2013年医疗质量管理工作计划及实施方案

第一篇：2013年医疗质量管理工作计划及实施方案

河池市第三人民医院

医疗质量管理工作计划及实施方案

（2013年度）

2013年是医院迎接等级医院复审的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，结合我院的实际情况制定2013年医疗质量管理工作计划及实施方案如下。

一、指导思想

认真贯彻落实党的“十八大精神”，深化医疗体制改革，提高医务人员职业道德素质，加强医疗质量与安全管理，规范医疗行为，确保医疗安全。

二、目标

进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照PDCA环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。

三、质量管理组织及考核组织机构

为从组织上确保医疗质量管理与持续改进的推进，健全和完善院、科二级医疗质量管理与持续改进的组织体系，保正医疗质量管理与持续改进工作的正常运行。（图：医院质量管理组织架构图）

四、分级管理及考核

1、分管院长组织职能部门和相关医疗质量管理组织定期（每季度）对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染等进行监督检查，重点检查医疗卫生法律、法规、规章制度和核心制度执行情况，评价检查考核结果，提出改进意见及措施。

2、职能部门和医院质控科对全院质量执行实时监控，即定期或不定期深入临床科室进行质量检查，对查出的质量问题直接向相关科室反馈，要求科室作出整改措施，对整改效果给予评价，持续改进医疗质量。

3、各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全。

4、各医疗质量管理委员会每年召开一次质量研讨会，解决质量管理过程中遇到的新问题，为增补质量管理相关制度、职责、考核标准作决策；总结季度质量情况，提出改进意见和建议，促进质量提升。

五、考核内容及具体实施方案

1、医疗核心制度落实 每季度检查核心制度落实情况，要求医务人员在日常诊疗过程中认真落实医疗核心制度，即：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、技术准入制度、手术分级管理制度、医患沟通制度、临床用血审核制度。

2、医疗安全教育与防范 年内组织医务人员学习有关医疗法律法规及各项条例，举办医疗纠纷防范与处理讲座、培训2次，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。

3、加强“三基三严”培训与考核 医务人员的“三基”能力及“三严”作风与医疗安全密切相关，协同医务部开展医、技、护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多渠道开展医学新知

识和新技术学习与交流，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。

4、加强临床合理用药管理

（1）认真落实处方、医嘱用药点评制度 药剂科临床药学开展处方用药、医嘱用药分析、点评和评价，发现存在问题及时与临床沟通改正，每月通报点评结果，重大问题在《医院药讯》上通报，促进合理用药。

（2）巩固和加强抗菌药物专项整治成效 根据卫生部办公厅《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发„2012‟32号。在认真总结我院2012年专项整治工作的基础上，按照卫办医政发„2012‟32号及《二级综合医院评审标准实施细则》要求，今年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中达到以下指标值：

①住院患者抗菌药物使用率不超过60%，②门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，③急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，④抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下； ⑤I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

⑥接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；

⑦接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

质控部门每季度运用医院信息化系统对门诊、住院和I类切口抗

菌药物临床应进行动态监测、评估和预警，对超标科室按专项整治活动方案予处罚通报，并限期整改。

5、加强临床路径单病种质量管理 根据卫生部下发的临床路径病种、《二级综合医院评审标准实施细则》中《外科10个病种县医院版临床路径》及河池市卫生局《十五个单病种付费》要求，各临床科室根据现在本科病种诊疗范围遴选出1-2个病种开展临床路径。符合进入临床路径标准的患者要求入组率≥50%，入组完成率≥70%。

科室临床路径单病种实施小组每月收集本科入路径病例数、住院天数、各项费用、变异例数、路径执行率等相关资料，于每月10日前将上月入路病例数的相关资料上报医务部；医务部每季度组织临床路径单病种评价小组对全院临床路径单病种质量进行评价，分析、讨论变异原因，并提出处理措施，不断持续改进和提高临床路径与单病种质量管理。（具体方案详见临床路径与单病种质量管理实施方案）

6、加强病历质量管理 根据卫生部及广西壮族自治区《医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用医院信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。

科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师、试用期、实习期医师书写病历。质控部门每月定期或不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈到相应科室并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。

加强门诊病历质量管理 认真执行首诊负责制度，要求接诊医师详细询问病史，及时、规范书写门诊病历。门诊部主任每月监控门诊病历质量，有督查结果记录；质控部门每季度不定期抽查门诊病历质

量，对不合格门诊病历按《河池市第三人民医院住院门诊病历管理规定》（河市三医[2011]25号）予处罚通报。

7、重点科室质量监控

（1）重症医学科（ICU）质量监控 按照重症医学科专科建设和管理指南的要求，指导协助科室完善各项制度、职责和操作流程，完善各种资料台帐登记本。督促核心制度落实，重点抓危重病人的病历书写及值班、交接班记录，各种监护仪运行情况，医务人员各项诊疗技术和急救技能操作的规范和熟练程度。

（2）急诊科质量监控 保持急诊绿色通道畅通，认真执行首诊负责制度，准确填写接诊病人相关信息资料和现场接诊情况，加强医患沟通，防范医疗纠纷。加强医务人员急救知识、技能操作培训与考核，要求达标率100%；保证各种急救设备、交通工具、通信设备正常运行。

六、质量管理效果评价及反馈

医务部、质控科、院感科、保健科、护理部等职能部门每月、季将考核结果进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，并上报相关部门。质控科负责汇总资料，并以月报、季报形式向临床、医技科室反馈，各项医疗质量的检查考核结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与中层干部选拔及留用挂钩；实行医疗质量单项否决，对不遵守诊疗规范而造成重大医疗责任事故的要追究当事人责任。

河池市第三人民医院医务部 2013年1月30日

医疗指标值

1、法定传染病报告率100％。

2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

3、手术安全核查率100%。

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

5、入出院诊断符合率≥95％。

6、手术前后诊断符合率≥95％。

7、急危重症抢救成功率≥80％。

8、治愈好转率≥90％。

9、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10、清洁手术切口感染率≤1.5％。

11、医院感染率≤10％。

12、院内急会诊到位时间≤10分钟。

13、急救物品完好率100％。

14、CT、MRI、大型X光机（CR、DR）检查阳性率≥70%

15、甲级（合格）病历率≥90％。

16、处方合格率≥95％。

17、成分输血比例≥85％。

18、输血适应症合格率≥90％。

19、平均住院日≤15。

20、择期手术患者术前平均住院日≤3天。

21、病床使用率85—93%。

22、药品收入占医疗总收入比例≤45％。

23、基础护理合格率≥90％。

24、危重患者护理合格率≥90％。

25、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

26、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

第二篇：医疗质量管理实施方案

鼎城区妇幼保健院

医疗质量管理和持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、工作方案

（一）相关组织及职责

院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可 分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

1、医院医疗质量管理委员会及职责

医疗质量管理委员会：

组长：杨春花 业务副院长 副组长：鲁观喜 医务科主任 罗 华 护理部主任

成员：彭雁群 产科主任 覃辉娥 产科护士长

毛陵勇 儿科主任 颜林湘 儿科护士长

李望华 妇科主任 付中桂 妇科护士长

曾国军 麻醉科主任 曾红英 手术室护士长

陈尼亚 儿保门诊主任 伍建芳 门诊部主任

李静 医务科质控办组长 主要职责：

（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研 究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。

2、科室医疗质量控制小组及职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。

3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

4.对各项护理制度执行情况进行检查。

5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。

10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、临床一线医务人员

在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。

1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查；

2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。

3、每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评 比并进行奖罚。

4、每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。

（三）、工作要求

1、基础管理的要求

基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线；改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

2、环节管理的要求：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

3、终末质量管理的要求：

质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。

（四）实施细则见《鼎城区妇幼保健院医疗质量管理奖罚细则》

鼎城区妇幼保健院医疗质量管理委员会

第三篇：医疗质量管理实施方案.

XXX医院2018年医疗质量管理工作

实 施 方 案

医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。

（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。

（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。

（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。

二、控制指标

1.病床使用率≥85％ 2.病床周转次数≥20次/年 3.平均住院天数≤10天 4.入院病人三日确诊率≥90% 5.择期手术患者术前平均住院日≤3天 6.入出院诊断符合率≥95％ 7.手术前后诊断符合率≥95％

8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9.急危重症抢救成功率≥85％ 10.疑难病症好转率≥90％

11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）

17.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰

19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21.院内急会诊到位时间≤10分钟

22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23.单病种治愈好转率高于同级医院水平

24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25.法定传染病报告率100％ 门（急）诊

1.处方合格率≥95％ 2.门诊病历书写合格率≥90％ 3.门诊与出院诊断符合率≥90％

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5.急救物品完好率100％ 6.器械、仪器完好率90% 护 理

1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％

2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5% 5.护理表格书写合格率≥95％ 6.一人一针一管执行率应达到100％ 7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）9.年护理严重差错发生次数≤0.5 10.年护理事故发生次数为零 11.新护士上岗前培训率100% 12.护士、护师规范化培训率70% 13.主管护师以上继教覆盖率≥80% 14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95% 15.护理人员理论考试每年一次，参与率≥95% 16.病房床位与病房护士比例1：0.4 医院感染

1.医院感染率≤10％ 2.医院感染漏报率≤10％ 3.无菌手术切口感染率≤0.5％ 4.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％ 医 技

总的质量目标：

1.医技科室检查报告准确率≥95% 2.检查报告误诊率≤3％ 3.报告及时性≥95% 4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时

5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时

6.B超、内镜查完即发报告 7.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时 8.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 9.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：

1.Ｘ光摄片甲片率≥90％ 2.废片率≤0.5% 3.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％ 4.阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％ 检验科：

1.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准 3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

5.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 6.报告单审核率达100% 药剂科：

1.处方复核率≥90％ 2.调配处方差错率≤1/10000 3.中药处方饮片误差≤±5% 4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品 5.药品供应满足率≥95% 6.药品收入占总收入比例≤40％

7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％ 8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％ 9.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

三、具体要求及措施

（一）健全管理体系 医院医疗质量管理委员会

委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

医疗质量管理委员会职责

（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。质控科工作职责

（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。

（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。

（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。

（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。

（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。

（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。

科室医疗质量控制小组职责

科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。

（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。

（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

（4）对各项护理制度执行情况进行检查。

（5）根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。

（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

（8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医 疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。（9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中有记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

病房主任（副主任）医师

（1）组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

（二）、医疗质量管理内容 基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

环节质量管理：

环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好：

1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。

2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。

⑺做好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签 名，按时归档。归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通，确保质量管理的执行及工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。

⑿在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

终末医疗质量管理：

1、单病种管理：

确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，以及医疗文件公布的单病种，并按相关规定进行管理，2、质量指标管理: 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，进行管理，定期分析评价。

四、科室质量考核标准(1-7考核标准见附件)

五、考核方法和奖惩制度

（一）质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

（三）科室考定分五个档次，考核分：≥95分为优秀，＜95、≥85分为良好，＜85、≥75分为一般，＜75、≥65分为差，＜65分为较差。

（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，对责任 人按相关规定进行经济处罚等处理。

第四篇：医疗质量管理实施方案

医疗质量管理实施方案

医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。

医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：

一、实施依据

医疗质量质控标准：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。

病历质控标准：住院病历质控标准。

二、组织体系

医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。

院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组(质控员同质管部)

三、工作要求

医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。

质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。

质控单元：具体名单见附件3。

四、考核与奖惩

质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。

质控人员补助：给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。

附件1：医疗质量检查内容

一、临床科室管理

（一）医疗核心制度管理（运行病历）

1、首诊医师负责制度

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、死亡病例讨论制度

5、术前讨论制度

6、会诊制度

7、危重患者抢救制度

8、分级护理制度

9、手术分级管理制度

10、查对制度

11、病历书写基本规范和管理制度

12、医师交接班制度

13、技术准入制度

14、临床用血审核制度

15、患者知情同意告知制度

16、医患沟通制度

（二）临床药物管理

1、抗菌药物管理

2、激素类药物管理

3、肿瘤化疗药物管理

4、自备药物管理

5、超说明书用药管理

（三）临床输血管理

1、科室医师用血资质管理

2、科室医师合理用血情况评价管理

3、输血相关文书管理

（四）临床路径和单病种管理

1、临床路径执行情况

2、临床路径管理情况

3、知情同意管理

（五）围手术期管理

1、手术安全核查与手术风险评估

2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理

3、手术部位标示管理

4、术后离体组织的病理检查的管理

5、术后并发症风险评估和预防的管理

6、急诊手术的管理

（六）住院超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理

1、重大手术的管理

2、非计划再次手术管理

3、住院超30天患者管理

（七）医疗技术管理

1、高风险技术操作授权

2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理

3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理

4、医疗技术风险和损害预案的管理

5、科室新技术、新项目管理

（八）医师资质管理

1、依法执业和夜查房

2、医嘱和普通处方权限和麻醉精神药品权限

3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限

4、输血权限

5、超声、心电、放射、病理报告资质权限

6、抗菌药物权限管理

（九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理

1、医疗不良安全事件上报

2、关键环节管理

3、危急值报告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理

2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、转科服务的管理

2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理

3、患者病情评估的管理

4、住院诊疗计划制定和评价管理

5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理

6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理

（十二）医疗登记本管理

1、单病种质量控制管理登记本

2、临床路径管理登记本

3、科室安全（不良）事件登记本

4、非计划再次入院/再次手术登记本

5、新技术和新项目开展情况登记本

6、科研、论文、著作、专利登记本

7、业务学习与培训登记本

8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本

9、住院超过30天患者管理登记本

10、出院病人随访登记存档

11、抗菌药物合理性评价存档

12、危急值及处理措施登记本

13、POCT质量控制记录本

二、重症医学科室管理

1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理

2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估

3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理

4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理

三、感染病科室管理

1、医务人员的岗前培训和上报培训管理

2、传染病网络直报的管理

3、传染病知识的防治和技能培训管理

四、康复科室管理

1、康复诊疗指南和规范制定的管理

2、患者康复功能评估与治疗计划的制定和落实，早期康复介入管理。

3、康复医师参与临床科室住院患者康复会诊和治疗的管理

4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录情况的管理

5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理

6、康复意外的紧急处置预案及培训管理

7、康复训练的过程记录情况的管理

8、康复治疗与效果的评定管理

五、中医科室管理

1、制定中医特色诊疗指南和规范，并开展培训的管理

2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的管理

3、中药质量管理的相关制度建立的管理

4、中药各个环节的质控和药物不良事件上报管理

六、放疗科室管理

1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件管理

2、科室开展的放疗基本技术项目和人员培训管理

3、科室专业技术人员配备和资质管理

4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理

5、放疗讨论和知情同意管理，物理师参与放疗计划制定的管理

6、放射治疗定位和计量的管理

7、放射治疗患者随访管理

8、科室操作规范和流程的落实及培训管理

9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例讨论管理

10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和知识培训的管理

11、科室工作人员放射防护培训和防护落实管理

12、科室放疗应急管理、培训、场所监测和不良事件报告管理

13、科室急救技术的技能培训和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参考）

1、麻醉复苏室管理

2、麻醉复苏室转入、转出管理

3、麻醉医师资格分级授权管理

4、麻醉医师再授权管理

5、麻醉医师理论与技能培训管理

6、麻醉前病情评估制度落实管理

7、麻醉前病情讨论制度落实管理

8、麻醉计划管理

9、麻醉知情同意管理

10、手术安全核查管理

11、麻醉意外和并发症的管理

12、麻醉效果评定管理

13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理

14、麻醉输血和自体输血管理

15、麻醉质量评价管理

16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理

17、科室疼痛知识宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训管理

九、药事管理（参考）

1、抗菌药物处方点评管理

2、抗菌药物的采购和使用管理

3、药品不良事件和药物损害的管理

4、突发事件药事管理的应急方案

5、药事委员会日常管理

6、药品遴选管理

7、药事专业技术人员配备管理

8、药品采购供应管理

9、药品质控的管理

10、药品储存的管理

11、“特殊管理药品”的管理

12、急救备用药品管理

13、药品调剂的管理

14、制剂配制的管理

15、静脉用药和肠外营养及危害药物的调配管理

16、药品召回的管理

17、药品管理信息系统的运行管理

18、临床超说明书用药的监控和记录管理

19、临床超常用药监控、预警和干预管理 20、医师处方签样的备案管理

21、患者自备药品的使用管理

22、科室对不规范处方的干预管理

23、调剂处方的四查十对管理

24、发出药品的用法用量和注意事项管理

25、用药指导、用药咨询和用药交代的管理

26、处方点评和不合理处方干预的管理

27、临床药师资质和配备管理

28、药学查房、病例讨论、用药会诊和危重患者救治的管理

29、开展临床用药培训和患者用药指导的管理

十、检验科室管理（参考）

1、科室检验项目设置和24小时服务能力管理

2、急诊检验项目设置和报告时限管理

3、科室危急值管理

4、科室检验仪器管理

5、科室新项目审批和实施管理

6、实验室安全管理和安全记录管理

7、实验室分区、安全等级标识和门禁设施管理

8、实验室人员安全防护管理

9、实验室菌株和毒株的管理

10、科室人员资质和授权管理

11、科室检验报告准确性质控、签发和时限管理

12、科室检验报告格式规范的管理

13、科室检验试剂和校准品的管理

14、科室检验标本采集、交接

15、科室室内和室间质控管理

十一、病理管理（参考）

1、科室人员资质和诊断医师资质管理

2、科室技术人员分级授权管理

3、科室病理诊断管理

4、病理报告书写规范和时限管理

5、病理诊断报告补充、更改和迟发管理

6、细胞学病理诊断的规范和时限管理

7、病理会诊管理

8、临床医技沟通管理

9、病理申请单的填写规范管理

10、病理标本采集、送达、固定和交接流程的管理

11、病理标本检查、取材和质控的管理

12、常规病理制片、质控和记录管理

13、术中快速冰冻诊断规范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫组化染色规范的管理

16、科室室间质控的管理

十二、输血管理（参考）

1、科室输血前核对管理

2、科室血液贮存质量监测与信息反馈的管理

3、临床输血质量监控和效果评价管理

4、控制输血严重危害实施情况的管理

5、科室血液保障安全性评估管理和输血不良反应干预及改进管理

6、输血知识培训的管理

7、临床用血申请分级管理

8、科室参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗

9、科室用血计划、安全储血量和特殊用血管理

10、医师合理用血情况评价管理

11、医院自体输血的管理

12、医务人员输血管理

13、输血申请审核登记和用血报批登记管理

14、科室血液库存的管理

15、科室输血相容性实验室检测管理

16、科室室内和室间质评管理

17、紧急抢救配合性输血管理

十三、影像、超声管理、核医学、心电、肌电、脑电管理（参考）

1、诊断报告书写规范和时限管理

2、科室应急和急救措施管理

3、科室图像质量评价活动管理

4、科室重点病例和疑难病例管理

5、科室设备场所检测、放射废物、警示标识和环评的管理

6、患者和工作人员防护管理

7、科室人员资质、授权和岗前培训管理

8、实验室放射性核素和药物全程管理

9、科室放射性核素登记文件管理和给药前的验证管理

10、核医学科室工作场所分区、防护，放射性物质的储存和操作防护，辐射监测、放射性废物处理、上级部门环评检测管理

11、科室诊疗规范和操作常规管理

十四、高压氧管理（参考）

1、科室制度、流程的培训和执行落实的管理

2、科室氧舱安全管理、操作、医护常规的管理

3、科室对进舱人员的安全教育的管理

4、氧浓度控制管理

5、高压氧治疗的适应症、禁忌症和医嘱执行的管理

6、患者心理护理工作的管理

7、科室人员资质管理和应急管理

8、科室医用氧舱校验的管理

9、医用氧舱紧急意外情况的管理

10、高压氧治疗质量评价管理

十五、门急诊管理（参考）

1、急诊专业设置合理，人员相对固定。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

3、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

4、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

5、各种抢救设施定期检查，保持运行状态良好。

6、加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量管理。

7、提高门诊医疗服务质量管理，门诊病人满意度≥90%。

8、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。

9、制定突发事件预警机制和处理预案。

10、加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。

第五篇：医疗质量管理工作计划

××中心卫生院 医疗质量管理工作计划

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章

医院制定国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施，落实掌握情况。医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等。

2、医院有完整临床诊疗护理规范

认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全。

3、医院制定卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训计划、资料、记录。内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥90%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位抽查相关部门的培训资料和记录

4、准备《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》合格文件等。

5、收集科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证。

6、出具影像、超声、心电图等诊断性报告的，随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质（签字）

7、医疗质量、医疗安全定期评价制度、工作计划。查阅资料及职代

会会议记录。

8、院领导研究医疗质量和医疗安全工作会议每月一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、有记录。

9、院长行政查房制度，每月一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容

10、人力资源配置原则与具体实施方案（1）医师与护士比为1：2（2）主治医师、医师比为1：7（3）手术台与麻醉医师比例≥1：1

11、医师考核方案及卫生技术人员准入制度

12、每年对本机构的医务人员及公共卫生人员进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。

13、医院建立有效的激励和奖惩制度

14、建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核.15、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等。制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案。

16、医疗机构应贯彻执行卫生部《医务人员手卫生规范》（卫通【2009】10号），制定并落实手卫生管理制度。

17、医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。

18、医院制定有医疗质量控制与管理措施，每月至少组织一次全院医疗质量综合考核、评价、分析及通报。

19、科主任全面负责科室医疗质量管理与持续改进工作。科室在“三基三严”培训及考核、落实核心制度、医疗质量目标的确定及绩效考核等方面，有计划、有督查，对存在的问题整改及时到位。20、制定医疗质量管理控制方案，并严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改，有记录。

21、医院制定有医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善的评价体系和奖惩措施。至少每月对全院各科室的综合考核评价结果通报一次。

22、严格执行医疗核心制度，确保核心制度的贯彻和落实抽查临床科主任、医师对核心制度的掌握情况。

23、建立住院大额医疗费用患者报告制度。职能部门应适时掌握和追踪指导危重患者、大额医疗费用患者的诊疗救治情况，并根据临床需要及时组织相关科室会诊。

24、贯彻落实单病种限价、按病种付费有关政策和要求，认真执行卫生部印发的有关临床路径；加强单病种质量控制，定期进行督导和评价，对违规现象有处罚措施.25、重点部门、重要岗位（急诊科、手术室、产房、消毒供应中心等）制度健全、职责明确，有安全管理目标与措施。建立健全并严格执行

相关诊疗操作规程，抢救设备处于应急备用状态。

26、加强“三基三严”培训，有计划和组织实施记录，有考核结果。

27、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理预案，落实重大医疗过失行为强制报告制度，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和不良事件。抽查预案的落实情况，查看医院报告系统软件（重大医疗过失行为和医疗事故（纠纷）报告）或相关文字记录。统计上至评审评价阶段“医院医疗不良事件总结及分析报告”和相关原始资料等。医疗不良事件总结及分析报告至少涵盖以下内容：

——全院各部门（院内协调解决主要科室）受理医疗不良事件总数——省（市）医学会鉴定例数 ——法院受理并判赔例数、赔付金额 ——院内协调赔付金额、单例最高赔付金额

——发生医疗不良事件（纠纷）的主要原因及针对问题所采取的措施等

28、医院须建立医疗不良事件（纠纷）投诉登记本（表）——投诉者姓名、性别、年龄、籍贯、诊断——被投诉科室、医护人员——投诉事由

——医务科（护理部）调查处理结果

——拟处理意见（赔付金额、沟通解释、整改意见）——院领导审批意见——备注

建立医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度与措施，建立并落实医疗纠纷分析讲评制度，健全医疗纠纷防范处理措施，建立并落实医疗不良事件、医疗事故（纠纷）责任追究制度。

29、严格执行查对制度，准确识别患者的身份及手术部位健全与完善各科室（部门）患者身份识别的制度和程序、手术部位识别标识制度与工作流程，并在各类诊疗活动（特别是关键流程、有创操作）中严格执行。建立使用腕带作为识别标识的制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；相关职能部门（医务科、护理部）有落实督导记录

30、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性

（1）健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行制度的掌握情况

（2）护士在抢救患者时执行口头医嘱，应向医师复述，双方确认无误后方可执行。检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医师复述核对、后执行的原则

（3）建立抢救用药记录本，记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后有医护双方进行确认核查。检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面

（4）在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。检查医护人

员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查。

31、医院应建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，防范与减少患者坠床、跌倒事件发生。

32、医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作。每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是临床科室科主任和护士长三）医疗技术管理。

33、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案

34、规范出具检验检查报告：

——急诊常规化验项目30分钟出结果——急诊生化项目2小时出结果

——门诊常规化验项目2小时出结果

——一般化验检查项目当天出结果，特殊检查项目不超过三天——急诊平片30分钟出结果，普通平片2小时出结果 ——急诊DR检查半小时出结果

35、查门诊排班表及门诊登记日志

36、建立并落实门诊就诊高峰期门诊坐诊医师的调配、增派措施

37、为患者进行具有放射损害可能的相关检查时，须进行必要的放射防护。放射危害标示清楚，放射防护用品齐全（如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等）；应用放射性药物检查或治疗患者须按规定设立限定活动区

38、门诊办公室及相关职能部门不定期督查劳动纪律，门诊工作人员无迟到、早退、脱岗等现象

39、医护人员执业行为规范。上班期间佩戴胸卡，着装得体，不得在医疗服务期间（包括手术、查房、接诊、检查、治疗等）出现打电话、吸烟、会见客人、干私活、聊天、玩电脑游戏等影响医疗工作的行为。在工作场所不进行非医疗性活动，不大声喧哗聊天；禁止酒后上岗 40、对门诊合理检查、合理治疗、合理用药有具体的监控措施

41、在医疗活动中做到服务热心、解释耐心、诊查细心。

42、每位就诊的门诊患者均有门诊的诊疗记录，且项目齐全，书写符合规范、质量控制要求：（1）门诊病历首页内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目（2）门诊初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名.（3）复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。随机抽查10份门诊诊疗记录，其中初诊病历4份、复诊病历4份、急诊病历2份。

43、各种申请单、报告单书写规范。随机抽查10份辅助检查申请单和报告单

44、加强门诊医疗诊断证明管理，建立门诊医疗诊断证明管理及医师签名备案、盖章登记制度

45、建立并制定门诊突发事件预警机制和处理预案

46、严格执行《传染病防治法》，建立医院传染病管理领导小组，认真执行传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度；有专门

部门、专人负责传染病的报告工作，按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、报告与反馈。患者就诊登记、接诊记录项目齐全，门诊日志登记数与挂号室提供的挂号人数相符，符合率不得低于90％；法定传染病报告率100％。普通门诊有呼吸道和肠道传染疾病患者或疑似传染病患者就诊及实际就诊患者情况。现场查看感染性疾病科门诊及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊日志和传染病登记本。定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训

47、严格按照医疗机构病历管理规定对病案进行规范管理，建立并落实病案管理制度（包括病案管理、借阅、复制等），按规定对病案进行归档、分类和质控。病案收集及时、整理规范、保管完好，无丢失.。

48、为患者提供及时的病案复印或复制业务，有病案使用及复印的相关证明资料（能证明复制者的身份及与患者关系）并进行登记.49、建立医患沟通相关制度；至少每年组织一次对医院员工进行尊重患者价值观和信仰、维护患者权利应尽的职责和义务以及沟通的艺术和技巧等方面的培训和教育

50、医院应向急诊、门诊、住院患者提供患者的权利和义务、疾病防治教育和指导等信息（宣传板块、宣传页、健康教育处方、门诊病历、住院告知等方式）

51、现场了解患者是否知道主管医师、责任护士的姓名，对病情诊断、治疗方案是否了解，住院时是否向患者介绍有关注意事项、生活设施等内容，住院期间医护人员是否与患者做到耐心、及时、细致沟通

52、规范患者入院、出院、转科、转院制度与工作程序，相关专业人

员均应知晓和遵循

53、建立健全医德考评组织，制订工作方案，明确工作职责

54、建立患者满意度调查制度。满意度调查每季度一次

56、建立和实施双向转诊制度

57、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，按手术诊疗规范管理有创诊疗操作。

58、患者麻醉与镇痛前病情评估和麻醉风险评价机制

59、科室要建立疑难危重患者讨论制度、死亡病例讨论制度、值班及交接班制度等

60、急危重症的抢救流程（上墙）和处置预案

61、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况，重点核查首诊负责制度、会诊制度、患者识别/查对制度（重点是危重抢救与昏迷患者）、危重患者抢救制度、病例讨论制度、值班及交接班制度等的执行情况 62、医院急诊患者优先住院的制度

63、急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分；急诊留观患者管理规范，急诊留观时间原则上不超过72小时

64、有处理突发事件应急预案及能力，包括：停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等