10月份医疗质量通报

第一篇：10月份医疗质量通报

一、医疗运行指标

（一）医疗工作量指标

十月份医疗工作量与去年同期相比，门诊人次、急诊人次、出院人次、手术例次均有不同程度增长（见表一）。8个门诊科室中，除妇产科与儿科外，其它科室门诊量均同比增长（见附图），其中内科、外科、五官科、口腔科、眼科5个科室增幅达10%以上，五官科与口腔科的增幅则高达20%以上，而儿科已连续5月同比下降；急诊人次则连续6月同比增长。

22个临床科室中（除急诊科），14个科室出院人次同比增长，其中ICU、三、十三、十四、十八、二十、二十二病区7个科室的增幅在10%以上，十三病区与二十二病区的增幅则高达30%以上。8个科室的出院人次同比下降，其中二、七、二十一病区3个科室的降幅在10%以上。

8个手术科室中（二、五、六、七、八、九、十、十一病区），4个科室手术量同比增长（见附图），其中七病区的增幅在20%以上。4个科室手术量同比下降，其中六病区与八病区的降幅在10%以上。

门诊手术67例次，同比下降24.72%；健康体检人次同比增长6.67%。本月医疗工作量指标环比除门诊手术例次与健康体检人次有所下降外，其它指标也均有不同程度增长。

表一 医疗工作量完成情况

指标 门诊人次 急诊人次 出院人次 手术例次 门诊手术例次 健康体检人次

完成值 44505 10351 3348 744 67 3200

去年同期 41004 9510 3268 708 89 3000

同比(%)8.53 8.84 2.45 5.08-24.72 6.67

环比(%)6.74 4.20 0.48 10.22-27.17-3.03

附：门诊科室工作量趋势图

附：手术科室手术量趋势图

（二）工作效率指标

十月份工作效率指标有所提升（见表二）。全院平均住院日8.40天，同比下降0.50天。22个临床科室中，16个科室有不同程度下降，10个科室下降0.5天以上（见附图），其中ICU、六、八、十一、十二、十六及二十二病区7个科室下降达1天以上；6个科室同比上升（见附图），其中七病区、十七病区及二十一病区3个科室上升0.5天以上。全院术前平均住院日2.60天，同比下降0.30天，二、六、八、九及十一病区5个科室同比有所下降。

床位使用率105%，同比持平。使用率较高的科室有二病区145%、十五病

区135%、十六病区128%、十九病区134%、二十病区162%及二十二病区126%；使用率较低的科室有ICU60.1%、三病区81.6%、五病区67.1%、六病区87.6%、十七病区72%及十八病区88.3%。

出院病历三日归档率95.25%，环比略上升，未达标的有3个科室（按时归档率低于90%），分别为十一、十三及十四病区，其中十四病区的归档率为77.42%，较上月的61.29%已有所上升。

出院病历七日归档率98.36%，环比也略上升，未达标的有8个科室（按时归档率低于100%），分别为九、十一、十二、十三、十四、十八、二十及二十三病区，其中十四病区的七日归档率为87.10%，较上月的83.87%也有所上升。

表二

医疗工作效率指标完成情况

指标

平均住院日（天）术前平均住院日（天）床位使用率（%）床位周转次数

出院病历三日归档率（%）出院病历七日归档率（%）

完成值 8.40 2.60 105.00 3.70 95.25 98.36

去年同期 8.90 2.90 105.00 3.60-

环比-0.30-0.40 4.00 0.10 1.85 0.16 附：平均住院日下降趋势图（下降0.5天以上科室）

附：平均住院日上升趋势图

（三）治疗质量指标

十月份主要治疗质量指标见表三。治愈率同比略有上升；住院死亡率略有下降；医院感染率1.37%，同比上升0.79%，漏报率39.13%，较上月上升26.13%，职能部门需加强管控。本月部位感染率分别为肺部感染67.39%、胃肠道感染6.52%、上呼吸道感染6.52%、胆道感染6.52%、血液感染4.35%、手术切口感染2.17%、胸膜腔感染2.17%、颅内感染2.17%、泌尿道感染2.17%。

本月未发生非计划重返手术室病例。

表三

治疗质量指标完成情况

指标 治愈率(%)好转率(%)住院死亡率(%)医院感染率(%)手术相关感染率(%)非计划二次手术率(%)

完成值 30.30 63.50 0.30 1.37 0.13 0

去年同期 30.10 63.60 0.40 0.58 0.10

环比 1.90-2.60 持平0.20 0.1236.45 48.11 61.00

同比-12.18-4.26-10.71

环比 1.08-3.3953 27 3 58 35 53 64 21 7 4 1 369

三四级手术率（%）

65.15-77.94 75.00 10 53.21 38.04 62.35 60.95 95.45 70 100 100 49.60

（七）住院超30天上报分析率

十月份全院住院超30天患者上报23例，较上月增加14例，共有9个科室有住院超30天上报（见表十三）。通过上月的住院超30天上报分析专项检查及存在问题反馈，督促整改，本月漏报明显减少，住院超30天病历质量也有提高，说明职能部门监管有效。

表十三

住院超30天上报分析率

科室 一病区 七病区 八病区 九病区 十病区

上报例数 2 1 1 2

科室 十一病区 十七病区 十九病区 二十二病区 全院

上报例数 4 7 2 23

三、临床路径管理

十月份临床路径各指标较前无明显改善（见表

十四、表十五）。有19个路径科室有病种路径完成，路径病例住院总人数521例，较上月减少1例；入径103例，入径率19.8%，较上月下降3.2%；完成路径74例，完成率71.8%，较上月增加4.3%。

未入径418例，未入径率80.2%，较上月上升3.2%。未入径病例分布：二病区25例、三病区193例、五病区7例、六病区9例、七病区1例、八病区3例、九病区16例、十病区3例、十一病区14例、十二病区14例、十五病区1例、十六病区2例、二十病区6例、二十一病区97例、二十三病区27例。

变异29例，变异率28.2%，较上月下降4.3%。变异病例分布：三病区14例、五病区1例、六病区3例、八病区1例、十病区1例、十二病区1例、十三病区1例、十七病区2例、十八病区3例、二十一病区1例、二十三病区1例。

表十四 路径科室临床路径完成情况

路径科室 二病区 三病区 五病区 路径病种住院人数 227 17

入径人次 34 10

完成人次 入径率（%）完成率（%）20 9

7.4 15 58.8

58.8 90

路径科室 六病区 七病区 八病区 九病区 十病区 十一病区 十二病区 十三病区 十五病区 十六病区 十七病区 十八病区 二十病区 二十一病区 二十二病区 二十三病区 合计 路径病种住院人数 3 10 16 5 14 27 1 3 4 2 8 8 98 1 28 521

入径人次 13 2 7 0 2 0 13 1 2 2 2 8 2 1 1 1 103

完成人次 入径率（%）完成率（%）10 2 6 0 1 0 12 0 2 2 0 5 2 0 1 0 74

59.1 66.7 70 0 40 0 48.1 100 66.7 50 100 100 25 1 100 3.6 19.8

76.9 100 85.7 0 50 0 92.3 0 100 100 0 62.5 100 0 100 0 71.8

表十五 路径病种与完成例数排序

路径病种

自然临产阴道分娩 子宫平滑肌瘤 支气管扩张症

完成例数 16 9 6

路径病种

膀胱肿瘤 输尿管结石 慢性硬膜下血肿

完成例数 2 2

路径病种

社区获得性肺炎（成人）良性前列腺增生 热性惊厥 计划性剖宫产 腹股沟疝 下肢静脉曲张 老年性白内障

完成例数 5 5 4 3 3 2

癫痫

路径病种 完成例数 2 2 1 1 1 74

短暂性脑缺血发作 胃、肠息肉 自发性气胸 髌骨骨折

特发性血小板减少性紫癜 总例数

四、护理质量考核

十月份护理部共组织了11个项目进行质量检查，其中3个质控组检查5个项目，进行了4次夜间护理质量检查，护理部进行了文件书写督查、优质护理、护理计划、传染科护理质量检查；进行了住院患者满意度测评（考核结果见表）。

主要存在问题：

护理文件书写质量：全院平均分98。漏测体温；长期医嘱单、临时医嘱单漏签名；护士签名不清；转科病人体温单无体现。

急（抢）救室护理管理质量 ：平均分98.18。护士对急救药品名称、剂量及主要药理作用不了解；抢救车电筒用后未及时归还。

消毒隔离质量：平均分98.54。病房未做到一桌一巾湿擦；消毒液使用不规范；终末处理不规范。

危重患者护理质量：平均分96.6。滴速与实际不符；健康指导、用药指导不到位；头发不洁；床单元不洁。

门急诊、高危科室：平均分96.6。皮试液未一人一用；碘伏瓶未盖严；抢救车电筒接触不良；紫外线灯管擦拭后未记录；抢救车点交本护士长点交代签名；巡视卡有空行、签名栏内签工号；无菌剪使用不规范；气切换药碘伏未待干；配液时间>3小时，签名潦草；呼吸机螺纹管集水杯未处于最低位；导尿管二道固定尿管无活动余地；产妇会阴部有干固血迹；清洗间不洁；器械橱门未关。

护理安全质量：平均分96.9。防跌倒、坠床措施不到位；床位摇柄未归位；热水瓶未入柜；输液滴速与实际不符。

夜间护理质量：平均分99.14。巡视不及时；护理文件书写不全面；护理记录单签名不清；医疗废物处理不规范；床单元不整洁；个别病区药品未按要求规范管理；分级护理巡视落实不到位；安全措施落实不到位；护士长漏周事记录。

优质护理：平均分98.79。少数科室未认真带教，带教计划未落实；少数科室新护士对病人九知道掌握不全、重病人交接不规范；部分科室治疗室管理紊乱、病房护理未落实到位；高危科室外出未更衣、换鞋子；工友工作不到位。

原因分析：

1.护士对护理文件书写重视程度不够，法律意识不强。2.护士长不重视日常管理，各项制度未按要求落实到位。3.护士工作不认真、缺乏责任心，安全意识薄弱。4.护士长和护理部绩效考核力度不够，未与奖惩挂钩。整改措施：

1.加强护理文件书写培训同时提高护士认识，引起重视；提高护士法律意识，加强责任心。

2.护士长要注意细节管理，科室组织新质量标准学习，加强护士安全教育及规范化培训，并加强检查督促。职责分清落实到人，加大考核力度并与奖惩挂钩。

3.护理部定期不定期督查整改效果。

表十六

护理质量考核结果

科室 手术室 六病区 二病区 三病区 八病区

得分 93 92 91 90 90

科室 七病区 十四病区 十五病区 二十二病区 急诊科

得分 87 86 86 86 85

科室 十一病区 十二病区 十三病区 十七病区 二十病区 二十一病区 五病区

得分 90 90 89 88 88 88 87

科室 十九病区 九病区 二十三病区

ICU 十病区 十六病区 十八病区

得分 85 84 84 83 83 83 81

五、医疗安全讲评

十月份共接到医疗纠纷1起：

一孕妇于10月10日晚在本院产科顺产一婴儿，两天后患儿出现发热伴脐部渗液，考虑脐带感染转入儿科诊治。患儿家属认为脐带感染系接生时消毒不严导致，后联系了产科xx主任与患方解释后，患方表示理解。

报：院领导

发：各职能科室、各临床医技科室

主办：创建办、医务科 联系电话：

第二篇：2014.1-6月份医疗工作总结、分析通报

2014年1-6月份医疗工作总结、分析通报

一、效率指标完成情况

㈠、门诊收治病人情况：1-6月份全院门诊人次74117人次（同比9300人次，幅度14.3%.）；全月急诊6354人次（同比-4120人次，-39.3%）；全月抢救7（脑外科

1、呼吸消化6）人次，成功7人次，死亡0人次。

1、临床科室：妇产科7142人次（同比1751人次，幅度32.5%）；健康体检6035人次（同比3403人次，幅度129.3%）；门诊手术室767人次（同比40人次，幅度5.5%）；泌尿科1479人次（同比57人次，4%）；耳鼻喉科3661人次（同比465人次，幅度14.5%）；眼科2458人次（同比132人次，5.7%）；骨科6724人（同比128人次，幅度1.9%）；胸外科518人次（同比105人次，25.4%）；普外科3194人次（同比25人次，幅度0.8%）；脑外科607人次（同比-180人次，-22.9%）；儿科11066人次（同比388人次，幅度3.6%）；中医科2390人次（同比472人次，幅度24.6%）；皮肤科3544人次（同比592人次，幅度20.1%）；口腔科2824人次（同比-72人次，-2.5%）；痔瘘科356人次（同比52人次，幅度17.1%）；心肾内科4682人次（同比318人次，幅度7.3%）；呼吸消化科7114人次（同比401人次，幅度6%）；神经内科4085人次（同比235人次，幅度6.1%）；肿瘤科502人次（同比165人次，幅度49%）；内分泌4757人次（同比875人次，22.6%）；肠道科212人次（同比-52人次，-19.7%）。

2、医技科室：放射科18539人次（同比5013人次，幅度37.1%）；

检验科完成各项检验93894人次（同比62233人次，幅度196.6%），药剂科调剂处方124821张（同比23654张，幅度23.4%）； 超声检查19562人次（同比3555人次，幅度22.2%）；手术室998人次（同比-6人次，-0.6%）；脑血流图检查746人次（同比-13人次，-1.7%）；心电图检查6152人次（同比1050人次，幅度20.6%）；胃镜1236人次（同比-77人次，-5.9%）；放疗194人次（同比-257人次，-57%）；CT8778人次（同比2224人次，幅度33.9%）。

㈡、住院病人收治情况：1-6月份全院收治病人5985人次（同比1601人次，幅度31.5%）。其中妇产科610人次（同比44人次，幅度7.8%）；眼科86人次（同比30人次，幅度53.6%）；泌尿科86人次（同比27人次，幅度45.8%）；骨一科202人次（同比24人次，幅度13.5%）；骨二科208人次（同比49人次，幅度30.8%）；普外科285人次（同比54人次，幅度23.4%）；胸外科122人次（同比-2人次，幅度-1.6%）；痔瘘科71人次（同比38人次，幅度115.2%）；脑外科178人次（同比16人次，幅度9.9%）；耳鼻喉科173人次（同比26人次，幅度17.7%）；口腔科40人次（同比18人次，幅度81.8%）；心肾内科760人次（同比304人次，幅度66.7%）；呼吸消化科723人次（同比315人次，幅度77.2%）；神经内科715人次（同比140人次，幅度24.3%）；肿瘤科191人次（同比40人次，幅度26.5%）；康复科145人次（同比85人次，幅度141.7%）；儿科819人次（同比98人次，幅度-13.6%）；内分泌科322人次（同比158人次，96.3%）；中医科216人次（同比128人次，145.5%）。

全院平均病床使用率99.6%；平均病床周转率9.8次；出院者平均住院日12.9天；手术前平均住院日1.5天.

第三篇：神经内科2015-10月份医疗质量整改措施自查

科室自查病历总结分析与整改措施

2015-10月运行病历的主要问题如下：

1、现病史部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清；

2、个别医生首程记录部分缺陷，诊疗计划内容过于简单；检查结果：异常结果未及时记录；与诊断有关的治疗记录不到位；未对治疗药物治疗方式进行说明；

3、粘贴单：检查异常结果，未标记；

4、上级医师签名不及时； 10月终末病历中存在的问题：

1、出院记录或出院证中出院医嘱不全面；

2、首页个人信息填写不完整；

3、检验单粘贴欠规范； 整改措施：

1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特别是对照病历中出现的问题，有目的学习。

2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。

3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。

4、要求现病史、既往史记录详细，首次病程记录内容归纳提炼，写出病例特点，重点突出，逻辑性强，诊断依据与鉴别诊断应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程；

5、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名；

6、病案首页内容要求准确。

神经内科 2015-10-30

第四篇：神经内科2015-6月份医疗质量整改措施自查

科室自查病历总结分析与整改措施

2015-06月运行病历的主要问题如下：

1、病案首页项目填写缺陷-药敏未用红笔标注；

2、确定诊断欠规范；

3、首次病程录中诊断依据欠简练 ；

4、检验单粘贴欠规范。6月终末病历中存在的问题：

1、体格检查与专科检查不符；

2、首程记录部分缺陷，诊疗计划内容过于简单；检查结果：异常结果未及时记录；与诊断有关的治疗记录不到位；未对治疗药物治疗方式进行说明；

3、化验单粘贴不规范；查房录少上级医师签名；

4、会诊单缺上级医师签名。整改措施：

1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特别是对照病历中出现的问题，有目的学习。

2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。

3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。

4、加强首次病程记录的书写。神经内科 2015-06-30

第五篇：神经内科2015-8月份医疗质量整改措施自查

科室自查病历总结分析与整改措施

2015-08月运行病历的主要问题如下：

1、现病史中伴随疾病描述不清楚，缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征；

2、首次病程记录照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼；

3、既往史记录不详细；查体粘贴错误，不认真

4、上级医师签名不及时；

5、检验粘贴单不合格；

6、少手签名；

7、病案首页身份证内容易发生错误；

8、转科病历中转入科室存在问题较多； 8月终末病历中存在的问题：

1、病案首页项目填写缺陷；

2、首页缺上级医师签名；

3、首次病程记录内容粘贴明显，未归纳，诊疗计划内容简单；

4、首次病程录中鉴别诊断拷贝明显 ；

5、检验单粘贴欠规范。整改措施：

1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特别是对照病历中出现的问题，有目的学习。

2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。

3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。

4、要求现病史、既往史记录详细，首次病程记录内容归纳提炼，写出病例特点，重点突出，逻辑性强，诊断依据与鉴别诊断应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程；

5、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名；

6、病案首页内容要求准确；

7、转入病历有错，要求转入科室改正，神经内科 2015-08-31