(一)2014年对湟中县民营医院检查督导的情况反馈

第一篇：(一)2014年对湟中县民营医院检查督导的情况反馈

2014年对湟中县民营医院检查督导的情况反馈

2014年7月23日湟中县卫生局组织湟中县第一人民医院。第二人民医院，中医院等的医院办公室，医务科、护理部、院感科，外科，内科，妇产科及医技科室的有关人员的湟中县三家民营医院塔尔寺藏医院，多巴康瑞医院、佑安慈善医院进行了检查督导，现将检查情况反馈如下：

一、发现亮点

1.三家医院环境干净整洁，尤其是塔尔寺藏医院环境优美。2.工作人员态度热情。

3.康瑞医院病历书写及时规范，医患沟通谈话到位，内容清晰，4.核心制度知晓率较高

二，医院管理及医疗质量方面存在问题

1.有无资格证人员执业活动情况存在，资格证未进行变更。2.无医院科室诊疗项目目录

3医院及科室管理制度不健全，职能科室不健全 4.核心制度落实不到位。5.医院未建立各项应急预案 6.医院未建立患者投诉机制，7.医院科室未开展“危急值”报告处置机制 8.科室无年度工作计划

9.医院未开展不良事件主动报告机制 10.抗生素使用不规范 11.未开展处方点评活动

12.医院及科室未开展医疗诊疗定期检查分析改进的工作，无质量改进方案。

三.护理质量检查反馈 康瑞医院：

护理部有护士“三基三严”考核记录和成绩；有部分管理制度、质量检查考核标准及护理人员岗位职责，但规章制度不全面，有待健全；无明确的年计划及工作总结；不良事件报告制度落实不到位，有待改进；护理质量检查有部分抽查记录，但无近期的检查记录；业务学习记录及部分资料零乱，需要进一步规范；有护士长列会记录和行政查房记录，但无业务查房记录。

佑安慈善医院：

护理人员少，无各项护理管理制度及考核标准，无院感相关制度职责，医院各项护理及院感管理工作有待改进，并进一步规范化。

四.康瑞医院院感质量检查情况反馈

院感质量检查内容：院感制度的建立、消毒隔离制度执行情况、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、医疗器械清洗、灭菌质量等。工作亮点：治疗室干净、整洁，医疗废物分类放置，医疗器械清洗干净，抽查护理人员七步洗手法，基本熟悉洗手流程。

存在以下问题：

1、各项院感制度、职责不完善、没有召开院感委员会会议记录

2、院科两级院感质量检查落实不够

3、科室对消毒隔离措施执行不到位，湿化瓶清洁、消毒不到位，污渍较重

4、手术室三通道布局不合理、无污物通道

5、口腔科器械清洗流程不合理，无酶洗过程

6、灭菌包包布清洁不到位、有污渍、包内化学指示卡及包外3M胶带放置不符合规范要求 整改措施：

严格按照《医院感染管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》的要求，进一步建立和完善各项院感规章制度及职责，同时，要强化制度的学习培训和贯彻落实，让工作人员熟悉制度内容并自觉执行，真正做到按制度办事、用制度管人，遵守有关法律法规和护理诊疗规范，提高院感安全意识，避免发生交叉感染。院感科发挥职能作用，加强日常工作的监管，规范各项操作流程，认真组织学习医院感染的相关知识，不断完善管理流程。五.药事管理质量检查情况反馈

一、发现亮点

1、三家医院环境卫生干净，医务人员仪表整洁。

2、药学专业技术人员数量符合卫生部二级综合医院药剂科门基本标准中相关条款要求。

3、药事管理相关制度基本建立。

4、药房药品摆放干净整洁，做到了按剂型分类摆放。

5、药房内有药品有效期管理标示。

二、存在的问题

1、没有高危药品的标识（警示标识）；麻醉、第一类精神药品特殊管理药品的使用没有实行“五专”管理，专柜没有双人双锁管理，没有防盗、报警装置。

2、药品拆零分装后，没有分装记录。

3、药师调剂药品没有严格实行“四查十对”。

4、医院没有制定处方点评制度，没有执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

5、医院没有制定抗菌药物分级管理制度及目录，临床使用不合理。整改措施

严格按照二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的要求，进一步建立、健全各项药事管理规章制度及职责，同时要强化制度的培训和落实。

六.放射科（康瑞医院）优点：

放射科的布局：设备设施符合《放射诊疗管理规定》，科室设备辐射防护达标，符合《国家辐射安全的标准》，有相应的上级部门防护监测报告，检查统一编码，实现患者一人一个编码管理，图像质量好，检查阳性率80%以上，甲生率85%以上，诊断符合95%以上。缺点：

1、场所未达到国家要求24㎡以上，按照空窗户未进行防护处理。

2、核心制度，应急预案是医院统一的，未及时更新。

3、未建立危急值制度。

湟中县第一人民医院 2014年7月23日

第二篇：民营医院院感检查反馈

民营医院院感检查反馈

和美医院

护理管理存在问题：

1、未成立护理管理委员会

2、护理活动内容不健全

3、护理措施落实不到位

4、护理培训未见到记录与课件 医院感染管理存在问题：

1、医院感染管理组织不完善

2、院感制度陈旧，院感活动记录不完善

3、院感无培训计划，培训内容单一

4、未定期对一次性消毒药械进行索证

5、手卫生设施不完善，医务人员手卫生依从性差。

6、产房流程、布局不合理

7、供应室合格证已不能达到目前新的供应室强制性规范要求。

8、手术室：医务人员与病人同一通道

西苑医院

亮点：

医院感染管理各项工作均能按照国家相关规范执行。医院感染存在问题：

供应室未购进清洗消毒机。

第三篇：教学督导检查反馈

教学督导检查反馈

1．体育 何瑶瑶

教师基本功扎实，口令清晰，讲解方法灵活多样，示范动作舒展到位。

建议：（1）课前学生服装一定要检查。

（2）讲解队形适当调整一下，队形不要过大，便于辅导。听课记录：个别老师没写清听课的班级、时间。

2.科学 曹必军

课堂气氛活跃，小组竞赛的方式调动了学生学习积极性，能调整学生的参与程度，用激励性语言鼓励学生学习。

建议：（1）注意课件化学语言的规范性。

（2）学习方式再多样化一些。

备课：高三备课针对性比较强，二次备课比较充实。王祥光 冷梅香老师的备课比较好一些。

听课记录：能够详细记录听课过程，评价比较客观，能根据自己的教学实际谈感受。

作业：全批全改，批改仔细，能及时让学生更改错题。建议：电子备课中的二次备课作用应该再重视；个别老师的听课记录写得比较少，质量应在提高一些；高一的作业可以定期提出鼓励性的建议，激励学生完成学习任务。

3.语文 杨薇

教学目标明确，环节齐全，方法适当，有讲有练，是一节高效的复习课，体现了我校六有课堂的特点。

建议：对学生的专题能力提高要进一步落实、做细。

备课：对教材把握的比较准确，能根据学生的不同层次有针对性的备课，设计不同的教学方法，集体备课实用性强，二次备课精益求精，教学反思能联系实际，不是泛泛而谈。建议：对优秀教案装订成册。

作业：布置适当，全批全改。有激励性语言。建议：让学生参与到作业批改当中。听课记录：记录详实，评价中肯。

4.英语 潘婵娟

老师素质较高，全用英语组织教学，课堂气氛活跃。

建议：根据课文内容确定重点，本课有很多生词，扩充词汇量应是重点之一，课堂上练习时间少，重点不突出。

备课：应加强集体备课。感觉我们的集体备课侧重点不一样，这个单元以教法为主，那个单元以知识点讲授为主，很明显是单个老师备的，所以应通过集体备课制订出统一的备课模式。

听课记录：三个年级听课都在10节以上，记录非常详细。建议：教学建议应该再加强一些，教学建议普遍写得较少，听完课后可以通过反思促进自己的教学，所以应重视教学建议的填写。

作业：三个年级的作业有梯度，都全批全改，有等级评价，有激励性语言，有纠错。

建议：三个年级的作业普遍书写不规范，字迹潦草，卷面不整洁，高考英语作文中会影响分数，所以老师应加强书写指导和要求。

5.美术 李征帆

自己设计的原创课，目标符合课程要求，教学目标就像人的手掌纹一样被称为人的密码，它反映了教师对教材的理解、自己的学识和教学能力，教授中注重引导学生情感视觉体验和感受。

教学步骤清楚完整，注重引导学生的自主思维，问题的生成和答案的辨析都来自学生，利用小组竞争奖励方式激励学生参与问题的生成与解析，打开学生的审美意识，“一花一世界，一叶一菩提”，自然入课，自在人心。使课堂真正进入了“红了樱桃，绿了芭蕉”的境地。

在小学教学中能把课堂变化得如此知识性、技能性、探究性，创 作源泉的激发、积极自主的参与有机结合，实属一堂可谈可鉴可品的好课。

建议：作业的示范引领还很必要：评价多元化会更好。听课记录：有点评总评，包含的学科比较广，记录稍简了一些。建议：采取多种形式多听同学科的课。备课：采用电子备课。

建议：统一表格，统一字体，要有板书设计。作业：高一有作业，没批改，没看批改记录。

根据课标要求，设置不够完善，作业设置也是课堂教学的反馈，希望提高重视度。

6.数学 周小凤

（1）教师基本功扎实，语言表达流畅，板书清晰，教态自然。（2）根据学校学生情况组织教学，能把抽象的数学问题表达得形象化、简单化，便于学生接受。把数学思想贯穿课堂始终。

（3）思路非常清晰，讲练结合。

（4）提问学生达50%（学生数相对较少），对学生的关注度高。建议：多给学生提供参与课堂的时间，让学生表达自己的理解思路。

备课：集体备课，有的老师有二次备课、三次备课，根据不同的班级对内容、题目有筛选，每个老师都有教后记。

建议：备课设计应有所改进，难度设计较少，要增加体现老师和学生不同的活动内容。

作业：建议增加激励性评价，增强学生学习数学的兴趣。听课记录：学校听课记录本设计六个方面非常好，实用性好。

7.语文 段应梅

第一，根据学生实际制订适当的方法，学生参与度高，让学生在45分钟里获得更多的知识； 第二，充分利用多媒体，电子白板功能强大。

建议：要让多媒体为我们学校的课堂教学增色，不要受制于多媒体。

教学常规：备课认真，能体现二次备课，作业批改及时认真，有等级评价，很欣赏段老师的激励性评语；听课记录详实。

建议：听课评价不能是报喜不报忧。我看到的记录上优点很多，很少有改进性建议。

第四篇：湟中县民营医院医疗质量督导检查结果

湟中县民营医院医疗质量督导检查结果反馈

康瑞医院

存在问题：

一、科室管理：

1、科室没有一类医疗技术目录；

2、制定核心制度14条，但执行不到位；

3、医务人员对工作职责及相关制度不熟悉，医院未定期进行培训；

4、科室未制定突发事件应急预案；

二、门诊医疗质量与持续改进

1、门诊科室缺首诊负责制

2、无门诊突发意外情况的处理预案；

3、手卫生规范未掌握；

三、病区医疗质量与持续改进；

1、未实行临床路径；

2、核心制度执行情况：

有交接班记录，内容不全面；无疑难病例讨论记录；有医患谈话表，家属签字的缺患者授权委托书，谈话内容欠规范，存在安全隐患；

3、用药不规范，抗菌药物使用时间过长；

建议：

加强管理，整理一类医疗技术目录；

加强对医务人员工作职责及相关制度的培训，制定突发事件应急预案；

加强核心制度的培训力度，所有人员要知晓并严格执行，尤其是医患沟通制定的执行要到位； 加强手卫生规范培训考核；

实行临床路径；

规范合理用药培训，尤其是抗菌药物的合理使用。

黄河源慈善医院

存在问题：

门诊医疗质量检查

1、门诊规章制度不健全

2、无门诊突发意外情况的处理预案

3、手卫生规范未掌握；

建议：

完善各项规章制度；

制定突发意外情况的处理预案；

手卫生不规范

第五篇：骨一科督导检查情况反馈

章及流程。

5、医疗不良事件上报率低，仅上报4例。

三、医疗质量管理

1、有科室医疗质量管理小组及制度规范流程。

2、路径开展文本齐全，例数少仅23例，缺分析，整改总结材料。

3、单病种开展文本齐全，例数少仅13例，缺分析整改总结材料。

4、疑难病例讨论、死亡病例讨论前讨论文本齐全，但记录简单，未注明医师职称。

5、文本归存档较规范。

四、科室管理

1、有近三年工作总结及计划，无三年科室发展阶段规划。

2、核心制度知晓率尚可（提问2人），会诊记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录文本基本齐全。

3、ICD-10编码及病案首页填写规范。

4、病历归档符合要求完成较好，2个工作日大于95%，7个工作日100%。

4、科室有创三甲计划及流程。

5、抗生素专项治理，有院科二级制度，无定期总结、分析及整改措施记录。

6、无预约诊疗相关管理制度及记录。

..

6、护士分层次管理相关文本资料齐全，有护理技术梯队，有层次划分、岗位设置与职责。

..临床督导一组 〇一二年六月二十九日

二