医疗质量管理检查评价标准

第一篇：医疗质量管理检查评价标准

医疗质量管理检查评价标准

1、值班、交接班制度：

〈1〉、昼夜均有人值班，夜班应在指定的值班室留宿，否则罚款5元/次。

〈2〉、值班人员必须坚守工作岗位，认真完成值班期间的工作任务，需短暂离开，应向值班护士交代去向，呼之即到。如不向护士交代或离开超过30分钟，罚款10元/次。

〈3〉、接班工作人员（包括医生、护士、药房人员）未到，值班人员不得下班，造成空岗者加罚200元(值班和接班人员各罚100元)。交接工作人员要当面交清，不得请他人代替交接，否则罚款10元/次。

〈4〉、8小时值班者（包括中午值班人员）不得睡觉否则罚款5元/次。

〈5〉、设交接班本，值班医师对危重病人除做好病程记录外并扼要记入交接班本，危重病人要床头交接班，否则分别罚款5元/次。

2、病历讨论制度：

〈1〉、凡遇疑难危重病例，重大手术，科研项目，由科主任主持全体医生参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

〈2〉、设立记录本，要求记录时间、地点、参加人员、患者简要的情况及其讨论结果，否则罚科室50元/次。

〈3〉、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等、讨论情况记入病历，否责罚科室50元/次。

〈4〉、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，讨论会由科主任主持，全科医生和有关人员参加，讨论情况记入病历，否则罚款50元/次。

3、签字制度： 〈1〉、履行签字手术(手术同意书)的范围：A、手术a、住院施行的各种手术，b、门诊部手术：如颈部、腋窝、腹股沟区重要部位的淋巴结活检，肿瘤摘除，清创缝合术，包皮环切术，异物摘取术等。B、各种特殊检查和治疗a、各种镜检b、各种有创检查c、各种造影检查d、特殊治疗，肿瘤摘取术各种脓肿穿刺引流等。〈2〉、入院病人要有入院病人告知书、入院病人谈话记录，并有家属签字否则罚款10元/次。

4、危重患者抢救制度：

〈1〉、医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，要求家属在治疗同意书上签字，并通知上级医师或科主任，同时填写病危通知单和转院通知书给家属。否则罚款50元/次。

〈2〉、接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报告科主任或分管副院长。

〈3〉、凡需抢救的危重患者，均由科主任负责组织，设专人治疗护理，根据需要设科或院抢救组。

〈4〉、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备，药品的完整和功能情况，做好记录，抢救室内的各种物品非经科室主任批准，不得出室或做他用。

〈5〉、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀者应及时前往不得拒绝，否则罚款50元。需邀请院外人员来院抢救时，报业务副院长解决。

〈6〉、对需要抢救的危重患者，有关医技科室或其它科室，应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延，否则罚款50元/次。〈7〉、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。

〈8〉、危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。

5、各种医疗文书的书写，要求书写规范、字迹清楚，否则罚款5元/次。

〈1〉、处方

A、拉丁文和中文不能混写，否则罚款5元/次。

B、剂型、品名、规格、单位、用法书写规范，不写或少写罚款5元/次。

C、日期、姓名、性别、年龄、地址、电话号码书写准确无误，不写或少写罚款5元/次。

〈2〉、门诊病历书写简明扼要，格式准确无误，不写罚款20元/次；发现错误，罚款5元/处。〈3〉、住院病历应在规定时间内书写，否则罚款5元/次；以病例医疗质量为评定标准，不写罚款20元/次，发现错误罚款5元/处。诊疗期间,.必须先写门诊病历后开处方,否则罚款10元/次。

6、护理制度：

〈1〉、严格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室卫生交接班。并有记录，无记录罚款5元/次，对于特殊病人（危、急、重）要做到床前交接班，否则罚5元/次。

〈2〉、严格消毒隔离制度，每日晚班护士对治疗室进行紫外线消毒1次，并有记录（无记录或没消毒分别罚款5元/次），并督促卫生员每日进行地面消毒1次。

〈3〉、严格三查七对，凡未履行三查七对制度出现过错罚款50元，造成后果按责任医疗事故处理。输液实行二联卡制，液体现配现用，并注明执行时间、执行人。在病人治疗过程中，加强巡回，杜绝出现病人叫喊的现象，违反上述规定罚款5元/次。

〈4〉、建立病房抢救制度，抢救物品、器械，需定品种和数量并定位放置、定期检查、定期维修并有记录，并及时补充、及时消毒。特别注意抢救药品配制与氧气筒上挂的“空”或“满”的标志，违反上述规定罚款5元/次。

〈5〉、护理文件书写规范、正确，住院病人24小时内必须写好护理病历，否则罚款10元/次。

〈6〉、供应室护士负责各种物品的消毒灭菌工作，并保证灭菌质量。无菌包内需设灭菌指示卡，包外贴无菌指示胶带，并注明时间，否则罚款5元/次。

〈7〉、手术室护士每天湿式拖地，并地面消毒一次、紫外线消毒1次，并随时保证手术及时进行。

7、药房管理： 〈1〉、药品核价要标准，如发现价格差错，每次罚5元；少发或错发药品，罚款100元/次。如处方存在明显错误而未发现，罚5元/次；擅自修改处方罚5元/次；处方未签名罚款5元/次。〈2〉、药品因未遵循先进先出的原则而造成过期失效，中药出现霉变、虫蛀，由药剂人员全额负责赔偿。〈3〉、严禁私自购药、换药到科室，否则全部冲公，并处以该金额10倍以上罚款。〈4〉、药房盘点如出现品种、数量不符，则亏损额全部由药房工作人员负责。〈5〉、毒、麻、精神类药品管理有误，上级检查罚款由科室承担。

黄江卫生所

2015年1月5日

第二篇：2016医疗质量管理标准

医疗质量管理标准

一、内科系列（适合于內

一、内

二、儿科及所有临床科室的一般质量标准）

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十五项核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求：按山东省病历书写基本规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性，诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指

导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

8、各科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗菌素，按抗菌素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。

15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

二、手术科室(适合外科、妇科手术科室的一般质量标准)（在达到内科系列15条外）

1、各科主任对是科室医疗质量与安全管理的责任人。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。

2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。

3、严格执行三级医师查房制度。

一、二线值班运行体制合理可靠。

4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有：血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。

5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。

7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括：病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到：术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。

8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。

9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随

时保证工作需要。

10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。

三、产科：（应具内科系列、手术科室上述标准外）

1、科主任、护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。

2、严格按《医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。

3、业务管理上健全工作制度、工作职责、抢救程序、产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。

4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。

5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。

6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。

1）产科危重病人的监护、处理技术：

1心、脑、肺复苏。○2心力哀竭的抢救。○3急性心率失常的抢救。○4各种休克的抢救。○5呼吸衰竭的抢救。○6羊水栓塞的抢救。○7产科出血的抢救。○

8子痫的抢救。○9水、电解质紊乱的早期治疗。○10DIC的抢救。○2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术：

1先天缺陷的产前诊断。○2宫内感染的产前诊断。○3胎儿生长发育及成熟度监测。○4宫内缺氧的监测。○3）熟练掌握和运用产程处理技术：

1各种难产诊治技术。○2产科出血防治技术。○3软产道损伤处理技术。○4）孕期保健技术：

1孕产期保健及产后康复。○2孕产妇营养指导及咨询技术。○3高危妊娠监测及处理（MICU）技术。○5）终止妊娠技术。6）新生儿疾病筛查技术。

7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU)。

7、服务质量标准：

1）危重孕产妇抢救成功率＞95%。2）院内子痫发生率＜0.1%。3）滞产发生率为零。4）产后出血率＜1%。5）子宫破裂发生率为零。6）Ⅲ度会阴撕裂发生率为零。7）会阴侧切＜30%。8）院内母乳喂养率＞80%。9）剖宫产率＜30%。

10）手术前后诊断符合率＞90%。11）入出院诊断符合率＞90%。12）手术前后诊断符合率＞95%。13）无菌切口甲级愈合诊断符合率＞97%。14）住院产妇死亡率＜0.02%。15）新生儿死亡率＜0.5%。16）围产儿死亡率＜1%。17）院内感染率＜8%。

18）无菌手术切口感染率＜0.5%； 19）医疗事故发生率为零。

四、手术室质量标准：

1、科主任、护士长应是科室医疗质量与安全管理的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在医疗质量与安全管理上严格把关。

2、手术室感染管理：

1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率＜0.5%。2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行。

3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒。4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准。

5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理。6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。

3、手术室内部管理：

1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识。

2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人。3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度≥90%。

4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录。

5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。

6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。

7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。

8）手术室质量应符合山东省手术室管理质量标准要求。

五、口腔科质量标准：

达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。

口腔科感染控制方案：（张玉友负责）

1）严格按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。

2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。

3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。

4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原则。

5）从事口腔诊疗器械清洗，消毒的工作人员，在操作过程中注意做好个人防护工作。

6）使用的消毒剂必须有卫生部颁发的《卫生许可证批件》，在有效期内使用，并严格监测浓度。

7）使用的医疗器械必须有卫计委颁发的《卫生许可证批件》和药品监督管理局颁发的《医疗器械注册许可证》。

六、急诊科工作质量标准：

（适用各科急诊入院病人管理）在完成内科系统15条一般质量标准基础上还要做到：

1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。

2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。

3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。

4、急诊科对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。

5、各种抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。

6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到“五定”(定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。

7、对需要观察病情的患者做到“四及时”（巡回及时、发现病情变化及时、报告医生及时、抢救处理及时），基础护理按标准要求进行。

8、急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练，接交病人资料完整。

9、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。

10、加强“三基三严”训练，熟练掌握心脑肺复苏，心脏起搏除颤技术，呼吸机使用及气管插管技术，人工下胃管及导尿技术及其它内科急诊抢救操作技术。

七、医技科室质量标准 医技质量要做到：

1、检查前详细阅读申请单，查对验收标本校对部位。

2、各检查、检验登记本、项目填写齐全、完整、签名清楚。

3、无菌操作，消毒隔离严密。

4、资料档案，登记本报告存根保留完整、备查。

5、各种检查、检验报告单字迹清楚，描述正确，有提示诊断和建议，签名。

6、临检、免疫、血液单检验要结合实际，建立切实可靠的质量控制方法。

7、建立手术病人随访登记，B超诊断符合率≥90%，放射科诊断与手术诊断符合率≥95%，甲级片≥40%，废片＜3%。

检验科：

1、科主任是科室质量的责任人，带领科室全体同志做好质量管理工作，竖持抓紧科室业务学习，提高技术水平，开展新业务、新项目，密切配合临床一线工作。

2、严格执行各项技术操作规程和制度。各种制度包括：工作、急诊、安全、控感、质量管理、试剂管理、继续教育及差错事故登记等项，严格制度管理，实验室使用符合国家有关管理规定的仪器和试剂。

3、科室有操作手册，制定的工作手册应有实际操作性，内容应规范、科学。对检验与临床不符或检测结果明显意外异常要做好复查核准工作。

4、有差错事故登记，有检验质控管理专职人员及质控工作方案，有质控工作记录，总结评价及整改意见。

5、明确急诊、平诊各种报告时限，并按时完成，满足临床诊

断需要。

6、经常和临床科室联系，征求各科意见，做好改建工作。严格实行仪器、试剂及新开展项目准入制度，保证质量，定期检测仪器，做好核校工作。

7、按时参加省、市疾控中心的室间质控，并按医院规定，配合感染办做好院内科室间质控，严把质控关。

8、报告单填报规范，严禁涂改，严格执行实验报告，审核签发登记建档制度。

输血科质量控制标准：（检验科负责管理）

1、为了临床患者安全、高效、科学应用血液成分，各临床医师和输血医技人员应严格执行卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》。

2、输血申请必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字，严把输血指征，并向患者或家属告知输血潜在的风险，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，申请医师必须认真完整填写输血申请单项目。

3、领取或接收血液、血液成分后，要认真检查核对验收，外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写项目齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。贮血冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。

4、采集配血血样，必须由执业护士执行，实习、进修护士不得进行。明确病人用血申请，核对病人信息，规范采血过程，正确完整的血样标识，正确进行护理记录。

5、血样的送检必须由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签字。

6、血型鉴定人员必须具有责任心强技术好的专业人员，对患者血样必须进行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗体筛查试验，并进行实验记录签字。

7、交叉配血试验必须按照操作规程及要求进行配血，实行双

人双配互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果并签字。

8、取血人员必须为医护人员，同时与输血人员共同核对确认申请单、配血单信息及检查血液质量，经确认无误后双方签字。

9、输血前必须有两名医护人员共同核对受血者资料与血袋资料、配血记录，确认无误后将血液送到床边准备输血，并再次进行床前最终核对病人信息，准确无误后方可输血。

10、输血过程应先慢后快，密切监护输血全过程，输血完毕后，记录输血过程并由输血护士签字，有输血反应者，按输血反应流程处理。

11、认真做好消毒隔离工作，尤其要注意血液疗法的器械消毒，严防与输血有关的传染病发生和传播。

12、大力宣传和推广使用成分输血，逐步提高血液成分输注在临床中的比例。

13、必须使用有卫生行政部门正式批准文号，符合质量要求的血型试剂、诊断试剂、一次性注射器、输血器和血袋。

14、临床输血有关资料要记录需保存10年备查。医学影像（超声科、放射科、CT室）质量控制标准：

1、科主任是科室医疗质量与安全管理的责任人，带领全科人员努力工作，保证质量，竖持科内业务学习，培养人才，台帐齐全，记录规范。

2、科内工作制度健全，密切和临床配合，不推诿病人，接待患者热情、耐心、细致、无投诉。

3、实行24小时值班制和集体阅片制度(急诊例外)。

4、严格执行操作规范，要求甲级X线片达90%。

5、认真做好核对制度的落实，查对患者、科室，检查目的、部位等，按照部位报告规范、诊断合理，做到不漏诊、误诊。

6、严格质控，科内设质控组织，专人负责，有质控工作记录及评价总结，有整改方案，建立差错事故登记。

7、安全生产，规范操作，建立机械维护，检查与应急，保障制度和环境与防护达标评价。

8、经常和临床科室联系，征求意见和建议，不断改进工作。摄影图片评定标准：

A级：编号准确，位置适中，曝光准确，浑度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度，时间恰当，无伪影，图像清晰，可制版者。

B级：按甲级片要求，各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。

C级：图像清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。D级：图像质量不能达到诊断要求者。（若出现D级图片，将按规定扣分。）

图像质量评定标准：

A级：图像清晰，位置适中，解剖标记准确，图纸清洁，可以制版。

B级：图像清晰，位置适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，可以采样制版。

C级：图像欠清晰，位置欠适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，尚能达到诊断要求。

D级：图像欠清晰，位置不适中，解剖标记欠准确，图纸不清洁，不能做诊断。（若出现D级片，按规定扣分。）

放射科摄片质量评定标准：

A级：

1、位置正确；

2、对比度清晰度良好；

3、无污染划损，可制版；

4、铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，与被照的主要部位无重叠；

5、影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。

B级：在A级片5项标准中，有一项不符，则定为B级片。C级：在A级片5项标准中，两项以上不符，则定为C级片。A、B、C均为可诊断(合格)片。

D级废片)由于技术不良造成不能作为诊断依据的片定为废片。

八、药剂科工作质量标准：

1、药剂科主任是科室质量管理责任人，带领全科做好质量管理工作，科室质量管理落实到位，科主任台帐齐全，记录规范。

2、严格执行《药品管理法》、《医疗卫生机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《毒麻药品管理办法》和《精神类药品管理办法》，严格执行药品及医疗耗材准入管理。

3、以病人为中心，服务于临床，保证临床用药需要。开展经常性调查了解工作和临床始终保持零距离。

4、经常监督临床合理用药情况，评估和分析药品不良反应，积极向临床提供药品信息，接待临床用药咨询。

5、严把临床用药质量关，细心审查临床用药是否规范，堵绝不合理用药现象。

6、定期对药品进行全面检查，保证药品质量。

7、建立药品不良反应监测报告制度，及时登记上报。

8、建立药房查对制度，实行责任迫究制，处方合格率≥90%，发药差错率为0，发药查对患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，配备专人进行用药咨询。

9、健全科内质控组织，并经常开展工作，工作记录完整。

10、配合质量检查，检查处方质量，并定期统计上报。

山东良庄矿业有限公司医院

2016年1月

第三篇：酒店质量管理检查标准

质量管理检查内容和检查标准

一、工作标准

1、认真执行酒店下达的质量管理指令，确立“三全”（全员工、全方位、全过程）质量意

识，把“质量第一”，“以质取胜”的思想落实到每个部门，每项服务和每个工作环节中

去，提高工作质量、服务质量和管理水平。

2、坚持日、周（月）巡查和检查制度，及时为酒店提供质量管理信息和建议。

3、坚持原则、秉公执法、不谋私利、奖罚分明。实施100元以上奖罚须经总经理批准。

4、每日写出巡查报告，每周写周记一篇，每月出质量管理信息月刊。

5、为人师表，模范执行酒店各项规章制度，凡要求员工做到的必须首先做好。杜绝各类违

纪事件的发生。

二、检查内容

（一）仪容仪表，礼节礼貌

1、按规定着装，服装整洁、挺括、完好，黑皮鞋光亮，黑布鞋干净。

2、按标准佩带工号牌、领带、领结。

3、头发整齐，发型美观，男发不过领，女发不披肩，过肩长发须盘起并用深色发夹。

4、女员工一律化淡妆，不浓妆艳抹，不留长指甲，不涂指甲油。男员工不留鬓角、胡须。

所有员工除一枚（订）结婚戒指外其他饰品均不准佩带。

5．站立服务，敬语服务，精神饱满，思想集中，面带微笑，举止端庄。6．服务时必须使用敬语、礼语。（包括员工之间）7．员工手册及酒店制度等方面规定的其他相关内容。

（二）岗位责任，服务规范

1、有岗就有人服务，做到岗在人在。

2、上岗不抽烟，不聊天说话或做与工作无关的事情。

3、各部门主管要了解酒店各项活动安排（会议、宴请和其他特别活动），了解VIP客人和

团队宾客抵离时间。

4、客到有人迎，客走有人送。

5、工作时做到走路轻，操作轻，说话轻，勤观察，勤服务，根据不同客人要求提供不同服

务。

6、各类商品明码标价，货价相符，买卖公道，准确开票，结帐。7．用普通话接待内宾，用外语接待外宾。

8、公用厕所有专人服务，随时清洁无异味。

9、各部门操作规程，服务规范，岗位责任制与奖罚制度，培训计划完整齐全，执行严格。

10、其他涉及岗位职责及服务规范方面的问题。

（三）清洁卫生，没有四害，无卫生死角

1、窗明几净，金属及金属镀面干净光亮。

2、墙面、天花板（包括出风口）清洁，地毯无污，家具整洁。餐具干净光亮，布件清洁完

好，摆放规范，盆景艺术和装饰艺术品美观整洁。

3、无“四害”，无蜘蛛网。

4、烟缸清洁（包括公共区域垃圾桶），烟蒂不超过三个。

5、电梯轿厢整洁光亮。

6、厕所整洁无异味，台面、镜面无水渍。

7、认真做好计划卫生。

8、操作间卫生要求按《上海市食品卫生标准》严格执行。

9、办公室内及办公桌上，私人物品摆放不超过2件。

10、酒店任何场所不允许吸烟。

11、酒店外围干净、整洁，无垃圾、杂物。

12、涉及卫生方面的其他问题。

（四）设备完好，设施齐全

1、门窗，玻璃，沙发等家具设备完好。

2、地面（地毯），墙面，天花板，柱子完好。

3、灯具，电器，空调设备和电话完好。

4、冷暖气供应正常，温度符合规定标准。参照温度：夏24度——26度，冬18度——20 2

度。

5、背景音乐，音量高低适度。

6、盆景花木，装饰艺术品，指示牌（广告牌）和顾客用品（伞架、衣架、烟筒和擦鞋机等）

完好。

7、电梯有专人维修保养，有保养记录，电梯运行平稳，轿箱内设备（灯具，排风扇，指示

按钮、宣传牌等）完好。

8、厕所内洁具完好，不漏水，不堵塞，卫生用品齐全（卫生纸、洗手液），烘手器完好。

9、有灭火装置，消防设施设备完好到位。

10、生产、营业设备完好。

11、微机、传真机、复印机等办公（营业）设备完好。

12、其他涉及设备、设施方面的问题。

（五）环境整洁完好

1、店徽、店标完好，清洁光亮。

2、建筑物外墙完好清洁，无吊挂杂物，建筑物外貌整洁美观。

3、通道整洁畅通，下水道畅通。

4、各类指示标牌完好，明显，且无错别字等，及不正确的英文、拼音。

5、其他有关影响环境整洁、美观方面的问题。

（六）遵守纪律，道德高尚

1、严格遵守《员工手册》和各项规章制度。

2、热爱本职工作，维护酒店声誉。

3、讲职业道德，尽职业责任，守职业纪律。

4、模范遵守国家政策法令。

5、员工手册及酒店制度规定的其他方面的问题。

三、检查制度

（一）日巡查制度

质量检查员每日上午、下午分别对全酒店员工的仪容仪表、在岗在位、劳动纪律、清洁 3 卫生和服务程序等进行巡视检查，发现问题，现场纠正，并记录在案，将突出或带倾向性问题及时在据点晨会上通报，检查范围为涉及接待客人的所有场所。

（二）周检查制度

每周末，将一周检查出问题的复查，并将检查结果在经理会议通报，并对重复出现的问题在信息栏内公布。

（三）月检查制度

每月底，对本月出现的质量问题全面复查，包括各部门计划卫生区域及各种质量问题的重复发生率。肯定成绩，指出问题，分析原因，出质量管理信息月刊。

（四）质量管理处罚规定

1、不微笑，不按服务标准或接待时间太长，或服务中不使用敬语，罚款10元。

2、迎宾员未按规定拉门，上岗时与他人闲聊或擅自离岗，罚款10元。

3、前台人员不站立服务，客人需要服务时不理睬者，或态度冷漠，罚款10元。

4、不按规定着装，男员工留过耳长发，女员工长发过肩没有扎起，不按规定化淡妆，不佩

带工号牌（实习证），违反仪容仪表的任何一项规定，罚款10元。

5、在营业区接听或拨打私人电话，罚款20元。

6、在营业区吃东西，抽烟，看书报，或在工作区域放有零食，罚款20元。

7、在营业区与他人闲聊而怠慢宾客者，罚款20元

8、在营业区或工作区聚众闲聊者，罚款20元。

9、出品部烧味、明档人员不许带戒指，违者罚款10元。

10、不按时间上班或不到下班时间，提前停止工作者，按迟到早退处罚20元。

11、擅离职守，脱岗，窜岗造成一定不良影响者，罚款30——50元。

12、夜间值班人员不覆行职责，脱岗或睡觉者，罚款50——100元直至辞退。

13、违反制度规定及服务规程造成差错者，要赔偿因此造成的损失并罚款10——20元。

14、与客人发生争吵，造成不良影响者，罚款50——100元直至辞退。

15、未经允许私自进入客人房间或使用客人物品者，罚款50——100元直至辞退。

16、在营业区，办工场地打麻将，打扑克，下棋等，罚款50——100元直至辞退。

17、打架，斗殴者罚款100——150元，并视情节实施处分，和顾客打架者罚款100——150

元并给予记过处分直至解除合同。

18、工作时间带小孩，干私活者罚款20——30元。

19、人为损坏（违章使用）酒店设备，设施，根据其程度酌情处罚。查不出当事人，将扣

罚所属部门经理。

20、不走指定的员工通道，拒绝保安人员的检查、验包，罚款10---20元。

21、下班无故在酒店工作场所逗留，在营业区睡觉，罚款20---30元。

22、在工作场所高声喧哗，工作时间打哈欠，伸懒腰，剃牙，挖鼻孔，剪指甲，罚款10---

20元。

23、上下班不打卡（签到）或替他人打卡（签到），罚款20---30元。

24、偷拿宾客或同事财物，处以200元以下的罚款并解除合同。

25、有下列情况之一的扣罚领班10---20元，扣罚主管20---40元。

（1）所辖区域有蜘蛛网。

（2）室内四角、家具、用具有灰尘。（3）客用毛巾、各类布件破损或有污迹。

（4）餐具、茶具、酒具洗涤不净或使用中不及时清洁，有油腻、水渍、破损或证实未

经消毒。

（5）天花板、墙面、地面、地毯有损坏不维修或不清洁。（6）某一部位脏、乱、差影响酒店形象及美观的。（7）客房内或其他场所有污物，引起投诉，查证属实的。（8）卫生洁具不消毒或不符合消毒规定的。（9）营业区结束不收档，留至下一餐的。

（10）营业区垃圾不能做到一市一清，垃圾桶脏，不加盖。

（11）厨房场地不能一市一清扫，有积水、油垢，墙上、地上有食物残渣、污迹。（12）保洁柜不关门，存放不分类，柜内有杂物。（13）调味器皿有滴渍，装填调料变质、发霉。

5（14）收档后或不操作时，水源、电源不关，长明灯，常流水。

（15）所有开罐的定型包装食品和散装食品不加盖或用保鲜纸包住寸入冰箱。（16）食品不放盛架上而是席地而放。

（17）在营业区发现与本职工作无关的书、报纸和其他物品。（18）进入操作间或库房的定型包装食品无标签或标签不清。

（19）营业区及操作间内的照明、应急、安全指示灯等出现故障，不检查报修。（20）设施设备长期不清洗，造成污垢。（21）送餐后餐具不及时收回，造成污染。

26、在工作区内与无关人员说与工作无关的事，罚款10元。

27、饮料、白酒瓶等不擦，放展架上或存冰箱，罚款10元。

28、因公进入客人房间，出房门时不关门或忘记关门，视情节处罚直至解除合同。

29、拿物品时不用托盘，而是用手拿、拎或抱着，处罚10元。

30、客用物品脏或保管不妥，干净物品与赃物品、杂物混放，处罚领班10---20元。

31、营业区洗手间不及时打扫，有异味、积水、花盆内有杂物、烟蒂，处罚领班10--20元。

32、餐厅服务人员不了解当天的特别介绍及酒店酬宾活动，处罚10元。

33、不按规定乘座电梯，处罚10---20元。

34、拿客用物品或酒店用品于私用，处罚20---30元。

35、下班无故在酒店工作场所逗留，在营业区睡觉，处罚20---30元。

36、员工不按宿舍住宿规定，不按用餐规定用餐，无故倒饭，处罚50元。

37、送餐服务时食品不加盖，造成污染或收餐具时不用密闭容器，处罚20---30元。

38、有下列违章之一的，扣罚当事人20---40元，有关部门经理50---100元。

（1）购进或出售过期变质食品、饮料及三无产品。

（2）进厨房的生料有明显缺陷、变质的。

（3）经抽样化验，食品、水质和洁具达不到卫生标准要求的。（4）各种卫生洁具和盛具有明显不洁为客人盛装食品者。（5）冰箱结霜太厚不及时清除，影响食品质量者。

6（6）冷厨切配过程不符合卫生要求。（7）下班后工作区不锁门者。

（8）浪费原材料和食品、物品者，除扣除浪费物品成本外，加罚成本价的两倍。（9）出品部冰柜未做到：鱼肉隔离，荤素分开，生熟分开，成品和半成品分开，冰箱

上未标明生、熟、半成品类别。

（10）出品部冰柜未做到：生食品不准入内，私人物品不准入内。（11）出品部明档和点心部未做到：生食品不准入内，私人物品不准入内。（12）固定材料类设备、设施人为出现故障，除罚款外，照架赔偿。

39、有下列违章之一的，扣罚当时责任人10---30元，扣罚有关部门经理20---50元。情节、后果严重者，视情节处理。

（1）各部门负责人所属之室内、室外卫生要经常清扫，做到无垃圾，无碎石杂草，无

烟蒂、纸屑、无瓜果皮壳，无干枝枯叶，无乱杂物，保证环境优美，水池清洁。

达不到以上卫生标准者。

（2）空调、锅炉、水泵等设备不能正常使用，不及时维修，影响供气供水者。（3）油管道、阀门漏气，使用部门不及时报修者。

（4）违反防火规定，随便使用电气焊、防火门失灵，紧急通道堵死，应急照明灯不亮、不修引发火警的。

（5）水管、电路损坏，引起漏电、漏水，不及时报修或报修后不及时修理者。（6）电话有故障，不及时报修或报修后不能及时维修，影响通话使用者。

（7）大型设备计划维修，不提前一天以上通知有关部门，造成停电、水、气，影响客

房、餐厅营业和客人生活者。

（8）汽车制动设备系统不良，带故障出车者。（9）氯气设备房管理不善，造成泄漏者。

40、有下列情况之一，引起客人投诉的，视情况扣罚部门经理50——100元，并根据情节

大小对当事责任人给予纪律处分和罚款直至开除。

（1）客房不卫生，无热水洗澡，未及时清理客房的。

7（2）食品不新鲜，有异味的。

（3）商品不明码标价，出售假冒伪劣产品者。

（4）总机接线员电话铃响三次不接或忘了电话叫醒客人，误了出车时间，影响客人离

店。

（5）把客人关在电梯里，接电话报告后5分钟内维修人员不到现场处理者。（市电停

电10分钟内发电，使电梯恢复正常）

（6）发现客人把钱物丢失在店内，私自拿走不报告者。（7）服务态度差，与事处理不当，与客人争吵，打架者。

（8）二线为一线服务不及时，布件洗不净，烫不平等，影响一线服务质量者。（9）工作不尽职，人为损坏客衣或布件者。

41、人力资源部每月质量检查，部门受罚人数超过本部门人数的5%，向客人调查评语优

良在60%以下的，扣罚本部门经理30——50元。

42、酒店奖惩制度中规定的其他处罚事项。

五、检查处理程序：

1.对当日检查出的问题，人力资源部将对部门下发质量问题提示单，并将突出问题通报晨会。

2.次日复查，如还未整改或同样问题又在所辖区域其他岗位出现，人力资源部将下发质量整改通知单以示警告，并要求整改时限。

3.如二次通知还未见效或根本不重视、不配合酒店人力资源部门检查，将下发质量整改处罚通知单，并上报主管领导监督解决。

4.如整改不利，见效不大，在一个季度内部门收到六次质量整改通知单、三次质量整改处罚通知单的，人力资源部将以书面形式上报总经理。

5.每周人力资源部将通报上一周内收到绿色整改通知单问题在晨会上通报，一月内收到整改处罚通知单的部门将在质量管理信息月刊上通报。

六、处罚权限：部门经理由50元以下的处罚权，50元以上处罚必须经总经理签字方可生效。

七、奖励规定

1.因服务工作细致，受到客人给总经理写出书面表扬奖励50元，质管部收到员工的表扬信奖励10——20元。

2.酒店组织的业务比赛中前三名或奖者，发荣誉证书及奖励第一名150元，第二名100元，第三名50元。

3.对研制出一种新菜肴，经个人申报，主管经理推荐，厨师长评定，受到客人好评，主管领导审定，每个新品种菜肴奖励100元。

4.对酒店生产经营，增产节约提出合理化建议，被领导采纳者，根据效益大小奖励20——200元。

5.服务中受到客人错怪，指责甚至漫骂能忍让不动气，为酒店赢得声誉者，奖励20——50元。

6.以高度责任感及时发现事故苗头，又能正确处理事故苗头者，奖励20——50元。7.酒店奖惩规定中的其他奖励事项。

人力资源部

2005年8月30日

第四篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。

第五篇：医疗质量管理督查检查汇报材料

医疗质量管理督导检查汇报材料

******中医医院

各位专家，您们好：

热烈欢迎各位专家来我院检查指导工作。

为贯彻执行“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”、“抗菌药物专项整治”活动以及优质护理服务工作，促进医院内涵建设，持续改进医疗质量，努力保障医疗安全，切实改善医疗服务，提高患者满意度。2014年，我院在各级主管部门的正确领导下，从上到下统一认识，全员参与到医疗质量管理过程中，经广大干职工的共同努力，医院在医疗质量管理上取得了较大的进步，有效的保障了医疗安全，切实改善了医疗服务，提高了患者满意度。现将我院具体做法汇报如下：

一、落实各项医疗质量管理制度，扎实开展医疗质量管理与控制工作，确保医疗安全。

1、不断完善院、科二级医疗质量控制体系，加强质量检查及监督改进工作。

（1）院医疗质量管理委员会每月在全院开展医疗书写质量评比、医嘱点评、处方点评等质控工作，加强合理用药、合理检查的监管，对查到的问题除了当面讲解以外，还以医务科通讯的形式反馈到各科室并签署整改意见，对屡犯的进行全院通报（通报形式包括院周会、《医务科通讯》、医院文件），并按医院相关制度给以处罚，以此促进医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（2）各科室成立了以科主任、护士长为组长的质控小组，认真完善并执行质量管理与费用控制措施。每月将质控情况、整改措施及整改落实情况上报至医务科，医务科汇总后上报至分管领导。

（3）医务科将医疗核心制度汇编成册下发至每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，全院平均考核成绩90分以上，医务科每月全面对核心制度的落实情况和科室质控八大本进行督导检查，对发现的问题进行督导整改，切实提高了医院的医疗质量。

2、加强门急诊管理力度，确保医疗安全。

（1）设臵了相对独立的急诊科和功能设施齐备的急诊抢救室，严格按照急诊科设施配臵要求配臵仪器、设备、设施等。不断完善管理制度和检查措施，不断细化医院各项应急预案，明确岗位职责与工作程序，确保科室管理制度完善，责任到人，要求所有仪器、设备随时处于完好、备用状态，所有抢救药品种类齐全、有效，切实保障了人民群众身体健康和生命安全。

（2）落实首诊负责制，确保救治及时有效。要求首诊医师对接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者；开通绿色通道，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。

（3）优化门急诊流程，提高服务能力水平。急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科实行7X24小时服务，不断强化以人为本的服务理念，简化就医流程，改善人民群众看病就医感 2

受。规范了院120急救车辆的管理，确保急救车辆和人员能及时出警，有效落实便民利民措施。

（4）加强门急诊病历管理，全面提升医疗质量。科室成立了以科主任*****、护士长******为组长的质控小组，每月开展科室质控管理，不断加强门急诊病历管理工作，开展强化培训，严格按照卫生部《病历书写基本规范》的要求认真书写门急诊病历，确保每位就诊患者病历资料的完整性和治疗连续性。

（5）加强急诊科人员梯队建设，不断增强医院急诊处臵能力。每年对急诊科医师进行培训，派人员外出参加院外急诊培训，在全院进行心肺复苏、呼吸机的使用等急救技能培训，加强医务人员的“三基三严”学习，做到人人过关。定期开展院内急救演练，使急诊与医技科室之间配合更加协调一致，加强了急诊抢救意识，提高了急诊急救水平。

3、推进中医优势病种临床路径管理的实施，实现医疗服务诊疗护理常规的标准化。结合医院实际，选定了22个中医优势病种和单病种实施临床路径管理，严格落实执行情况，以不断提高诊疗工作效率和内涵质量，使医护人员行为规范化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，控制非必要医疗支出。

二、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识，严格依法执业。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。对新进人员开展医疗卫生法律法规、部门规章 3

制度和诊疗护理规范、医疗质量管理等内容的岗前培训学习，在国家执业医师考试合格后，经医院考核达标方可执证上岗，未取得执业医师人员仍按实习转科人员安排。

2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入制度，加强医疗技术和人员资格准入。

（1）凡申请开展的新技术、新业务应为本地区已开展的成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件（人员、设备、房舍）。由科室提交申请材料上报医务科，经医务科调研后将科室申报材料及调研材料一并提交技术准入审批委员会讨论、论证、审核，经院办公会批准后方可开展，并将有关资料存档，按规定需报上级部门批准的，上报上级卫生行政主管部门批准后开展。

（2）要求新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

（3）完善医疗技术意外处臵预案和医疗技术风险预警机制，对新开展技术，医务科每半年向院技术准入审批委员会提交项目管理报告，定期检查、督导及落实。

3、严格执行手术分级管理和手术安全核查制度。（1）制定了《****中医医院手术及有创操作分级及分类管理暂行办法》，医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，根据手术及有创 4

操作和医师分级类别，规定各级医师手术权限，执行手术审批权限管理，二级以上手术，需由科主任报批，分管院长审批后实施。

（2）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行术前、术中、术后，护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。

4、制定了《*****中医医院会诊制度》，凡科内、科间、院内、院外、外出会诊，均需按照相关程序呈报、审核、审批后实施，并留案备查。院外会诊须由科主任提出，报医务科呈分管领导同意后，由医务科邀请相应专家会诊，上半年，医院共接受上级医院副主任医师以上的专家来院会诊***人次，一方面提升了我院的医疗诊治水平，另一方面减轻了病人及家属的经济负担，社会反应良好。

5、不断加强医疗安全管理，依法处理医疗事故、纠纷。（1）医院每年安排专项医疗质量及医疗安全会议，对全员进行质量及安全教育，并与各科室签订目标责任书，实行院科两级负责制。每季度召开医疗质量及医疗安全研讨会，针对性的分析检查中发现的问题和安全隐患，找出核心问题并提出切实可行的整改措施。纠纷处理结束后，及时组织开展院内讨论，寻找问题、划分责任、落实惩处。

（2）制定了防范医疗事故（纠纷）的制度、办法，并成立了医疗事故（纠纷）应急工作领导小组，完善有关处臵预案。5

创建了医患纠纷调解室，医务科投入大量的时间和精力，积极协调解决患者的不满意和投诉，妥善解决患者及其家属的要求，对出现的不满和投诉，与患者及家属充分沟通，进行大量细致、有效的工作，把医疗纠纷消灭在萌芽状态，促进了和谐、平安医院的建设。

（3）加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。医院汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。每年组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医院管理制度汇编》，要求各医务人员必须掌握相关法律法规、核心制度、人员职责的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（4）实行医疗缺陷登记、报告、处理制度。各病区均建立了医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。医务科、护理部建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、事故和医疗纠纷及时向上级卫生行政部门报告。

（5）公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，建立纠纷处理预案，成立纠纷、投诉处理领导小组，对群众投诉做到了有诉必查，有责必咎，件件有核实、有处理、有反馈。

（6）拓宽满意度调查，实行电话访视出院病人制度。考虑到有些病人在住院时有所顾虑，医院实行电话访视制度，在病人出院后，进行电话访视，让出院病人说出心里话。通过电话回访、进行座谈，上半年已电话访视出院病人七百多人次，患者满意率100%，征求到的意见和建议27条余，对医院提高医疗质量和医疗安全起到了积极的促进作用。

三、不断健全护理质量管理体系，继续深入开展优质护理服务示范工程。

1、建立健全了护理质量管理体系，有护理质量持续改进的实施计划，护理部、科室均能每月对护理质量进行评价、分析、提出改进措施并追踪检查整改效果。

2、能认真执行《湖北省中医护理文书书写规范》，病历书写真实、客观、及时、准确，并能在入院评估及护理记录中充分体现中医辨证施护的特色护理。

3、医院制定并实施了护士在职分层培训计划，而且能认真落实到位，特别是在对新护士的岗前培训这块，历时时间长、培训内容丰富、涉及面很广，取得了一定的实效。

4、医院开展优质护理服务病区覆盖率达80%，各病房均实施了责任制整体护理分工方式，责任护士能全面履行护理职责，积极开展辨证施护，临床护理服务中能充分体现中医护理的专科特色，患者满意度高达98%以上。

5、医院自制的表单式的“健康教育记录表”，能详实的记录患者从入院到出院，包括住院期间的用药、安全风险、特殊治疗、手术前、后等各个时段不同的健康教育内容，并且还有患者对健康教育掌握情况的效果评价。本表可以很全面的了解护理人员对患者实施健康教育的全过程及实施效果。

目前，由于我院自身的条件限制，我们在质量管理方面还必然存在着不足之处，尚有许多需要改进的地方。借此次机会，恳请各位专家给予批评、指正，并给予好的建议，我们将虚心接受，在今后的工作中不断改进和提高；并以此为契机，更大 7 的提高我院医疗质量管理水平，使我院在各个方面得到提高，再上一个新的台阶。