B超声科医疗质量评价体系与考核标准

第一篇：B超声科医疗质量评价体系与考核标准

遵义市第一人民医院 B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）

填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值

一、科室管理（50分）

1、严格执行医疗

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质 卫生管理法律、法 控考评为零分。

规和规章。

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为 零分。

3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考 评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为 零分。

2、建立健全各项

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核8分 规章制度和岗位位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。职责。内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分 级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论 制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级 制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病 历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班 制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分 制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条 例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急 条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及 《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办 法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精 神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。

3、医务人员严格

1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分 遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。酌情扣分。章、诊疗护理规范 和常规。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。6分 发事件应急预案

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4分(医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。

5、建立卫生专业

1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌3分 技术人员梯队建和实施措施。情扣分。设制度、继续教育

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情4分 制度并组织实施。和实施目标。扣分。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。4分 科研、继续教育进行考评。5分

1、学科带头人具备承担区级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。

6、学科带头人的 继续教育项目的能力。专业技术水平领

2、学科带头人在本专业区级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。先。5分 学术组织任委员以上职务。1

二、患者服务与 患者安全（50 分）

1、医疗服务的可

1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告服务流程秩序混乱不得分。4分 及性与连贯性。具有连贯性。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。4分

部门规章和行业规范的要求。

2、患者投诉与纠

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见8分 纷处理。投诉纠纷，并有记录及整改意见。不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。

3、就诊环境管理。

1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。3分 的就医环境。

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信3分 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。仰。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者

4、严格执行查对

1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制8分 酌情扣分。制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方 者的身份。法确认患者身份。

2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操6分 无识别标示不得分。作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效 手段。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视

5、主动报告医疗

1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事5分 其情节轻重酌情扣分。安全（不良）事件，件。鼓励患者参与医 疗安全活动。

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影6分 况酌情扣分。像检查前期准备工作作出正确理解与选择。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 未进行该项目时酌情扣分。患者在接受相关检查时 3分

三、急诊超声质 量控制与持续 改进（100分）

1.加强急诊超声质

量管理，不断提高

1、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。12分 急诊质量。员相对固定，独立排班。

2、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。20分 检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床

旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报 告。未按规定执行不得分。

3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需 15分 要。未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记

4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行 20分 记录酌情扣分。审批、复检、发放及登记。

未按规定执行不得分。

5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要 20分 求。

6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院13分 未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。感染防控要求。2

四、临床影像质

量控制与持续

改进（300分）

未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。

1、实行影像全程质

1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超60分 量管理，确保影像声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者 检查质量。及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不 超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请

单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂 及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏 等突发时间的抢救预案。

2、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专业60分 未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌 超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应 情扣分。严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科 室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。

3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声检60分 查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》 要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复 到起始功能状态。未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情

4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分40分 况酌情扣分。析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织 讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。25分 抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告

2、及时发放超声诊

1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：

不得分。疗报告，提高超声（1）急诊检查结果及时进行报告； 诊断质量。（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；

（3）特殊诊疗检查报告时间≤48小时。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告

2、对超声诊断报告分级审核及签字。8分 不得分。无更正报告及签字制度不得分。

3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告8分 及签字。无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。

4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性10分 率分析报告及改进措施。未进行疑难病例讨论与读片不得分。

5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时8分 请临床科室共同参与。未按规定执行不得分。

6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少3分 每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满 足临床工作需求。无相应校准、保养记录不得分。

3、认真做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整3分 仪器的保养、校准的校准、保养记录。未按规定执行不得分。和试剂的管理，加

2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。3分

强危险品控制。

3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，6分 未按规定执行不得分。及时申请淘汰验定不合格的设备。

4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅6分 未按规定执行不得分。助设备定期进行校准。3

五、超声介入诊 疗质量控制与 持续改进（200 分）

未建立相应规章制度，缺一项扣一分 15分 1．建立并完善超1．执行各种介入手术／操作临床路径时必 声介入室各项规须遵循相关医疗原则，重点是：介人手术 章制度。围手术期制度（包括介入手术前访视病

人、手术前对病人病情评估，介人手术前

与病人、病人家属谈话和签字；对危重疑 难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询

等），诊断结论报告审核制度，介入器材管 理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、差错事故登记及分析制度，财产保管及经 济核算制度，术后随访制度，介入治疗质

量控制制度。

5分 未按规定执行不得分。2．超声介入诊疗1．设置独立的介入诊疗室，三区划分明 设备及器材要求。确，标识清楚。

7分 未按规定执行不得分。2．除配备介入相关设备外，应配置心电监 护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药

品箱。

6分 未按规定执行不得分。3．开展介入所用设备均应为检测合格产 品，且经过检测达到要求方可使用。7分 未按规定执行不得分。4．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材 来源可追溯不违规重复使用一次性介入

诊疗器材。

7分 未按规定执行不得分。5．各种导管、导丝等要求一次性使用器材

不得重复使用，各种植入体内材料如支 架、弹簧圈等应为合格产品。

10分 未按规定执行不得分。6．一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或者介人手术记 录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源

性感染。

7分 未按规定执行不得分。

7．介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执

行。

5分 未按规定执行不得分。3.超声介入诊疗人1．介入诊疗医护人员应具有相应资质，相对员要求。固定，独立排班。

5分 未按规定执行不得分。2．能充分满足临床诊疗需要。3分 无相应负责人不得分。3．介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。7分 技术人员培训记录及相应理论和操作技能。

4．技术人员需接受专业技术培训，熟悉超声介入专业知识，熟练掌握超声显像仪，工作站 的操作流程，了解机器的维护与保养。10分 抽查护理人员介入诊疗相应的技能操 5．护理人员应熟悉介入操作技术及流程，并作及理论知识。为介入操作做好器械，导管、附件、药物及造

影剂等准备工作，配合手术医生作好突发意外 4

事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。

10分 未按规定执行不得分。4．超声介入诊疗1．介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。50分 管理。未按规定执行不得分。2．实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。①术前：应进行患者访视，术前讨论，病 情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意 书等工作流程。②术中：介入诊疗手术操作应 严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③ 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥 善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工

作，并记录在病历中。

10分 未按规定执行不得分。3．介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。10分 未按规定执行不得分。4．介入手术的全过程应及时、准确地记录 在病历中。

10分 未按规定执行不得分。5．科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及

时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质

量。

4分 未按规定执行不得分。5.介入诊疗术后随1．建立完善的术后随访制度。6分 访。未按规定执行不得分。2．普通病人应在术后1～3天进行随访，并作好随访记录。6分 未按规定执行不得分。3．已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟 通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预 措施。

六、医院感染防

控与持续改进

（100分）

未按规定执行不得分。8分 1.根据国家有1．按照《医院感染管理办法》要求，落实医 关法律法规规严格执行技院感染管理规章制度和工作标准，章和规范常规，术操作规范和工作流程。制定并落实医

院感染管理各

项规章制度。未按规定执行不得分。8分 2．介入诊疗医1．一次性使用导管、导丝不得重复使用。未按规定执行不得分。15分 院感染防控。2．各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应 为检测合格产品，一次性使用。使用后要 求将植入体条形码（产品编号）贴在病历

里或者手术记录里以备查。未按规定执行不得分。8分 3．国家药品监督管理部门审批的产品，其 说明书上未界定为一次性使用的导管，应 按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。未按规定执行不得分。10分 4．使用过的各类导管必须经含酶清洗液 浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干 燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测 5

合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期 最长不得超过3个月。未按规定执行不得分。10分

5．传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分。

15分 6．必须进行静脉导管所致血型感染的监 测，并有专人负责。未按规定执行不得分。8分 7．医护人员必须严格执行无菌操作规程 并做好我防护。

未按规定执行不得分。8分 8.医疗废物必须按规定进行无害化处理。3.阴道/直未按规定执行不得分。5分 1．严格按照《医院感染管理办法》要求，对 肠超声检查医使用过的探头进行消毒灭菌。院感染防控。4.继续教抽查医护人员接受培训记录视其情况酌5分 1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于育与培训。情扣分。4学时。

七、仪器设备的10分

1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，未按规定执行不得分。管理与持续改 并取得上岗许可证。进（150分）10

分

2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情 理要求。扣分。8分

1、加强仪器设备的3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上未按规定执行不得分。日常维护保养工墙明示。16分 作，加强协作维修。

4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。未按规定执行不得分。12分

5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。查看相关规定，无处罚规定不得分。16分

6、积极配合总务科建立设备仪器档案。未按规定执行不得分。16分

7、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分。16分

8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和未按规定执行不得分。建议。

八、专科医疗质未按相关规定执行不得分。

25分 1.已开展的介入治疗项目，能充分满足临床需量与持续改进 要。(100分)未按规定执行不得分。2

5分 2.积极增加介入诊疗项目，满足临床医疗技术 发展。1.介入诊疗技术。未达到技术指标酌情扣分。50分 2.三级医院评审技

1、科室必须完成三级医院评审技术指标。术指标。总分： 科室负责人：

第二篇：4.5超声科医疗质量评价体系与考核标准(对)

超声科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分

一、科室管理（50分）50

1、严格执行医疗

1、无非卫生技术人员从事检测活动。使用非卫生技术人员从事检测活动的，当一票 卫生管理法律、法月质控考评为零分。否定规和规章。或倒

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考 扣分评为零分。（做

3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质 到打控考评为零分。√，做

4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 不到评为零分。打×）

5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及发现此类情况，当月质控考评为零。

经济利益影响。

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣8

2、建立健全各项工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1规章制度和岗位诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染分。职责。制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉4 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。

1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法

3、医务人员严格7 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，遵守医疗卫生管和常规。酌情扣分。理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。6 发事件应急预案

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。

5、建立卫生专业

1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施3 技术人员梯队建和实施措施。的酌情扣分。设制度、继续教育

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划无科室继续教育培训目标和实施目标的4 制度并组织实施。和实施目标。酌情扣分。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。4 科研、继续教育进行考评。

6、科主任/学科带

1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。头人的专业技术区级）继续教育项目或科研的能力。5 水平领先。

2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。区级）学术组织任委员以上职务。

二、患者服务与患者安全（50分）50

1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告

1、医疗服务的可服务流程秩序混乱不得分。4 具有连贯性。及性与连贯性。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。4 部门规章和行业规范的要求。

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改8

2、患者投诉与纠投诉纠纷，并有记录及整改意见。意见不得分，记录或整改意见不完善酌情纷处理。扣分。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。

3、就诊环境管理。

1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全3 1

的就医环境。

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信3 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。仰。

4、严格执行查对

1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制未执行查对制度不得分，不足3种识别方8 制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法者酌情扣分。者的身份。法确认患者身份。

2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操无识别标示不得分。6 作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效 手段。

5、主动报告医疗

1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事未主动上报安全（不良）事件造成不良后5 安全（不良）事件，件。果视其情节轻重酌情扣分。鼓励患者参与医

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供未对患者及家属提供相应的健康教育视6 疗安全活动。相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影其情况酌情扣分。像检查前期准备工作作出正确理解与选择。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是未进行该项目时酌情扣分。3 患者在接受相关检查时

三、急诊检验质量控制与持续改进（100分）100 加强急诊检验质

1、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。12 量管理，不断提高员相对固定，独立排班。急诊检验质量。

2、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊未在规定时间内出具报告视其情况酌情20 检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床扣分。旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。

3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需15 未按规定执行不得分。要。

4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行未按规定执行，无相应审批、复检、发放及20 审批、复检、发放及登记。登记记录酌情扣分。

5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要未按规定执行不得分。20 求。13

6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。感染防控要求。

四、临床影像质量控制与持续改进（300分）300

1、实行影像全程质

1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超60 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。量管理，确保影像声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者 检查质量。及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不 超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。

2、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专业未按规定执行的不得分，执行不到位视其情60 超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应况酌情扣分。严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科 室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。

3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。60 核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声检 查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。

4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分未建立相应事故登记不得分，记录不完善视40 析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织其情况酌情扣分。讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。

1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：

2、及时发放超声诊抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放25（1）急诊检查结果及时进行报告； 疗报告，提高超声报告不得分。（2）常规检查结果报告时间≤30分钟； 诊断质量。（3）特殊诊疗检查报告时间≤48小时。

2、对超声诊断报告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放8 报告不得分。

3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告无更正报告及签字制度不得分。8 及签字。2

4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改10 率分析报告及改进措施。进。

5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时未进行疑难病例讨论与读片不得分。8 请临床科室共同参与。

6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少未按规定执行不得分。3 每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满 足临床工作需求。

3、认真做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整无相应校准、保养记录不得分。3 仪器的保养、校准的校准、保养记录。

和试剂的管理，加

2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。未按规定执行不得分。3 强危险品控制。

3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，6 未按规定执行不得分。及时申请淘汰验定不合格的设备。

4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅未按规定执行不得分。6 助设备定期进行校准。

五、超声介入诊疗质量控制与持续改进（200分）200 1．执行各种介入手术／操作临床路径时必须遵循15 未建立相应规章制度，缺一项扣一1．建立并完善超相关医疗原则，重点是：介人手术围手术期制度分 声介入室各项规（包括介入手术前访视病人、手术前对病人病情 章制度。评估，介人手术前与病人、病人家属谈话和签字；

对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量控制制度。1．设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，未按规定执行不得分。5 2．超声介入诊疗标识清楚。设备及器材要求。2．除配备介入相关设备外，应配置心电监护未按规定执行不得分。7

仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。

3．开展介入所用设备均应为检测合格产品，未按规定执行不得分。6 且经过检测达到要求方可使用 4．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来未按规定执行不得分。7 源可追溯不违规重复使用一次性介入诊疗器 材。

5．各种导管、导丝等要求一次性使用器材不未按规定执行不得分。7 得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧 圈等应为合格产品。

6．一次性使用器材使用后要求将植入体的条未按规定执行不得分。10 形码（产品编号）贴在病历里或者介人手术记 录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。7．介入设备及器材的维护、校准、保养按照未按规定执行不得分。7 放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执 行。5 3.超声介入诊疗人1．介入诊疗医护人员应具有相应资质，相对未按规定执行不得分。员要求。固定，独立排班。5 2．能充分满足临床诊疗需要。未按规定执行不得分。3．介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负3 无相应负责人不得分。责介入诊疗的质量控制。

4．技术人员需接受专业技术培训，熟悉超声7 技术人员培训记录及相应理论和操作技能。介入专业知识，熟练掌握超声显像仪，工作站的操作流程，了解机器的维护与保养。5．护理人员应熟悉介入操作技术及流程，并10 抽查护理人员介入诊疗相应的技能为介入操作做好器械，导管、附件、药物及造操作及理论知识。影剂等准备工作，配合手术医生作好突发意外 事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。1．介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。未按规定执行不得分。4．超声介入诊疗2．实行介入围手术期质量控制，规避手术风50 管理。未按规定执行不得分。险。①术前：应进行患者访视，术前讨论，病 3

情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。②术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作，并记录在病历中。3．介入报告需经主治医师及以上职称医师审10 未按规定执行不得分。核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。4．介入手术的全过程应及时、准确地记录 10 未按规定执行不得分。在病历中。5．科室实施差错事故登记，并对事故原因进10 未按规定执行不得分。行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及

时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量。1．建立完善的术后随访制度。未按规定执行不得分。4 2．普通病人应在术后1～3天进行随访，并作未按规定执行不得分。6 好随访记录。

5.介入诊疗术后随3．已发生或可疑有并发症者应根据病情增加未按规定执行不得分。6 访。随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟 通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。100

六、医院感染防控与持续改进（100分）1.根据国家有未按规定执行不得分。1．按照《医院感染管理办法》要求，落实医 8 关法律法规规院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技 章和规范常规，术操作规范和工作流程。制定并落实医

院感染管理各项规章制度。

未按规定执行不得分。1．一次性使用导管、导丝不得重复使用。2．介入诊疗医未按规定执行不得分。2．各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为 15 院感染防控。检测合格产品，一次性使用。使用后要求将植入体条形码（产品编号）贴在病历里或者手术记录里以备查。

未按规定执行不得分。3．国家药品监督管理部门审批的产品，其说8 明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污 染、清洗、灭菌的程序进行处理。未按规定执行不得分。4．使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、10 清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸 塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。未按规定执行不得分。5．传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分。6．必须进行静脉导管所致血型感染的监测，15 并有专人负责。未按规定执行不得分。7．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做 8 好我防护。未按规定执行不得分。8.医疗废物必须按规定进行无害化处理。3.阴道/直肠超未按规定执行不得分。1．严格按照《医院感染管理办法》要求，对 5 声检查医院感使用过的探头进行消毒灭菌。

染防控。4.继续教育与抽查医护人员接受培训记录视其情1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于5 培训。况酌情扣分。4学时。

七、仪器设备的管理与持续改进（100分）100 10

1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，1、加强仪器设备的未按规定执行不得分。并取得上岗许可证。日常维护保养工 10 科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况

2、作，加强协作维修。理要求。酌情扣分。4

3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上未按规定执行不得分。8 墙明示。

4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。未按规定执行不得分。16

5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。查看相关规定，无处罚规定不得分。12

6、积极配合总务科建立设备仪器档案。未按规定执行不得分。12

7、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分。16

8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和未按规定执行不得分。16 建议。

八、专科医疗质量与持续改进(100分)100 25 1.已开展的介入治疗项目，能充分满足临床需未按相关规定执行不得分。1.介入诊疗技术。要。25 2.积极增加介入诊疗项目，满足临床医疗技术未按规定执行不得分。发展。50

1、科室必须完成三级医院评审技术指标。未达到技术指标酌情扣分。2.三级医院评审技 术指标。5

第三篇：口腔科医疗质量评价体系与考核标准

口腔科医疗质量评价体系与考核标准

(月份)

填报日期： 年 月 日

总分： 科室负责人：

第四篇：医疗质量评价体系与考核标准 序

序

医疗卫生工作与人民群众身体健康、生命安全息息相关。如何提高医疗质量、保障医疗安全、持续改进医疗服务，是我院全体医务人员的根本职责和永恒主题。长期以来，围绕医疗质量管理与持续改进，我院全体医务人员作了不懈努力，特别是近年来卫生部、卫生厅在全国、全省开展“医院管理年活动”、“医疗质量万里行活动”、“三优一满意活动”、“十大指标监管”等一系列活动中，在提高医疗质量、保障医疗安全、规范医疗行为、改善医疗服务方面发挥了强有力的推动作用。为此，我院亦通过各项活动使医疗各方面的管理取得了长足的进步。先后取得了河南省卫生厅、许昌市卫生局医院管理年活动、质量万里行活动、三优一满意活动等先进单位。今年卫生部、卫生厅又再次推动“二级综合医院评审评价”工作。此项工作的开展，无疑对我院的医疗质量管理等诸多方面又是一次强有力的推动。为此我院全体干部职工高度重视，全体动员，精心组织，以此为契机，使我院医疗质量、医疗行为、医疗服务再上一个新台阶。

我院医疗质量评价体系与考核标准的制定：

（一）主要依据卫生部、卫生厅《二级综合医院评审评价细则》结合我国的有关法律、法规，我院的有关管理制度，针对不同专业的特点与要求、规范，疾病诊断与治疗指南，制定出了各专业的质量评价体系与考核标准。

（二）牢固树立临床以病人为中心，行政、后勤以临床为中心，建立有序、协调的服务体系，提高工作效率，促进专业发展，满足患者需求，保障患者安全，全面提升管理质量。

（三）涉及所有的临床科室、医技科室、行政职能科室、全体职工，涉及面广，具有可操作性。(四)进一步修订和完善医疗质量与安全管理体系，责任到人，目标明确。

市人民医院院长：

2012年7月

第五篇：4.4放射科医疗质量评价体系与考核标准(对)

放射科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分

一、科室管理（50分）50

1、严格执行医疗

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当一票 卫生管理法律、法月质控考评为零分。否定规和规章。或倒

2、所有在科室执业的医师、技师、护士均已有一名执业的医师、技师、护士未注册的，扣分注册。当月质控考评为零分。（做

3、执业医师、技师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、技师、护士超范围执 到打业的，当月质控考评为零分。√，做

4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 不到评为零分。打×）科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣8

2、建立健全各项

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1规章制度和岗位工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度；X分。职责。线及操作机保养制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；交接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉4 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。

3、医务人员严格

1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法7 遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范律、法规、规章，酌情扣分。理法律、法规、规和常规。章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救无相应预案不得分。6 发事件应急预案助预案。(医疗和非医疗事

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4 件)及医疗救援任务。

5、建立卫生专业

1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施3 技术人员梯队建和实施措施。的酌情扣分。设制度、继续教育

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划无科室继续教育培训目标和实施目标的4 制度并组织实施。和实施目标。酌情扣分。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。4 科研、继续教育进行考评。

6、科主任/学科带

1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。头人的专业技术区级）继续教育项目或科研的能力。5 水平领先。

2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。区级）学术组织任委员以上职务。

二、患者服务与患者安全（50分）50

1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报

1、医疗服务的可服务流程秩序混乱不得分。4 告具有连贯性。及性与连贯性。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。4 部门规章和行业规范的要求。

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改8

2、患者投诉与纠投诉纠纷，并有记录及整改意见。意见不得分，记录或整改意见不完善酌情纷处理。扣分。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。

3、就诊环境管理。

1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全3 的就医环境。1

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信3 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。仰。

4、严格执行查对

1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制未执行查对制度不得分，不足3种识别方8 制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法者酌情扣分。者的身份。法确认患者身份。

2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实无识别标示不得分。6 施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。

5、主动报告医疗

1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事未主动上报安全（不良）事件造成不良后5 安全（不良）事件，件。果视其情节轻重酌情扣分。重视临界事件，保

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供未对患者及家属提供相应的健康教育视6 证医疗质量。相关的健康知识教育，协助患方对各种影像/其情况酌情扣分。造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是未进行该项目时酌情扣分。3 患者在接受相关检查时。

三、急诊放射质量控制与持续改进（100分）100 加强急诊放射质

1、科室应设置相对独立的急诊放射场所，医未按规定执行不得分，抽查排班表，不符12 量管理，不断提高护人员相对固定，独立排班。合规定的酌情扣分。急诊放射质量。

2、急诊放射项目能24小时满足临床需要。急20 未在规定时间内出具报告视其情况酌情诊影像检查结果报告时间≤30分钟。急诊床旁扣分。影像30分钟内到达现场，及时完成影像检查。

3、不断开展新的急诊放射项目，满足临床急15 未按规定执行不得分。诊需要。

4、急诊放射应具有相应资质人员对影像报告未按规定执行，无相应审批、复检、发放20 进行审批、复检、发放及登记。及登记记录酌情扣分。

5、急诊放射质量控制符合临床影像质量控制未按规定执行不得分。20 要求。

6、急诊放射的安全防护和医院感染防控符合未执行安全防护和医院感染防控相关要13 临床影像安全防护和医院感染防控要求。求酌情扣分。

四、临床影像/造影质量控制与持续改进（250分）

250

1、影像/造影照射钱质量控制： ①科室应制未按相应要求执行视其情况酌情扣分。

1、实行影像/造影50 定各项“影像/造影检查项目患者准备须知”，全程质量管理，确并在预约时告知患者及相应临床科室；②特殊保影像/造影检查检查项目预约时间不超过48小时；③科室对质量。临床医师影像/造影检查申请单进行审查；④做好影像/造影的药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案。

2、影像/造影照射期间质量控制：①科室制定未按相应要求执行视其情况酌情扣分。50 各专业影像/造影操作流程；②影像技术人员应严格执行影像/造影标准流程；③科室负责对影像/造影程序进行评审和确认。

3、影像/造影照射后质量控制：①影像照射结未按相应要求执行视其情况酌情扣分。50 果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②影像照射后相关放射药品或其他医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理；③影像/造影完毕后设备应回复起始功能状态。

4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进未建立相应事故登记不得分，记录不完善30 行分析，有登记分析记录。重视临界事故，技视其情况酌情扣分。师组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。

1、影像/造影报告发放及时，诊断准确，书写抽查影像/造影报告单，未在规定时间内

2、及时发放影像/10 规范。发放报告不得分。造影报告，提高影（1）急诊影像检查结果报告时间≤30分钟； 像/造影诊断质（2）常规影像检查结果报告时间≤2小时； 量。（3）大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检查报告时间≤48小时。

2、对影像/造影诊断报告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单，无分级审核及签8 字不得分。

3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新8 无更正报告及签字制度不得分。报告及签字。2

4、科室应对影像/造影报告阳性率进行统计，无阳性率统计报告不得分，无相应分析及10 并有阳性率分析报告及高进措施。改进措施不得分。

5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必无疑难病例读片及讨论不得分。14 要时邀请临床科室共同参与。

6、影像资料的保存、使用与借阅按相关规定未按规定执行不得分。3 执行。

7、定期开展临床随访，科主任或专业负责人未按规定执行不得分。5 至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需要。

3、认真做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有无相应校准、保养记录不得分。3 仪器的保养、校准完整的校准、保养记录。和试剂的管理、加

2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养未按规定执行不得分。3 强危险品控制。及校准。

3、要求强检的计量器具应定期强检，技师淘未按规定执行不得分。3 汰验定不合格的设备。

4、对需要校准的仪器和对临床检查结果又影未按规定执行不得分。3 响的辅助设备定期进行校准。

五、放射介入诊疗质量控制与持续改进（200分）1.执行各种介入手术临床路径时必须遵循未建立相应规章制度，缺一项扣1分。15 1.建立并完善放相关医疗原则，重点是：介入手术围手术

射介入室各项规期制度（包括介入手术前访视病人，手术

章制度。前对病人病区评估，介入手术前与病人、病人家属谈话和签字；对危害疑难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询等），诊

断结论报告审核制度，介入器材管理和登 记制度，介入器材消毒灭菌制度、DSA操 作及保养制度，差错事故登记及分析制 度，财产保管及经济核算制度，术后随访 制度，介入治疗质量科控制制度。未按规定执行不得分。1.设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，5 2.放射介入诊疗 标识清楚。设备及器材要未按规定执行不得分 2.除配备介入相关设备外，应配置高压注射7 求。

器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药 品及急救药品箱。

未按规定执行不得分 3.开展介入所用放射设备均应为检测合格6 产品，且经过检测达到防护要求方可使 用，要有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。4.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来未按规定执行不得分 7 源可追溯、不违规重复使用一次性介入诊 疗器材。5.各种导管、导丝等要求一次性使用器材不未按规定执行不得分 7 得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。6.一次性使用器材使用后要求将植入体的未按规定执行不得分 10 条形码（产品编号）贴在病历里或者介入手术记录里以备查。术前、术中应严格消毒，防止医源性感染。7.介入设备及器材的维护、校准、保养按照未按规定执行不得分 7 放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。1.介入诊疗医护人员应相对固定，独立排未按规定执行不得分 5 3.放射介入诊疗班。人员要求

不能提供相应服务不得分 5

能提供临床24小时介入治疗服务。2.介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负未按规定执行不得分 3 责介入诊疗的质量控制。3

3.技术人员需接受DSA的专业技术培训，熟未按规定执行不得分 7 悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视 录像机的操作，熟练掌握工作站的操作流

程、胶片的冲洗技术及高压注射技术，了 解机器的维护与保养。4.护理人员应熟悉介入手术操作技术及流 抽查护士技能操作及介入相应理论知识 10 程，并为介入手术做好器械、导管、附件、药物及造影剂等准备工作，配合手术医生

做好突发意外事件的抢救，做好术后手术 器械、导管清洗、整理和消毒。1.介入诊疗应严格掌握适应症，禁忌症。未按规定执行不得分 10 4.放射介入诊疗2.实行介入围手术期质量控制，规避手术风未按规定执行不得分 50 管理 险。①术前：应进行患者访视，术前讨论，病 情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意

书等工作流程。②术中：介入诊疗手术操作应 严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③ 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥 善处理。做好患者术后先关治疗与护理计划工 作，并记录在病历中。3.介入报告需经主治医师及以上职称医师审未按规定执行不得分。10 核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理，诊断符合率。

4.介入手术的全过程应及时、准确地记录在病未按规定执行不得分。10

历中。10 5.科室实施差错事故登记，并对事故原因进行未按规定执行不得分。

分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时

组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量。

1.建立完善的术后随访制度。未按规定执行不得分。4 5.介入诊疗术后2.普通病人应在术后1~3天进行随访，并作好未按规定执行不得分。6 随访。随访记录。3.已发生或可疑有并发症者应根据病情增加未按规定执行不得分。6 随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通，对发生明显并发症的患者应及时实施干预 措施。

六、安全防护与持续改进（100分）100

1、环境防护与个

1、科室配备专（兼）职的管理人员，负责放8 未按规定执行不得分。人防护达到标准。射诊疗的安全防护工作。

2、科室定期对放射诊疗工作场所、放射源等未按规定执行不得分。15 储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。放射源储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚。账物相符，记录资料完整。

3、放射诊疗工作人员应当按照有关规定佩戴未按规定执行不得分。15 个人剂量计。

4、科室按相关规定和标准，对放射诊疗工作未按规定执行不得分。13 人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、执业健康管理和教育培训档案。

5、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医未按规定执行不得分。15 疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野德敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或受检者辐射对健康的影响。

6、实施放射诊断检查前应当对不同检查方法未按规定执行不得分。12 4

进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。

7、科室制定防范和处置放射事件的应急预案；未按规定执行不得分。12 发生放射事件后应当立即采取有效应急求援和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。

8、发生放射事件时，科室应及时进行调查处未按规定执行不得分。10 理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。

七、医院感染防控与持续改进（100分）

1、根据国家有关

1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医未按规定执行不得分。8 法律、法规、规章院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技和规范、常规，制术操作规范和工作流程。定并落实医院感染管理各项规章制度。

2、介入诊疗医院1.一次性使用导管、导丝，不得重复使用。未按规定执行不得分 8 感染防控 2.各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检未按规定执行不得分 15 测合格产品，一次性使用。使用后要求将植入 体条形码（产品编号）贴在病历里或者手术记 录里以备查。3.国家药品监督管理部门审批的产品，其说明未按规定执行不得分 8 书上为界定为一次性使用的导管，应按去污 染、清洗、灭菌的程序进行处理。4.使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、未按规定执行不得分 15

清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸 塑袋密封，环氧已烷灭菌，监测合格，注明灭 菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3月。5.传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分 10 6.必须进行静脉导管所致血行感染的监测，必未按规定执行不得分 15 有专人负责。7.医护人员必须严格执行无菌操作规程并做未按规定执行不得分 8 好自我防护。8.医疗废物必须按规定进行无害化处理。未按规定执行不得分 8

2、继续教育与培

1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少抽查医护人员接受培训记录视其情况酌5 训。于4学时。情扣分。

八、大型仪器、设备的管理与持续改进（50分）50

1、加强仪器设备

1、大型设备在使用前，相关技术人员应进行未按规定执行不得分。5 的日常维护保养专业培训，并取得上岗许可证。工作，加强协作维

2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情5 修。和管理要求。况酌情扣分。

3、科室应将大型设备操作规程制成操作手册4 未按规定执行不得分。或上墙明示。

4、科室应定期对大型设备的功能状态进行检8 未按规定执行不得分。查。

5、科室应制定大型设备违规操作的处罚规定。查看相关规定，无处罚规定不得分。6

6、积极配合总务科建立大型设备档案。6 未按规定执行不得分。

7、拟定维修备品、备件的申购计划。8 未按规定执行不得分。

8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意8 未按规定执行不得分。见和建议。

九、专科医疗质量与持续改进(100分)100

1、介入诊疗技术。

1、已开展的介入诊疗项目，能充分满足临床未按相关规定执行不得分。25 需要。

2、积极增加介入诊疗项目，满足临床医疗技未按规定执行不得分。25 术发展。

2、三级医院评审

1、科室必须完成三级医院评审技术指标。为达到技术指标酌情扣分。50 技术指标。5