涵江医院医疗质量评价体系

第一篇：涵江医院医疗质量评价体系

涵江医院医疗质量评价体系

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医务科主任和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审核医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。

（4）、对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。

2、医务科职责

（1）、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.请科主任会 3 诊b.收住院；c.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别 4 诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应 5 的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。5．医患沟通

各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

6（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：

①原接诊医师应：a.应提请上级医师会诊，b.建议专科就诊；c.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊

b.收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。

（二）、病房医疗： l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，可请市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.7 加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。(四)病案归档

凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统计，上报医务科。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、8 紧急抢救病人须电话报告院部；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

第二篇：涵江医院医疗安全评价体系

涵江医院医疗安全管理制度

为了进一步加强预防和正确处理医疗投诉与纠纷，保护患者、医务人员及医院的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，根据有关卫生法律、行政法规、部门规章和医疗管理制度，结合我院实际，特修订本办法。

1.医疗安全管理基本规定

1.1患者或其家属认为医院或医务人员在诊疗护理过程中存在失误或过错并导致患者人身、财产、精神受到损害，或者对服务态度和服务价格以及医疗过程中的其它服务不满意，向有关人员或部门投诉要求维护其权益者称之为医疗投诉；如通过解释沟通后仍不能理解，要求医院和医务人员赔偿或承担其他责任甚至采取妨碍医院正常医疗秩序的行为时称之为医疗纠纷。

1.2医疗纠纷的解决途径有医患双方协商、第三方调解（行政调解、司法调解、人民调解）和诉讼三条途径，必要时进行医疗事故技术鉴定，医务科有义务向患者或其家属说明。

1.3医务科总体负责全院医疗安全。住院病人和急诊病人关于医疗、医技方面的投诉和纠纷由医务科负责接待并处理；门诊病人关于医疗、医技方面的投诉由门诊部负责接待并处理。其他方面的投诉由医务科或门诊部接待后根据具体情况分流指引到相关部门处理：护理方面的投诉由护理部负责处理；医德医风方面的投诉由办公室负责处理；医疗收费方面的投诉由财务科和办公室负责处理；医院秩序、治

安方面的投诉和纠纷由保卫科负责处理；后勤服务方面的投诉和纠纷由后勤办负责处理。

1.4各有关部门均设投诉电话与接待专人，在接待投诉和处理纠纷时，相关工作人员应主动、热情、耐心解释并做好记录，所有患方和院方书面及电子资料均应存档。

1.5医疗纠纷发生后，科室应指派专人立即完善病历及各种有关记录、检验报告等原始资料并妥善保管，严禁涂改、伪造、隐藏、销毁，患方复印或封存后禁止对病历进行任何修改。各种有关药品和材料均应制定专人妥善封存保管，不得擅自采取转移和调换等方式改变其原貌。如有标本者必须保留，以备鉴定。

1.6医务人员在诊疗活动中应严格遵守医院有关医疗安全工作的规定，积极参加医院组织的医疗质量安全相关培训，不断提高医疗水平，改善医疗服务态度，加强医患沟通。

1.7各科室、各级各类医务人员应经常进行自查自纠，及时发现医疗安全隐患和不良事件，并积极上报。主动采取有效措施避免发生医疗纠纷者，医院将给予一定奖励。

1.8严禁医院工作人员对医疗纠纷发表不负责任的言论，唆使病人或家属到医院吵闹或有意扩大事态。

1.9医务科定期将重大、复杂的医疗纠纷提交医院医疗事故鉴定专家委员会讨论，分析原因、明确性质、提出处理意见及防范措施，吸取教训，促进医疗质量的持续改进，切实保障医疗安全。

1.10医疗质量安全管理专题会议定期讨论重大医疗纠纷处理情

况，探讨全院医疗安全形势和对策，适时全院通报。

1.11医院每年根据科室医疗安全情况评选医疗安全优秀奖。

2.医疗纠纷处理程序

2.1凡直接投诉到医院有关职能部门者，由相关职能部门接待人员耐心解释，涉及专业等特殊问题时应通知当事科室负责人，科室应立即派出有关人员到相应部门对患者及其家属进行解释说明，患方仍不满意时，当事科室需在3天之内集体讨论后出具书面意见交相关职能部门，相关职能部门再与患方沟通。

2.2患者在住院科室出现不满情绪或有异议时，各级医务人员应及时发现并主动耐心解释沟通；一旦发现医疗纠纷苗头，应立即逐级向医疗小组负责人、病室负责人、科室主任或护士长汇报，有关负责人应认真听取患者和家属的意见，耐心做好解释沟通工作，并积极采取补救措施，争取在科室内妥善处理；如事态有可能扩大或后果较严重、科室内难以处理的，科主任应立即向医务科汇报，并在24小时之内组织本科室专家对诊疗过程进行讨论，明确性质后书面向医务科汇报，由医务科介入处理。

2.3属以下情况的医疗纠纷，科室应在第一时间汇报，医务科应立即介入处理：患者死亡的；患者或家属不听科室解释、事态恶性扩大、影响医疗秩序的；科室讨论认为诊疗过程存在明显不足或过失的。

2.4若出现患方干扰医院正常医疗秩序的情况如吵闹、抢夺病历、打砸公共财物、打骂围攻医务人员、影响其他患者诊疗甚至采取其他更为严重的行为时，当事科室主任应立即赶到现场，同时向保卫科和

医务科报告。保卫科工作人员应召集足够数量的保安人员迅速赶赴现场，维持正常医疗秩序，保障医务人员和医院财产安全；医务科工作人员立即赶赴现场介入处理，并及时时向医务科主任和主管院领导汇报。

2.5患者死亡的，科室医务人员、医务科和保卫科工作人员应做好家属工作，要求家属按国家有关法律规定立即将遗体妥善处理，对于死亡原因有疑问的应告知家属有进行尸解的必要和时间要求，如家属拒不移尸，保卫科应汇报涵东派出所派出所后在死亡后2小时内采取强制措施。

2.6医务科工作人员召集相关科室有关人员进行讨论，了解患者的诊疗过程及发生医疗纠纷的原因；并组织相关科室当事医务人员参加协商，根据情况必要时要求科室主任或护士长参加处理。

2.7协商在指定地点进行，保卫科工作人员带领足够数量的保安人员维持秩序，严格控制参与协商的患者及家属不得超过5人，并保障参与协商人员的人身安全。

2.8医务科同时立即汇报区卫生局。保卫科立即报告警务室、涵东派出所。

2.9如经协商患者或家属仍不理解，医务科工作人员应建议择期再行协商、由第三方进行调解或进入诉讼程序，并建议患方进行尸解和医疗事故技术鉴定。

2.10如患方同意择期协商，医务科应要求患方写出书面意见，根据患方意见组织医院医疗事故鉴定委员会专家进行讨论，根据与患

方协商的约定在1-7天内出具书面回复。特殊情况下，医务科应立即组织医院医疗事故鉴定委员会专家进行讨论，明确纠纷事件性质后决定协商原则，并向主管副院长汇报。最终讨论书面意见应包括诊疗过程具体分析（有无责任）和针对患者意见的回复，如当事科室认为存在一定责任时应表明纠纷处理态度和意见，并由科主任签字。

2.11如患方愿意调解，则由相关第三方组织进行调解。

2.12若患方要求复印或封存病历时，科室应及时向医务科报告。医务科安排1名工作人员、保卫科安排1名保卫人员、科室安排1名医务人员与患方代表共同完成病历的复印或封存，病历按卫生部相关规定在病案信息科复印相关内容，封存后的病历由医务科专人负责保管。

2.13如患者已达出院标准，仍强行占床不出院者，经相关科室、医务科与患者和家属反复沟通无效后，上报相关部门后，保卫科应采取强制手段强行督促其出院。

2.14经协商或调解后决定给予患方减免部分医疗费或给予一定经济补偿或赔偿时，医务科提出初步方案呈报主管副院长或院长，同意后方可执行。

2.15对于医学会受理的医疗事故技术鉴定案例和法院已受理的医疗诉讼案件，由医务科、相关科室及医院法律顾问参与处理。当事科室应指派思维敏捷、表达能力和业务能力强、了解诊疗过程的医务人员参加，必要时科室主任参加。

第三篇：医院质量评价体系中

医院质量评价体系中，明确了医疗质量的三个环节：基础质量，环节质量，终末质量。基础质量贯穿于质量管理的始末，必须常抓不懈；环节质量直接影响整体医疗质量，必须高度重视；终末质量是基础质量和环节质量的综合结果，起质量反馈控制作用。

实际应用在电子病历业务系统中，也涵盖了这三个环节，具体表现为：临床业务科室医师自评，科室质量控制医师进行病历质控，医务科或质控科进行院级病历质控，病案科室进行终末病历质控

临床业务科室医师自评，是整个病历质量控制的第一道防线，医师根据质控科或医务科制定的质控标准，进行自评，第一时间发现病历质量存在的问题并予以更正。

科室质量控制医师进行病历质控，是整个科室质控控制的重要环节，对上（医务科或质控科），可以保证本科室的病历质量已经统计上报，对下（医师），可以进行把控，防止潜在问题的发生。医务科或质控科进行院级病历质控，是环节质控的最后一道关卡，质控医师可以对全院各个科室的病历进行抽查，一是对病历质量的检查，二是对各业务科室质控员进行工作考核。

病案科室进行终末病历质控，这个质控的把控是最重要的，因为从病案科质控以后的数据，是需要上报其他医疗机构的，比如：病案首页数据需要上传至医管司、卫统、drgs等等。还有一点，高效高质的质控还能避免医疗纠纷的发生。病历的质控涵盖了整个业务环节，每个环节都需要认真去做好相关的工作，相互配合，互相监督，保证质量，避免纠纷。质控的项目主要是工时间和内容上进行，按时完成，高质量完成。涉及病历时间质量控制的具体细节，下次再给大家分享，今天就到这了。

病案质控在任何一家医院都是重点兼难点，基层医院更难，病案工作不好做，在3个月之前，我还不是这样认为，在3个月之后，我对这项工作有了全新的认识，在基层病案工作中，也有了几点心得，写出来，大家讨论，交流，共同提高。

基层医院不可能有专业人员管理，基本是由临床资历老的医生做，或者是由医务科做，这样就造成了业务知识缺乏，认识面不足，很多工作无法开展，比如：统计、质量报表等，； 再次，基层医院对病案质控工作的重视程度不高，很多的看法，停留在病案档案管理、病案录入管理、病案复印等，这样就在医院管理层面上，限制了病案质控工作的开展，；

第三、临床医技人员对病案质控工作的限制或是不认同，甚至抵触，造成了病案工作开展困难，；

最后，病案质控是一门边缘工作，所需要的病案资料购买很困难，卫生系统的病案知识培训也极少，几乎没人愿意到基层医院讲解病案相关知识的培训。

以上造成了病案质控工作的重重困难，工作上开展的难度很大，和我吵架的有，背后骂我的有，最开始，我都想放弃了，不过改变了工作方法和心态，感觉现在的工作明显比以前好多了，主要有以下几点：

1、紧密和院领导联系 主要是包括主管院长和正院长，建议跳过医务科，为什么要这样做呢？基层医院多半都是一个混杂体，各方为了平衡势力，往往在管理各个方面看法不够一致，报告了副院长，还要报告正院长，主要是让人看见你工作兢兢业业，非常重视病案质控，还有，病案工作很特殊，双方告知，免得有问题时候****，至于医务科，是因为病案质控和医务科的关系很微妙，有的事情还是亲力亲为好，虽然越权，工作总不能够落下吧，工作还要开展吧！

2、积极和临床沟通 在这方面，我是这样做的，发现个别人的严重错误，告诉主任，然后在个别人整改问题是，耐心沟通，共同找原因，如果不是本人原因造成的，找到原因后，要尽量纠正，并且及时反馈相关信息，避免下次或其他人发生相同问题。

3、相关制度一定要明确、细致、实用 我在制定相关制度的时候，积极听取临床科室人员的的意见，再结合相关规定，制定适合本院，比如：病历的收取时间，病案的借记，病案整改等，并记得及时告知，要用书面告知的方式，这方面切忌，口头告知。

4、病案管理与经济挂钩 这一点是毋庸置疑的，扣钱不是目的，主要是规范，在这方面，要记得宽严相接，不要太过严谨，我的方法是，如果猛一方面都范，告知3次，一次书面，2次口头，不改的话，全体扣钱，个别问题，告知及时整改，如果在10天以内不整改，扣钱，在一般情况下，一次扣钱后，以后都会很及时的整改或是不在重复错误了。

5、发现医疗质量缺陷要积极的书写报告，并且要面呈主管院长和正院长、医务科，自己尽量不要提出建议，只是提出问题。

6、加强自己的在学习这方面确实很难，但是也有方法可循，我的主要方法是，积极和上级单位病案质控人员联系，一有空就去学习，不拘时间，一天也行，半天也行，学习是必须的，一方面能积极的学习知识，二来可以了解很多新的信息，病案工作切忌闭门造车。为什么不和同级医院沟通呢，是因为，同级医院存在竞争机制，一般不会将知识面告知你的，上级医院就不同，没有竞争，就算全部胶泥，工作开展条件限制，也没法超越上级医院的。还有就是网络，一定要充分利用网络共享这个平台，这个可是免费的教材喔，不用就太可惜了，前辈们总结的经验，也可以转换成自己的经验。以上就是我的经验，目前还比较有用，如果在今后的工作中，有了新的体会，我会书写出来，也希望大家谈谈自己的工作经验……。邀请讨论

2011-08-31 11:39 浏览 : 5581 回复 : 44 投票5收藏32打赏引用分享举报 子木江风 编辑于 2011-08-31 11:42 首批国家临床医学研究中心正式启动 收起全部有料回复

柴晓燕 柴晓燕 铁杆站友 71 积分 335 得票 0 丁当 +2 积分 热13楼

病案管理，永远是医院管理工作的重点和难点。中国做得好的医院主要是协和医院。协和医院有三宝，其中，病案是一宝。

而基层医院的病案管理，更是苦难重重。大家都应该很清楚。因为病案管理工作太基础，太见效慢。很显示医院管理实力的。看一所医院的质量如何，到病案室转一圈，就明白个大概了。

现今稍微大些的医院，都已经上电子病案系统了。真正的纸质病案按照规定装订好入库，基本上就不需要了。只是在关键时刻，才开库抽调。平时患者的病案都是从电子病案系统打印出来的。什么是电子病案，就是将原先的病案（处理完毕的，包括完整的签字）进行图像化。处理成图片。导入系统。后期可以随意调用。像期刊数据库一样。下面我简单聊几个问题：

第一个问题是病案归档的问题。

其实，就是一个及时处理，及时回收的问题。看着简单，但是，执行起来，也不容易。需要从根本入手。首先要有相关的病案归档制度。制度是通过医院党委会研究通过的。这样日后执行起来有力度。奖罚措施都可以写进去。日后，可以按照制度执行。而且，必须严格按照制度执行。不可松懈一日，否则，容易前功尽弃的。同时，每月或半年或年底可以总结。奖优罚劣。一定要做。这样可以促进及时归档的积极性。有的医院是程序控制，三日归档，不归档，写不上了。死亡的七天。第二个问题是病案内容的问题。

入院记录，病程记录，手术记录，辅诊检查等等，需要完整。大医院有完备的质量控制科，小的基层医院没有的话，可以将权力移交科室。如果发生缺失，科室负责。这个要明确。也很重要。同时，病理报告单，一般都比较晚，需要重点盯防。一份恶性肿瘤病案，经过手术切除，没有病理报告单。就很荒唐。病理报告单是一份肿瘤病案的灵魂。丢了，病案就没什么真正意义了。还有相关部分的书写时限，也有相关规定。而且，如果上信息系统了的话，可以坐在办公室里直接检查全部医生的病案，可以抽查，因为精力有限。大医院也基本上是抽查。查到没按规定及时书写的，必须处罚。医生也别埋怨，要怪只能怪你没及时写，要怪只能怪你点子背。有的医院，也是程序控制。入院记录，不按时书写。想写的时候，已经没机会了。需要打报告，领导审批之后，到网络中心，重新开放多长时间。领导批的2小时，那你就忙吧。2小时后，关闭。第三个问题，是病案首页的问题。

一本病案，首页是目录。首页是汇总。首页的质量更需要管理好。有的基层医院或许只有首页管理系统。没有实力上那么多的信息管理系统。别小看首页。首页的质量管理好了，一样出成绩的。首页包括的内容很多，患者的自然信息，基本信息，门诊住院信息，护理信息，费用信息，诊断信息等等。几百个项目。丰富，精炼，全面。每一次的病案首页项目修改，是要经过国家多次会议才能决定的。会前，是有很多很多的专家经过了严密的调查研究，才确定下来的。一个完整的病案首页信息库，也可以给领导管理医院提供有力的数据支撑。第四个问题是学习EXCEL软件的问题。

粗看，好像EXCEL软件和基层病案管理一点不相干？其实，不是。如果你在医院科室之间观察了很多年后才会发现，EXCEL软件对于病案管理工作，非常重要。是病案管理工作的利器。EXCEL软件就是微软公司的OFFICE软件里的子软件。是全球最流行的电子表格软件之一。能够处理很多的数据。可以通过函数、数组函数、数据透视表、数据透视图、数据VBA编程等等方式处理你手头的数据。有了基础的数据，有个笔记本电脑，有个幻灯机，在会议室里，医院领导班子开会时，只要院长想要什么，你三下五除二，几秒钟，就可以给出答案。院长会觉得你很神奇。或者说，院长更会觉得你简直就是一个魔术师。总是能够变化出院长想要的数据作支撑。做证据。作为院长拍板的勇气和支柱。如果你精力旺盛，也可以拓展学习统计方面的软件，比如：SPSS统计软件包、SAS统计软件包、或者是马克威等等各类软件都可以学学。那样更专业，更专注。其实，EXCEL2007以上的版本，就足够了。因为已经能够容纳100万条记录了。相信在基层医院里，应付统计分析工作，足够了。如果基层医院也上了信息管理系统，或者ERP什么的？那要学的就多了，ORACEL数据库知识，POWERBUIDER工具，SQLSEVER等等，都需要学习了。第五个问题是统计分析报告的问题。

粗看，病案管理，统计分析报告，仍旧是不相干的工作。如果这样想，就错了。这样想太片面。为什么会提到了统计分析报告呢？因为前面说了一大堆。为什么要干那么多的工作？如果说仅仅是为了及时给患者调印病历，报销，或者打官司，或者干别的。那只是病案管理工作中的一个小小的冰山一角而已。真正的水面下的冰山在哪里？是什么？就是医院的统计分析报告。或许你会怀疑统计分析报告的意义在哪里？有什么用？如果你还没有发现统计分析报告的威力？就说明你们医院的管理还处于刀耕火种的原始社会阶段。太落后了。不要觉得基层医院小，管理容易，只要根据以往的经验，就可以很容易滴管理了。如果那样说，你就错了。你就太不思进取了。你的医院是什么医院？基层医院？呵呵。我觉得，既然是基层医院，最多是三乙，或者二甲，或二乙，或一级的？对吧？不过同是医院，地区不同，差距大矣。有的一级医院也能收入上亿元。有的二级医院收入很可怜。差距在哪里？不能埋怨地区经济不平衡的。不能埋怨患者群太小的。为什么协和医院那么火？人家在数据处理这项工作上，已经做得炉火纯青了。都什么时代了？还要靠经验管理医院？现在是信息化时代，管理医院是要靠数据说话的。虽然基层医院小，但是，很多隐藏在数据之后的规律和现象，并非你能够用肉眼可以看出来的。只要前面的那些基础工作做得到位了，有了质量可靠的数据之后，就是统计分析的天下了。说得夸张点，一份完美的统计分析报告，可以让你的院长蠢蠢欲动，可以让你的院长在梦里也能够看到白花花的钞票从天而降。好的统计分析报告，要有可行性。有了基础数据支撑。何愁医院不能实现跨越式发展？其实，跨越式发展都已经太慢了。应该飞跃式发展。

如果有了信息系统的话，你可以找工程师导出数据，存成EXCEL.xls格式的。因为系统有密码管理，不会轻易让你进的。除非像解放军总医院，自己搞个第二套备份服务器，自己想怎么搞就怎么搞。不过多数医院没这条件。有了EXCEL的XLS格式的文件，你就可以很快上手了。或者如果你的数据库是FOXPRO的也可以，或者是ACCESS格式的也可以，最后，都可以存成EXCEL的XLS格式的文件。

因为统计分析报告，触碰到了科学管理的本质。触碰到了靠数据管理的本质。触碰到了领导再靠拍脑门工作会出乱子。有了数据支撑的管理，是科学的。院长胆子也会变大。统计分析报告，有时能够将管理的细节放大。像放大镜。统计分析报告，有时能够将管理的总体缩小，像望远镜。

那时，院长就会自动的站得也高了，看得也远了。看问题想不全面都难的。因为他看医院的眼睛不再是自己的眼睛，而是联通了很多人的慧眼。像千手千眼观音一样了。

这也是为什么那么多的专家，经过了研究，最后决定了医院的管理工作流程。最后的目的，就是为了提供完美的统计分析报告。为医院的管理服务。为上级的政府服务。为上级的上级，或者是中央，或者是世界卫生组织服务。说得邪乎点，你也能够为了人类的健康事业服务。还有，版主曾经说领导看不懂病案数据，这不是领导的错。是病案管理的人员翻译工作没到位。如何翻译？统计分析报告就是翻译工具。他能够将纷繁复杂的数据翻译成具体的规律和现象。这样，领导是能看懂的。除非领导脑子进水了。才真的看不懂。第六个问题是绩效考评问题。

有了基础数据，绩效考评也成了水到渠成的问题。什么考勤呀？什么奖金呀？什么管理呀。都可以和数据挂钩。数据是公平的。数据是客观的。在数据面前，谁也别不服谁。因为数据有说服力。人家给医院赚10万元，你给医院赚1万元，那么，你就是不行。或者说，人家没有纠纷，你总是出现纠纷。最后，给几个方面分配一个合理的权重系数。考评结果就出来了。院长想偏重什么，就给什么工作更大的权重即可。这也是传说中的精细化管理。

其实，从病案管理工作引申出来的工作很多很多。但是，基础是病案管理。没有管理好基础工作。后面的一切，都无从谈起。都是水中月，都是镜中花。

如果你已经能够给院长提供质量完美的统计分析报告了。突然间，有一次，报告没提交，院长会问：为什么？你说是病案有人没有及时提交？没有及时归档？因此，数据质量不可信，因此，就没提交。那么院长会怎么想？院长的第一个想法就是想把迟交病案的医生给吃了。或者是放在火上烧烤。或者说是拖出午门外斩首。呵呵。最后，到了这个阶段，病案管理，就成了一种惯性。想停都停不下来的。即使你放任自流了，病案管理也会照常运转。

其实，这只是理想的管理状态。日常工作中，很多重复性的工作，还是需要反复抓，抓反复的。反反复复中，工作就有了成效。第七个问题是结尾。

医院里工作久了，想法就多了。或许不得当。就当看故事吧。呵呵。别介意。写得有点多，像懒婆娘的裹脚布，又臭又长的？呵呵。像天空行马，像天马行空。思绪无涯。别介意写得啰嗦。如果确实觉得有些用途，就给点分，给点票。心动不如行动。我也需要行动的支持。呵呵。不管支持与否，都要谢谢你。因为占得篇幅确实有些多

第四篇：医疗质量评价

医疗质量评价

医疗质量检查评价分析

今年门诊256878（上年431690人次），同比增长%，急诊21506（上年18672人次），同比增长%，出院病人数为9564（上年14847）人次、同比增长%；病床使用率为91.98%,同比下降；,病床数504张（上年504张）；平均住院天数（上年6.4天）、同比减少天；手术例数为3010（上年5064）例，同比增长%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：放射检查34535（21251）人次，阳性率为60.53（73.4%）；CT检查25706（21219）人次，阳性率为56.69（73.1%）；心电图检查14500（11681）人次，B超检查42680（23801）人次，阳性率78.21（77.0%）；临床检验56706人次；今年我院服务理念明显改善了,同时了加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作使得我院医疗质量总体水平提高，效率提高。各项质量指标达标,病床增加。说明我院医疗质量持续提升。

2、医疗质量

全院总的来说，医疗质量较上年有好转，但也有不足，主要是个边科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务

（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度

医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

（3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降

四、本度主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。

中心医院质控科2017、01、26

2012年医疗质量评价

准旗中心医院第一、二季度医疗质量检查评价分析

我院于六月二十日由质控科、医务科、护理部、院感科组织相关人员对我院临床科室进行第一、二季度医疗质量检查情况进行汇总分析，把日常检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在的问题进行总结；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、成绩及亮点：在这次检查中，1.ICU、急诊科、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、特别是各护理单元抢救车内药品全院统一摆放位置，固定数量，封存管理；二类精神药品和高危药品已经按照药品规范管理存放在指定地点，物品摆设整齐、标识清楚。

5、抗生素使用趋于合理；

6、医疗废物管理规范。

二、存在的共性问题：

1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组自查不到位，活动记录差。有的科室质控记录内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。

2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。

3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。

4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。

5、病历书写存在的问题： ⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，出现明显差错。如：病史采集日提前或落后患者住院日达数十天甚至数月、数年。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值。⑷、体温单大小便、体重有漏记现象。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。

6、护理方面：患者床头卡不能及时填写（新改造的病床没有放置床头卡的地方）；护士与患者沟通少，不能主动向患者介绍相关知识；护理不良事件主动报告体系不健全，护理人员对制度掌握不全面。

7.院感存在的共性问题：（1）检查中发现医务人员在检查、治疗、护理过程中手卫生的依从性差，每科现场抽考1名医生，1名护士“七步洗手法”，操作完全正确的医护人员占50%，近半数有不同程度的遗漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原学标本送检率有待于提高。（3）多重耐药菌感染的相关制度、方案及措施认识不足。

三、建议与要求：

1、质控科、医务科、护理部、院感科要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。

2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。

3、各科室的质控小组要努力把质控工作做到经常化、制度化、规范化。

4、进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。

5、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。

6、加强院感培训学习，院内通过考试、讲课、下科室抽查；科内组织自学并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐药菌的防控措施、手卫生规范等。

总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量质量和服务水平。

准旗中心医院质控科

二〇一二年六月二十九日

第五篇：口腔科医疗质量评价体系与考核标准

口腔科医疗质量评价体系与考核标准

(月份)

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