2008年度医疗质量效果评价

第一篇：2008年度医疗质量效果评价

2008年度医疗质量、安全管理

与持续改进的效果评价

医疗质量、安全管理与持续改进的医疗服务是医院管理的永恒的主题，是医院可持续发展的生命。2008年，继‘医院管理年’活动的深入开展，按照自治区二级医院评审标准和实施细则，围绕着医疗质量和医疗安全管理的主线，我院制定各种措施，现就全年效果评价如下。

2008年是医院发展中重要的一年，由于强化了医疗质量、安全管理、强化了持续改进的医疗服务，使医院的社会效益和管理水平显著提升，实现了建院以来的快速发展。

年门诊量由去年的3万人次增加到4万人次，出院人数由去年的900人增加到1000人次。2008年总收入达到了1100万元。

2008年内、外、妇、儿等科室医疗质量与安全明显提高，开展了新技术和新项目。表现在病种层次的提高和服务质量的提高两个方面。其中外科腹腔镜的应用、骨科C型臂的应用达到了先进水平，内科在高血压和糖尿病的治疗上得到了社会和公司职工的表扬，特别是内科开展的动态血糖监测在呼伦贝尔市是第一家开展的，为糖尿病治疗提供了科学依据。全年加强医疗安全管理，赢得了患者的放心，使医疗护理质量得到了很大的提高。

病案管理是院、科两级管理，全院病例由各科主任评审后送病案是管理，医务科组织医院病案管理委员会成员每月抽查，全年共抽查400份，院长查房共抽查运行病历300份，全部为甲级病历。对个别不规范的病历予以处罚。

处方管理医务科组织医疗管理委员会成员抽查，全年共抽查5000张以上，合格率达到98%。对个别违规不规范处方予以处罚。

为加强护理质量，医院招聘了新的护理人员，进行培训，使护理队伍年轻化、操作标准化、服务规范化。2008年服务质量明显提高，给广大患者奉献了白衣天使的温馨和医院的恩泽。

一、加强医疗卫生法律法规的学习，每月组织各科室人员进行学习，做到知法、懂法，更好的为患者服务。

二、落实核心制度，全体医务人员认真学习各项核心制度，通过考核，全院合格。在医疗服务中做到认真执行质量安全核心制度，收到管理制度化的显著成果。

三、加强病历质量管理，举办全体医师学习“内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准”，病历质量较前几年明显提高。

四、强化毒麻、精神药品管理，制订了我院毒麻药品保管使用办法。实行月月查，使处方合格率达到99%，符合“处方管理办法”。

五、加强临床抗菌药物的合理使用，医院制订了抗菌药物分级使用规范，实行了前10位药品公示制度，通过处方审查符合要求。

六、加强单病种质量管理，对单纯性阑尾炎等五种疾病进行了单病种管理，并进行审查评价。诊断全部正确、及时、全面、治疗做到及时有效彻底，共评价了阑尾炎21例、子宫肌瘤25例等共计75例。疗程平均7-16天。所有考核病例无医疗过失，无医疗投诉，无医院感染，诊治上未发现不合理收费，但药费仍偏高。

新的一年即将开始，今年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动继续深入开展，我们要发扬成绩，克服不足，按照上级卫生行政部门的要求，创新理念，创新管理，使医院医疗质量、安全管理与持续改进的医疗服务再上新台阶，取得更大的成绩。

第二篇：医疗质量评价

医疗质量评价

医疗质量检查评价分析

今年门诊256878（上年431690人次），同比增长%，急诊21506（上年18672人次），同比增长%，出院病人数为9564（上年14847）人次、同比增长%；病床使用率为91.98%,同比下降；,病床数504张（上年504张）；平均住院天数（上年6.4天）、同比减少天；手术例数为3010（上年5064）例，同比增长%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：放射检查34535（21251）人次，阳性率为60.53（73.4%）；CT检查25706（21219）人次，阳性率为56.69（73.1%）；心电图检查14500（11681）人次，B超检查42680（23801）人次，阳性率78.21（77.0%）；临床检验56706人次；今年我院服务理念明显改善了,同时了加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作使得我院医疗质量总体水平提高，效率提高。各项质量指标达标,病床增加。说明我院医疗质量持续提升。

2、医疗质量

全院总的来说，医疗质量较上年有好转，但也有不足，主要是个边科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务

（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度

医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

（3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降

四、本度主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。

中心医院质控科2017、01、26

2012年医疗质量评价

准旗中心医院第一、二季度医疗质量检查评价分析

我院于六月二十日由质控科、医务科、护理部、院感科组织相关人员对我院临床科室进行第一、二季度医疗质量检查情况进行汇总分析，把日常检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在的问题进行总结；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、成绩及亮点：在这次检查中，1.ICU、急诊科、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、特别是各护理单元抢救车内药品全院统一摆放位置，固定数量，封存管理；二类精神药品和高危药品已经按照药品规范管理存放在指定地点，物品摆设整齐、标识清楚。

5、抗生素使用趋于合理；

6、医疗废物管理规范。

二、存在的共性问题：

1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组自查不到位，活动记录差。有的科室质控记录内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。

2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。

3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。

4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。

5、病历书写存在的问题： ⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，出现明显差错。如：病史采集日提前或落后患者住院日达数十天甚至数月、数年。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值。⑷、体温单大小便、体重有漏记现象。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。

6、护理方面：患者床头卡不能及时填写（新改造的病床没有放置床头卡的地方）；护士与患者沟通少，不能主动向患者介绍相关知识；护理不良事件主动报告体系不健全，护理人员对制度掌握不全面。

7.院感存在的共性问题：（1）检查中发现医务人员在检查、治疗、护理过程中手卫生的依从性差，每科现场抽考1名医生，1名护士“七步洗手法”，操作完全正确的医护人员占50%，近半数有不同程度的遗漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原学标本送检率有待于提高。（3）多重耐药菌感染的相关制度、方案及措施认识不足。

三、建议与要求：

1、质控科、医务科、护理部、院感科要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。

2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。

3、各科室的质控小组要努力把质控工作做到经常化、制度化、规范化。

4、进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。

5、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。

6、加强院感培训学习，院内通过考试、讲课、下科室抽查；科内组织自学并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐药菌的防控措施、手卫生规范等。

总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量质量和服务水平。

准旗中心医院质控科

二〇一二年六月二十九日

第三篇：医疗安全不良事件效果评价

医疗安全不良事件效果评价

通过日常工作中的检查，发现以下问题：

1、未能严格执行十八项核心制度。如放射科无签名嘱。

2、医务人员沟通、医患沟通不好。像超声科的患者不满意事件,均能发现部分医务工作者医务人员沟通、医患沟通不好,未能急病人所急、想病人所想。

3、医护人员责任心不强。特别是检验科的病人信息写不完整事件,从中发现医护人员责任心不强,工作不认直负责,导致了一些原可避免的不良事件。

4、医护巡视病房不到位。如外科的输液患者换药还得去护办找护士,是典型的医护人员巡视病房不到位。针对上述问题,采取以下整改措施：

1、严格执行各项医疗制度,明确各级各类医师、护士职责,实行科主任负责制:如首诊责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分扱制度、术前讨论制度、死亡病侧讨论制度、分级护理制度、査对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全对年较大的,特别是重病人、老年病人加强巡视病房及其家属沟通,对可能出现的后果医方均要做到心中有数,并作好应对准备。2加通责任心，要求每位医护人员要有高度的责任心对待每一位病人,对待自己的工作。加强巡视病房。

3、加强业务学习,提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃,全院形成良好的学习氖围。

4、加强医患沟通,使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能你自己心里有数而病人不理解,一旦出现效果不好,就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德,诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

通过对全体医务人员不良事件的培训，加强了对不良事件的认识，提高了对不良事件上报的积极性，明确了对不良事件概念的判断。

第四篇：2012年医疗工作制度的实施和效果评价

2012年医疗工作制度的实施和效果评价

今年医务科、护理部对各临床科室进行了医疗工作制度的实施情况及医疗安全隐患检查，现将检查汇总如下：

一、确立了在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤制定了在紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。规定在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查,事后及时补记。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手术后方可下达手术医嘱。有手术部位识别表示相关制度与流程，有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

完善转院转科交接制度 确保病例和检查资料的交接安全，保障诊疗的连续性。

临床“危急值”报告制度 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。严格执行“危急值”报告制度与流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”，信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络即时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的文字提示。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

五、妥善处理医疗安全（不良）事件 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。定期对医务人员进行不良事件报告制度的教育和培训。建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

存在的问题：

1.口头医嘱处理流程不规范，扩大口头医嘱使用范围。部分医生下达口头医嘱时,语速过快、吐字不清、药物名称使用简称等。不按口头医嘱流程及时补记医嘱。

2.危急值报告制度实施存在问题见我院危急值报告制度实施情况阶段小结

3医疗安全（不良）事件呈报率低，部分医疗安全（不良）事件未向医务科呈报，多数医疗安全（不良）事件源于医务人员责任心不强，工作态度不认真，医患沟通不到位等主观方面。

部分科室遗漏转交接记录，在填写转交接记录中，存在漏项和填写错误。如：日期格式不对，转入科室和转出科室颠倒等。

病例书写不规范，存在漏签字等。

整改措施

1、要求医务人员认真学习执行各项医疗工作制度及工作流程，熟练掌握有关内容并切实落实到实际医疗活动中。对不按照有关制度执行人员视为违规，一经发现酌情给予处理。

2、严格执行各项关键性医疗制度。明确各级各类医师职责，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确、及时和患者及其家属沟通。对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确。及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。定期对医务人员进行不良事件报告制度的教育和培训。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

效果评价

通过督察组进行目标的督察，对各科室的质量安全管理起到督促的作用。各科室能接受处理意见，对质量管理起到持续改进作用。

医教科 2012年12月

第五篇：医疗质量监控和评价制度

医疗质量监控和评价制度

为提高医疗服务质量，规范医疗行为，确保医疗安全，防范医疗事故发生，制定本制度。

一、医疗质量监控

1、各临床科室或个人可以用书面、电话等方式，把了解或掌握的医疗质量隐患及时反映到医教管理部门。

2、临床科主任为科室医疗质量监管第一责任人，负责本科室的医疗质量管理与监控。

3、医教管理部门每季进行一次全所医疗质量大检查，深入了解各临床科室的医疗质量管理情况，在检查中发现的医疗质量问题当面向科室负责人反馈，提出整改意见并监督整改。通报医疗质量检查结果。

4、医教管理部门对医疗流程、医疗设施和患者群体等方面存在的安全隐患，要及时制定安全目标、处置预案和处理措施，防范医疗事故的发生。

二、医疗质量评价

1、临床科室每个月召开一次医疗质量与安全会议，本着实事求是的原则，围绕管理、医疗技术制度、规章制度落实等，解析评价医疗质量。

2、全所医疗质量评价工作由所医疗质量管理委员会负责，对平时和医疗质量大检查中发现的医疗质量问题进行客观评价，对严重违反医疗质量安全的责任人提出处理意见；对医疗质量管理提出整改措施并监督落实。