医疗质量管理考核标准(医务科)

第一篇：医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX

医院

医疗安全质量管理考核记录医 务 科 2016年 月

本

检查科室

非手术科室： 内一科、内二科、儿

科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科 手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科 辅检科室： 影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：

1、医疗质量关键环节 危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等

2、重点部门

急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房

3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：

Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 质量管3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小理工作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(15分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无 带教签字 2.依法

3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业 每项不符合要求扣2分 有创操作(15分)4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本 误治(含手术)或病情加重.住院时间 患者诊科前5位住院病种

分)科室： 和疑难 延长者

疗工作 危重病例每项不符合要求 3.不执行上级医师查房意见或对上级(10分)扣1分

医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.每项病历缺陷扣1分 1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量

文书质分

2.抽查申请单.处方，检查书写质量

量 3.病历出现拷贝扣2分

3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗 2.查住院时间超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2工作制

3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分 度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未及时下病危

情况 4.输血适应症掌握情况 或未书写抢救记录扣2分(10分)5.成分输血使用率≥95% 4-8.考核要点一项达不到6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分 程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回输的临床应用

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记 分 种及临2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分 管理 析.有无患者知情同意书.满意度调查 3.考核要点达不到要求每(10分)项扣2分 1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况 安全目2.检查危急值登记.处理记录 1项不合格扣2分 标 3.检查口头医嘱执行情况(10分)4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻精药品管理 8.医患1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知1.医患沟通.知情告知不达 沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分 况 查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未上报扣1分

1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣1分

记录.安全管5.其他不符合要求每项扣1 2.统计科室投诉情况 理(5分)分 3.有无私自外转病人或院外取药 1.出院病人随访率不达标，10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分

病人随随访率大于80% 2.无特定患者随访扣1分 访 2.检查特定患者随访记录 3.未进行随访不得分(5分)11.医疗1.完成医院下达的医疗任务情况 要点一项不符合要求扣1 工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术分 务 指导.人员培训执行情况(5分)3.检查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室质2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 量管理工3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(10分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱 无带教签字 2.依法执 3.无资格医师独立值班.会诊.手术业 每项不符合要求扣2分 或有创操作(10分)4.开展新技术新业务准入质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会月

日

手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室： 诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延3.住院患抽查住院病历.重点考核本 长者 者诊疗工科前5位住院病种和疑难危 3.不执行上级医师查房意见或对上作 重病例每项不符合要求扣1 级医师查房意见无记录(10分)分 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分 历书写质量 4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 书质量 3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得 4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗工 2.检查住院超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2分 作制度执 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危行情况

定和危重病人抢救制度延误抢救者 或未书写抢救记录扣2分(10分)4.输血适应症掌握情况 4-7.考核要点一项达不到5.开展成分输血，成分输血率≥95% 要求扣1分 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 1.检查单病种管理制度，查相关登记 6.单病种1.未开展单病种管理扣5分

及临床路2.检查是否规范执行临床路径.入径2.未开展临床路径扣5分 径管理 率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每(5分)满意度调查 项扣2分 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 严格执行围手术期管理制度 1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求理 择预防抗菌药.风险防范等是否适当 扣1分(15分)2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批 4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况 8.患者安1.检查危急值登记.处理记录 全目标 1项不合格扣2分 2.检查口头医嘱执行情况(10分)3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告1.医患沟通.知情告知不达9.医患沟 知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分 通情况 殊检查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未登记.上报各

1.检查不良事件登记上报记录等 10.医疗扣1分

2.统计科室投诉情况 安全管理2.有过失投诉扣1分

3.有无私自外转病人或院外取药(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 项 11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1.未进行随访不得分，每病人随访 随访率大于80% 降低1个百分点扣0.1分(5分)2.检查特定患者随访记录 2.无特定患者随访扣1分 1.完成医院下达的医疗任务情况 12.医疗 2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务 要点一项不符合要求扣1分 术指导.人员培训执行情况(5分)3.查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年 月 日 急诊科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录； 医疗质2.查看工作制度及落实记录； 量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式 每项不符合扣2分 全管理是否有效及时更新；

小组 4.提问各级人员岗位职责；(10分)5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的 2.人员75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上职称医师不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上职称 1.查看科室培训计划； 2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3.培训 3.查看排班本，执业是否合乎规范要管理 每项不符合扣3分 求；(10分)4.查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1.查看抢救流程； 4.急诊2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工 写是否规范； 作的管每项不符合扣4分 3.抢救记录符合要求 理 4.是否定期有分析总结；(10分)1.查看制度提问掌握情况； 5.急诊2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患是否上报，登记是否全面； 者的管每项不符合扣5分 3.医师查房时是否核对患者信息，危理 急值登记，处置有记录；(10分)1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制； 患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣3分 录； 的管理3.查看病历是否告知；(10分)4.滞留留观病人上报.处置登记本； 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 7.重点2.查看培训与教育记录； 病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊 管理 疗过程的记录；(10分)4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；

1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况 管理 每项不符合扣2分 2.会诊记录.会诊登记本符合要求；(10分)3.会诊医师资质符合要求 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看检诊分诊人员排班本； 9.预检 2.查看分诊登记本； 分诊 每处不符合扣2分

3.查看检诊分诊人员培训记录(5分)4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录 评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分 每处不符合扣5分 理 析表；(10分)留观.门诊病人转科住院时要有注意 事项告知内容 急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为 级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分

制度

预案内科为群体性的多人发病，门诊(5分)病人突然增多的应急预案 12.院前与院内1.查看院前急救登记本；

每处不符合扣5分 交接 2.查看急诊与住院科室交接登记(5分)本月存在的问题及持续改进建议：

检查人 年 月 日 门诊质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣1分 1.组织不脱岗，不串岗 4-5每发现一次扣1.5分

纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.检查与购药 无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣0.5分 人员逗留 6.圆满完成医院下达的各项指令性任务 1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣2 2.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分 管理 准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分(6分)3.认真落实普通门诊.专家门诊职 3.职责落实不到位，一次扣1 责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分 疗质量 每缺一项扣2分，未随工作3.科室的不断延伸完善，扣1分 1.检查科室质量控制小组制度.职质控小质控记录不规范，扣3分；责.质控记录完成情况 组 未提出整改措施或未落实到

2.检查上报资料(10分)人，每一项扣1分 未上报医务科，扣2分 1.突发事件(包括突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件 事件，扣2分 事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣2分 急能力 积极救治病员

3.执行制度不力发生意外，(5分)3.严格落实防火.防盗.防患者意外扣1分 等制度，保证医院医务人员及患者安全 5.医疗1.门诊病历书写合格率≥90% 每份病历不合格，扣1分 文书书2.门诊处方书写合格率≥95% 每份处方不合格，扣1分 写 3.各种申请单合格率≥95% 每份申请单不合格，扣1分(15分)

1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人

1.未按要求执行，一次扣12.急诊抢救病人及时积极组织抢救，分 院内急诊会诊在10分钟内到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.对未能明确诊断的门诊患者及时3.不符合要求，一次扣1分 组织会诊.留观或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度6.诊疗4.有无诊疗缺失 缺陷，根据实际情况处罚 质量 5.严禁无适应症开大处方 5.违反规定扣1分/张(15分)6.门诊与出院诊断符合率≥90% 6.不达标，扣1.5分 7.严格落实门诊会诊制度及多学科7.未落实，扣1分 综合门诊管理制度 7.不达标扣2分.8.门诊3日确诊率≥95% 8.不达标，扣1.5分.9.急诊抢救成功率≥80% 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.诊断错误，每例扣1分；1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，疫情卡填写不完整，扣0.57.传染报卡及时 分，不及时报卡，扣0.5分 病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范 2.未执行，一人次扣0.5分

(10分)3.对确诊的传染病患者及时隔离.治3.不及时完成工作，一项扣疗.留验.观察.妥善安排处理 0.5分 1.严格执行危急重症患者优先处置1.未建立登记本，一次扣2的制度和程序 分 2.落实首诊负责制，不得以任何理由2.未执行，发现一次扣1分 推诿病人 8.优化3.人员配置不合理，一次扣13.做好弹性排班，缩短高峰时段患者服务流 分 门诊等候时间 程 4.未执行扣2分 4.开诊双休日门诊.节假日门诊(12分)5.未执行扣1分 5.积极开展同级医疗机构检验结果6.无专业宣传，扣1分 互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教 投诉1人次，扣1分 1.加强医患沟通，主动服务，用心服9.服务病人满意度调查低于90%，扣务，尊重病人的知情同意权，工作中态度 2分；每月满意度排名最后2无因沟通不到位所导致的投诉

(5分)名，各扣1分 2.病人满意度调查≥90% 1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患 10.诊疗2.查体等治疗性科室，对病人要给予秩序 一项不达标，扣2分 适当遮挡，以保护病人的隐私

(6分)3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物 1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急11.窗口诊生化出具报告时间≤2小时 管理 一项不达标，扣2分

3.大型设备常规检查项目自检查开(8分)始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理小组质控记录 1.麻醉2.随机提问工作制度及岗位职责 科室质3.查看诊疗规范的落实情况，查看各每项不符合要求扣3 量与安种制度的培训记录 分 全管理4.查看麻醉数据库(15分)5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况(资格2.麻醉证书)医师资 2.随机提问麻醉医师资格分级授权格分级每项不符合要求扣 制度及流程 授权管2.5分 3.有无越权麻醉记录 理 4.查看科室对麻醉医师能力评价与(10分)再授权的档案资料 3.患者1.每缺一项制度2分 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资麻醉前2.无麻醉讨论记录扣料 病情评1分 2.抽查病历检查手术风险评估.术前估和麻3.无讨论分析扣2分

麻醉准备及综合评估的执行情况 醉前讨4.病例中的病情评估 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情论 一项不符合要求扣1评估制度(10分)分 1.抽查病历，考核三步手术安全核查

1、检查病历中每项4.麻醉的执行情况 缺陷扣2分 计划及2.检查麻醉单书写是否符合书写规

2、麻醉单记录不规麻醉知 范 范每处扣1分 情同意

3.检查科室质控员检查资料与反馈

3、麻醉单内容简单管理 记录 扣1分(15分)4.科室无资料扣2分

6.麻醉1.意外及并发症及时报告 过程中2.有麻醉意外及并发症的处理规范的意外及流程 材料检查每处不合要与并发3.处理过程记录于病历/麻醉单中 求扣2分 症处理 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定(10分)期自查.分析.整改 1.监护结果和处理均有记录 7.麻醉2.转出的患者有评价标准(全身麻醉复苏室患者Steward评分)每项不合要求扣2分 管理 3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接

(10分)流程，内容.时间等记录完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录 8.术后2.提问麻醉医师掌握操作规范及流患者镇程的情况 每项不符合要求扣2痛治疗3.检查麻醉效果评价记录 分 管理 4.检查科室自查.分析整改资料(10分)5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况 1.麻醉科与手术科室和输血科查看9.自体有效沟通记录 输血及2.抽查病历，按临床用血管理检查 每项不符合要求扣2术中输3.检查用血效果评价记录 分

血管理 4.抽查术中输血的制度与流程的知(10分)晓情况.执行情况 5.查看术中用血的总结分析资料 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 重症医学科质量考核标准(100分)检查日期： 年 月 日

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好 2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备1.科室有使用说明，及时设置设备报警数值(如心设置基考核要点不达标电图报警数值设置)，设备备用完好 本要求 每项扣2分 3.查看科室人员配备.医师人数与床位数(10分)之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1 4.查看信息数据传递情况及院感监控情况 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明 2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格 2.科室3.保洁员培训考核材料 技术资考核要点不达标

4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权格管理 每项扣2分

管理资料(20分)5.定期考核再培训.再授权资料 6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求 1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与3.危重提问不熟练每人措施 患者管次扣1分 2数据统计显示符合率合格 理 其他考核要点不 3转入转出无推诿现象(20分)达标每项扣2分 4培训考核资料 5科室定期开展针对性质量评价 6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动

7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进 8.其他考核要点不达标每项扣2分 1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范 2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现 4.科室考核要求每项不3.完整的质量管理资料，体现持续改进成质控管合格扣2分 效运用情况 理 提问回答不合格 4.提问相关应急预案(20分)每项扣1分 5.医疗安全不良事件报告制度落实情况 5.统计情况.并提问相关流程 6.有防范意外伤害事件的措施与处置突

发事件应急预案考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率≥90% 2.非预期的24/48小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎(ＶＡＰ)的发生率 4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率 5.指标6.重症患者预期死亡率与实际死亡率 管理 7.重症患者压疮发生率(30分)8各类导管管路滑脱与再插率 9.人工气道脱出例数等 10.转入转出患者与标准的符合率≥90% 11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 检验科质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议.及时传作 达标扣2分 达会议内容(10分)3.科室会议是否记录齐全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及2.依法执诊疗规范.操作规程执行落实情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 4.检查执行技术操作规程情况 3.临床检1.检查科室开展检验项目及检验方法 验项目开2.检查有关资料及记录 考核要点一项不展情况 3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作 达标扣1分(10分)4.检查新技术.新项目开展情况 1.检查科室质量控制人员资质 2.检查室内质控.室间质评的有关资料.合格证明 4.全面质3.检查失控记录和失控处理程序(临床化量管理与学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒考核要点一项不持续改进PCR等室间质评全面合格(PT≥80%)临床达标扣2分

落实情况 微生物室间质评全年细菌鉴定正确率(25分)≥80%)4.检查对床旁检验项目比对和质量控制记录

5.检查标本查对制度执行情况

1.检查检验结果报告时限(急诊.平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化.免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，5.检查报生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物告审核制考核要点一项不常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%)度标准 达标扣1分

2.检查报告单双签字制度执行情况(15分)3.现场查阅报告单格式 4.查阅相关记录 5.检查主管部门督导检查问题持续改进情 况考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分

1.现场检查仪器及试剂管理 6.仪器.2.现场检查仪器操作流程 考核要点一项不 试剂管理 3.检查以前及试剂的相关文件 达标扣1分(15分)5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录 1.检查医疗安全工作记录 7.医疗安2.实地检查科室安全管理工作 考核要点一项不全 3.统计科室投诉及医疗安全不良事件.医达标扣1分(10分)疗事故情况

4.检查科室职业暴露后应急措施及记录 1.检查危急值报告制度及流程.登记.报告8.建立危记录及相关统计分析记录 急值报告2.检查检验人员对危急值相关知识掌握情考核要点一项不制度 况 达标扣1分(10分)3.检查检验人员及时向临床报告危急值情 况 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 输血质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组1.考核要点一项不1.科室质质控记录 达标扣1分 量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 2.科室质量与安全作 3.是否及时传达会议内容 管理小组未开展质(10分)3.科室会议.院级会议等是否记录齐控活动扣5分 全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范.操作规程执行落实情况 2.依法执考核要点一项不达2.检查科室人员准入执行情况 业 标扣1分 3.严格执行技术准入制度(10分)4.无非法自采.自供血液行为 1.输血科为临床提供的服务项目满足3.为临床临床需要 提供服务考核要点一项达不2.具备为临床提供24小时用血的服务能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具备提供成分输血服务的能力1.有临床用血的管理制度与规范 4.建立质2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库量控制和的技术操作规程和登记.签字制度 考核要点一项不达信息反馈3.血液专用冰

箱贮存符合规定 标扣1分

制度 4.定期向临床反馈输血质量信息，指导(25分)临床规范.合理用血1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制4.医院用度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登考核要点一项达不度落实情记.报告和调查处理制度 到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感

染的血液，有规范的再核对检查流程1.落实临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核5.医院用对制度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登查阅有关资料一项度落实情记.报告和调查处理制度 达不到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血 2.根据供血单位血液预警信息，协调临床用血 6.掌握输3.开展成分输血，成分输血使用率血适应≥95% 症，规范.考核要点一项达不4.输血前检查项目齐全.审批.核对流科学.合到要求扣1分

程规范，均签署输血知情同意书 理用血 5.严格执行输血技术操作规程(15分)6.开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示 7.积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全.合理.科学用血 1.开展输血质量安全监控，制定.实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 7.医疗安2.有差错事故登记整改记录 考核要点一项不达全 3.血液安全有专人管理，有记录 标扣1分(15分)4.输血相容性检测.紧急抢救用血 5.积极开展非处罚性不良事件报告工作 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 医学影像科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医 院及科室会议 作 达标扣2分 3.是否及时传达会议内容(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实2.依法执情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 1.医学影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.专业设服务项目能否满足临床需要 考核要点一项不置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿达标扣1分 设施情况 色通道(5分)4.执行技1.检查质量管理的组织系统.质量控制与术操作规改进措施 范，质控2.检查执行技术操作规程情况 标准，开3.检查放射.CT.MRI.超声诊断报告随访有考核要点一项不展临床随记录 达标扣2分

访，定期4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资进行质量料 评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.考核要点一项不临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查达标扣2分 情况 阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可 保存的图像作依据考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供6.医学有效信息 影像诊2.报告必须由具备资格的人员签发，进断报告修.实习生写的报告要有上级医师签名 及时.准3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告考核要点一项不 确.规有上级医师复核.更正报告制度 达标扣2分 范，有审4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.核制度 重新报告制度(15分)5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟CT.MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时超声检查报告时间≤30分钟急诊CT.急诊心电图.急诊平片检查报告时间≤30分钟 7.环境1.检查环境.患者.医务人员防护达标情保护与况 考核要点一项不

个人防2.检查放射防护培训.定期健康检查等相达标扣2分 护 关资料

(10分)8.医疗1.危急值管理登记报告100% 安全管2.医疗安全不良事件报告登记100% 考核要点一项不 理 3.放射安全有专人管理，有记录 达标扣2分(15分)本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 功能科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记1.科室质录 考核要点一量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 项不达标扣作

3.是否及时传达会议内容 2分(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实情2.依法执考核要点一况 业 项不达标扣2.检查科室人员准入执行情况(5分)1分 3.检查科室开展新技术准入及质控记录 3.专业设1.超声影像的服务项目能否满足临床需要 考核要点一置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通项不达标扣设施情况 道1分(5分)

4.执行技术操作规1.检查质量管理的组织系统.质量控制与改进范，质控标措施 考核要点一准，开展临2.检查执行技术操作规程情况 项不达标扣 床随访，定3.检查超声诊断报告随访有记录 2分 期进行质4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料

量评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 考核要点一质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.项不达标扣临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳

2分 情况 性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保 存的图像作依据 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内

容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求6.医学影出具报告，检查报告能为临床提供有效信息 像诊断报2.报告必须由具备资格的人员签发，进修.告及时.考核要点一实习生写的报告要有上级医师签名 准确.规项不达标扣 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有范，有审2分 上级医师复核.更正报告制度 核制度 4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.重(15分)新报告制度 5.超声检查报告时间≤30分钟急诊心电图.检查报告时间≤30分钟 7.环境保

1.检查环境.患者.医务人员防护达标情况 考核要点一护与个人2.检查放射防护培训.定期健康检查等相关项不达标扣 防护 资料 2分(10分)8.医疗安1.危急值管理登记报告100% 考核要点一 全管理 2.医疗安全不良事件报告登记100% 项不达标扣(15分)3.放射安全有专人管理，有记录 2分

检查人： 年 月 日

本月存在的问题及持续改进建议：

第二篇：手术科室医疗质量管理考核标准

手术科室医疗质量管理与持续改进考核标准 考核考核标准 考核方法 分值 扣分标准 项

目 1．科室有质量与安全管理小组。2．科室有质量与安全控制目标与计划。

一、科

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月室质

2、是否按时参加医院及科室会议。

1、每项不符合要求扣2分。活动一次。量管

3、是否及时传达会议内容。2.科室质量与安全管理小组未4．质控工作能体现质量持续改进。理工

4、科周会是否记录齐全。开展质控活动扣5分 5．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。作

5、科室排班等资料是否及时上报。6．科室质控资料记录齐全。7．科室管理规范、符合标准。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。操作规程执行落实情况。

二、依

2、严格执行人员准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。法执 每项不符合要求扣2分。

3、严格执行技术准入制度。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。业

4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为

三、住不规范或遗漏并发症的诊断。

2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分院患

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需析。者诊每项不符合要求扣1分。要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或

3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。疗工病情加重、住院时间延长者。

4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

作

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意

5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

1、科室有病历质控人员及措施

2、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历，对病历质量进行监控与评价。

3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每项病历缺陷扣1分。3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补

1、科室病历质控人员定期开展质控活动

2、每处医师未签字扣0.2分。

四、医记，出院记录应在患者出院后24h完成。

2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

3、病历出现复制扣2分。疗文

4、手术记录应在术后24h内完成，必须有术者签字；有术后连 书质

3、抽查申请单、处方，检查书写质量。

4、出现丙级病历该项不得分。续3天的病程记录 量

4、病历未及时打印视为未完成。

5、未能按时交回档案室的每份

5、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。病历扣1分

6、甲级病历≥90%，无丙级病历。

7、申请单、处方等文书书写规范。

8、病历及时打印，医护人员及时签字。

9、出院病历应按时交回档案室。

1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负1.各种医疗工作制度落实执责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作行，一项不符合扣1分。死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有

2、危重病人未及时下病危和抢新技术新项目准入制度等核心制度。关的核心制度的落实情况。救扣2分。

2、严格执行术前讨论制度

2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班

3、无住院超过30天患者评价

五、医

3、严格执行医嘱制度。记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。的扣1分 疗工

4、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分

4、无完整的医疗技术管理资料作、核

5、执行患者评估管理制度。析记录与持续改进。扣0.5分 心制

6、严格执行医疗技术准入与管理制度。

4、检查科室医疗技术管理资料

5、无需要授权的高风险技术目度执

7、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行

5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况 录扣0.5分 行情技术能力与质量绩效的评价

6、查传染病报告率是否达标

6、无患者评估管制度扣1分 况

8、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流

7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。

7、传染病漏报1例扣1分 程，传染病报告率达100% 包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

8、医患沟通、知情告知不达要

9、按我院《医患沟通制度》要求进行医患沟通，严格执行患者

8、对患者进行调查，了解沟通情况。求，每项扣0.2分。知情同意制度，规范书写告知文书。

9、检查科室手术分级目录及人员授权情况

9、无手术分级目录的扣0.510、规范执行手术分级管理制度、手术能力评价与再授权制度 分，人员未授权的扣0.5分

1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。手术前进行术前讨论，尤其是病情较重或手术难度较大的病历 各种知情同意落实到位，包括术前诊断、手术目的和风险、诊疗方法等，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和

1、抽查病历，检查书签准备情况是否规范，术前麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术或麻醉有关事讨论、术前准备、知情告知情况，重点检查术前诊项。断，手术适应征、术式、输血、预防用抗菌药物情

2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，六、围况是否适当 术中术式改变等及时告知家属或委托人。手术

2、检查术中、术后管理是否符合规范；医疗文书考核要点一项达不到要求的根

3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，预防 期管书写是否及时 据程度扣0.5-1分 措施符合规范。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在理

3、手术核查、风险评估执行率100% 病历中。

4、检查非计划再次手术登记与上报情况，对非计

4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。手术记录应在划再次手术有分析、反馈整改记录 术后24h内完成，术后首次病程记录，有术后连续3天的病程记

5、特殊（重大）手术及时上报审批 录。

5、严格执行手术安全核查制度，认真填写《手术安全核查表》

6、加强二次手术管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改。

7、规范执行特殊（重大）手术审批制度

1、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，1、科室未执行抗菌药物临床应严格执行抗菌药物临床应用管理制度 用管理制度及分级管理制度的1、检查科室规范使用抗菌药管理情况

2、严格执行抗菌药物分级管理制度 扣1分

2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分

3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书

2、抗菌药物相关指标不达标的级管理制度执行情况

4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求 每项扣0.5分

七、合3、检查科室药占比

5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内

3、药占比超出规定要求的扣1理用

4、检查抗菌药物各项指标达标情况

6、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药使用比例≤30%；Ⅰ类切口手术预分 防性应用抗菌药时间不超过24h；住院患者外科手术预防使用抗药

5、检查药物不良反应监测记录

4、未开展药物不良反应监测的菌药物时间控制在术前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外

7、药品收入占总收入的比例符合规定

5、没有有激素类、血液制剂以营养的规范指南，并有用药评价记录

8、开展药物不良反应监测 及肠道外营养的规范指南的扣

7、查看I类切口手术用药情况是否达标

9、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营1分，无用药评价记录的扣0.5养疗法的规范和指南，并严格执行相关规定 分

1、正确掌握临床输血指征

2、按要求进行输血前检查

1、临床用血工作一项达不到要

八、输

3、输血四单齐全 求扣0.2-1分 血管抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查

4、大量输血（1600ml）患者履行报批手续

2、成分输血比例和成分输血适理

5、开展成分输血比例≥90%，红细胞使用率≥80%，全血和成分应症合格率不达标扣0.5分 输血适应症合格率100%

1、未开展单病种管理扣5分。

九、单

1、临床路径与单病种工作有专人负责，规范管理，临床路径入

2、未开展临床路径工作扣5病种

1、检查单病种管理制度，查相关登记。组率不低于50%，完成率不低于70% 分。及临

2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临

2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台，3、未按时上报临床路径的扣2床路床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、并对临床路径工作有分析记录 分。径管满意度调查。

3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书

4、无分析记录的扣1分 理

1、科室建立查对制度并在工作中落实。

十、患

2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标者安

3、正确、规范执行口头医嘱。落实情况。1项不合格扣2分。全目

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

2、检查危急值登记、签字及处理记录。标

5、规范特殊药物管理，提高用药安全。

3、检查口头医嘱执行情况。

6、严格执行术后病人交接制度

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险1．有过失投诉扣1分。

十一、1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷识别、评估、分析处理等 2．发生医疗差错扣2分。医疗登记等。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3．发生医疗事故扣3分。安全

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

3、积极开展不良事件报告制度。4．其他不符合要求每项扣1管理

3、有无私自外转病人或院外取药。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。分。

1、科室有教学计划并按计划实施

1、查看科室教学计划

十二、2、科室按要求进行教学查房、业务学习，“三基三严”培训，每2、查看相关教学记录、培训情况 教学月不少于2次

3、抽查科室人员对三基知识及操作技能的知晓熟及三

3、按时参加院内其他学术活动 1项不合格扣0.5分 练程度 基情

4、科室人员三基考核合格率100%

4、考核医务人员对心肺复苏、重大突发公卫事件况

5、医务人员熟悉重大突发公卫事件防治知识 的知晓

6、医务人员熟练掌握心肺复苏术

第三篇：2016医疗质量管理标准

医疗质量管理标准

一、内科系列（适合于內

一、内

二、儿科及所有临床科室的一般质量标准）

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十五项核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求：按山东省病历书写基本规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性，诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指

导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

8、各科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗菌素，按抗菌素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。

15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

二、手术科室(适合外科、妇科手术科室的一般质量标准)（在达到内科系列15条外）

1、各科主任对是科室医疗质量与安全管理的责任人。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。

2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。

3、严格执行三级医师查房制度。

一、二线值班运行体制合理可靠。

4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有：血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。

5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。

7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括：病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到：术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。

8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。

9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随

时保证工作需要。

10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。

三、产科：（应具内科系列、手术科室上述标准外）

1、科主任、护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。

2、严格按《医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。

3、业务管理上健全工作制度、工作职责、抢救程序、产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。

4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。

5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。

6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。

1）产科危重病人的监护、处理技术：

1心、脑、肺复苏。○2心力哀竭的抢救。○3急性心率失常的抢救。○4各种休克的抢救。○5呼吸衰竭的抢救。○6羊水栓塞的抢救。○7产科出血的抢救。○

8子痫的抢救。○9水、电解质紊乱的早期治疗。○10DIC的抢救。○2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术：

1先天缺陷的产前诊断。○2宫内感染的产前诊断。○3胎儿生长发育及成熟度监测。○4宫内缺氧的监测。○3）熟练掌握和运用产程处理技术：

1各种难产诊治技术。○2产科出血防治技术。○3软产道损伤处理技术。○4）孕期保健技术：

1孕产期保健及产后康复。○2孕产妇营养指导及咨询技术。○3高危妊娠监测及处理（MICU）技术。○5）终止妊娠技术。6）新生儿疾病筛查技术。

7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU)。

7、服务质量标准：

1）危重孕产妇抢救成功率＞95%。2）院内子痫发生率＜0.1%。3）滞产发生率为零。4）产后出血率＜1%。5）子宫破裂发生率为零。6）Ⅲ度会阴撕裂发生率为零。7）会阴侧切＜30%。8）院内母乳喂养率＞80%。9）剖宫产率＜30%。

10）手术前后诊断符合率＞90%。11）入出院诊断符合率＞90%。12）手术前后诊断符合率＞95%。13）无菌切口甲级愈合诊断符合率＞97%。14）住院产妇死亡率＜0.02%。15）新生儿死亡率＜0.5%。16）围产儿死亡率＜1%。17）院内感染率＜8%。

18）无菌手术切口感染率＜0.5%； 19）医疗事故发生率为零。

四、手术室质量标准：

1、科主任、护士长应是科室医疗质量与安全管理的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在医疗质量与安全管理上严格把关。

2、手术室感染管理：

1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率＜0.5%。2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行。

3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒。4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准。

5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理。6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。

3、手术室内部管理：

1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识。

2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人。3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度≥90%。

4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录。

5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。

6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。

7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。

8）手术室质量应符合山东省手术室管理质量标准要求。

五、口腔科质量标准：

达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。

口腔科感染控制方案：（张玉友负责）

1）严格按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。

2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。

3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。

4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原则。

5）从事口腔诊疗器械清洗，消毒的工作人员，在操作过程中注意做好个人防护工作。

6）使用的消毒剂必须有卫生部颁发的《卫生许可证批件》，在有效期内使用，并严格监测浓度。

7）使用的医疗器械必须有卫计委颁发的《卫生许可证批件》和药品监督管理局颁发的《医疗器械注册许可证》。

六、急诊科工作质量标准：

（适用各科急诊入院病人管理）在完成内科系统15条一般质量标准基础上还要做到：

1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。

2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。

3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。

4、急诊科对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。

5、各种抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。

6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到“五定”(定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。

7、对需要观察病情的患者做到“四及时”（巡回及时、发现病情变化及时、报告医生及时、抢救处理及时），基础护理按标准要求进行。

8、急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练，接交病人资料完整。

9、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。

10、加强“三基三严”训练，熟练掌握心脑肺复苏，心脏起搏除颤技术，呼吸机使用及气管插管技术，人工下胃管及导尿技术及其它内科急诊抢救操作技术。

七、医技科室质量标准 医技质量要做到：

1、检查前详细阅读申请单，查对验收标本校对部位。

2、各检查、检验登记本、项目填写齐全、完整、签名清楚。

3、无菌操作，消毒隔离严密。

4、资料档案，登记本报告存根保留完整、备查。

5、各种检查、检验报告单字迹清楚，描述正确，有提示诊断和建议，签名。

6、临检、免疫、血液单检验要结合实际，建立切实可靠的质量控制方法。

7、建立手术病人随访登记，B超诊断符合率≥90%，放射科诊断与手术诊断符合率≥95%，甲级片≥40%，废片＜3%。

检验科：

1、科主任是科室质量的责任人，带领科室全体同志做好质量管理工作，竖持抓紧科室业务学习，提高技术水平，开展新业务、新项目，密切配合临床一线工作。

2、严格执行各项技术操作规程和制度。各种制度包括：工作、急诊、安全、控感、质量管理、试剂管理、继续教育及差错事故登记等项，严格制度管理，实验室使用符合国家有关管理规定的仪器和试剂。

3、科室有操作手册，制定的工作手册应有实际操作性，内容应规范、科学。对检验与临床不符或检测结果明显意外异常要做好复查核准工作。

4、有差错事故登记，有检验质控管理专职人员及质控工作方案，有质控工作记录，总结评价及整改意见。

5、明确急诊、平诊各种报告时限，并按时完成，满足临床诊

断需要。

6、经常和临床科室联系，征求各科意见，做好改建工作。严格实行仪器、试剂及新开展项目准入制度，保证质量，定期检测仪器，做好核校工作。

7、按时参加省、市疾控中心的室间质控，并按医院规定，配合感染办做好院内科室间质控，严把质控关。

8、报告单填报规范，严禁涂改，严格执行实验报告，审核签发登记建档制度。

输血科质量控制标准：（检验科负责管理）

1、为了临床患者安全、高效、科学应用血液成分，各临床医师和输血医技人员应严格执行卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》。

2、输血申请必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字，严把输血指征，并向患者或家属告知输血潜在的风险，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，申请医师必须认真完整填写输血申请单项目。

3、领取或接收血液、血液成分后，要认真检查核对验收，外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写项目齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。贮血冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。

4、采集配血血样，必须由执业护士执行，实习、进修护士不得进行。明确病人用血申请，核对病人信息，规范采血过程，正确完整的血样标识，正确进行护理记录。

5、血样的送检必须由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签字。

6、血型鉴定人员必须具有责任心强技术好的专业人员，对患者血样必须进行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗体筛查试验，并进行实验记录签字。

7、交叉配血试验必须按照操作规程及要求进行配血，实行双

人双配互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果并签字。

8、取血人员必须为医护人员，同时与输血人员共同核对确认申请单、配血单信息及检查血液质量，经确认无误后双方签字。

9、输血前必须有两名医护人员共同核对受血者资料与血袋资料、配血记录，确认无误后将血液送到床边准备输血，并再次进行床前最终核对病人信息，准确无误后方可输血。

10、输血过程应先慢后快，密切监护输血全过程，输血完毕后，记录输血过程并由输血护士签字，有输血反应者，按输血反应流程处理。

11、认真做好消毒隔离工作，尤其要注意血液疗法的器械消毒，严防与输血有关的传染病发生和传播。

12、大力宣传和推广使用成分输血，逐步提高血液成分输注在临床中的比例。

13、必须使用有卫生行政部门正式批准文号，符合质量要求的血型试剂、诊断试剂、一次性注射器、输血器和血袋。

14、临床输血有关资料要记录需保存10年备查。医学影像（超声科、放射科、CT室）质量控制标准：

1、科主任是科室医疗质量与安全管理的责任人，带领全科人员努力工作，保证质量，竖持科内业务学习，培养人才，台帐齐全，记录规范。

2、科内工作制度健全，密切和临床配合，不推诿病人，接待患者热情、耐心、细致、无投诉。

3、实行24小时值班制和集体阅片制度(急诊例外)。

4、严格执行操作规范，要求甲级X线片达90%。

5、认真做好核对制度的落实，查对患者、科室，检查目的、部位等，按照部位报告规范、诊断合理，做到不漏诊、误诊。

6、严格质控，科内设质控组织，专人负责，有质控工作记录及评价总结，有整改方案，建立差错事故登记。

7、安全生产，规范操作，建立机械维护，检查与应急，保障制度和环境与防护达标评价。

8、经常和临床科室联系，征求意见和建议，不断改进工作。摄影图片评定标准：

A级：编号准确，位置适中，曝光准确，浑度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度，时间恰当，无伪影，图像清晰，可制版者。

B级：按甲级片要求，各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。

C级：图像清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。D级：图像质量不能达到诊断要求者。（若出现D级图片，将按规定扣分。）

图像质量评定标准：

A级：图像清晰，位置适中，解剖标记准确，图纸清洁，可以制版。

B级：图像清晰，位置适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，可以采样制版。

C级：图像欠清晰，位置欠适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，尚能达到诊断要求。

D级：图像欠清晰，位置不适中，解剖标记欠准确，图纸不清洁，不能做诊断。（若出现D级片，按规定扣分。）

放射科摄片质量评定标准：

A级：

1、位置正确；

2、对比度清晰度良好；

3、无污染划损，可制版；

4、铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，与被照的主要部位无重叠；

5、影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。

B级：在A级片5项标准中，有一项不符，则定为B级片。C级：在A级片5项标准中，两项以上不符，则定为C级片。A、B、C均为可诊断(合格)片。

D级废片)由于技术不良造成不能作为诊断依据的片定为废片。

八、药剂科工作质量标准：

1、药剂科主任是科室质量管理责任人，带领全科做好质量管理工作，科室质量管理落实到位，科主任台帐齐全，记录规范。

2、严格执行《药品管理法》、《医疗卫生机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《毒麻药品管理办法》和《精神类药品管理办法》，严格执行药品及医疗耗材准入管理。

3、以病人为中心，服务于临床，保证临床用药需要。开展经常性调查了解工作和临床始终保持零距离。

4、经常监督临床合理用药情况，评估和分析药品不良反应，积极向临床提供药品信息，接待临床用药咨询。

5、严把临床用药质量关，细心审查临床用药是否规范，堵绝不合理用药现象。

6、定期对药品进行全面检查，保证药品质量。

7、建立药品不良反应监测报告制度，及时登记上报。

8、建立药房查对制度，实行责任迫究制，处方合格率≥90%，发药差错率为0，发药查对患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，配备专人进行用药咨询。

9、健全科内质控组织，并经常开展工作，工作记录完整。

10、配合质量检查，检查处方质量，并定期统计上报。

山东良庄矿业有限公司医院

2016年1月

第四篇：医务科对各科室考核标准

医务科对供应室考核标准

总分：100分 分 得 考 核 内 容 扣 分 标 准 扣分依据 值 分 考核结果

1、供应室工作人员要有高度责任心。出现差错扣6分 8

2、严格遵守供应室各项规章制度。违纪扣5分 5 做不到一次扣5

3、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。10 分 4采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，不负责任扣8分 物品是否清洁，包扎是否严密。

5、消毒时，消毒人员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，做不到扣6分 8 以保证灭菌效果。

6、灭菌完毕后，必须待压力表的指针下降至“0”处，放可打开锅门。做不到扣5分 5

7、定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。没有记录扣6分 6

8、污染区、清洁区，无菌区要有明显的区域标志。没有标志扣4分 4

9、在高压消毒时，在高压锅内必须要放检测试纸。并要有记录。做不到扣5分 10 10将消毒、灭菌物品必须贴有消毒日期标签。并要有记录。无标签扣5分 5 一项做不到扣3

11、消毒人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。6 分

12、已灭菌物品和未灭菌物品要严格分开放置。做不到扣5分 5

13、灭菌器的保养工作，每日使用前要洗刷一次。少一次扣2分 4

14、经常与辅助科室沟通，搞好医疗质量。做不到扣3分 4

15、按站内规定加强业务学习。做不到扣4分 4

16、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门，以确保供应室安全。做不到扣6分 6

医务科对药房考核标准 总分：100分 得 考核内容 分值 扣分标准 扣分依据 分 考核结果

1、认真贯彻药品法，面向临床，病人努力做好药 每项不到位扣3分，10 品的供应工作。扣完为止。一项达不到5分 2负责在防潮、防蛀、防鼠、防盗、防高温、防变 15 出一次医疗差错扣质和防失效条件下的药物贮存量和管理。15分。

3、负责本站药品质量检查，内容包括有效期、成 9 达不到扣3分。旧、假劣、变质药品。

4、负责检查查手术室及产房备用急救药品。12 一项达不到扣3分 5负责、验收、采购的药品质量保证、使用安全的 10 一项达不到扣6分 药品供应临床。12 一项达不到扣8分

6、。负责门诊处方和病房处方的调配及核对。10 出现混放扣5分

7、中、草药要分开放置。不得混放一起。6 达不到扣2分

8、药品摆放要整齐。10 少一次扣1分

9、按院内规定组织业务学习。一次不及时准确扣2

10、搞好医疗统计工作，数字准确。6 分

第五篇：《医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容》

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：患者病情评估及告知制度

二月份：病历书写

三月份：三级医师负责制度

四月份：抗菌药物临床应用指导原则

五月份：危重病人抢救流程

六月份：手术诊疗管理

七月份：病种质量监控管理

八月份：病种质量监控管理

九月份：麻醉工作程序

十月份：运行病历的监控与管理

十一月份：三级医师负责制度

十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、1、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

患者病情评估及告知制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率

不合格。

改进措施

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有

记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、2、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

病历书写

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析不全面。

改进措施

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、3、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

三级医师负责制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格，未按君、臣、佐、使格式书写。

改进措施

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、4、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

抗菌药物临床应用指导原则

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。

改进措施

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、5、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

危重病人抢救流程

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。中医治法治则过于简单。

改进措施

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥85%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员中医知识水平。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、6、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

手术诊疗管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，中医症候诊断不合理

改进措施

各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。统一规范诊断，并根据疾病诊断编码系统学习病名。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、7、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

病种质量监控管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理

改进措施

分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强中医理论知识的培训。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、8、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

病种质量监控管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。

改进措施

各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习中医病历书写规范，进行规范化培训。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、9、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

麻醉工作程序

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范。望、闻、问、切记录不全面。

改进措施

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。系统学习中医四诊知识，细化中医理论知识。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、10、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

运行病历的监控与管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范要求不完全，中医病历书写不规范。

改进措施

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、11、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

三级医师负责制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

三级医师负责制记录不完整，中医治疗不规范，使用中成药不合理。

改进措施

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。加强中医药知识的培训，由科主任组织系统学习中医知识，并体现在病程记录中。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、12、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

抗菌药物分级管理实施细则

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

治疗不规范，未合理用药，没有严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。中医诊疗技术没有完全应用于临床

改进措施

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照中医诊疗技术操作规程实施，加大中医技术的实施和应用。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

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END

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