医疗质量管理工作计划

第一篇：医疗质量管理工作计划

××中心卫生院 医疗质量管理工作计划

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章

医院制定国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施，落实掌握情况。医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等。

2、医院有完整临床诊疗护理规范

认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全。

3、医院制定卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训计划、资料、记录。年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥90%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位抽查相关部门的培训资料和记录

4、准备《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》合格文件等。

5、收集科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证。

6、出具影像、超声、心电图等诊断性报告的，随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质（签字）

7、医疗质量、医疗安全定期评价制度、工作计划。查阅资料及职代

会会议记录。

8、院领导研究医疗质量和医疗安全工作会议每月一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、有记录。

9、院长行政查房制度，每月一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容

10、人力资源配置原则与具体实施方案（1）医师与护士比为1：2（2）主治医师、医师比为1：7（3）手术台与麻醉医师比例≥1：1

11、医师考核方案及卫生技术人员准入制度

12、每年对本机构的医务人员及公共卫生人员进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。

13、医院建立有效的激励和奖惩制度

14、建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核.15、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等。制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案。

16、医疗机构应贯彻执行卫生部《医务人员手卫生规范》（卫通【2009】10号），制定并落实手卫生管理制度。

17、医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。

18、医院制定有医疗质量控制与管理措施，每月至少组织一次全院医疗质量综合考核、评价、分析及通报。

19、科主任全面负责科室医疗质量管理与持续改进工作。科室在“三基三严”培训及考核、落实核心制度、医疗质量目标的确定及绩效考核等方面，有计划、有督查，对存在的问题整改及时到位。20、制定医疗质量管理控制方案，并严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改，有记录。

21、医院制定有医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善的评价体系和奖惩措施。至少每月对全院各科室的综合考核评价结果通报一次。

22、严格执行医疗核心制度，确保核心制度的贯彻和落实抽查临床科主任、医师对核心制度的掌握情况。

23、建立住院大额医疗费用患者报告制度。职能部门应适时掌握和追踪指导危重患者、大额医疗费用患者的诊疗救治情况，并根据临床需要及时组织相关科室会诊。

24、贯彻落实单病种限价、按病种付费有关政策和要求，认真执行卫生部印发的有关临床路径；加强单病种质量控制，定期进行督导和评价，对违规现象有处罚措施.25、重点部门、重要岗位（急诊科、手术室、产房、消毒供应中心等）制度健全、职责明确，有安全管理目标与措施。建立健全并严格执行

相关诊疗操作规程，抢救设备处于应急备用状态。

26、加强“三基三严”培训，有计划和组织实施记录，有考核结果。

27、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理预案，落实重大医疗过失行为强制报告制度，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和不良事件。抽查预案的落实情况，查看医院报告系统软件（重大医疗过失行为和医疗事故（纠纷）报告）或相关文字记录。统计上年度至评审评价阶段“医院医疗不良事件总结及分析报告”和相关原始资料等。医疗不良事件总结及分析报告至少涵盖以下内容：

——全院各部门（院内协调解决主要科室）受理医疗不良事件总数——省（市）医学会鉴定例数 ——法院受理并判赔例数、赔付金额 ——院内协调赔付金额、单例最高赔付金额

——发生医疗不良事件（纠纷）的主要原因及针对问题所采取的措施等

28、医院须建立医疗不良事件（纠纷）投诉登记本（表）——投诉者姓名、性别、年龄、籍贯、诊断——被投诉科室、医护人员——投诉事由

——医务科（护理部）调查处理结果

——拟处理意见（赔付金额、沟通解释、整改意见）——院领导审批意见——备注

建立医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度与措施，建立并落实医疗纠纷分析讲评制度，健全医疗纠纷防范处理措施，建立并落实医疗不良事件、医疗事故（纠纷）责任追究制度。

29、严格执行查对制度，准确识别患者的身份及手术部位健全与完善各科室（部门）患者身份识别的制度和程序、手术部位识别标识制度与工作流程，并在各类诊疗活动（特别是关键流程、有创操作）中严格执行。建立使用腕带作为识别标识的制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；相关职能部门（医务科、护理部）有落实督导记录

30、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性

（1）健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行制度的掌握情况

（2）护士在抢救患者时执行口头医嘱，应向医师复述，双方确认无误后方可执行。检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医师复述核对、后执行的原则

（3）建立抢救用药记录本，记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后有医护双方进行确认核查。检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面

（4）在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。检查医护人

员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查。

31、医院应建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，防范与减少患者坠床、跌倒事件发生。

32、医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作。每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是临床科室科主任和护士长三）医疗技术管理。

33、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案

34、规范出具检验检查报告：

——急诊常规化验项目30分钟出结果——急诊生化项目2小时出结果

——门诊常规化验项目2小时出结果

——一般化验检查项目当天出结果，特殊检查项目不超过三天——急诊平片30分钟出结果，普通平片2小时出结果 ——急诊DR检查半小时出结果

35、查门诊排班表及门诊登记日志

36、建立并落实门诊就诊高峰期门诊坐诊医师的调配、增派措施

37、为患者进行具有放射损害可能的相关检查时，须进行必要的放射防护。放射危害标示清楚，放射防护用品齐全（如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等）；应用放射性药物检查或治疗患者须按规定设立限定活动区

38、门诊办公室及相关职能部门不定期督查劳动纪律，门诊工作人员无迟到、早退、脱岗等现象

39、医护人员执业行为规范。上班期间佩戴胸卡，着装得体，不得在医疗服务期间（包括手术、查房、接诊、检查、治疗等）出现打电话、吸烟、会见客人、干私活、聊天、玩电脑游戏等影响医疗工作的行为。在工作场所不进行非医疗性活动，不大声喧哗聊天；禁止酒后上岗 40、对门诊合理检查、合理治疗、合理用药有具体的监控措施

41、在医疗活动中做到服务热心、解释耐心、诊查细心。

42、每位就诊的门诊患者均有门诊的诊疗记录，且项目齐全，书写符合规范、质量控制要求：（1）门诊病历首页内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目（2）门诊初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名.（3）复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。随机抽查10份门诊诊疗记录，其中初诊病历4份、复诊病历4份、急诊病历2份。

43、各种申请单、报告单书写规范。随机抽查10份辅助检查申请单和报告单

44、加强门诊医疗诊断证明管理，建立门诊医疗诊断证明管理及医师签名备案、盖章登记制度

45、建立并制定门诊突发事件预警机制和处理预案

46、严格执行《传染病防治法》，建立医院传染病管理领导小组，认真执行传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度；有专门

部门、专人负责传染病的报告工作，按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈。患者就诊登记、接诊记录项目齐全，门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符，符合率不得低于90％；法定传染病报告率100％。普通门诊有呼吸道和肠道传染疾病患者或疑似传染病患者就诊及实际就诊患者情况。现场查看感染性疾病科门诊及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊日志和传染病登记本。定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训

47、严格按照医疗机构病历管理规定对病案进行规范管理，建立并落实病案管理制度（包括病案管理、借阅、复制等），按规定对病案进行归档、分类和质控。病案收集及时、整理规范、保管完好，无丢失.。

48、为患者提供及时的病案复印或复制业务，有病案使用及复印的相关证明资料（能证明复制者的身份及与患者关系）并进行登记.49、建立医患沟通相关制度；至少每年组织一次对医院员工进行尊重患者价值观和信仰、维护患者权利应尽的职责和义务以及沟通的艺术和技巧等方面的培训和教育

50、医院应向急诊、门诊、住院患者提供患者的权利和义务、疾病防治教育和指导等信息（宣传板块、宣传页、健康教育处方、门诊病历、住院告知等方式）

51、现场了解患者是否知道主管医师、责任护士的姓名，对病情诊断、治疗方案是否了解，住院时是否向患者介绍有关注意事项、生活设施等内容，住院期间医护人员是否与患者做到耐心、及时、细致沟通

52、规范患者入院、出院、转科、转院制度与工作程序，相关专业人

员均应知晓和遵循

53、建立健全医德考评组织，制订工作方案，明确工作职责

54、建立患者满意度调查制度。满意度调查每季度一次

56、建立和实施双向转诊制度

57、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，按手术诊疗规范管理有创诊疗操作。

58、患者麻醉与镇痛前病情评估和麻醉风险评价机制

59、科室要建立疑难危重患者讨论制度、死亡病例讨论制度、值班及交接班制度等

60、急危重症的抢救流程（上墙）和处置预案

61、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况，重点核查首诊负责制度、会诊制度、患者识别/查对制度（重点是危重抢救与昏迷患者）、危重患者抢救制度、病例讨论制度、值班及交接班制度等的执行情况 62、医院急诊患者优先住院的制度

63、急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分；急诊留观患者管理规范，急诊留观时间原则上不超过72小时

64、有处理突发事件应急预案及能力，包括：停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等

第二篇：医疗质量管理工作计划

2011年医疗质量管理工作计划

2011年，我院继续以坚持以病人为中心的服务理念，深入开展以医疗服务质量为主题的医疗质量万里行活动，把追求社会效益，维护群众利益放在首位，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：

一、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。

建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作。

二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》执行。

三、根据试用期内实际操作发现的问题，优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。

科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。

四、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。配合医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训。

第三篇：医疗质量管理工作计划

医疗质量管理工作计划

今年我院要坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在“医疗质量万里行”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”、“安全就是效益”等活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

四、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院成立以院长、副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理，质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷少，提高医疗质量，确保医疗安全。

安仁县第二人民医院

第四篇：2010年医疗质量管理工作计划

2010年医疗质量控制工作计划

2010年，我院继续以坚持以病人为中心的服务理念，深入开展以医疗服务质量为主题的医疗质量万里行活动，把追求社会效益，维护群众利益放在首位，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：

1、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。

建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作。

2、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》执行。

3、根据试用期内实际操作发现的问题，优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。

4、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。配合医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训。

大隗中心卫生院医疗质量控制办公室 2010年1月13日

第五篇：医疗质量管理委员会工作计划

医疗质量管理委员会工作计划

一、目标 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;设立医疗质量管理组织，由分管院负责，办公室、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷医嘱制度 ⑸会诊制度 ⑹值班及交班制度 ⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑻医疗纠纷、事故报告制度 ⑼传染病登记及报告制度 ⑽首诊负责负责制

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。

（2）、办公室、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。