第一篇：咸宁中医院医疗质量督导检查接待方案
赤壁市中医医院
迎接咸宁市二级中医医院医疗质量
督导检查工作
接 待 指
南
二○一七年十二月五日
热烈欢迎咸宁市二级中医医院医疗质量 督导检查组一行莅临我院指导工作！
祝各位领导、各位专家身体健康，工作愉快！
一、咸宁市二级中医医院医疗质量 督导检查组成员
曹**
咸宁市卫生计生委
副局长 胡**
咸宁市卫生计生委
中医科科长 蒋**
咸宁市中医医院
副院长 刘**
咸宁市中医医院
康复科主任 张**
咸宁市中医医院
肝病科主任 王**
咸宁市中医医院
药剂科主任 余**
咸宁市中医医院
医教科主任 陈**
咸宁市中医医院
医教科科员
二、赤壁市中医医院主要陪同成员
祝** 赤壁市中医医院院长、党总支书记 张** 赤壁市中医医院副院长
三、工作流程及接待安排
（一）、迎接：（12月5日上午）1、8：00医院车辆（周**同志负责）准时在咸宁市中医医院迎接检查组蒋院长一行后到咸宁市卫计委迎接曹局长一行到我院检查工作。2、9：30赤壁市中医医院院长祝**华率全体班子成员于赤壁市中医医院行政楼恭迎咸宁市二级中医医院医疗质量督导检查工作组一行。
（二）、迎检：（12月5日上午）
1、会议交流：（9：30-10:00）
地点：赤壁市中医医院行政楼三楼会议室
赤壁市中医医院院长祝敬华向咸宁市二级中医医院医疗质量督导检查工作组汇报我院的医疗质量管理工作。
2、督导检查工作指导（10：00-11:30）
1）赤壁市中医医院院长祝敬华率班子成员陪同咸宁 市二级中医医院医疗质量督导检查工作组察看医院业务科 室，请督导检查工作组就我院各科建设、业务发展及管理工作作具体指导。
2）医院分管负责人对口陪同督导检查工作组到相关 科室分头检查。
（三）、就餐：(12：00-13:00)
督导检查工作组对我院工作检查完毕后在陆水渔村就餐。
（四）、其他事项：
就餐后医院领导恭送咸宁市二级中医医院医疗质量督导检查工作组一行前往嘉鱼。
四、引领分工：
职责：负责全程引领陪同督导检查组领导，联络各受检科室工作及相关人员。
1、管理组：祝**院长
139*****
雷**副院长
159*****
2、医疗组：张**副院长
139*****
殷**主任
131*****
魏**主任
139*****
余**主任
138*****
熊**主任
139*****
3、药事组：张**副院长
139*****
4、护理组：叶**主任
159*****
5、人事组：赵**主任
137*****
第二篇：医疗质量督导检查工作汇报
医疗质量督导检查工作汇报
篇一：2015医疗质量检查自查汇报材料
2015医疗质量安全检查
汇报材料
二零一五年八月
医疗质量安全检查汇报材料
2015年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。
一、医疗质量管理方面
通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。
1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。
主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。并帮助协调和解决存在问题。
2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。
对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。
3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%；医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。
4、医院现完成临床路径管理病种10个。对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。
二、护理工作方面：
1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。
健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准；在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确；制定了《护理人员人力资源紧急调配方案》，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全；在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。
在保证患者医疗安全方面：使用了《四项护理风险评估量表》，制定了多项安全防范措施，像《医嘱查对制度与处理流程》、《输血标本采集和送检操作流程》、《患者身份识别管理制度》、《院内预防跌倒、坠床的护理措施》等，并实行了非惩罚性护理安全（不
篇二：医疗质量管理检查汇报
关于医疗质量检查中存在的问题整改情况汇报
市卫生局：
根据市卫生局在2014医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对2014年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：
一、临床医疗、医技整改措施：
1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。
2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。
3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。
4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。
二、护理质量管理、院感整改措施：
1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。
2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次（护理部已制定全年培训计划），定期考核测试。
3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。
4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。
5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。
6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。
7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院
2015年3月2日
篇三：2014医疗安全质量督查总结
2014医疗安全质量督查总结2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014医疗质量检查情况通报如下：
一、一般资料
1.医疗文书书写：2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。
2.不良事件报告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。
3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。
4.安全隐患报告：2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。
5.处方书写质量：2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。
二、存在问题
（一）病历书写方面
1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。
2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。
3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。
4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极
为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四；患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾；病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断；提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。
5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成；个别新入院（或术后）病人，三日病程记录未按规定时间记录；手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。
6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析；二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析；三是主任（副主任）医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。
7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。
8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料；二是个别重大、疑难、新
开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。
9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治（胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等）未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话（手术前、麻醉前、特殊告知等）选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。
10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。
（二）处方书写方面
1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。
2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药；无糖尿病开写降糖药；非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。
3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。
4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。
（三）不良事件方面
1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。
2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。
3.查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。
4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。
三、原因分析
1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。
2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。
3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。
第三篇：中医院医疗质量汇报
渭源县中医院医疗质量管理工作汇报
尊敬的各位领导：
首先，我代表渭源县中医院全体职工对各位领导在百忙之中来我院检查指导工作表示热烈地欢迎！对各位领导长期以来给予我院工作的关心和帮助表示衷心的感谢！下面，我就渭源县中医院2015年医疗质量管理工作进展情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。
一、基本情况
渭源县中医医院创建于1984年6月，是一所集医疗、康复、预防、保健、教学、科研为一体的二级甲等中医医院。医院占地面积80亩，建筑面积30829.39平方米，包括门诊楼、住院楼、医技楼、康复楼、后勤保障楼、制剂楼六部分。医院编制病床350张，实际开放床位550张，设8个职能科室、23个临床医技科室和8个住院病区。现有职工240人，其中：高级职称:10人（正高级1人，副高级9人），中级职称32人；硕士研究生1人，本科46人，大专59人。现有定西市名中医2名，市管拔尖人才2名，县管拔尖人才1名，县管领军人才1名。医院拥有西门子螺旋CT、飞利浦彩超、腹腔镜、鼻胃镜、碎石机、500mA双床双球管X光机、CR、全自动血液细胞分析仪、全自动生化分析仪等先进医疗设备30多台（件）。今年第一季度共诊治门诊病人29929人（次），住院病人2387人（次），业务总收入989万元，分别比上年同期增长8.48%、36.27%、25.87%。
二、主要工作开展情况
（一）放射卫生工作情况
一是制度制定落实方面。我院在放射工作制度执行方面情况良好，成立了以分管院长为组长的放射工作及防护领导小组，放射工作各种证照齐全，同时制定了“放射防护安全管理制度、放射技师岗位职责、放射科操作规程”等一系列管理制度，让放射工作人员按照正确的操作规范执行，确保了工作的安全性，提高了工作质量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按时进行《放射诊疗许可证》等相关证件的校检审核工作，及时进行各类变更，严格按照许可证许可的诊疗项目开展放射诊疗活动，建立了规范的放射卫生防护档案和完善的防护管理制度，放射工作场所每年都进行了放射防护检测，放射工作人员按上级部门要求接受了放射防护法律法规和专业知识的培训和职业健康体检，持证上岗。三是放射工作环境防护方面。我院在放射工作环境方面也相当重视，放射科设立了相应的警示标牌，放射机房符合卫生防护标准，安装了通风设施，门窗防护到位，放射工作人员配备了防护衣、防护眼镜和铅手套。
（二）不良执业行为积分管理工作落实情况
严格执行《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理制度》，结合我院实际，建立了《渭源县中医院医疗机构不良执业行为积分管理制度》，明确奖惩措施，并与年底的综合考核相挂钩，有效规范了医疗机构的执业行为，提升医疗质量，确保患者的合法权益。
（三）医疗机构依法执业情况
规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院医疗机构执业许可证按期校验现均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员。工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；同时未发现违规发布医疗广告等现象。此外还加强工作人员个人防护措施，每年进行一次健康检查；组织医务人员学习卫生法律法规、规章制度、医院核心制度。先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
（四）医疗服务质量
一是强化医疗核心制度。定期开展业务学习，加强“三基、三严”培训和考核。进一步完善疑难病历讨论、死亡病历讨论、会诊、术前讨论、院长行政查房及值周制度，狠抓医疗质量，规范医院管理，确保医疗安全。二是积极开展临床路径试点工作。为加强临床路径管理工作，我院在原有临床路径试点的基础上筛选了40种常见病作为临床路径试点病种，下发临床科室遵照执行，逐步实现医疗质量由经验性诊疗向规范化、标准化迈进。三是积极开展优质护理示范活动。医院40个病房开展了优质护理服务，占病房总数的60%，开展基础护理、分级护理、晨间护理、晚间护理等优质护理
服务，切实为病人提供了温馨、细致、周到、人性的护理服务，逐步实现服务上由平常化向便民化、优质化迈进。四是全面贯彻落实22项制度。为切实减轻群众不合理医药费用负担，提高医疗服务质量，有效缓解“看病难、看病贵”问题，严格落实了22项制度。建立健全了个人医德医风考核档案，实行月评、季评、年评，切实加强医务人员不良业绩记录。健全定期观看警示教育片制度，切实加强医务人员作风建设、思想道德建设和医德医风建设的自觉性，筑牢遵守党纪国法和思想道德两道防线；建立了有奖举报制度，设立了举报箱，广泛接受社会各界的监督，公布了县卫生局4132046和省卫生厅12320监督电话。积极推行医疗质量和安全月分析会制度，建立了医务人员不合理处方、不合理用药行为处罚措施。坚持医疗事故月分析会议制度，并邀请卫生局局长、分管局长或卫生局联系领导参加，对当月的医疗质量、存在的安全隐患进行了全面的分析总结，及时发现问题并进行整改。五是加强急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度与医疗护理操作技术规程，建立了救护车出车及急救记录，并定期组织专业人员开展院前急救和突发公共卫生事件应急演练。六是规范用药行为，加强抗菌药物整治。为了加强抗菌药物管理，我院制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了开展抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长与各科室主任签定了抗菌药物合理使用责任状。每月通过“五个排队”统计结果，对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排名和公示，对排名前三位的医师分别扣罚绩效工资150元、100元、50元。同时，我-4-
院积极安装了抗菌药物分级管理系统，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，有效遏制了滥用抗生素和不合理使用抗生素的不良现象。
（五）院内感染防控情况及医废处置
一是健全组织，完善制度。制定了医疗废物管理制度，成立了医疗废物管理小组，医疗废物暂存点储存由专人管理，由定西市医疗废物集中处置中心转运集中处置，各部门明确各自职责。二是加强分类收集管理。将医疗垃圾及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装。将医疗废物分别扎口密闭，针头、穿刺针、刀片等毁形后放防渗漏耐穿刺的锐器盒中。三是加强暂存管理及转运交接。一次性使用的医疗用品用后，按医疗废物处理，使用过的一次性使用医疗用品放入带标有《医疗废物》专用收集袋中。各科室每天将各类医疗废物送医院医疗废物暂存点存放，每两天一次由定西市医疗废物集中处置中心转运车收集转运处置。四是加强资料登记及管理。相关科室建立医疗废物管理情况登记表，登记核对来源、种类、或数量，以及经办人签名等项目，登记资料保存齐全。医疗废物转移联单每次转运交接时填写数量、时间，双方交接人员签字，医院感染管理科收集保存。
（六）中医药工作情况
一是狠抓全省中医药先进县创建工作。进一步统一思想，提高认识，真正把中医药先进县创建工作纳入2015年一项重点工作，从人力、物力、财力等各个方面支持中医药先进县创建工作。采取切实可行措施，充分发挥中医药在公共卫生服务中的作用，促进中医中药全面协调发展，确保创
建任务顺利完成。二是积极推进“村级三件事”。积极配合中医药兴城乡活动，大力宣传中医药政策，每季度对中医药文化墙书写和标语及时更新；全面开展健康沙龙进村社活动；为清源镇辖区农民免费发放健康工具，教会城乡居民6项适宜技术、药膳食疗知识、急救必备技能、合理用药常识等“健康进家庭”活动。三是加强中医药适宜技术培训推广工作。抽调我院高年资中医专业人员对全县各医疗机构中医专业技术人员开展中医药适宜技术推广培训，进一步提高全县乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员中医药适宜技术服务能力。
（七）多点执业开展情况
为全面推进分级诊疗制度，有效规范医师多点执业行为，维护医疗机构和医师合法权益，保障医疗质量和安全，促进“医生、患者、资金”下沉，有效解决看病难、看病贵问题，努力形成“以医养医”的新机制，根据县卫生局《关于印发渭源县医师多点执业实施方案（试行）的通知》（渭卫发„2015‟86号）等关于分级诊疗和多点执业等一系列文件要求，我院制定了渭源县中医院医师多点执业实施方案，确定了31名中级以上职称和5年以上住院医师到庆坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、锹峪等6所乡镇卫生院开展多点执业服务。
（八）过度医疗方面
一是严格执行二级以上医院之间医学检查结果、医学影像资料互认制度，严格遵循大型医疗器械检查的适应症，提高检查阳性率。严禁大型医疗仪器检查收入与医务人员绩效-6-
工资挂钩，严禁检查中开单提成。二是积极开展分级诊疗管理，加强处方管理，严格执行药品用量动态监测和超常预警、处方点评制度，深入开展抗菌素药物临床应用专项整治活动。对不合理用药人员予以警告谈话、医德考评扣分、通报批评、限制处方权和取消处方权等处理。三是重点纠正医疗机构违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际小病大治、违规使用高值医用耗材、无限制选择高新技术等行为。
三、存在的问题及下一步工作打算
尽管我们在医疗质量管理方面做了比较扎实细致的工作，但与卫生主管部门的要求相比还存在许多不足，与广大人民群众的期盼相比还存在较大差距。主要表现在以下四个方面：一是医务人员的学习还有待于进一步加强，尤其是业务知识的学习；二是由于病人多、专业技术人员少，给医院的人才培养造成一定影响，向外选派进修深造人员存在困难；三是个别医护人员的服务态度有待于进一步改善；四是医院骨干人才少，断层现象比较突出，医院的发展后劲不足。
针对以上存在的问题，我们将进一步加强医院管理，着力改善服务态度，加大人才培养力度，进一步加强业务理论学习，不断提高综合服务水平，努力把我院建设成为一所社会满意、群众信赖的二级甲等中医医院。
第四篇：竹溪县中医院2009医疗质量控制方案
竹溪县中医院
2009年医疗质量控制方案
医疗质量是医院的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题。医院管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。
一、目的
通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标
通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量再上新台阶。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系。医院设立医疗质量管理委员会，成立院级医疗质量控制小组，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、院感办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系。成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、护理部、院感办等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负 责相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实
1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。
2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。
3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。
五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度
院感办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。
六、严抓“三基”“三严”，强化院内业务培训
定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立健全缺陷管理制度
各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。
八、认真做好关键环节工作
1、做好重要部位的管理，各科抢救室、治疗室、手术室、急诊科、输血科要经常进行检查，并进行登记。
2、做好特殊时间的管理：夜间及非行政班时间，交接班时间，节假日时间，手术及抢救病人时间的督导，工作人员要坚守岗位，尽职尽责。
3、做好关键环节的管理，即：向病人告知病情时，手术及麻醉前谈话时，变更治疗方案（包括变更手术）同病人沟通时，病人非正常出院时，和病人或家属沟通时的人选、技巧、谈话内容，告知方式及病人知情的表达方式等均应认真落实到位。
4、做好特殊人员管理
1）新招聘的学生或无执业资质人员及进修、实习生管理，应加强培训带教，要有培训计划和培训记录，培训对象要有培训学习笔记。
2）无资质人员不得独立执业，刚取得执业资质的人员要加强帮带和质量把关。
3）对平时工作松懈，责任不强的执业人员应加强监督和教育，建立处罚和奖励制度，制定奖优惩劣措施。
4）加强对特殊病人的管理，加强对有纠纷苗头的病人及家属的沟通和交流。
5）加强对高危病人、围手术期病人及疑难病例医疗、护理管理，做到严密观察，发现问题及时处理。
九、抓好医疗文件资料的书写
1、各科主任应建立科室台帐，认真组织填写十二种记录登记本，制定科室建设和发展规划，规范文件的书写和管理。
2、病历书写应严格按“规范”要求进行，科室主任、护士长及质控员严格把关，医院质控检查小组每月对现住院病历进行一次抽查，对抽查结果进行全院通报，对发现问题提出整改意见，在下一期检查中督查整改是否落实。
加强病案终末质控力量，出院病历必须于病人出院一周内归档，病案室对全院出院归档病历进行终末质控，最后把关，对检查结果汇总，上报医务科、护理部，医务科、护理部根据情况提出改进措施。根据终末质量检查结果，提出奖惩办法，同劳务挂钩。
十、建立完整的医疗质量监测体系
1、分级管理及考核
1）各级质控组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
2）医务科、护理部、院感办定期对质量进行检查，重点检查医疗卫生法规的执行情况，上期检查整改措施的落实情况，各级医师职责的履行情况，上级医师查房及指导情况，住院医师“三基”能力和“三严”作风等。核心制度及各种诊疗、操作规范的贯彻落实情况。
3）业务院长查房，重点解决业务开展中的困难，检查各科医疗质 量和医疗安全防范措施是否到位，医院政令是否贯彻执行，全院医疗业务运行情况。
4）院长带领医务、护理、人事进行节假日检查，突击性查房，检查各级人员岗位责任落实情况。
5）医院质控检查小组定期或不定期组织科室交叉检查，各临床科室主任在检查中相互学习，交流管理经验，互相促进提高。
6）各科质控小组坚持每月对科室医疗文件及诊疗环节进行质量自查，作好总结报告科主任，提出整改意见。
2、各职能部门及临床、医技、药剂质控制小组应制定切实可行的质量管理措施及平价方法，建立各种质量登记，做好收集统计定期分析评价。
3、建立质量效果评价及双向反馈机制
1）科室质控小组每月自查自评，确定改进工作重点，制定改进措施，上报医务科。
2）医院质控小组定期向各科下发质控管理评价表进行交叉评价，职能部门将检查结果及整改意见下发科室，必要时在全院科主任、护士长会议上通报。
3）医务科、护理部、院感办等职能部门将每次检查结果及考核情况分析整理后除向科室反馈外，并向主管领导汇报。
4）院医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论管理中存在的问题及调整管理计划及措施，修订补充完善考核标准。
十一、建立健全质量管理激励机制
建立医院质量奖惩制度，奖优惩劣，把质量管理及考核结果与科室、个人绩效挂钩，在质量管理上与职称晋升，选拔干部任用结合，实行质量单项否决。
2009年2月10日 附：
临床科室质量标准
一、内科系列（适合所有临床科室的一般质量标准）
1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必要时组织院外会诊。
4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及煎服法。
5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。
6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。
7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。
一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。
8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程 图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。
10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。
11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。
12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。
13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。
14、严格按医保和农合等规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者，并知情同意和签字。
15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
二、手术科室（在达到内科系列标准外）外科（含普外、骨外、神经外科、妇科等）
1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。
2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。
3、严格执行三级医师查房制度。
一、二线值班运行体制合理可靠。
4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前检查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。
5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级 规定》严格手术审批。急诊情况在积极术前准备的同时，上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资、经验丰富的主治医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。
7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到:术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做凝血四项检查，术中意外和术后并发症处理及时合理。
8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。
9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责，随时保证工作需要。
10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。
产科:（应具内科、外科上述标准外）
1、科主任、护士长是全科医疗质量和安全的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。
2、严格按《二级医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。
3、业务管理上健全20项工作制度、8项工作职责、6项抢救程序、12项产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医 疗文件。
4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。
5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。
6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。
1）产科危重病人的监护、处理技术： ①心、脑、肺复苏； ②心力哀竭的抢救；
③急性心率失常的抢救； ④各种休克的抢救； ⑤呼吸衰竭的抢救； ⑥羊水栓塞的抢救； ⑦产科出血的抢救； ⑧子痫的抢救；
⑨水、电解质紊乱的早期治疗； ⑩DIC的抢救。
2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术: ①先天缺陷的产前诊断； ②宫内感染的产前诊断；
③胎儿生长发育及成熟度监测； ④宫内缺氧的监测。
3）熟练掌握和运用产程处理技术： ①各种难产诊治技术； ②产科出血防治技术； ③软产道损伤处理技术。4）孕期保健技术： ①孕产期保健及产后康复； ②孕产妇营养指导及咨询技术；
③高危妊娠监测及处理（MICU）技术。5）终止妊娠技术。
6）新生儿疾病筛查技术。
7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU)。
7、服务质量标准：
1）危重孕产妇抢救成功率＞95%； 2）院内子痫发生率＜0.1%； 3）滞产发生率为零； 4）产后出血率＜1%； 5）子宫破裂发生率为零；
6）Ⅲ度会阴撕裂发生率为零； 7）会阴侧切＜４0%；
8）院内母乳喂养率＞80%； 9）剖宫产率＜４0%；
10）手术前后诊断符合率＞90%； 11）入出院诊断符合率＞90%； 12）手术前后诊断符合率＞95%；
13）无菌切口甲级愈合诊断符合率＞97%； 14）住院产妇死亡率＜0.02%； 15）新生儿死亡率＜0.5%； 16）围产儿死亡率＜1%； 17）院内感染率＜10%；
18）无菌手术切口感染率＜0.5%； 19）医疗事故发生率为零。
三、麻醉科手术室质量标准（应具内科、外科上述标准外）
1、科主任、护士长应是质量和安全的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质量和安全上严格把关。
2、手术室感染管理：
1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率＜0.5%； 2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行；
3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒； 4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准；
5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理； 6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。
3、手术室内部管理：
1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识；
2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人； 3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度≥90%；
4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录； 5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。
6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。
7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。
8）手术室质量应符合手术室管理质量标准要求。
四、口腔科质量标准（含耳鼻喉科、眼科）
达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。
1、口腔科感染控制方案：
1）建立科室感染管理小组，制定完善的医院感染管理制度，建立由科主任、口腔门诊护士组成的感染控制管理小组，在科主任领导下，按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病 传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。
2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。
3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。
4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原则。
①凡穿破组织或接触粘膜的器械都能按照消毒—流动水冲洗—多酶液浸泡—超声波清洗—高压灭菌的程序进行灭菌前处理和彻底灭菌，每锅记录，每月生物监测1次，详细记录，器械分别包装、备用、使用前开封，并详细记录患者及使用者姓名。需灭菌的器械与材料：手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器械(刮治器、洁治头)部分正畸器械及银汞充填剂、塑料器械、敷料等。器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行。
②需消毒的器械与材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活动修复体、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各种正畸用具在使用前用流动水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分钟消毒，在置于病人口腔之前再次进行清洗和消毒。
③一次性口腔医疗用品的处理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口镜、镊子、探针、小毛刷、强力吸引器、吸唾器等，用后置入黄色医疗废物袋内按感染性医疗废物处理。废弃的针头、手术刀片等锐器，用后置于防刺穿的锐器盒，一次性固体废弃物置于的双层黄色塑料袋内按有关规定处理。
5）从事口腔诊疗器械清洗，消毒的工作人员，在操作过程中注意做好个人防护工作。
6）使用的消毒剂必须有卫生部颁发的《卫生许可批件»，在有效期内使用，并严格监测浓度。7）使用的医疗器械必须有卫生部颁发的《卫生许可证批件》和省药品监督管理局颁发的《医疗器械注册许可证》。
五、急诊科工作质量标准（含重症监护病房ICU）适用各科急诊入院病人管理，在完成内科系统15条一般质量标准基础上还要做到：
1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。
2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。
3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。
4、对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。
5、各种抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。
6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到“五定”(定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。
7、对需要观察病情的患者做到“四及时”，巡回及时，发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，基础护理按标准要求进行。
8、急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练，接交病人资料完整。
9、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。
10、加强“三基三严”训练，熟练掌握心脑肺复苏，心脏起搏除颤技术，呼吸机使用及气管插管技术，人工下胃管及导尿技术及其它内科急诊抢救操作技术。
六、医技科室质量标准 医技科室基本要求：
1、检查前详细阅读申请单，查对验收标本，校对部位；
2、各检查、检验登记本、项目填写齐全、完整、签名清楚；
3、无菌操作，消毒隔离严密；
4、资料档案，登记本报告存根保留完整、备查；
5、各种检查、检验报告单字迹清楚，描述正确，有提示诊断和建议，签名；
6、临检、免疫、血液单检验要结合实际，建立切实可靠的质量控制方法；
7、建立手术病人随访登记，超声诊断准确率>90%，心电图诊断准确率>95%，胃镜诊断与病理诊断符合率>90%，放射科诊断与手术诊断符合率≥95%，CR甲片率＞80%，CT甲片率＞90%，废片＜3%，阳性率大于有关标准。
检验科：
1、科主任是科室质量的责任人，带领科室全体同志做好质量管理工作，竖持抓紧科室业务学习，提高技术水平，开展新业务、新项目，密切配合临床一线工作。
2、严格执行各项技术操作规程和制度。各种制度包括:工作、急诊、安全、控感、质量管理、试剂管理、继续教育及差错事故登记等项，严格制度管理，实验室使用符合国家有关管理规定的仪器和试剂。
3、科室有操作手册，制定的工作手册应有实际操作性，内容应规范、科学。对检验与临床不符或检测结果明显意外异常要做好复查核准工作。
4、有差错事故登记，有检验质控管理专职人员及质控工作方案，有质控工作记录，总结评价及整改意见。
5、明确急诊、平诊各种报告时限，并按时完成，满足临床诊断需要。
6、经常和临床科室联系，征求各科意见，做好改建工作。严格实行仪器、试剂及新开展项目准入制度，保证质量，定期检测仪器，做好核校工作。
7、按时参加省临检中心的室间质控，并按医院规定，配合院感办 做好院内科室院感监控，严把质控关。
8、报告单填报规范，严禁涂改，严格执行实验报告，审核签发登记建档制度。
输血科：
1、为了临床患者安全、高效、科学应用血液成分，各临床医师和输血医技人员应严格执行卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》。
2、输血申请必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字，严把输血指征，并向患者或家属告知输血潜在的风险，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，申请医师必须认真完整填写输血申请单项目。
3、领取或接收血液、血液成分后，要认真检查核对验收，外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写项目齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。贮血冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。
4、采集配血血样，必须由执业护士执行，实习、进修护士不得进行。明确病人用血申请，核对病人信息，规范采血过程，正确完整的血样标识，正确进行护理记录。
5、血样的送检必须由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签字。
6、血型鉴定人员必须具有责任心强技术好的专业人员，对患者血样必须进行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗体筛查试验，并进行实验记录签字。
7、交叉配血试验必须按照操作规程及要求进行配血，实行双人双配互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果并签字。
8、取血人员必须为医护人员，同时与输血人员共同核对确认申请单、配血单信息及检查血液质量，经确认无误后双方签字。
9、输血前必须有两名医护人员共同核对受血者资料与血袋资料、配血记录，确认无误后将血液送到床边准备输血，并再次进行床前最终核对病人信息，准确无误后方可输血。
10、输血过程应先慢后快，密切监护输血全过程，输血完毕后，记录输血过程并由输血护士签字，有输血反应者，按输血反应流程处理。
11、认真做好消毒隔离工作，尤其要注意血液疗法的器械消毒，严防与输血有关的传染病发生和传播。
12、大力宣传和推广使用成分输血，逐步提高血液成分输注在临床中的比例。
13、必须使用有卫生行政部门正式批准文号，符合质量要求的血型试剂、诊断试剂、一次性注射器、输血器和血袋。
14、临床输血有关资料要记录需保存10年备查。
医学影像（含功能科、放射科）：
1、科主任是科室质量管理第一责任人，带领全科人员努力工作，保证质量，坚持科内业务学习，培养人才，科主任台帐齐全，记录规范。
2、科内工作制度健全，密切和临床配合，不推诿病人，接待患者热情、耐心、细致、无投诉。
3、实行24小时值班制和集体阅片制度(急诊例外)。
4、严格执行操作规范，要求甲级X线片达90%。
5、认真做好核对制度的落实，查对患者、科室，检查目的、部位等，按照部位报告规范、诊断合理，做到不漏诊、误诊。
6、严格质控，科内设质控组织，专人负责，有质控工作记录及评价总结，有整改方案，建立差错事故登记。
7、安全生产，规范操作，建立机械维护，检查与应急，保障制度和环境与防护达标评价。
8、经常和临床科室联系，征求意见和建议，不断改进工作。
（一）摄影图片评定标准：
A级：编号准确，位置适中，曝光准确，清晰度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度，时间恰当，无伪差，图像清晰，可制版者。
B级:按甲级片要求，各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。C级:图像清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。D级:图像质量不能达到诊断要求者。（若出现D级图片，将按规定扣分。）
（二）图像质量评定标准: A级:图像清晰，位置适中，解剖标记准确，图纸清洁，可以制版。B级:图像清晰，位置适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，可以采样制版。
C级:图像欠清晰，位置欠适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，尚能达到诊断要求。
D级:图像欠清晰，位置不适中，解剖标记欠准确，图纸不清洁，不能做诊断。（若出现D级片，按规定扣分。）
（三）放射科摄片质量评定标准
A级：
1、位置正确；
2、对比度清晰度良好；
3、无污染划损，可制版；
4、编号、姓名准确无误，日期完整；
5、影片曝光满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。
B级：在A级片5项标准中，有一项不符，则定为B级片。C级：在A级片5项标准中，两项以上不符，则定为C级片。D级：在A级片5项标准中，三项以上不符，则定为D级片。A、B、C级可作为诊断依据为合格片。D级不能作为诊断依据定为废片。
七、药剂科工作质量标准
1、药剂科主任是科室质量管理责任人，带领全科做好质量管理工作，科室质量管理落实到位，科主任台帐齐全，记录规范。
2、严格执行《药品管理法》、《医疗卫生机构药事管理暂行规定»、«处方管理办法》、《毒麻药品管理办法》和《精神类药品管理办法»，严格执行药品及医疗耗材准入管理。
3、以病人为中心，服务于临床，保证临床用药需要。开展经常性调查了解工作和临床始终保持零距离。
4、经常监督临床合理用药情况，评估和分析药品不良反应，积极向临床提供药品信息，接待临床用药咨询。
5、严把临床用药质量关，细心审查临床用药是否规范，堵绝不合理用药现象。
6、定期对药品进行全面检查，保证药品质量。
7、建立药品不良反应监测报告制度，及时登记上报。
8、建立药房查对制度，实行责任迫究制，处方合格率≥90%，发药差错率为0，发药查对患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，配备专人进行用药咨询。
9、健全科内质控组织，并经常开展工作，工作记录完整。
10、配合质量检查，检查处方质量，并定期统计上报。
八、门诊医疗质量考核方案 检查内容:
1、查门诊医技科室各种记录，门诊病历、门诊登记、传染病登记的上报卡，转诊登记。
2、查门诊接诊与处方比率，处方合格率，门诊病历书写率，门诊病人检验率，各种检查申请单书写情况。
3、医务科、护理部、院感办等负责人，组成检查小组，对照《门诊医疗质量考核标准》进行实地检查。
针灸科：完成门诊一般质量标准外
1、健全科内切实可行的工作制度和操作规范，并实施执行。
2、坚持突出中医特色，发挥中医治未病、中医适宜技术等特色治疗的优势。
3、坚持依法执业，作好感染控制管理工作，严格无菌操作。
4、严格遵守诊疗操作规范，作好各种医疗文件记录，规范病历书写和门诊病历管理，作好门诊工作日志，定期对病员随访并要有记录。
5、开展特色诊疗项目5种以上。
6、积极开展新业务、新项目，每年申请报批新业务、新技术2种以上。
第五篇：迎接省级教育督导检查接待方案
石板小学迎接省级教育督导评估接待工作方案
（一）一、指导思想
为配合省级教育督导评估检查工作，根据教育局的要求和我校实际情况，特制定本方案。
二、组织领导
成立学校迎接“省级教育督导评估检查”领导小组
组长：
组员：
三、迎检路线
参观校园，学校领导班子陪同。
参观路线：学校操场——二楼图书阅览室、心理咨询室、多功能室——三楼名人名言走廊——会议室。
四、具体分工
（一）动员布署、组织协调：
（二）汇报材料：
（三）照相摄影：
（四）环境卫生、茶水接待：
（五）各功能室接待人员：
心理咨询室、队室、多功能室：
美术室：
音乐室：
体育室：
仪器室；各功能室负责老师，要确保自己的功能室干净；使用登记本要记录详实，并把它放在功能室里；都要在功能室候检。
（六）学校安全：（七)学生常规负责：任课老师和班主任负责，班主任要加强巡查。
（八）注意事项
1、全体老师要认真按照学校的安排做好接待工作。
2、不得私自离开岗位。
3、请老师们都要微笑接待，多宣传学校的特色工作。
石板小学迎接省级教育督导评估接待工作方案
（二）一、指导思想
为配合省级教育督导评估检查工作，根据教育局的要求和我校实际情况，特制定本方案。
二、组织领导
成立学校迎接“省级教育督导评估检查”领导小组
组长：
组员：
三、迎检路线
参观校园，学校领导班子陪同。
参观路线：学校操场——一楼书香校园文化墙、黑板报——一楼一、二年级教室书香班级建设——二楼图书阅览室、相关图片——心理咨询室、多功能室——三楼名人名言走廊——三、四、五年级书香班级建设——音乐室、美术室——仪器室——体育室——会议室（校长汇报、教师座谈）
参观时间：约两小时
四、具体分工
（一）动员布署、组织协调：
（二）汇报材料：
（三）照相摄影：
（四）环境卫生、茶水接待：
（五）各功能室接待人员：
心理咨询室、队室、多功能室：
美术室：
音乐室：
体育室：
仪器室；各功能室负责老师，要确保自己的功能室干净；使用登记本要记录详实，并把它放在功能室里；都要在功能室候检。
（六）学校安全：（七)学生常规负责：任课老师和班主任负责，班主任要加强巡查。
（八）注意事项
1、全体老师要认真按照学校的安排做好接待工作。
2、不得私自离开岗位。
3、请老师们都要微笑接待，多宣传学校的特色工作。
点击咨询 