2011年2月份医疗质量考核评价通报

第一篇：2011年2月份医疗质量考核评价通报

2011年2月份医疗质量考核评价通报

为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于2011年2月20日对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：

总体上来看，在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中也发现了许多问题。

一、存在的突出问题

（一）从病历抽查情况看，普遍存在缺陷

本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。

1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。更有甚者，石窝乡卫生院被抽查的5份病历均无病历首页。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见；四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历普遍没有带教医生的签名。七是处方书写不规范。从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。

2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。

（二）从现场检查和查房情况看，基础工作差

检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：

1、交接班缺乏实质性内容。大部分医护交接班流于形式，没有实质内容，并且无医护交接班记录。

2、上级医师查房制度执行不力。绝大部分未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。

3、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位。护理人员基本操作不规范、不熟悉。严重违反操作规程，原始资料潦草马虎，随意涂改；相当一部分辅助检查均无报告单；检测数据不准确，对临床指导作用不大。

5、重点科室消毒隔离工作不到位。手术室既没有消毒隔离工作制度、消毒记录和抢救物品管理制度，也没有确定专人管理，抢救物品及设备仪器没有处于可用状态。无菌手术包不放置消毒指示卡。

6、医疗垃圾处理不重视、不规范。普遍不重视医疗废物和医疗垃圾的规范处理，医疗垃圾和生活垃圾没有做到分类储存、分类处理，均未建立医疗废物处理台帐。

二、工作要求

（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管

随时调查了解医疗质量与医疗安全中的实际情况，及时研究解决医疗质量与医疗安全中存在的问题，经常督导检查医疗质量与医疗安全的各项质控措施和管理规章制度的落实情况。真正做到医疗质量与医疗安全监管“六有”：即有机构、有人员、有措施、有制度、有考核、有奖惩。

（二）医务人员要牢固树立依法执业意识

要组织全体职工认真学习相关法律法规知识，牢固树立依法执业意识，只有依法执业，才能促进执业规范，才能提高医疗质量，才能切实保障医疗安全。

（三）加强教育和培训，提高医务人员的整体素质

要大力开展医疗质量与医疗安全管理的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，建立在职医务人员“三基”培训、考核和淘汰制度，不断提高医务人员的业务素质。

（四）明确职责，落实责任，加强责任追究

（五）加强自查自纠，强化整改落实

第二篇：医疗质量管理办法与考核评价

医疗质量管理办法与考核评价制度

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。

二、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由业务副院长负责，医务科、护理部、院感办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。成立医疗业务及医疗事故鉴定领导小组，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全二级质量监督考核体系

成立医院医疗质量管理组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理组、药事委员会、医院感染管理办公室、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、制定以岗位责任制为内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗文书书写基本规范与管理制度、交、接班制度、临床用血审核制度双向转诊制度、医患沟通制度、处方书写制度、护理“三查七对”制度、知情告知制度、健康教育制度等。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、增强法律意识和质量意识

1、严格实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

5、严格执行医疗技术操作诊疗常规和规范，不断提高诊疗水平。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、医疗安全管理

1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、医务科组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。

4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证下收下送，随时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

（八）制订医疗质量奖惩措施 制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第三篇：10月份医疗质量通报

一、医疗运行指标

（一）医疗工作量指标

十月份医疗工作量与去年同期相比，门诊人次、急诊人次、出院人次、手术例次均有不同程度增长（见表一）。8个门诊科室中，除妇产科与儿科外，其它科室门诊量均同比增长（见附图），其中内科、外科、五官科、口腔科、眼科5个科室增幅达10%以上，五官科与口腔科的增幅则高达20%以上，而儿科已连续5月同比下降；急诊人次则连续6月同比增长。

22个临床科室中（除急诊科），14个科室出院人次同比增长，其中ICU、三、十三、十四、十八、二十、二十二病区7个科室的增幅在10%以上，十三病区与二十二病区的增幅则高达30%以上。8个科室的出院人次同比下降，其中二、七、二十一病区3个科室的降幅在10%以上。

8个手术科室中（二、五、六、七、八、九、十、十一病区），4个科室手术量同比增长（见附图），其中七病区的增幅在20%以上。4个科室手术量同比下降，其中六病区与八病区的降幅在10%以上。

门诊手术67例次，同比下降24.72%；健康体检人次同比增长6.67%。本月医疗工作量指标环比除门诊手术例次与健康体检人次有所下降外，其它指标也均有不同程度增长。

表一 医疗工作量完成情况

指标 门诊人次 急诊人次 出院人次 手术例次 门诊手术例次 健康体检人次

完成值 44505 10351 3348 744 67 3200

去年同期 41004 9510 3268 708 89 3000

同比(%)8.53 8.84 2.45 5.08-24.72 6.67

环比(%)6.74 4.20 0.48 10.22-27.17-3.03

附：门诊科室工作量趋势图

附：手术科室手术量趋势图

（二）工作效率指标

十月份工作效率指标有所提升（见表二）。全院平均住院日8.40天，同比下降0.50天。22个临床科室中，16个科室有不同程度下降，10个科室下降0.5天以上（见附图），其中ICU、六、八、十一、十二、十六及二十二病区7个科室下降达1天以上；6个科室同比上升（见附图），其中七病区、十七病区及二十一病区3个科室上升0.5天以上。全院术前平均住院日2.60天，同比下降0.30天，二、六、八、九及十一病区5个科室同比有所下降。

床位使用率105%，同比持平。使用率较高的科室有二病区145%、十五病

区135%、十六病区128%、十九病区134%、二十病区162%及二十二病区126%；使用率较低的科室有ICU60.1%、三病区81.6%、五病区67.1%、六病区87.6%、十七病区72%及十八病区88.3%。

出院病历三日归档率95.25%，环比略上升，未达标的有3个科室（按时归档率低于90%），分别为十一、十三及十四病区，其中十四病区的归档率为77.42%，较上月的61.29%已有所上升。

出院病历七日归档率98.36%，环比也略上升，未达标的有8个科室（按时归档率低于100%），分别为九、十一、十二、十三、十四、十八、二十及二十三病区，其中十四病区的七日归档率为87.10%，较上月的83.87%也有所上升。

表二

医疗工作效率指标完成情况

指标

平均住院日（天）术前平均住院日（天）床位使用率（%）床位周转次数

出院病历三日归档率（%）出院病历七日归档率（%）

完成值 8.40 2.60 105.00 3.70 95.25 98.36

去年同期 8.90 2.90 105.00 3.60-

环比-0.30-0.40 4.00 0.10 1.85 0.16 附：平均住院日下降趋势图（下降0.5天以上科室）

附：平均住院日上升趋势图

（三）治疗质量指标

十月份主要治疗质量指标见表三。治愈率同比略有上升；住院死亡率略有下降；医院感染率1.37%，同比上升0.79%，漏报率39.13%，较上月上升26.13%，职能部门需加强管控。本月部位感染率分别为肺部感染67.39%、胃肠道感染6.52%、上呼吸道感染6.52%、胆道感染6.52%、血液感染4.35%、手术切口感染2.17%、胸膜腔感染2.17%、颅内感染2.17%、泌尿道感染2.17%。

本月未发生非计划重返手术室病例。

表三

治疗质量指标完成情况

指标 治愈率(%)好转率(%)住院死亡率(%)医院感染率(%)手术相关感染率(%)非计划二次手术率(%)

完成值 30.30 63.50 0.30 1.37 0.13 0

去年同期 30.10 63.60 0.40 0.58 0.10

环比 1.90-2.60 持平0.20 0.1236.45 48.11 61.00

同比-12.18-4.26-10.71

环比 1.08-3.3953 27 3 58 35 53 64 21 7 4 1 369

三四级手术率（%）

65.15-77.94 75.00 10 53.21 38.04 62.35 60.95 95.45 70 100 100 49.60

（七）住院超30天上报分析率

十月份全院住院超30天患者上报23例，较上月增加14例，共有9个科室有住院超30天上报（见表十三）。通过上月的住院超30天上报分析专项检查及存在问题反馈，督促整改，本月漏报明显减少，住院超30天病历质量也有提高，说明职能部门监管有效。

表十三

住院超30天上报分析率

科室 一病区 七病区 八病区 九病区 十病区

上报例数 2 1 1 2

科室 十一病区 十七病区 十九病区 二十二病区 全院

上报例数 4 7 2 23

三、临床路径管理

十月份临床路径各指标较前无明显改善（见表

十四、表十五）。有19个路径科室有病种路径完成，路径病例住院总人数521例，较上月减少1例；入径103例，入径率19.8%，较上月下降3.2%；完成路径74例，完成率71.8%，较上月增加4.3%。

未入径418例，未入径率80.2%，较上月上升3.2%。未入径病例分布：二病区25例、三病区193例、五病区7例、六病区9例、七病区1例、八病区3例、九病区16例、十病区3例、十一病区14例、十二病区14例、十五病区1例、十六病区2例、二十病区6例、二十一病区97例、二十三病区27例。

变异29例，变异率28.2%，较上月下降4.3%。变异病例分布：三病区14例、五病区1例、六病区3例、八病区1例、十病区1例、十二病区1例、十三病区1例、十七病区2例、十八病区3例、二十一病区1例、二十三病区1例。

表十四 路径科室临床路径完成情况

路径科室 二病区 三病区 五病区 路径病种住院人数 227 17

入径人次 34 10

完成人次 入径率（%）完成率（%）20 9

7.4 15 58.8

58.8 90

路径科室 六病区 七病区 八病区 九病区 十病区 十一病区 十二病区 十三病区 十五病区 十六病区 十七病区 十八病区 二十病区 二十一病区 二十二病区 二十三病区 合计 路径病种住院人数 3 10 16 5 14 27 1 3 4 2 8 8 98 1 28 521

入径人次 13 2 7 0 2 0 13 1 2 2 2 8 2 1 1 1 103

完成人次 入径率（%）完成率（%）10 2 6 0 1 0 12 0 2 2 0 5 2 0 1 0 74

59.1 66.7 70 0 40 0 48.1 100 66.7 50 100 100 25 1 100 3.6 19.8

76.9 100 85.7 0 50 0 92.3 0 100 100 0 62.5 100 0 100 0 71.8

表十五 路径病种与完成例数排序

路径病种

自然临产阴道分娩 子宫平滑肌瘤 支气管扩张症

完成例数 16 9 6

路径病种

膀胱肿瘤 输尿管结石 慢性硬膜下血肿

完成例数 2 2

路径病种

社区获得性肺炎（成人）良性前列腺增生 热性惊厥 计划性剖宫产 腹股沟疝 下肢静脉曲张 老年性白内障

完成例数 5 5 4 3 3 2

癫痫

路径病种 完成例数 2 2 1 1 1 74

短暂性脑缺血发作 胃、肠息肉 自发性气胸 髌骨骨折

特发性血小板减少性紫癜 总例数

四、护理质量考核

十月份护理部共组织了11个项目进行质量检查，其中3个质控组检查5个项目，进行了4次夜间护理质量检查，护理部进行了文件书写督查、优质护理、护理计划、传染科护理质量检查；进行了住院患者满意度测评（考核结果见表）。

主要存在问题：

护理文件书写质量：全院平均分98。漏测体温；长期医嘱单、临时医嘱单漏签名；护士签名不清；转科病人体温单无体现。

急（抢）救室护理管理质量 ：平均分98.18。护士对急救药品名称、剂量及主要药理作用不了解；抢救车电筒用后未及时归还。

消毒隔离质量：平均分98.54。病房未做到一桌一巾湿擦；消毒液使用不规范；终末处理不规范。

危重患者护理质量：平均分96.6。滴速与实际不符；健康指导、用药指导不到位；头发不洁；床单元不洁。

门急诊、高危科室：平均分96.6。皮试液未一人一用；碘伏瓶未盖严；抢救车电筒接触不良；紫外线灯管擦拭后未记录；抢救车点交本护士长点交代签名；巡视卡有空行、签名栏内签工号；无菌剪使用不规范；气切换药碘伏未待干；配液时间>3小时，签名潦草；呼吸机螺纹管集水杯未处于最低位；导尿管二道固定尿管无活动余地；产妇会阴部有干固血迹；清洗间不洁；器械橱门未关。

护理安全质量：平均分96.9。防跌倒、坠床措施不到位；床位摇柄未归位；热水瓶未入柜；输液滴速与实际不符。

夜间护理质量：平均分99.14。巡视不及时；护理文件书写不全面；护理记录单签名不清；医疗废物处理不规范；床单元不整洁；个别病区药品未按要求规范管理；分级护理巡视落实不到位；安全措施落实不到位；护士长漏周事记录。

优质护理：平均分98.79。少数科室未认真带教，带教计划未落实；少数科室新护士对病人九知道掌握不全、重病人交接不规范；部分科室治疗室管理紊乱、病房护理未落实到位；高危科室外出未更衣、换鞋子；工友工作不到位。

原因分析：

1.护士对护理文件书写重视程度不够，法律意识不强。2.护士长不重视日常管理，各项制度未按要求落实到位。3.护士工作不认真、缺乏责任心，安全意识薄弱。4.护士长和护理部绩效考核力度不够，未与奖惩挂钩。整改措施：

1.加强护理文件书写培训同时提高护士认识，引起重视；提高护士法律意识，加强责任心。

2.护士长要注意细节管理，科室组织新质量标准学习，加强护士安全教育及规范化培训，并加强检查督促。职责分清落实到人，加大考核力度并与奖惩挂钩。

3.护理部定期不定期督查整改效果。

表十六

护理质量考核结果

科室 手术室 六病区 二病区 三病区 八病区

得分 93 92 91 90 90

科室 七病区 十四病区 十五病区 二十二病区 急诊科

得分 87 86 86 86 85

科室 十一病区 十二病区 十三病区 十七病区 二十病区 二十一病区 五病区

得分 90 90 89 88 88 88 87

科室 十九病区 九病区 二十三病区

ICU 十病区 十六病区 十八病区

得分 85 84 84 83 83 83 81

五、医疗安全讲评

十月份共接到医疗纠纷1起：

一孕妇于10月10日晚在本院产科顺产一婴儿，两天后患儿出现发热伴脐部渗液，考虑脐带感染转入儿科诊治。患儿家属认为脐带感染系接生时消毒不严导致，后联系了产科xx主任与患方解释后，患方表示理解。

报：院领导

发：各职能科室、各临床医技科室

主办：创建办、医务科 联系电话：

第四篇：2014.1-6月份医疗工作总结、分析通报

2014年1-6月份医疗工作总结、分析通报

一、效率指标完成情况

㈠、门诊收治病人情况：1-6月份全院门诊人次74117人次（同比9300人次，幅度14.3%.）；全月急诊6354人次（同比-4120人次，-39.3%）；全月抢救7（脑外科

1、呼吸消化6）人次，成功7人次，死亡0人次。

1、临床科室：妇产科7142人次（同比1751人次，幅度32.5%）；健康体检6035人次（同比3403人次，幅度129.3%）；门诊手术室767人次（同比40人次，幅度5.5%）；泌尿科1479人次（同比57人次，4%）；耳鼻喉科3661人次（同比465人次，幅度14.5%）；眼科2458人次（同比132人次，5.7%）；骨科6724人（同比128人次，幅度1.9%）；胸外科518人次（同比105人次，25.4%）；普外科3194人次（同比25人次，幅度0.8%）；脑外科607人次（同比-180人次，-22.9%）；儿科11066人次（同比388人次，幅度3.6%）；中医科2390人次（同比472人次，幅度24.6%）；皮肤科3544人次（同比592人次，幅度20.1%）；口腔科2824人次（同比-72人次，-2.5%）；痔瘘科356人次（同比52人次，幅度17.1%）；心肾内科4682人次（同比318人次，幅度7.3%）；呼吸消化科7114人次（同比401人次，幅度6%）；神经内科4085人次（同比235人次，幅度6.1%）；肿瘤科502人次（同比165人次，幅度49%）；内分泌4757人次（同比875人次，22.6%）；肠道科212人次（同比-52人次，-19.7%）。

2、医技科室：放射科18539人次（同比5013人次，幅度37.1%）；

检验科完成各项检验93894人次（同比62233人次，幅度196.6%），药剂科调剂处方124821张（同比23654张，幅度23.4%）； 超声检查19562人次（同比3555人次，幅度22.2%）；手术室998人次（同比-6人次，-0.6%）；脑血流图检查746人次（同比-13人次，-1.7%）；心电图检查6152人次（同比1050人次，幅度20.6%）；胃镜1236人次（同比-77人次，-5.9%）；放疗194人次（同比-257人次，-57%）；CT8778人次（同比2224人次，幅度33.9%）。

㈡、住院病人收治情况：1-6月份全院收治病人5985人次（同比1601人次，幅度31.5%）。其中妇产科610人次（同比44人次，幅度7.8%）；眼科86人次（同比30人次，幅度53.6%）；泌尿科86人次（同比27人次，幅度45.8%）；骨一科202人次（同比24人次，幅度13.5%）；骨二科208人次（同比49人次，幅度30.8%）；普外科285人次（同比54人次，幅度23.4%）；胸外科122人次（同比-2人次，幅度-1.6%）；痔瘘科71人次（同比38人次，幅度115.2%）；脑外科178人次（同比16人次，幅度9.9%）；耳鼻喉科173人次（同比26人次，幅度17.7%）；口腔科40人次（同比18人次，幅度81.8%）；心肾内科760人次（同比304人次，幅度66.7%）；呼吸消化科723人次（同比315人次，幅度77.2%）；神经内科715人次（同比140人次，幅度24.3%）；肿瘤科191人次（同比40人次，幅度26.5%）；康复科145人次（同比85人次，幅度141.7%）；儿科819人次（同比98人次，幅度-13.6%）；内分泌科322人次（同比158人次，96.3%）；中医科216人次（同比128人次，145.5%）。

全院平均病床使用率99.6%；平均病床周转率9.8次；出院者平均住院日12.9天；手术前平均住院日1.5天.

第五篇：医疗质量评价

医疗质量评价

医疗质量检查评价分析

今年门诊256878（上年431690人次），同比增长%，急诊21506（上年18672人次），同比增长%，出院病人数为9564（上年14847）人次、同比增长%；病床使用率为91.98%,同比下降；,病床数504张（上年504张）；平均住院天数（上年6.4天）、同比减少天；手术例数为3010（上年5064）例，同比增长%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：放射检查34535（21251）人次，阳性率为60.53（73.4%）；CT检查25706（21219）人次，阳性率为56.69（73.1%）；心电图检查14500（11681）人次，B超检查42680（23801）人次，阳性率78.21（77.0%）；临床检验56706人次；今年我院服务理念明显改善了,同时了加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作使得我院医疗质量总体水平提高，效率提高。各项质量指标达标,病床增加。说明我院医疗质量持续提升。

2、医疗质量

全院总的来说，医疗质量较上年有好转，但也有不足，主要是个边科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务

（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度

医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

（3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降

四、本度主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。

中心医院质控科2017、01、26

2012年医疗质量评价

准旗中心医院第一、二季度医疗质量检查评价分析

我院于六月二十日由质控科、医务科、护理部、院感科组织相关人员对我院临床科室进行第一、二季度医疗质量检查情况进行汇总分析，把日常检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在的问题进行总结；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、成绩及亮点：在这次检查中，1.ICU、急诊科、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、特别是各护理单元抢救车内药品全院统一摆放位置，固定数量，封存管理；二类精神药品和高危药品已经按照药品规范管理存放在指定地点，物品摆设整齐、标识清楚。

5、抗生素使用趋于合理；

6、医疗废物管理规范。

二、存在的共性问题：

1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组自查不到位，活动记录差。有的科室质控记录内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。

2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。

3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。

4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。

5、病历书写存在的问题： ⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，出现明显差错。如：病史采集日提前或落后患者住院日达数十天甚至数月、数年。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值。⑷、体温单大小便、体重有漏记现象。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。

6、护理方面：患者床头卡不能及时填写（新改造的病床没有放置床头卡的地方）；护士与患者沟通少，不能主动向患者介绍相关知识；护理不良事件主动报告体系不健全，护理人员对制度掌握不全面。

7.院感存在的共性问题：（1）检查中发现医务人员在检查、治疗、护理过程中手卫生的依从性差，每科现场抽考1名医生，1名护士“七步洗手法”，操作完全正确的医护人员占50%，近半数有不同程度的遗漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原学标本送检率有待于提高。（3）多重耐药菌感染的相关制度、方案及措施认识不足。

三、建议与要求：

1、质控科、医务科、护理部、院感科要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。

2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。

3、各科室的质控小组要努力把质控工作做到经常化、制度化、规范化。

4、进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。

5、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。

6、加强院感培训学习，院内通过考试、讲课、下科室抽查；科内组织自学并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐药菌的防控措施、手卫生规范等。

总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量质量和服务水平。

准旗中心医院质控科

二〇一二年六月二十九日