超声科质量控制管理制度doc

第一篇：超声科质量控制管理制度doc

超声科质量控制管理制度

一、超声质量控制的范围

1、专业人员的业务素质。

2、仪器设备性能及调节水平。

3、操作检查及检查报告。

4、病例追踪随访。

5、质控会议。

二、质量控制具体内容

1、人员管理与素质

（1）、成立以科主任及高年资医师为主体，成立质量管理小组，负责管理科室日常诊疗工作管理及质量控制，保证医疗质量。每月一次组织科内治疗自查。

（2）、加强业务学习及继续教育力度，利用本地区及医院资源，提高本科室工作人员的业务素质，提高上岗资格证考试通过率。（3）、加强服务意识及人文教育，增强行风作风建设，减低因工作态度问题所引起的投诉及纠纷。

2、仪器设备使用及维护

（1）、严格按仪器使用说明进行检查操作，熟悉各仪器性能指标，熟记各项检查适应症与禁忌症，避免重大仪器故障及医疗事故发生。（2）、加强与保养维修厂家的联系，定时告知仪器使用情况，了解日常保养及使用知识，学会排除机器简单故障，对重大机器故障要及时上报医院相关科室及维修部门。（3）、仪器使用后清洁探头，并及时关机，关闭电源，避免长时开机，每天下班后关闭仪器总电源，防范事故发生。

3、操作检查及检查报告

（1）、严格按操作规程对不同脏器进行扫查，质控小组成员要不定时观察科室人员检查时操作情况，及时纠正错误检查手法，并加以解释说明。

（2）、对发现有特殊及疑难病例时，要请教上级医师及高年资医师，初步达成科内讨论统一意见后作出较合理的超声诊断。

（3）、质控小组每月定期抽查定量检查报告，规范报告内容，制定相对统一标准，对于出现明显医疗差错的要及时作好登记。（4）、对医院质控部门反馈情况要及时调查处理，并作登记，依照医院相关规定及科室制度作处罚处理。

4、病例追踪随访

（1）、质控小组指定相关人员专门负责起病例追踪随访登记，设立专门病例追踪随访登记本。

（2）、科室人员对于平时工作中所出现的疑难或特殊病例，要及时联系相关人员进行追踪随访登记，详细记录联系人电话及相关信息及当时检查的声像表现，并记录图像。

（3）、质控小组定期检查督促病例追踪随访情况，对已经明确的相关病例做好归纳总结，并定期公布，以供科室人员学习积累。

5、质控小组会议（1）、质控小组每月至少一次举行质控小组会议，总结前期各项质量控制情况，及时发现问题，解决问题。

（2）、质控会议中要按质控条例的各项内容进行总结，对下一步工作提出指导意见。

（3）、质控会议对工作当中发现的事故差错进行讨论，做出相关处罚意见，并进行记录。

（4）、对医院质控检查作科室讨论，得出反馈意见，上报相关部门；并针对自查和医院检查反馈存在的问题提出整改计划和实施方案。

附：

科室质量控制小组成员名单

科主任：林梅清

组员：何晓薇 陈慕洁 周泽华 王敏

第二篇：超声科质量控制小组

超声科质量控制小组

组长：杨彬

监督员：李爱华 组员：李素芝、李淼

一、质量控制的范围

1、专业人员的业务素质

2、仪器设备性能及调节水平

3、操作手法及观察分析

4、记录与报告

5、随访

二、质量控制的起点与提高

1、在立足于中等医院（二级医院）的基础上，带动基层（一级）医院。

2、参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制要求，修订内容，逐步提高质量控制水平。

三、质量控制原则

1、质量控制的内容必须对多数人具可操作性；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。

2、超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。

3、在检查过程中，应同时核查该科室的学习计划和学习记录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化。

4、普查与抽查互相结合，普查由科室内医生自查，抽查由质控组负责。

四、质量控制的具体内容

1、人员专业素质

1）接受医学教育情况、临床专业工作期限。

2）具有超声物理基础、超声解剖基础，熟悉超声设备并经过正规培训；操作者须持有执业医师证及大型仪器设备上岗证。

3）对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。

2、仪器设备性能及应用中具体调节

1）主要掌握调节深度增益补偿（DGC）、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、或机内已设置的不同脏器专用软件，使图像的细微分辨力、对比分辨力与图像均匀度达到最佳状态。在启用超声彩色血流成像之前，应预选彩标量程、彩色灵敏度、滤波等参数。在使用频谱多普勒流速曲线显示时，应适当调节流速量程及滤波器。在检查眼球或胚胎时，应注意声功率的输出（mW/em2或TI、MI 数）不超过规定范围。只会使用电源开关、总增益等几个简单调节钮者，不符合专业人员的标准。2）超声探头 @原有性能指标

@电缆断线或图形黑条情况 @探头表面开裂或磨损情况 @仿体（标准模块）测试

凡性能降至原指标参数75%以下者；或者@-@条中具1条，明显不合格者，定为不合格探头，由计量监测部门开具鉴定不合格证，即行报废，不得作诊断使用。

3)图像打印、记录设备

对诊断有关的阳性或阴性切面，应作图像打印或其他图形记录提供临床资料并存档。

3、操作手法、图像记录与观察分析

必须观察标准切面及特写切面。前者主要查询脏器整体结构，依靠超声解剖学作病灶的定位；后者则针对病灶放大、细察，分析其物理性能等。如做超声血流成像，则进一步分析其血流动力学的改变。在观察过程中，必须经常调节仪器面板上有关功能钮，使之呈现最佳显示。

4、图像记录

对疾病有关的声像图表现或对临床拟诊不符的图像表现，检查者应给予记录。记录媒体可采用热敏打印，计算机打印，CD盘存储，工作站存储，光盘刻录等。1)观察分析后特征认定。2)图像中病变（要点）加注释。

3)写出重要观察记录结果，重点指出图像特征。

5、超声检查报告单的书写要求（另附）

6、超声检查报告应注意工整、清晰、易于识认，不应涂改，避免错别字。我院现统一采用计算机打印报告单。在任何情况下不得出具假报告。

7、随访

常规、重点或专题。

随访期分为单次、不定期、定期。随访记录。

（附）：超声报告单的书写要求

通常，超声检查时就诊病人较多，无法追询病史并进行体检。故要求临床填写超声检查申请单应逐项认真填写。特别对简要病情、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果填写完整，并写清楚检查目的、要求和部位。

超声检查报告单（以下简称“报告单”）为一次检查的结论。临床上作为诊断的客观依据；也是将实际情况用文字（或图像）告诉受检者的凭据。

报告单上分上项、中项及下项： 1）上项为一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径（如：经直肠法），记录媒体的编号。

2）中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各类声像图的不同表现。局灶性病变应作定位、测量及其他重点描述。

3）下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

@病变部位或脏器。

@病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。

@能从图形资料做出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

@如不能从图形资料做出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

@考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

@必要的建议如：超声随访和建议进行的其他检查。

@签名与日期。报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者亲自签名。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。日期按年、月、日排列，简写时可用“年/月/日”（如：03/01/07）代表。

黑山县中医院超声科

第三篇：超声科质量控制制度

超声科质量控制制度

超声科质量管理与质量控制的宗旨

1、提高超声医学诊断水平

2、充分发挥彩超设备的效能

3、提高影像质量

4、利用科学的检测方法，使超声技术由经验型向科学型转化

7、努力提高超声医学技术队伍的自身素质

质量管理方案

一、科内成立质量监控管理小组

组成成员由科主任和副主任以及有关人员（副主任医师、主治医 师、主管技师、）组成。

组长：郭春

质管员：杜刚

成员：马晓梅、李沈林、张海龙、周华、张勇、刘小庆、贺立君、张莉、职责：杜刚、李沈林、张海龙、马晓梅负责诊断报告书写、描述、结论等监控，对差错、漏诊、误诊现象及时修正，并督促做好每月的 质量统计报告，《报告质量控制表》、《差错分析》、《阳性病例登记》、《疑 难病例讨论》、《超声诊断与手术符合率》、《危急值登记本》、《学习记 录本》等登记本记录。每季度一次总结，并安排科内诊断质量报告会 议。

周华、刘小庆负责归纳病例、追踪病例，并做好记录，每季度安 排一次到二次追踪病例的全科讲座。

郭春全面负责诊断质量的监控，督促并参与完成科内诊断质量控 制体系各项任务。

二、质量监控制度及具体措施

1、超声科全体工作人员，必须以质量为中心任务，作到登记、编 号、归档准确；每张诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，标点正确，诊断确切，言简意赅，签字清楚。

2、为保证打印报告质量，由科主任进行每月统计；对诊断病人多 质量好、胶片废片率低者进行奖励，对发生错号、胶片废片率高者等 分清情况，扣发有关人员奖金。

3、凡经医学正规学校毕业的医（士）师分配来科工作者，必须熟 悉各机房机器性能及操作后方可上岗工作，凡未经专业学校毕业或／和 专业培训及未取得相应技术职称或大型医疗设备上岗证者，暂不能进 入彩超及介入室工作。

4、诊断医生按各级各类人员职责安排工作，凡没有取得报告权的 医师诊断报告必须在上级医师指导下书写，由上级医师签字后发出．

5、建立科主任或主治医师以上人员主持集体学习制度，疑难病例 讨论制度，作好讨论记录。（建立疑难病例讨论记录本）。

6、建立每月诊断追踪制，每月初到病案室将超声检查与有关手术、病理结果进行随访登记，以及电话随访重点病例，每月反馈，每季度 将追踪结果中误诊或和诊断不确切病例进行全科读片从中吸取经验教 训。（建立影像诊断与手术符合率追踪本、疑难重点病例追踪随访本）。建立每月诊断报告质量控制表，由质控组长每月抽取50份报告进行统 计打分，分值1000分，每月应大于950分，（建立《诊断报告质量控 制表》）。

7、科内建立质量差错登记本，登记事件经过，详细分析，每月统 计，月终将各种差错对照奖金分配方案条例扣发当事者相应的奖金。（建立差错事故登记本）

8、每月不定期地向临床科室征求有关超声诊断质量意见，向科室 宣读并提出改进措施。（建立征求意见本）

9、科主任或责任医师对每日疑难病例的检查诊断诊断报告进行审 查，对影像显示病变不甚清楚者，必须经复查后再写诊断报告。

10、为保证科内急诊工作质量，科内每日常设二线值班人员，值 班医师对其急诊中的疑难病例必须请示送上级医师处理后方可书写报

告，二线值班医师必须在岗尽责。

1l、为保证超声诊断质量，应严格履行各级各类人员职责，全科 必须服从科主任领导，下级医师应在上级医师指导下工作。

12、科室制定超声科管理制度、质量控制制度、设备运行、安全 防护、应急等相关制度，使科室管理达到科学化、标准化、正规化。

13、每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少召开一 次与临床科室的联席会议，有收集意见渠道，有记录。

超声科医疗质量与安全制度

1．各项超声、心电图检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊 病人随到随检。各种特殊造影介入影像检查，应事先预约。

2．重要检查由二名医师共同确定诊断。

3．重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检 查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4．超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应 经上级医师签名。

5．超声图文和PACS硬盘是医院工作的原始记录，对医疗、教学 科研都有重要作用。全部超声图文和PACS硬盘应分别由超声科及信 息科统一管理。

6．每天集体讨论，经常研究诊断中存在问题，解决疑难问题，不 断提高工作质量。

7．严格遵守操作规程，注意用电安全、严防差错事故。彩超、心 电图机应指定专人保养，定期进行检修。超声科诊断报告质量控制标准

一、诊断报告书写质量要求

1、“一般资料”项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、US号、报告日期和临床诊断。

2、“检查名称及部位和检查方法”要具体说明。

3、“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改 变，以及超声影像等的密度或信号改变等一一加以描述。

4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称。

5、“医师签名要包括书写报告者和签核报告者。

一、诊断质量要求

1、影像诊断与手术符合率≥90%。

2、彩超检查阳性率≥60%，B超检查阳性率≥50%。

三、随访质量要求

1、随访要有书面记录，资料要齐全。

2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、US号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表 现与诊断、书写／签核报告医师姓名记录和随访者签名。

四、评分标准

按“放射诊断报告质量检查记录表”要求评分。按照楣栏（4分），逻辑性（3分），描写（3分），结论（8分），签名（2分）等每月由责 任医师抽查报告50份进行打分，总分值为1000分，实际得分应大于 950分。

超声科管理人员分工及职责

科主任：郭春

副主任：杜刚

诊断质量控制小组组长：杜刚

诊断质量控制小组组成员：李沈林、马晓梅、张海龙

科主任职责：全面负责本科教学、医疗、科研、进修培训、行政 管理工作，并督促各种工作的实施完成情况。副主任协助、分管以上 工作。

诊断质量控制小组组长职责：负责检查诊断报告质量，完成质量控 制体系，建立奖惩制度，严格把好诊断质量关。各位成员协助以上工 作。

超声科疑难病例讨论制度

1、疑难病例一般在科内讨论，每月至少一次科内重点疑难病例讨 论时间。由住院医师或主治医师提前收集病例做好准备，负责相关临 床资料和既往检查资料的收集，并作好发言准备。若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。若疑难病例需要外院专 家会诊时，则请外院相关放射诊断专家会诊，再综合诊断意见。

2、疑难病例讨论会前指定专人对每次讨论的病例做好记录，对其 相关影像资料记录归档。

3、疑难病例讨论时由科主任或／和主治医师职称以上人员主持，当 住院医师介绍病史和基本影像表现及结论后，安排其他医师发言，进 一步分析讨论病例，并负责介绍及解答有关病情、诊断等方面的问题 并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。

4、每季度安排一名住院医师或主治医师职称以上医师，根据临床 病例追踪情况，负责选择本季度疑难和典型病例，查阅相关文献和资 料，与科主任协商，确定专题内容，组织科内人员专题业务学习。重点病例随访与反馈访制度

1、为提高科内人员的学术水平，超声科应对少见及疑难病例及手 术病例进行记录和随访

2、随访工作实行科主任领导下的专人负责制。

3、科内派专人负责定期（一个月）对手术或临床证实的病例进行 随访。并记录、评定诊断符合率。

4、科内派专人对未能在本院手术病例进行电话随访

5、科内定期（半年）对漏诊、误诊及手术证实病例进行集体讨论 大会，不断总结提高。

手术病例追踪制度

1、凡在超声科进行影像检查的手术科室病例，经手术或穿刺活检 组病理检查证实、或外院手术证实的病例，均列为手术病例追踪对象。经病理证实与影像学诊断相符者视为诊断符合。

2、科室明确分工，由指定住院医师负责，每月安排人员到病案室

或病理科对各系统的手术病例追踪并做好记录，并对疑难病例及 重点病例不定期进行电话联系，追踪随访在外院的手术病理结果，并 做好记录。

3、对追踪结合进行分析，统计影像诊断与手术后结果的符合率。并每季度疑难病例讨论时安排时间在科内进行反馈，提高全科人员对 疾病的认识和诊断能力。

超声科管理制度

第一节

超声科组织管理制度

一、在院长领导下，实行科主任负责制。实施超声科主任对超声 科各个部门（包括普通B超、彩超、心电图、超声介入治疗等）的统 一领导和管理。

二、副主任协助科主任工作。

三、鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养 成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定周轮转，能够掌握超 声科各种设备的操作、使用，实现一专多能。

四、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管 理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。第二节登记室管理制度

一、根据临床医师对疾病要求开出不同的部位，按照价格表给出 正确价格。对检查有不明之处及时请示本科医师。

一、核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，、检查部 位及核实收费，登记记录并将所有资料输入电脑。

三、为受检病人指明所要检查的诊室并做好耐心讲解工作。

四、对申请检查患者，详细交待检查前准备事项。

五、坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必 答，树立超声科良好窗口形象。

第三节资料存档保管制度

一、B超、彩超检查申请单、报告单、超声图文等资料要保存一

年。

二、超声检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损。

三、及时查找，明确去向。

四、每天整理，汇总，归类。

五、遇有借阅，要办好借片手续。定期催还，如遇遗失，及时落

实责任，作好记录。第四节心电图室管理制度

一、每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作机器调试，不许在未调试状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修 情况也应记录。

二、进行心电图检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科 室，床号，住院号，多导还是单导联和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属、膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床取得联系。

三、危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动 病人和摆位，以免因检查操作而加重病情，发生意外。

四、非本机操作人员未经许可严禁操作使用。

五、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调。并在机 器复位后进行清洁卫生。

第五节B超、彩超室管理制度

一、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保

持工作环境安静。

二、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。

三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人，一经查实，严惩不怠。

四、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。

五、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。

六、工作人员应爱护公物，耦合剂等彩超室一切附属消耗品应放

在指定位置，不得乱放。

七、工作人员应在每日工作结束前，对仪器进行正常程序关机。

八、操作诊断医生的工作应遵守操作规程。

九、应定期对机器做清洁、正常保养等日常维护工作，并做好记录。

十、所有病人资料应及时保存，防止丢失。第六节疑难病例讨论制度

一、定期举行疑难病例讨论或每天上机时发现选取疑难病例，展 开科室内讨论。

二、定期或不定期与相关科室联合讨论。明确分工，专人负责各 系统的病例，准备讨论内容并负责联系相关科室人员共同讨论。

三、疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并 报院领导批准。

四、讨论时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提 出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信 息，相互印证；做出最终结论。

五、专人负责记录疑难病例结果。第七节手术随访制度

明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周 安排人员负责手术病例追查。登记疑难病例定期安排医师进行手术或 临床随访。定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。定 期统计影像诊断的正确率。第八节设备维修保养制度

一、设备定期维护（每三个月进行一次）

l、设备机械性能维护：安全装置检查，各机械限位装置有效性检 查，各种运转检查，操作完整性检查。

2、设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，探头、电缆线 检查。

3、每周对高档彩超进行一次综合检查。

一、日常维护（每日进行）

1、每日开机后先检查机器是否正常：有无提示错误等，如有必须 先排除。

2、对于心电图机和B超开机前必先预热后才能工作。对于高档 彩超工作前先查看各种仪表盘及按键情况。

3、每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。第九节超声介入室消毒隔离制度

1、严格执行《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规 程。

2、设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩，帽子，洗手（按 外科手术规程。

3、凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使 用导管针具不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处 理。

4、国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性 使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。

(1)导管针具应编号，记录使用情况。

(2)用过的各类导管针具经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

(3)传染病人用过的导管针具不得重复使用。

5、每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周犬扫除一次，保待室内 清洁干燥

6、隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置，使用，处理。

7、每次操作后作好终末消毒处理。

8、常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月 空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。

9、每月监测：手指，空气，消毒液，操作台。

10、保证滤风机畅通。第十节进修、实习医生管理制度

1、严格管理进修、实习生，高标准要求进修实习生。

2、安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。

3、进修、实习生在上级医师带领下参与日常工作，学习各种临床 检查技能。

4、上级医师负责指导进修、实习生超声诊断报告的书写。

5、定期给进修、实习生上课，提高进修、实习生理论水平。

6、建立进修、实习生管理制度，锻炼进修、实习生的超声影像认 识能力，提高进修、实习生实践能力。

7、建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。超声科工作制度

1、各项超声检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊者应在申 请单上注明“急”或“ST”字样，并随到随查。各种特殊检查如造影介 入诊断等检查，应事先预约。

2、重要检查由二名医师共同确定诊断方案。特检和重要会诊，要 等诊断完善后方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检 查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应 经上级医师签名。

5、每周三集体讨论一周来重点病例，经常研究诊断方案，解决疑 难问题，不断提高工作质量。

6、严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

7、注意用电安全、严防差错事故。彩超机应指定专人保养，定期 进行检修。

超声科大型设备上岗制度

为保障医用设备使用质量和安全，根据大型设备的相关管理规

定，大型设备上岗人员必须通过相应设备的上岗证考试合格。我院规 定医师经过科内考核，参加省卫生厅装备处的CDFI培训并考试合格，取得CDFI医师上岗证之后才有资质操作和管理相应的设备，取得执业 医生资格的CDFI医师，经过科内考核，安排参加省卫生厅装备处的培 训并考试合格，取得CDFI医师上岗证之后才能签发CDFI检查的报告。超声科值班、交接班制度

一、超声科医师值班交、接班制度

1、超声科在非办公时间及节假日均须设一线和二线医师值班。原 则上应由住院医师、主治医师任一线值班、副主任医师及高年资主治医 师任二线。值班医师条件：获取执业医师资格后可参加一线单独值班。

2、值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作。交班时应巡视心电图、B超室、彩超室、介入室等，并与上述各检查 室医师做好交接班。对急危重病人应协助交班医师快速处理和解决，将急危重病人情况和处理事项重点扼要记入交班簿。对回科加照、询 问病史等，原则上由白班医师负责通知患者，若因种种原因没能或无 法通知到的病人，值班医师应作好交班记录。

3、应与二线医师联系负责准备次日讨论的重点或疑难病例，应遵 循《疑难病例讨论制度》负责完善或补充住院讨论病例的病史、认真 全面收集相关信息，作好发言准备。负责当天各检查室阳性病例数及 阳性率的统计并作好记录，负责认真记录加班、拖班的人员的名单、事由和时间。

4、值班人员必须严格按应急处理流程办事。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作 和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请二线医师以及上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位，夜间原则上要求在值班室留宿，并保 持二十四小时电话畅通，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特 殊情况，须向科内二线医师或科主任报告，协调安排I作，避免影响 工作。

7、每日晨，值班医师负责交清急危重病人处理情况以及尚待处理 的工作。负责将当天未完成的各检查室的检查项目，事由向全科交班。负责将当日急诊报告的申请单归类交给各检查室。患者的检查报告原 则上不能超过两天

9、值班医师负责医师值班室的清洁。超声科行为道德守则

一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患

者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数

据与结果；严禁发放虚假报告。

四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方

案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；

不隐瞒工作中的问题和差错，以使及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时

间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握行理论，新技术，并主动和临床相

关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者及自身保护。

八、工作时着装工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。超声科主任岗位职责

在院长领导下，全面负责本学科的建设及日常行政管理，负责本科室的思想、业务、质量控制、行政管理和教学科研等各项工作。

一、日常行政工作：

1、二十四小时保持通信通畅，保证和医院、科室的联系；

2、坚守岗位、行政管理等公务活动交待去向，遵守外出审批手续；

3、遵守干部组织原则，令行禁止；

二、履行职责：

1、参加一线医疗诊断治疗工作。

2、对照临床要求，执行首问负责制。

3、每年十一月制订科室工作计划，组织实施，督促工作计划和医院

的各项规章制度的执行，每半年按期（5月及1 1月两次）总结汇报。

4、组织调动本学科人员及资源，提出升、调、奖、惩的意见。确定本科

人员学习、进修、轮换、值班、会诊、休假等，保证医疗及相关服务

的正常进行。

5、审查、申请本科室器材、设备及易耗品和报销，组织检查仪器设备的 使用、保管及维护情况。

6、组织实施及时完成医院下达的指令性任务。

三、医疗质量管理：

1、制定修改医疗质量管理制度并加以落实；

2、督促本科室各级人员认真执行各项规章制度及技术操作规程，督

促相关人员做好质量控制。经常检查各项工作环节，制定预防缺

陷的各种措施，严防差错事故。

3、组织并监督每天随访工作的开展并审查相关记录，每月最后一个

周四下午召开超声科医疗质量管理小组会议，并检查相关记录； 定期组织本科室的业务学习、训练和技术考核，积极指导、培养 下级医生和业务骨干；

引进国内外新技术，开展新项目，并不断改进检查方法，组织资料积累与登记。

定期与临床科室联系，征求意见，改进工作。参加临床会诊和疑 难病例讨论。

担任教学，组织对进修、实习人员的培训考核。

超声科副主任（医师）岗位职责

1、在科主任领导下，负责参与及指导本专业的诊疗、教学和科研工作。

2、解决疑难问题，参加临床会诊、疑难病例的讨论，负责报告质量的检查。负责检查、指导下级医师的 诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、认真学习先进的医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，积累资料，及时总结，撰写论文。

4、担任教学，指导进修、实习人员的学习，配合科室

主任做好各类技术人员的培养。

5、加强与临床科室的联系，征求意见，提高诊断符合

6、完成领导下达的其他指令性任务。超声科主治（住院）医师岗位职责

1、在科主任和上级医师指导下进行工作。

2、负责本专业日常诊疗工作，对病人进行仔细检查，准确及时完成 诊断报告，遇疑难问题及时请示上级医师。

3、参加值班任务。对危、急、重患者应优先检查，并及时向上级医 生汇报或在职权范围内作出相应的处理。

8．参加临床病例及术前讨论会，报告所检查患者的病情、超声诊断 情况，并提出意见。

6．值班后做好交接班工作，7．认真执行各项规章制度、操作规程和科内的有关规定，严防差错 事故。

9．必须积极参加继续医学教育，学习新技术，参与科研。在上级医 师指导下，承担一定数量的教学和科研任务，负责检查、指导实习医 生的工作。

10.完成其它科主任及上级医师指派的任务。超声科登记员及护士职责

1、主动、热情、细致地做好服务窗口工作。

2、负责登记、预约、存放、发报告、工作量统计，资料归档保管 及借片工作。

3、负责领取保管药品、器械以及器械消毒，及时补充急救药品器及氧气等。

4、负责各项特检及介入治疗的预约，为患者做好酒精及造影剂过 敏试验及检查操作等各项工作。

5、负责做好与患者沟通工作，特检如超声造影检查时遇有造影剂 过敏反应，协助医师做好抢救工作。夜班医师岗位职责

1．负责当班时间(11:30AM-2:OOPM;5:OOPm-8:OOAm)的急诊超声 及心电图诊断报告的书写工作。

2．负责科内安全保卫工作，坚守工作岗位。

3．遇有疑难病例，必须请示二线值班医师。超声科进修医师管理规定

1．进修人员凭单位介绍信和“进修通知”在规定时间内来我院医教

科报到后，在规定时间内来我科报到。

2．来我科进修人员自备口罩、工作服、听诊器等学习和生活用品。3．进修期自报到之日算起，到期即办理离院手续，所有缺勤概不延

长进修时间。4．进修期间，考勤由我科负责，无探亲假及婚产假。事假：一天以

内由进修负责老师批准，三天以内由科主任批准，报医务科备案；

三天以上由原单位证明，科主任签署意见后，医教科批准。

5．病假：凭我院副主任以上医师诊断证明，科主任批准报医务科备

案，假期未销者，按超假论处。

6．事假、病假累计一个月以上者，停止其进修。因公请假，应出示

选送单位院长批准证明，我科同意后，再与医务科联系并同意后

方可批准，时间不能超过一个月。

7．进修医师进修费用按医院规定缴纳，务必于报到时一次付清。8．按申请进修计划，我科室进修时间为六个月至一年。进入科室后，应立即制定个人进修计划交带教老师，上班一周内完成摸底考试。9．在我科进修期间，严格按照排班表上班，不迟到早退。对待病人

热情周到。值班暂时从晚上七点至十点。

10.进修医师必须自觉遵守医院各项规章制度，尊重老师，服从管理，爱护公物。对犯有错误、累教不改或违法乱纪、情节严重者停止 进修，退回原单位。

11.积极参加我院业务学习，严格履行自己职责，遇有疑难问题及时

向带教老师或上级医师汇报，严防差错事故。

12,进修人员在我科进修期间，因不请教带教老师、擅自处理病人而

引起医疗纠纷者，所造成经济损失由其本人承担，导致医疗事故

者，其本人承担法律责任。

13.进修人员必须严格遵守医院集体宿舍管理规定。

14.进修期满，填写鉴定表，由科室考核、鉴定、主任签名，医教科

盖章后带回原单位。离院前，本人持鉴定表，还清所借物品，在 医教科办理离院手续。超声介入诊断治疗工作制度

1．进行超声介入诊断治疗工作人员应该具备高度的责任心，掌 握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急 能力。

2．进入超声介入治疗室的工作人员必须穿戴好工作服，戴好口 罩、帽子，治疗前必须洗手。

3．严格控制超声介入治疗室内人口密度和流量，凡进入超声介 入治疗室的见习参观人员，必须严格遵守超声介入治疗室的参观规定 和接受治疗人的指导，不得随意走动，非值班人员不得擅自进入超声 介入治疗室，一切私物不得带入治疗室。

4．超声介入治疗室内一切物品、仪器、药品应该分类、定位放 置，专人保管，定时检查、检修，以保证实用，用后及时补充归还。

5．超声介入室随时保持室内清洁，每日湿式清扫2次，操作前 紫外线照射1次，每月细菌培养一次。

6．超声介入治疗室人员操作严格执行无菌操作规程，治疗室内 的无菌物与有菌物分开放置，一切无菌物品用专用柜存放，标签清晰，及时处理、更换已过期的无菌物品。

7．进行超声介入治疗工作时，态度严谨，不得闲谈，严格执行 查对制度。

8．介入超声是一项高风险工作，治疗室内必备常规抢救器械、药品，以便及时应用，并由专人负责检查，保证药品齐全，保持在备 用状态。

9．超声介入治疗应严格把握适应症和禁忌症，治疗前认真准备，包括病人以及术前检查和用药，充分考虑介入操作的风险，坚持有创 检查、治疗前签字制度，防患于未然。

10.认真做好术后处理工作，做好手术和治疗记录。规章制度

1．接受临床申请单，预约安排患者，并发出手术通知单，通知病房有关医 师、患者以及麻醉科（若需要静脉麻醉）。

2．治疗前，超声医师必须掌握患者的病史和病情，了解临床的要求，明确 介入操作的目的。主操作医师至少提前1-2天对患者要进行一次专门的超声检查，具体了解病灶或目标情况，确定穿刺途径，拟定操作程序。对于病灶显示不清或 无安全穿刺途径者，则视为禁忌证，通知临床主管医师和患者，并取消手术安排。

3．工作时间，非有关人员不得进入介入超声室；非有关操作人员不得进入 主操作间。

4．进入主操作间以前须换鞋，着洗手衣，戴帽子及口罩。

5．操作室内保持安静，不得大声说话、聊天说笑。

6．每次介入操作过程中一定要严格遵守无菌技术要求：从皮肤消毒、超声 引导显示病灶、定位、瞄准、穿刺及病灶处理，直至最后出针。要求操作人员精 力集中，配合默契，动作连贯，准确高效完成。

7．须接台手术时，应遵守无感染患者在先，有感染患者，在后做的原则。

8．治疗后，介入室要及时通风、清洁、消毒、保持清洁，物品到位。

9．为取活检做诊断的患者一般可以以门诊方式进行；囊肿、脓肿及良性肿 瘤患者的介入治疗，可以门诊方式也可以住院方式进行，酌情而定：恶性肿瘤患 者的介入治疗，原则上应住院后再进行。工作人员配备

介入超声属侵入性方法，相当于一种精确的小手 术，其核心内容有两点：

其一精确的超声引导技术；

其二，直接有效的介入诊断或治疗技术。因此，有关操作人员必须具备较好的超声成像的基础理论知 识、较丰富的临床超声检查经验以及较全面的有关疾 病的临床诊断及治疗知识。介入超声技术的实施如同 外科手术一样，须主操作者与助手密切配合协作，以保证整个操作过程能顺利、准确地完成。同时所有 工作人员必须严格执行无菌操作技术要求，养成良好 的无菌操作习惯。

根据介入超声专业的要求，工作人员的基本配备 建议如下：超声医师或技师1名，负责超声引导技术，进行术前定位、术中引导穿刺针进入靶目标，监视介 入处理的全过程，自始至终保证超声引导的准确性，是主操作者的密切助手；介入操作医师1名，直接完 成介入的具体操作过程，是患者的主管医师，负责掌 握病情、决策介入方案，并组织实施完成；巡回护士 1名，负责治疗前患者的准备，如治疗前打针、输液 及血压和脉搏测量等，术中保障用药及器材的供给，治疗后帮助观察及护送患者；其他人员1名，负责超 声图象记录，帮助调节声像图，以及操作各种介入治 疗仪器；需实施静脉麻醉时，由麻醉科派医师进入介 入室完成麻醉工作。

特检科大型仪器设备日常维护管理制度

为协助器械科保证我科室大型仪器设备正常运转，特制定一下制 度：

l、我科室设专职或兼职管理人员，负责大型仪器设备日常管理工 作。并建立仪器设备总帐。

2、大型精密贵重仪器设备指定专人日常维护，负责每周定期日常 清洁维护，检查各部件完好情况，检查功能执行情况，如有异常请示 科主任后，2小时内和器械科取得联系。制定操作规程，使用人员必须 经培训、考核合格后，方可上岗操作。

3、仪器设备资料交医院档案室统一管理，包括产品样本，使用和 维修手册、线路图及其他有关资料；

4、操作规程、维护保养制度、应用质量检测、计量、使用维修记 录及调剂、报废情况记载等管理资料由器械科管理。

5、我科主要负责加强仪器设备的日常维护保养工作，并定期对仪 器设备的安全使用情况进行检查，提出意见或建议。

6、日常维护保养工作作相关记录，记入保养工作记录表。超声科安全管理制度

1、各诊室贵重仪器设专人保管制度，严格操作规程禁止非本室人 员乱动仪器。

2、工作完毕应注意关闭电源，关好稳压器。节假日应切断电源，避免意外事故。

3、加强防火意识，禁止仪器室内吸烟。

4、发现不安全苗头，由科内安全员负责及时检查，并与器械科、电工科联系检修。

5、注意防盗，下班后关好门窗。超声科仪器定期校正和维护记录：

超声科每台仪器均由专人保管及维护，资料记录均挂 在每台仪器上。

第四篇：超声科质量控制小组工作计划

质量控制小组工作计划

为了更好的进行质量控制，先特制定质量控制小组工作职责：（1）整个质量控制小组在组长，副组长指导下进行工作，定期进行全科质量控制不考核。

（2）严格按《临床技术操作规范培训》（超声分册）进行日常超声诊疗，处具报告及结论必须采用超声规范化语言，存图必须达到规范标准。小组每周一次对全科超声检查报告进行抽查，对重点高危医生报告采取不定期随机抽查制度，每发现一份不合格报告罚款50元，连续三次不合格者上报医务处，按医务处相关规定进行处罚。

（3）每周进行大小两次科内讲课，大课主讲者为主治以上高年资医师，全科参与；主要讲解超声检查中重点，难点病例，全科共同讨论，共同确定报告描述及结论；小讲课者为住院医师以下，住院医师、见习医师、进修医师及实习医师参加，质控小组人员监控，主要依据《临床技术操作规范培训》（超声分册）进行逐个章节培训；一次不参加课者罚50元，连续三次不参课扣除当月奖金。

（4）每月组织一次疑难病例大讨论，适时邀请相关临床科室医生参加；由质控小组组长/副组长主持，每人均必须查阅相关资料准备发言；组长/副组长进行点评。（5）对见习医师实行B超床旁手把手培训制，分别由质控小组成员一对一进行上机培训，培训完毕后由质控小组组长/副组长进行操作技能考试/考核，合格者方可继续上机操作，手法不合格者继续进行培训，直到合格为止。

（6）每季度对全科医生进行《临床技术操作规范培训》相关章节内容进行笔试，80分为合格，不合格者为差1分扣10元并进行补考，并将考试成绩与年终考核评定、院先进个人评选直接挂钩。

（7）未尽事宜于实际操作中随时增减、修改。

超声检查科

第五篇：超声科质量控制制度分析

超声科质量控制制度

超声科质量管理与质量控制的宗旨

1、提高超声医学诊断水平

2、充分发挥彩超设备的效能

3、提高影像质量

4、利用科学的检测方法，使超声技术由经验型向科学型转化

5、努力提高超声医学技术队伍的自身素质

超声科质量管理方案

一、科内成立质量监控管理小组

组成成员由科主任和副主任以及有关人员（副主任医师、主治医 师）组成。

组长：平杰

质控员：张秉宜

成员：张玲 王旭 刘三英 高晓艳 张毅

职责：平杰、张玲、张秉宜、刘三英负责诊断报告书写、描述、结论等监控，对差错、漏诊、误诊现象及时修正，并督促做好每月的 质量统计报告，《报告质量控制表》、《差错分析》、《阳性病例登记》、《疑难病例讨论》、《超声诊断与手术符合率》、《危急值登记本》、《业务学习记录本》等登记本记录。每季度一次总结，并安排科内诊断质量报告会议。

高晓艳、张毅负责归纳病例、追踪病例，并做好记录，每季度安 排一次到二次追踪病例的全科讲座。

张秉宜全面负责诊断质量的监控，督促并参与完成科内诊断质量控制体系各项任务。

二、质量监控制度及具体措施

1、超声科全体工作人员，必须以质量为中心任务，作到登记、编

号、归档准确；每张诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，标点正确，诊断确切，言简意赅，签字清楚。

2、为保证打印报告质量，由科主任进行每月统计；对诊断病人多 质量好、报告报废率低者进行奖励，对发生错号、报告报废率高者等 分清情况，扣除有关人员奖金。

3、凡经医学正规学校毕业的医师分配来科工作者，必须熟悉各机房机器性能及操作后方可上岗工作，凡未经专业学校毕业和专业培训及未取得相应技术职称或大型医疗设备上岗证者，暂不能进入彩超及介入室工作。

4、诊断医生按各级各类人员职责安排工作，凡没有取得报告权的 医师诊断报告必须在上级医师指导下书写，由上级医师签字后发出．

5、建立科主任或主治医师以上人员主持集体学习制度，疑难病例 讨论制度，作好讨论记录，建立疑难病例讨论记录本。

6、建立每月诊断追踪制，每月初到病案室将超声检查与有关手术、病理结果进行随访登记，以及电话随访重点病例，每月反馈，每季度 将追踪结果中误诊或和诊断不确切病例进行全科读片从中吸取经验教训。建立影像诊断与手术符合率追踪本、疑难重点病例追踪随访本。建立每月诊断报告质量控制表，由质控员每月随机抽取每个亚专业组一名医生2份诊断报告进行统计，找出问题所在，并及时反馈相关医生进行整改。建立《诊断报告质量控制表》。

7、科内建立质量差错登记本，登记事件经过，详细分析，每月统计，月终将各种差错对照奖金分配方案条例扣发当事者相应的奖金。建立差错事故登记本。

8、每月不定期地向临床科室征求有关超声诊断质量意见，向科室 宣读并提出改进措施。建立临床科室征求意见登记本。

9、科主任或责任医师对每日疑难病例的检查诊断诊断报告进行审 查，对影像显示病变不甚清楚者，必须经复查后再写诊断报告。

10、为保证科内急诊工作质量，科内每日常设二线值班人员，值班医师对其急诊中的疑难病例必须请示送上级医师处理后方可书写报

告，二线值班医师必须在岗尽责。

1l、为保证超声诊断质量，应严格履行各级各类人员职责，全科 必须服从科主任领导，下级医师应在上级医师指导下工作。

12、科室制定超声科管理制度、质量控制制度、设备运行、安全 防护、应急等相关制度，使科室管理达到科学化、标准化、正规化。

13、每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少召开一 次与临床科室的联席会议，有收集意见渠道，有记录。

超声科医疗质量与安全制度

1．各项超声检查须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊介入超声，应事先预约。

2．重要检查由二名医师共同确定诊断。

3．重危或做介入超声的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检 查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4．超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应 经上级医师签名。

5．超声图文工作PACS系统是医院工作的原始记录，对医疗、教学 科研都有重要作用。全部超声图文资料储存与PACS系统云端，由超声科及信息科统一管理。

6．每天集体讨论，经常研究诊断中存在问题，解决疑难问题，不 断提高工作质量。

7．严格遵守操作规程，注意用电安全、严防差错事故。彩超机应指定专人保养，定期进行检修。

超声科诊断报告质量控制标准

一、诊断报告书写质量要求

1、“一般资料”项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。

2、“检查名称及部位和检查方法”要具体说明。

3、“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改 变，以及超声影像等的密度或信号改变等一一加以描述。

4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称。

5、“医师签名要包括书写报告者和签核报告者。

一、诊断质量要求

1、影像诊断与手术符合率≥90%。

2、彩超检查阳性率≥60%，B超检查阳性率≥50%。

三、随访质量要求

1、随访要有书面记录，资料要齐全。

2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。

四、评分标准

按“超声诊断报告质量检查记录表”要求评分。按照楣栏（4分），逻辑性（3分），描写（3分），结论（8分），签名（2分）等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估，评估结果须为中+以上。

超声科管理人员分工及职责

科主任：平杰

副主任：张玲

张秉宜

诊断质量控制小组组长：张秉宜

诊断质量控制小组组成员：平杰、张玲、张秉宜、刘三英

科主任职责：全面负责本科教学、医疗、科研、进修培训、行政 管理工作，并督促各种工作的实施完成情况。副主任协助、分管以上 工作。

诊断质量控制小组组长职责：负责检查诊断报告质量，完成质量控 制体系，建立奖惩制度，严格把好诊断质量关。各位成员协助以上工 作。

超声科疑难病例讨论制度

1、疑难病例一般在科内讨论，每月一次科内重点疑难病例讨论时间。由住院医师或主治医师提前收集病例做好准备，负责相关临床资料和既往检查资料的收集，并作好发言准备。若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。若疑难病例需要外院专 家会诊时，则请外院相关放射诊断专家会诊，再综合诊断意见。

2、疑难病例讨论会前指定专人对每次讨论的病例做好记录，对其 相关影像资料记录归档。

3、疑难病例讨论时由科主任或副主任医师职称以上人员主持，当 住院医师介绍病史和基本影像表现及结论后，安排其他医师发言，进 一步分析讨论病例，并负责介绍及解答有关病情、诊断等方面的问题 并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。

4、每季度安排一名住院医师或主治医师职称以上医师，根据临床 病例追踪情况，负责选择本季度疑难和典型病例，查阅相关文献和资 料，与科主任协商，确定专题内容，组织科内人员专题业务学习。

重点病例随访与反馈访制度

1、为提高科内人员的学术水平，超声科应对少见及疑难病例及手术病例进行记录和随访。

2、随访工作实行科主任领导下的专人负责制。

3、科内派专人负责定期（一个月）对手术或临床证实的病例进行随访。并记录、评定诊断符合率。

4、科内派专人对未能在本院手术病例进行电话随访

5、科内定期（半年）对漏诊、误诊及手术证实病例进行集体讨论大会，不断总结提高。

手术病例追踪随访制度

1、凡在超声科进行影像检查的手术科室病例，经手术或穿刺活检组病理检查证实、或外院手术证实的病例，均列为手术病例追踪对象。经病理证实与影像学诊断相符者视为诊断符合。

2、科室明确分工，由指定住院医师负责，每月安排人员到病案室或病理科对各系统的手术病例追踪并做好记录，并对疑难病例及 重点病例不定期进行电话联系，追踪随访在外院的手术病理结果，并 做好记录。

3、对追踪结合进行分析，统计影像诊断与手术后结果的符合率。并每季度疑难病例讨论时安排时间在科内进行反馈，提高全科人员对 疾病的认识和诊断能力。

超声科管理制度

第一节

超声科组织管理制度

一、在院长领导下，实行科主任负责制。实施超声科主任对超声 科各个部门（包括普通B超、彩超、心电图、超声介入治疗等）的统一领导和管理。

二、副主任协助科主任工作。

三、鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养 成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定周轮转，能够掌握超 声科各种设备的操作、使用，实现一专多能。

四、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管 理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。

第二节

登记室管理制度

一、根据临床医师对疾病要求开出不同的部位，按照价格表给出 正确价格。对检查有不明之处及时请示本科医师。

一、核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，、检查部位及核实收费，登记记录并将所有资料输入电脑。

三、为受检病人指明所要检查的诊室并做好耐心讲解工作。

四、对申请检查患者，详细交待检查前准备事项。

五、坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必 答，树立超声科良好窗口形象。

第三节资料存档保管制度

一、B超、彩超检查申请单、报告单、超声图文等资料要保存三年。

二、超声检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损。

三、及时查找，明确去向。

四、每天整理，汇总，归类。

五、遇有借阅，要办好借片手续。定期催还，如遇遗失，及时落 实责任，作好记录。

第四节

诊断室管理制度

一、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保

持工作环境安静。

二、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。

三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人，一经查实，严惩不怠。

四、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。

五、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。

六、工作人员应爱护公物，耦合剂等彩超室一切附属消耗品应放

在指定位置，不得乱放。

七、工作人员应在每日工作结束前，对仪器进行正常程序关机。

八、操作诊断医生的工作应遵守操作规程。

九、应定期对机器做清洁、正常保养等日常维护工作，并做好记录。

十、所有病人资料应及时保存，防止丢失。

第五节

疑难病例讨论制度

一、定期举行疑难病例讨论或每天上机时发现选取疑难病例，展 开科室内讨论。

二、定期或不定期与相关科室联合讨论。明确分工，专人负责各 系统的病例，准备讨论内容并负责联系相关科室人员共同讨论。

三、疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并 报院领导批准。

四、讨论时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提 出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证；做出最终结论。

五、专人负责记录疑难病例结果。

第六节

手术随访制度

明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，每周两次安排人员负责手术病例追查。登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。定期或不定期进行手术随访结果讨论，定期统计影像诊断的正确率。

第七节

设备维修保养制度

一、设备定期维护（每三个月进行一次）

l、设备机械性能维护：安全装置检查，各机械限位装置有效性检 查，各种运转检查，操作完整性检查。

2、设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，探头、电缆线 检查。

3、每周对高档彩超进行一次综合检查。

二、日常维护（每日进行）

1、每日开机后先检查机器是否正常：有无提示错误等，如有必须 先排除。

2、对于B超及彩超开机前必先预热后才能工作。对于高档 彩超工作前先查看各种仪表盘及按键情况。

3、每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。

4、每天使用完机器后，应在大型仪器使用维修登记本上进行相关记录。

第八节 超声介入室消毒隔离制度

1、严格执行《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规 程。

2、设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩，帽子，洗手（按 外科手术规程。

3、凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管针具不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。

4、国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性 使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。

(1)导管针具应编号，记录使用情况。

(2)用过的各类导管针具经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

(3)传染病人用过的导管针具不得重复使用。

5、每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周犬扫除一次，保待室内清洁干燥

6、隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置，使用，处理。

7、每次操作后作好终末消毒处理。

8、常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。

9、每月监测：手指，空气，消毒液，操作台。

10、保证滤风机畅通。

第九节 进修、实习医生管理制度

1、严格管理进修、实习生，高标准要求进修实习生。

2、安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。

3、进修、实习生在上级医师带领下参与日常工作，学习各种临床 检查技能。

4、上级医师负责指导进修、实习生超声诊断报告的书写。

5、定期给进修、实习生上课，提高进修、实习生理论水平。

6、建立进修、实习生管理制度，锻炼进修、实习生的超声影像认 识能力，提高进修、实习生实践能力。

7、建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。

超声科工作制度

1、各项超声检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊者应在申 请单上注明“急”或“ST”字样，并随到随查。各种特殊检查如介入治疗等，应事先预约。

2、重要检查由二名医师共同确定诊断方案。特检和重要会诊，要 等诊断完善后方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检 查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应 经上级医师签名。

5、每周集体讨论一周来重点病例，经常研究诊断方案，解决疑难问题，不断提高工作质量。

6、严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

7、注意用电安全、严防差错事故。彩超机应指定专人保养，定期 进行检修。

超声科大型设备上岗制度

为保障医用设备使用质量和安全，根据大型设备的相关管理规 定，大型设备上岗人员必须通过相应设备的上岗证考试合格。我院规 定医师经过科内考核，参加省卫生厅装备处的CDFI培训并考试合格，取得CDFI医师上岗证之后才有资质操作和管理相应的设备，取得执业医生资格的CDFI医师，经过科内考核，安排参加省卫生厅装备处的培训并考试合格，取得CDFI医师上岗证之后才能签发CDFI检查的报告。

超声科值班、交接班制度

一、超声科医师值班交、接班制度

1、超声科在非办公时间及节假日均须设一线和二线医师值班。原 则上应由住院医师、主治医师任一线值班、副主任医师及高年资主治医师任二线。值班医师条件：获取执业医师资格后可参加一线单独值班。

2、值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作。交班时应巡视B超室、彩超室、介入室等，并与上述各检查室医师做好交接班。对急危重病人应协助交班医师快速处理和解决，将急危重病人情况和处理事项重点扼要记入交班簿。对回科加照、询问病史等，原则上由白班医师负责通知患者，若因种种原因没能或无法通知到的病人，值班医师应作好交班记录。

3、应与二线医师联系负责准备次日讨论的重点或疑难病例，应遵循《疑难病例讨论制度》负责完善或补充住院讨论病例的病史、认真全面收集相关信息，作好发言准备。负责当天各检查室阳性病例数及阳性率的统计并作好记录，负责认真记录加班、拖班的人员的名单、事由和时间。

4、值班人员必须严格按应急处理流程办事。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请二线医师以及上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位，夜间原则上要求在值班室留宿，并保持二十四小时电话畅通，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况，须向科内二线医师或科主任报告，协调安排I作，避免影响工作。

7、每日晨，值班医师负责交清急危重病人处理情况以及尚待处理的工作。负责将当天未完成的各检查室的检查项目，事由向全科交班。

8、负责将当日急诊报告的申请单归类交给各检查室。患者的检查报告原则上不能超过两天

9、值班医师负责医师值班室的清洁。

超声科行为道德守则

一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患

者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数

据与结果；严禁发放虚假报告。

四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方

案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；

不隐瞒工作中的问题和差错，以使及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时

间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握行理论，新技术，并主动和临床相

关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者及自身保护。

八、工作时着装工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。

超声科主任岗位职责

在院长领导下，全面负责本学科的建设及日常行政管理，负责本科室的思想、业务、质量控制、行政管理和教学科研等各项工作。

一、日常行政工作：

1、二十四小时保持通信通畅，保证和医院、科室的联系；

2、坚守岗位、行政管理等公务活动交待去向，遵守外出审批手续；

3、遵守干部组织原则，令行禁止；

二、履行职责：

1、参加一线医疗诊断治疗工作。

2、对照临床要求，执行首问负责制。

3、每年十一月制订科室工作计划，组织实施，督促工作计划和医院的各项规章制度的执行，每半年按期（5月及1 1月两次）总结汇报。

4、组织调动本学科人员及资源，提出升、调、奖、惩的意见。确定本科人员学习、进修、轮换、值班、会诊、休假等，保证医疗及相关服务的正常进行。

5、审查、申请本科室器材、设备及易耗品和报销，组织检查仪器设备的使用、保管及维护情况。

6、组织实施及时完成医院下达的指令性任务。

三、医疗质量管理：

1、制定修改医疗质量管理制度并加以落实；

2、督促本科室各级人员认真执行各项规章制度及技术操作规程，督促相关人员做好质量控制。经常检查各项工作环节，制定预防缺陷的各种措施，严防差错事故。

3、组织并监督每天随访工作的开展并审查相关记录，每月最后一个周四下午召开超声科医疗质量管理小组会议，并检查相关记录； 定期组织本科室的业务学习、训练和技术考核，积极指导、培养下级医生和业务骨干；引进国内外新技术，开展新项目，并不断改进检查方法，组织资料积累与登记。定期与临床科室联系，征求意见，改进工作。参加临床会诊和疑难病例讨论。担任教学，组织对进修、实习人员的培训考核。

超声科副主任（医师）岗位职责

1、在科主任领导下，负责参与及指导本专业的诊疗、教学和科研工作。

2、解决疑难问题，参加临床会诊、疑难病例的讨论，负责报告质量的检查。负责检查、指导下级医师的诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、认真学习先进的医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，积累资料，及时总结，撰写论文。

4、担任教学，指导进修、实习人员的学习，配合科室

主任做好各类技术人员的培养。

5、加强与临床科室的联系，征求意见，提高诊断符合

6、完成领导下达的其他指令性任务。超声科主治（住院）医师岗位职责

1、在科主任和上级医师指导下进行工作。

2、负责本专业日常诊疗工作，对病人进行仔细检查，准确及时完成

诊断报告，遇疑难问题及时请示上级医师。

3、参加值班任务。对危、急、重患者应优先检查，并及时向上级医

生汇报或在职权范围内作出相应的处理。

8．参加临床病例及术前讨论会，报告所检查患者的病情、超声诊断

情况，并提出意见。6．值班后做好交接班工作，7．认真执行各项规章制度、操作规程和科内的有关规定，严防差错事故。

9．必须积极参加继续医学教育，学习新技术，参与科研。在上级医师指导下，承担一定数量的教学和科研任务，负责检查、指导实习医生的工作。

10.完成其它科主任及上级医师指派的任务。

超声科登记员及护士职责

1、主动、热情、细致地做好服务窗口工作。

2、负责登记、预约、存放、发报告、工作量统计，资料归档保管 及借片工作。

3、负责领取保管药品、器械以及器械消毒，及时补充急救药品器及氧气等。

4、负责介入治疗的预约，为患者做好检查操作等各项工作。

5、负责做好与患者沟通工作，特检如超声造影检查时遇有造影剂 过敏反应，协助医师做好抢救工作。

夜班医师岗位职责

1．负责当班时间(12:00Am-2:30Pm;5:30Pm-8:00Am)的急诊超声诊断及报告的书写工作。

2．负责科内安全保卫工作，坚守工作岗位。

3．遇有疑难病例，必须请示二线值班医师。

超声科进修医师管理规定

1．进修人员凭单位介绍信和“进修通知”在规定时间内来我院医务科报到后，在规定时间内来我科报到。

2．来我科进修人员自备工作服、听诊器等学习和生活用品。3．进修期自报到之日算起，到期即办理离院手续，所有缺勤概不延长进修时间。

4．进修期间，考勤由我科负责，无探亲假及婚产假。事假：一天以内由教学秘书批准，三天以内由科主任批准，报医务科备案；三天以上由原单位证明，科主任签署意见后，医务科批准。

5．病假：凭我院副主任以上医师诊断证明，科主任批准报医务科备案，假期未销者，按超假论处。

6．事假、病假累计一个月以上者，停止其进修。因公请假，应出示选送单位院长批准证明，我科同意后，再与医务科联系并同意后 方可批准，时间不能超过一个月。

7．按申请进修计划，我科室进修时间为六个月至一年。进入科室后，应立即制定个人进修计划交带教老师。

8．在我科进修期间，严格按照排班表上班，不迟到早退。对待病人热情周到。

9.进修医师必须自觉遵守医院各项规章制度，尊重老师，服从管理，爱护公物。对犯有错误、累教不改或违法乱纪、情节严重者停止 进修，退回原单位。

10.积极参加我科业务学习，严格履行自己职责，遇有疑难问题及时向带教老师或上级医师汇报，严防差错事故。

11.进修人员在我科进修期间，因不请教带教老师、擅自处理病人而引起医疗纠纷者，所造成经济损失由其本人承担，导致医疗事故 者，其本人承担法律责任。

12.进修期满，填写鉴定表，由科室考核、鉴定、主任签名，医务科盖章后带回原单位。离院前，本人持鉴定表，还清所借物品，在 医务科办理离院手续。

超声介入诊断治疗工作制度

1．进行超声介入诊断治疗工作人员应该具备高度的责任心，掌 握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2．进入超声介入治疗室的工作人员必须穿戴好工作服，戴好口 罩、帽子，治疗前必须洗手。

3．严格控制超声介入治疗室内人口密度和流量，凡进入超声介 入治疗室的见习参观人员，必须严格遵守超声介入治疗室的参观规定 和接受治疗人的指导，不得随意走动，非值班人员不得擅自进入超声 介入治疗室，一切私物不得带入治疗室。

4．超声介入治疗室内一切物品、仪器、药品应该分类、定位放 置，专人保管，定时检查、检修，以保证实用，用后及时补充归还。

5．超声介入室随时保持室内清洁，每日湿式清扫2次，操作前 紫外线照射1次，每月细菌培养一次。

6．超声介入治疗室人员操作严格执行无菌操作规程，治疗室内 的无菌物与有菌物分开放置，一切无菌物品用专用柜存放，标签清晰，及时处理、更换已过期的无菌物品。

7．进行超声介入治疗工作时，态度严谨，不得闲谈，严格执行 查对制度。

8．介入超声是一项高风险工作，治疗室内必备常规抢救器械、药品，以便及时应用，并由专人负责检查，保证药品齐全，保持在备用状态。

9．超声介入治疗应严格把握适应症和禁忌症，治疗前认真准备，包括病人以及术前检查和用药，充分考虑介入操作的风险，坚持有创 检查、治疗前签字制度，防患于未然。

10.认真做好术后处理工作，做好手术和治疗记录。

超声介入规章制度

1．接受临床申请单，预约安排患者，并发出手术通知单，通知病房有关医师、患者。

2．治疗前，超声医师必须掌握患者的病史和病情，了解临床的要求，明确介入操作的目的。主操作医师至少提前1-2天对患者要进行一次专门的超声检查，具体了解病灶或目标情况，确定穿刺途径，拟定操作程序。对于病灶显示不清或无安全穿刺途径者，则视为禁忌证，通知临床主管医师和患者，并取消手术安排。

3．工作时间，非有关人员不得进入介入超声室；非有关操作人员不得进入主操作间。

4．进入主操作间以前须换鞋，着洗手衣，戴帽子及口罩。

5．操作室内保持安静，不得大声说话、聊天说笑。

6．每次介入操作过程中一定要严格遵守无菌技术要求：从皮肤消毒、超声引导显示病灶、定位、瞄准、穿刺及病灶处理，直至最后出针。要求操作人员精力集中，配合默契，动作连贯，准确高效完成。

7．须接台手术时，应遵守无感染患者在先，有感染患者，在后做的原则。

8．治疗后，介入室要及时通风、清洁、消毒、保持清洁，物品到位。

9．为取活检做诊断的患者一般可以以门诊方式进行；囊肿、脓肿及良性肿瘤患者的介入治疗，可以门诊方式也可以住院方式进行，酌情而定：恶性肿瘤患者的介入治疗，原则上应住院后再进行。

超声介入室工作人员配备

介入超声属侵入性方法，相当于一种精确的小手术，其核心内容有两点：

其一精确的超声引导技术；

其二，直接有效的介入诊断或治疗技术。因此，有关操作人员必须具备较好的超声成像的基础理论知识、较丰富的临床超声检查经验以及较全面的有关疾病的临床诊断及治疗知识。介入超声技术的实施如同外科手术一样，须主操作者与助手密切配合协作，以保证整个操作过程能顺利、准确地完成。同时所有工作人员必须严格执行无菌操作技术要求，养成良好的无菌操作习惯。

根据介入超声专业的要求，工作人员的基本配备建议如下：超声医师1名，负责超声引导技术，进行术前定位、术中引导穿刺针进入靶目标，监视介入处理的全过程，自始至终保证超声引导的准确性，是主操作者的密切助手；介入操作医师1名，直接完成介入的具体操作过程，是患者的主管医师，负责掌握病情、决策介入方案，并组织实施完成；巡回护士1名，负责治疗前患者的准备，如治疗前打针、输液及血压和脉搏测量等，术中保障用药及器材的供给，治疗后帮助观察及护送患者；其他人员1名，负责超声图象记录，帮助调节声像图，以及操作各种介入治疗仪器；需实施静脉麻醉时，由麻醉科派医师进入介入室完成麻醉工作。

大型仪器设备日常维护管理制度

为协助设备科保证我科室大型仪器设备正常运转，特制定一下制度：

l、我科室设专职管理人员，负责大型仪器设备日常管理工作。并建立仪器设备总帐。

2、大型精密贵重仪器设备指定专人日常维护，负责每周定期日常清洁维护，检查各部件完好情况，检查功能执行情况，如有异常请示科主任后，2小时内和设备科取得联系。制定操作规程，使用人员必须经培训、考核合格后，方可上岗操作。

3、仪器设备资料交医院档案室统一管理，包括产品样本，使用和维修手册、线路图及其他有关资料；

4、操作规程、维护保养制度、应用质量检测、计量、使用维修记录及调剂、报废情况记载等管理资料由设备科管理。

5、我科主要负责加强仪器设备的日常维护保养工作，并定期对仪器设备的安全使用情况进行检查，提出意见或建议。

6、日常维护保养工作作相关记录，每日记入保养工作记录本。

超声科仪器定期校正和维护制度

1、超声科每台仪器均由专人保管及维护，资料记录均挂在每台仪器上。

2、每年由市质量监督管理局派专人来我科进行超声仪的精度测量评估，对于不达标仪器坚决停用，保证仪器测量精度。

超声科安全管理制度

1、各诊室贵重仪器设专人保管制度，严格操作规程禁止非本室人员乱动仪器。

2、工作完毕应注意关闭电源，关好稳压器。节假日应切断电源，避免意外事故。

3、加强防火意识，禁止仪器室内吸烟。

4、发现不安全苗头，由科内安全员负责及时检查，并与设备科、后勤科联系检修。

5、注意防盗，下班后关好门窗。