疗行为、用药的合理性、病种及医疗费用的报销合法性，坚决杜绝违规套取医保新农合基金的行为。做到合理诊断、合理治疗、合理用药、规范收费。

三、坚持把医疗质量和医疗安全管理作为医院管理的永恒主题 坚持以医疗质量为核心，以医疗安全为重点，完善管理制度，规范医院管理。坚持把社会效益和经济效益有机结合，构建和谐医患关系。坚持以病人为中心，提高医疗质量，努力做到医疗工作规范化管 理。严格执行医疗护理操作规程，从细节做起，防微杜渐，确保医疗安全。

1、认真执行医疗核心制度，规范医疗行为。医院制订了相关的医疗管理规定，如《关于进一步规范医疗文书的书写和签字》、《医疗事故防范预案及处理办法》、《医院质量管理组织及各委员会成员》、《医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度》、《医疗安全工作目标责任书》、《医疗（安全）不良事件报告制度》，认真落实首诊医师负责制度、查房制度、分级护理制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及交接班制度等13项核心制度。使医务人员对医疗质量的认识进一步提高，规避医疗风险的责任意识大大增强。基本实现了医疗质量管理制度化，医疗安全管理常规化，有效的规避了医疗纠纷，杜绝了医疗事故。

2、加强医疗质量管理，保障患者安全。根据医院质量管理的规定，实施定期与不定期检查相结合的原则进行质量检查。监控环节质量，严抓“核心制度”的落实。如首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写规范及管理制度、处方点评制度、知情同意谈话等医疗质量管理制度，交接班制度等多项核心制度的落实。

在院长的领导下，各职能科室上午坚持下临床督导，严把医疗护理质量关，杜绝医疗差错和缺陷的发生，对预防医患纠纷的发生起到了至关重要的作用。

3、规范病历管理，提高病历书写质量。按照《卫生部2010年病历书写基本规范》要求，医务科常年深入病房开展病历书写质量督促、检查、指导，把好病历质量关，对不符合要求的病历修改后重新打印，在病历方面重点督查病历书写及时性、病史采集的可靠性、逻辑性、病历格式的完整性、医学术语的准确性，医疗文书符合统一规格，文笔精练，术语准确，字迹清楚，校正及时，内容完整。三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、执业医师签字及时性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；能按规定时间完成病历、手术记录和病程记录等医疗文书的书写和签字，规范了各类手术知情同意书的书写和签字，规范了医疗护理操作流程，规范了病人的输液流程。其优质病历达95%以上，杜绝了丙级病历。

4、严格执行诊疗操作规程，规避医疗风险

（1）加强医疗知情同意书的管理。根据有关规定，各类大、中、小手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血治疗必须签署知情同意书。

（2）除抢救病人外，禁止临床医生实行口头医嘱。护理人员必须严格按处方执行医嘱。凡临床医生下达口头医嘱，护理人员拒绝执行。

（3）首诊医师接诊病人必须现场亲自书写门诊病历，不得由医助代写。病人首诊离院时必须将完整病历交给病人，决不允许不写病历、延迟写病历及不完整病历交给病人。

（4）推行医疗安全实行首诊负责制，首诊医生为第一责任人。实行谁接诊，谁负责，确保医疗安全。当发生医疗缺陷或有医疗纠纷苗头时，力求做到大事划小，小事划了，把医疗纠纷解决在萌芽状态。

5、推行“病人至上，用心服务”的服务理念，病人满意就是我们的追求目标，我们就是用真心来创造感动。

①坚持“病人的需要，就是我们服务的方向”。有效护送患者到相 关科室治疗，既保障了医疗安全，避免了医疗隐患，拉近了与患者之间的距离；这种融入感情，倾注心血的服务，扩大了医院的知明度。

②坚持“一站式”的服务，“无缝无隙”的流程。及时巡视病房，发现问题及时解决，更好的落实临床护理工作。

③坚持“精细化，零缺陷”的质量标准，不仅要关心患者的病情，更关心患者的心情，各项操作准确无误，把病人的痛苦降低到最小。④坚持以人为本，以患为尊，细节服务，用心感受；唱好“被子、褥子、枕头”服务工作三部曲，在医院现有条件下，保证住院患者所用的被子、褥子、枕头保持干净、舒适，尽其所能为患者营造清爽、整洁、温馨的住院环境。

综上所述，我们在改善服务态度，提高医疗护理质量，预防医疗纠纷方面做了大量的工作，也取得了优异的成绩，各项质量指标分别为：门诊处方合格率达95%、麻醉处方合格率100%、甲级病历达90%、手术前后诊断符合率达100%、入、出院诊断符合率达95%、治愈好转率达90%、法定传染病报告率100%、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100%、无菌手术切口甲级愈合率达97%。

四、加强医德医风建设，树立卫生行业良好形象。

深入持久的开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，是检验医德医风建设的唯一标准。其中，“服务好、质量好、医德好”是前提、是基础，“群众满意”是目的、是根本。四个方面，紧密联系、相互促进、不可分割。只有做到了“三好”，才能真正实现“群众满意”，也只有按照“群众满意”的标准去提升服务、改进质量、弘扬医德，“三好”才能抓到点上、抓出实效。

强化服务理念，履行服务职能，是落实“三好一满意”的具体体现。解决“服务意识淡漠，对病人态度生硬”等问题，把为病人服务放在更加重要、更为优先的位臵。我院推行了“五服务”、“五不让”、“五心”、“三个一”活动的服务理念。“五服务”即病人上门，热情服务；患者咨询，耐心服务；病人在场，不停服务；病人需要，延伸服务；病人困难，主动服务；“五不让”即不让工作在我手中延误，不让差错在我这里发生，不让病人在我这里冷落，不让规定在我这里走样，不让形象因我受损；“五心”即用真心、爱心、关心、细心、诚心服务；“三个一”即为病人倒一杯开水、送一个微笑、道一声问候。

五、优化服务流程，竭尽全力为病人提供优质服务

1、门诊大厅设导诊咨询台。接受病人咨询，提供优质导诊服务，现场解决患者质疑问题，提供健康教育宣传资料，为病人提供轮椅等导医服务，对危重或行动不便的患者实行全程导诊服务。

2、简化就诊手续，缩短就诊各项检查。实现划价、收费、取药一条龙服务，缩短了病人就医时间。

3、公示药品和医疗服务价格，实行一日清单管理，让百姓明明白白看病。

4、加强医患沟通，尊重患者隐私，全面向患者说明相关病情和治疗方案，实施医患联系卡，架起了医患沟通的桥梁。

5、设立举报电话和信箱，方便群众投诉，及时处理投诉和医患争议，构建和谐医患关系，定期召开病员座谈会及定期发放患者满意度 调查问卷，满意度达98%以上，对满意度调查中存在的问题提出了整改措施。

6、以人为本，提供人性化的服务。加强出院病人的电话回访制度，即指导病人康复，融洽了医患关系，出院病人的电话回访率达到87.63%。

通过各项便民措施的落实，服务流程简捷便民；服务质量明显提高；医患关系更加和谐；医患纠纷及投诉事件逐渐下降；博得了广大患者的好评，六、坚持依法执业

认真贯彻执行卫生法律法规和规章，严格按照执业许可规定的执业范围执业，医疗机构执业许可证定期校验。独立执业人员均具备执业资格，无违法出租科室、承包科室，无超范围执业问题。

依法行医是减少医疗纠纷，保障医疗安全的根本保证。法律是准绳，监督靠自律。我院从事医、药、技、护的专业技术人员均具备应相的执业资格并经卫生行政部门注册。

依法行医是保障医疗安全的重要措施，医院将《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等法律、法规、规章进行了强化培训，增强了医护人员的法律意识和风险防范意识。加强人员的准入管理。严把临床从业人员准入关，无执业资格的人员严禁独立执业。严格执行助理执业医师和无执业医师的管理，任何临床诊疗操作必须有上级医师督导、检查，所有医疗文书必须有在我院具备执业资格的医师审核签字。

七、严格执行“两非”政策，对终止14周以上妊娠手术，实行审批制度

根据《湖北省人口与计划生育条例》及条例解释的有关规定，经院领导研究决定，停止接诊14周以上施行引产手术，符合法律规定的，严格按下列规定执行：

①不符合法定生育条件妊娠而要求终止妊娠的：年龄在20周岁以下，须出示本人身份证；年龄在20周岁以上未婚和已婚对象，均须出示本人身份证、乡镇、村证明及人口和计划生育机构出具的《同意终止妊娠手术证明》；属未婚的在校学生，须出示本人身份证、学生证。医务科审核证件，报院领导审批。

②接诊14周以上妊娠实行审批制度

③接诊人流受术者必须出示身份证原件并留存复印件。

⑷取环、输卵管吻合手术必须出示乡计生办证明，取环证明由手术室保管，输卵管吻合手术证明交住院部随同病历存档，还弄虚作假或擅自违犯规定，造成后果由首诊医生承担全部责任。

八、加强医疗秩序监管，及时调解医疗纠纷，一是坚持预防为主，标本坚治，警钟长鸣，逢会必讲，启发式教育，把核心制度贯穿于医疗安全工作的始终；二是推行医疗安全首诊医师负责制，有效降低医疗纠纷发生率；三是加强门诊各科室医疗秩序的监管，预防医疗纠纷的发生。以医德教育为突破口，使门诊医务人员的责任意识、风险意识、服务意识都有明显提高；四是改进服务流程，提高工作效率。提供优质便捷医疗服务，提高了工作效率。五是加强医患沟通，及时处理医患纠纷，构建和谐医患关系。教育医护 人员牢固树立全心全意为人民服务的观念，真诚服务，尽职尽责，杜绝生、冷、硬、顶、推等不良现象。六是建立完善病人投诉处理制度，有效防范医疗纠纷，及进处理病人投诉，维护正常医疗秩序。医疗纠纷的处理率达100%。

九、传染病和医院感染管理

医院设有兼职人员管理院感工作，具体负责医院感染预防、控制管理和业务工作。各种制度健全，记录完善，医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员卫生监测等工作扎实开展。对一次性医疗用品的用后处理，严格按照《医疗废物管理条例》的规定，由总务科具体负责，感染办严格监督。一次性医用垃圾每天有专人收集后放入临时中转站，分类收集，每两天由市医用垃圾处理站统一处臵，避免了一次性医疗用品流向社会。

门诊执行预检分诊制度，配有分诊台，安排有专职分诊导医人员，设有抢救室，配有专职护理人员，急救药品、心电监护仪、吸痰器、氧气、洗胃机等抢救设备。传染病病例登记规范、及时，疫情报告专人负责，疫情报告采取日报制度，无漏报、瞒报、缓报现象。工作人员定期接受传染病防治法律知识、传染病防治知识技能、医院感染、消毒隔离等相关知识的学习培训。

十堰市和协医院 2016年6月28日

第二篇：民营医院院感检查反馈

民营医院院感检查反馈

和美医院

护理管理存在问题：

1、未成立护理管理委员会

2、护理活动内容不健全

3、护理措施落实不到位

4、护理培训未见到记录与课件 医院感染管理存在问题：

1、医院感染管理组织不完善

2、院感制度陈旧，院感活动记录不完善

3、院感无培训计划，培训内容单一

4、未定期对一次性消毒药械进行索证

5、手卫生设施不完善，医务人员手卫生依从性差。

6、产房流程、布局不合理

7、供应室合格证已不能达到目前新的供应室强制性规范要求。

8、手术室：医务人员与病人同一通道

西苑医院

亮点：

医院感染管理各项工作均能按照国家相关规范执行。医院感染存在问题：

供应室未购进清洗消毒机。

第三篇：民营医院医药价格检查情况总结

为了规范民营医院经营者价格行为，制止民营医院医药存在的乱加价、乱收费行为，切实减轻群众不合理医药费用负担；市发改委牵头，联合市卫生局、医保局、**区发改局、医保局、新型农村医疗合作管理中心组成一个检查组，于2010年12月----2011年1月对市城区的17家民营医院的医药价格依法进行了检查。

一、领导重视积极部署

我市首次对市城区所有的民营医院的医药价格进行检查，我委领导高度重视，立即进行了部署。一是结合群众举报的热点，重点的价格情况有针对性的开展检查。二是2010年12月28日组织市城区的17家民营医院主要负责人召开会议，宣布了民营医院的药品及医疗服务价格应该执行的政策；要求被检单位配合检查人员的工作，积极提供真实的证据材料。

二、基本情况

市城区17家民营医院都由市卫生局定性为非营利性医疗机构，均纳入城镇和居民医保及新型农村合作医疗保险。**市卫生局以遂市卫医发【2010】80号文件对民营医疗机构级别进行了确定，以遂市卫办发【2010】172号文件对部分医院的等级进行了确定，其中**爱德华医院、**希望医院、**天府医院、**天宫医院、**阳光丽人医院、**益民医院、**公信医院7家医院评定为一级甲等综合医院，**协和医院1家评定为一级乙等综合医院，**市现代泌尿医院1家评定为一级乙等专科医院，**爱民医院、**复康医院2家评定为一级无等综合医院，**口腔医院、**肛肠医院、**生殖医院3家评定为一级无等专科医院，**康福骨科医院、**华兴中医外科医院2家医院建于2010年8月还未定级评等，**九九健康体检医院为市本级医疗保健体检定点医院参照二级医院收费标准执行。这次检查，市、区两级多部门联合组成1个检查组，每家医院抽查了西药2030个品种、用量较大的一次性低消耗材料、常规的医疗服务价格、部分医院抽查了用量较大的中药价格执行情况。发现17家民营医院医药价格执行情况都存在违规行为，尤其以药品价格执行情况违规问题最多最严重。

三、检查存在的主要问题

（一）药品价格方面。一是西药销售价格存在的问题，17家医院中除**康福骨科医院的药品是按15%进销差率作价，其余医院在销售药品时大部分药品都超过国家规定的15%进销差率加价，同时也超过我省规定的挂网零售价，是以不超过国家的最高零售价在作价；个别医院药品虽是按15%进销差率加价，但是该药品的购进价格高出我省挂网零售价，**市公信医院、**现代泌尿医院尤为突出，如加替沙星注射液（规格0.2/10ml）**现代泌尿医院购进价为44.35元，**公信医院购进价为22元，而该药省挂网价为20.30元，而在其它医院购进价均为几元不等。二是抽查的中药销售价格存在的问题，抽查的中药品种都超过25%进销差率加价，部分药品的销售价高于购进价4倍多，如**益民医院销售的菟丝子购进价为24元/公斤，应销售价为30元/公斤，实际销售价为120元/公斤，超标准收取90元/公斤。

（二）医用耗材价格方面。这次抽查的医用耗材主要是一次性输液器和一次性注射器（各种型号），**爱德华医院的一次性输液器的购销差率未超过10%销售外（但该院购进价较高1.45元/支），其余医院抽查的品种都超过规定购销差率10%加价销售。如一次性输液器购进价大部分医院为0.950.98元不等，但大部分销售价在1.35---1.5元不等。

第四篇：民营医院医药价格检查情况总结

为了规范民营医院经营者价格行为，制止民营医院医药存在的乱加价、乱收费行为，切实减轻群众不合理医药费用负担；市发改委牵头，联合市卫生局、医保局、**区发改局、医保局、新型农村医疗合作管理中心组成一个检查组，于2010年12月----2011年1月对市城区的17家民营医院的医药价格依法进行了检查。

一、领导重视 积极部署

我市首次对市城区所有的民营医院的医药价格进行检查，我委领导高度重视，立即进行了部署。一是结合群众举报的热点，重点的价格情况有针对性的开展检查。二是2010年12月28日组织市城区的17家民营医院主要负责人召开会议，宣布了民营医院的药品及医疗服务价格应该执行的政策；要求被检单位配合检查人员的工作，积极提供真实的证据材料。

二、基本情况

市城区17家民营医院都由市卫生局定性为非营利性医疗机构，均纳入城镇和居民医保及新型农村合作医疗保险。**市卫生局以遂市卫医发【2010】80号文件对民营医疗机构级别进行了确定，以遂市卫办发【2010】172号文件对部分医院的等级进行了确定，其中**爱德华医院、**希望医院、**天府医院、**天宫医院、**阳光丽人医院、**益民医院、**公信医院7家医院评定为一级甲等综合医院，**协和医院1家评定为一级乙等综合医院，**市现代泌尿医院1家评定为一级乙等专科医院，**爱民医院、**复康医院2家评定为一级无等综合医院，**口腔医院、**肛肠医院、**生殖医院3家评定为一级无等专科医院，**康福骨科医院、**华兴中医外科医院2家医院建于2010年8月还未定级评等，**九九健康体检医院为市本级医疗保健体检定点医院参照二级医院收费标准执行。这次检查，市、区两级多部门联合组成1个检查组，每家医院抽查了西药20—30个品种、用量较大的一次性低消耗材料、常规的医疗服务价格、部分医院抽查了用量较大的中药价格执行情况。发现17家民营医院医药价格执行情况都存在违规行为，尤其以药品价格执行情况违规问题最多最严重。

三、检查存在的主要问题

（一）药品价格方面。一是西药销售价格存在的问题，17家医院中除**康福骨科医院的药品是按15%进销差率作价，其余医院在销售药品时大部分药品都超过国家规定的15%进销差率加价，同时也超过我省规定的挂网零售价，是以不超过国家的最高零售价在作价；个别医院药品虽是按15%进销差率加价，但是该药品的购进价格高出我省挂网零售价，**市公信医院、**现代泌尿医院尤为突出，如加替沙星注射液（规格0.2/10ml）**现代泌尿医院购进价为44.35元，**公信医院购进价为22元，而该药省挂网价为20.30元，而在其它医院购进价均为几元不等。二是抽查的中药销售价格存在的问题，抽查的中药品种都超过25%进销差率加价，部分药品的销售价高于购进价4倍多，如**益民医院销售的菟丝子购进价为24元/公斤，应销售价为30元/公斤，实际销售价为120元/公斤，超标准收取90元/公斤。

（二）医用耗材价格方面。这次抽查的医用耗材主要是一次性输液器和一次性注射器（各种型号），**爱德华医院的一次性输液器的购销差率未超过10%销售外（但该院购进价较高1.45元/支），其余医院抽查的品种都超过规定购销差率10%加价销售。如一次性输液器购进价大部分医院为0.95—0.98元不等，但大部分销售价在1.35---1.5元不等。

（三）医疗服务收费方面。这次抽查的医疗服务主要是床位费、二级护理费和常规的检验项目收费。一是床位费超标准收取如**生殖专科医院的二人间床位费向部分病人收取30元/天，应收标准为24元/人/天，超标准收取4元/人/天，**阳光丽人医院3人间床位费实际收费15元/人/天，应收取13.5元/人/天，超标准收取1.5元/人/天，**华兴中医外科医院4人间床位费实际收取10.50元/人/天，应收6.4元/人/天，超标准收取4.1元/人/天。二是检验项目收费，部分医院存在超标准收取，未按医院等级下浮率降低收费标准；也有医院因一个检验项目有多个检验方法产生多个收费标准，部分医院则打擦边球，未标明使用的检验方法都收取高标准费用，如**华兴中医外科医院检验项目中的血清低密度脂蛋白胆固醇测定均向病人以干化学法收取18元/次（实际按医院等级应收16元每次，超标准收取2元每次），该检验项目还有其它检验方法，收费标准为4元。

民营医院存在价格公示不规范或不公示的问题。

四、几点建议

此次对市城区的17家民营医院的检查，一是检查范围广，检查人员少，时间短，工作量大，二是民营医院基本没有专业财务人员，账目凌乱，未建立台账增加了检查难度，所以只对医院用量较大的药品和一次性耗材价格及部分医疗服务价格进行了抽查，该次检查虽然不够深入、全面，但也掌握了每家医院医药价格执行的情况，也发现了不少问题，每家医院都存在不同的价格违规行为，建议选择几家问题较大较重的医院深入全面的继续检查，对问题严重的又未及时整改的给予行政处罚，已达到警示作用，让其所有民营医院的医药价格规范，诚信，切实减轻老百姓看病贵的问题。

第五篇：民营医院“三A”评审汇报

“山西省民营医院《三A》评价汇报材料

太原安定医院

各位领导、各位评审专家:

大家上午好！

首先，我代表安定医院全体员工对各位领导、专家在百忙之中不辞辛劳莅临我院进行民营医院“三A”评审表示热烈的欢迎和衷心的感谢！这是对我院最大的关怀和鼓励，有了您们的检查指导，我坚信安定医院在各项工作将迈上更高的台阶。下面我把医院的基本情况及评审准备工作做简单汇报，敬请各位领导、专家给予指正。

一、医院基本情况介绍

太原安定医院坐落于杏花岭区，五龙口东街109号。太原安定医院是市卫生局批准的一所营利性民营综合医院。神经内科、精神科重点专业学科，主治失眠抑郁症、癫痫病等。医院占地面积约5000多平方米，其中建筑面积2528平方米，业务用房2100平方米。

科室设置及人员结构

医院目前开设普通内科、外科（门诊）、妇科（门诊）、儿科（门诊）、精神科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科（门诊）等诊疗项目。现编制床位20张，平均每床建筑面积126.4平米，每床实用面积6.32平米，全院现有职工53名。卫生技术人员占职工81%，其中主任医师4名，副主任医师4名，主治医师2名，医师2名，助理医师2名，医助6名，护理人员11名，药剂师3名，医技人员6名，心理咨询师3名，行政后勤

人员10人（包括办公室、医务科、护理部、院感科、财务科、总务科等）。床位与护理人员比例为：1：0.55。同时。我院配有彩色多普勒超声系统、视频脑电图仪、医用诊断X射线机、全自动生化分析仪、12道心电图、脑涨落等诊疗设备。

自建院来，安定医院一直以“一切以病人为中心”为办院理念，服务人民、奉献社会。为满足不同患者的就诊需求，医院特邀山西省人民医院以及国内神经内科、精神科、心理卫生、内科、外科、妇科、儿科、中医科等领域的顶尖专家教授来院亲临坐诊，聘请擅长管理的原山西省人民医院书记白建华担任院长，聘请原中华医学会山西神经内科专业委员会主任委员路顺义教授为病区主任。为太原安定医院提供了强势的管理保证和权威的技术支持，以科技兴院，用质量强院。

二、创建准备情况

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作

自“创建《三A》医院活动以来，我院按照省民营医院发展协会领导的有关要求，严格对照《山西省民营医院“三A”评价方案》通知等相关文件规定，把评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

1、健全组织，明确职责。医院成立了“创建《三A》医院活动”领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了《三A》医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，具体措施，做到了

任务到科、责任到人，明确分工，不留空白。

2、积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，每周进行调度，不定期进行自查、互查、互评，对发现的问题实行“问责制”明确专人，限时解决，确保评审工作稳步推进。

3、借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，2014年2月21日，医院创建领导小组对我院评审准备工作进行了全面自查。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

4、评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把评审与日常工作有机结合起来，对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作及全面质量管理得到了持续性改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用

我院始终坚持“三个一切”（即一切为了病人，一切方便病人，一切服务于病人”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人为本，以人性化服务为总抓手，开展了医疗服务下社区

等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，构建和谐医患关系。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，进行了实战演练，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。强化全面质量管理，促进医疗质量持续性改进和提高。医院坚持质量强院，科技兴院，不断增强为患者服务的能力，以“三A”评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

（三）加强质量管理，使《三A》标准实现螺旋式上升和持续性改进

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对十五项核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，为了方便记忆还编成了顺口溜（首诊会诊交接班，查房查对新技术，抢救用血分手术，病历讨论互沟通）并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高病历及处方书写效率及质量。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院成立了七大必备委员会（院务委员会、医疗护理质量管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、医院感染管理委员会、安全管理委员会）健全了院科个人三级质量管理组织，每季度召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，每周一由路顺义主任带领大查房每周二由路顺义主

任组织病案讨论。了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重用药、检验、治疗等医疗服务环节的安全。积极查找医疗隐患，及早发现和预防医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、防范意识安全意识。

4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月两次定期开展院内继续教育讲座，分领导、分内容、分专业、分层次、分岗位进行培训，通过学术讲座、业务培训、管理知识培训、医德医风教育技术操作演练、三基三严考试、病例讨论病历展览等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环机制，大大增长了人员的知识水平，提升了员工的素质涵养。

5、加强护理管理和院感工作，改进护理质量。高度重视护理工作和院感控制工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，落实院内感染控制规定和传染病防治法，此外，我院建立了《住院患者满意度调查表》，实行了省民营医院发展协会下发的“诊疗清单”对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务提供了保障，病人满意度不断提高。

6、加强药事管理，推进临床合理用药。严格控制药品收入业务总收入的比率（45%以下），加强抗生素滥用的监管和控制，按规定报告药物不良反应，全面落实质量管理与改进制度，提供用药咨询服务，开展处方点评活动促进临床合理用药。积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的

康复和健康指导服务。

（四）、不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发展提供坚实保障

一是积极推进医院文化建设。办院伊始我们即响亮地提出“以思想建设，用文化凝聚人心”的理念。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，我们始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，“以病人为中心”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，自2013年创院之后，在就诊大厅悬挂条幅营造氛围，举办学习班，开展读书活动，“比学赶帮超”活动，举办新春联欢晚会、社区服务民众活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。

二是加大院务公开力度。增强职工的主人翁精神和民主意识，定期召开院务扩大会，吸收职工代表旁听会议。医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排，均向职工公开。征求职工意见和建议，让职工都参与到医院发展建设中来。

三是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了“统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示。积极认真实行“诊疗清单”和“一日清单”制，坚决治理乱收费行为，努力减轻老百姓看病难看病贵的社会热点问题。做好后勤保障和消防安全以及污水处理工作，保证水、电、汽、物资供应等后勤工作安全、有序、到位，保障了医院工作顺利开展。关心职工生活，免费为职工提供工作餐。改善饭菜花色品种，为病人及陪侍人提供每餐五元的低价补贴伙食。

三、自评情况及今后努力方向

自创建《三A》医院活动开展以来，我们对照标准查不足，逐项逐条找差距，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了“三A”评审工作给医院带来的巨大变化，医院的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，医疗质量得到保存，服务态度得到改善，促进了各项工作的全面提升。通过自查和自评，我们认为可以达到《三A》医院评审标准。但是，仍有许多地方存在不足，评审项目执行的还未达到高标准，部分人员的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位持续性改进有待提高等问题。

我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们全面质量管理及持续性改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。

谢谢大家！

2014年3月5日