医疗质量管理实施方案[5篇范文]

第一篇：医疗质量管理实施方案

医疗质量管理和持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、工作方案

（一）相关组织及职责

院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和

各级医务人员自我管理三级管理体系。

1、医疗质量管理委员会及职责 医疗质量管理委员会：

组长：

副组长：

业务副院长

成员：

医务科主任

护理部主任

感控办主任

门诊部主任

各临床科室主任及护士长 主要职责：

（1）在院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每半年开一次会议，研究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。

（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。

2、科室医疗质量控制小组及职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级

以上职称相关人员 3-5 人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。

3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

4.对各项护理制度执行情况进行检查。

5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。

7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及

操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。

10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、临床一线医务人员 在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）主要工作方法

按照 PDCA 循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。

1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、护理部、感控办、药剂科对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查； 2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。

3、每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评比并进行奖罚。

4、每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。

（三）、工作要求

1、基础管理的要求 基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、感控办、门诊部、药剂科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线；改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

2、环节管理的要求：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

3、终末质量管理的要求：

质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。

（四）实施细则见《 医疗质量管理奖罚细则》

第二篇：医疗质量管理实施方案.

XXX医院2018年医疗质量管理工作

实 施 方 案

医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。

（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。

（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。

（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。

二、控制指标

1.病床使用率≥85％ 2.病床周转次数≥20次/年 3.平均住院天数≤10天 4.入院病人三日确诊率≥90% 5.择期手术患者术前平均住院日≤3天 6.入出院诊断符合率≥95％ 7.手术前后诊断符合率≥95％

8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9.急危重症抢救成功率≥85％ 10.疑难病症好转率≥90％

11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）

17.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰

19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21.院内急会诊到位时间≤10分钟

22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23.单病种治愈好转率高于同级医院水平

24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25.法定传染病报告率100％ 门（急）诊

1.处方合格率≥95％ 2.门诊病历书写合格率≥90％ 3.门诊与出院诊断符合率≥90％

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5.急救物品完好率100％ 6.器械、仪器完好率90% 护 理

1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％

2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5% 5.护理表格书写合格率≥95％ 6.一人一针一管执行率应达到100％ 7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）9.年护理严重差错发生次数≤0.5 10.年护理事故发生次数为零 11.新护士上岗前培训率100% 12.护士、护师规范化培训率70% 13.主管护师以上继教覆盖率≥80% 14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95% 15.护理人员理论考试每年一次，参与率≥95% 16.病房床位与病房护士比例1：0.4 医院感染

1.医院感染率≤10％ 2.医院感染漏报率≤10％ 3.无菌手术切口感染率≤0.5％ 4.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％ 医 技

总的质量目标：

1.医技科室检查报告准确率≥95% 2.检查报告误诊率≤3％ 3.报告及时性≥95% 4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时

5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时

6.B超、内镜查完即发报告 7.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时 8.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 9.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 放射科：

1.Ｘ光摄片甲片率≥90％ 2.废片率≤0.5% 3.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％ 4.阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％ 检验科：

1.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准 3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

5.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 6.报告单审核率达100% 药剂科：

1.处方复核率≥90％ 2.调配处方差错率≤1/10000 3.中药处方饮片误差≤±5% 4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品 5.药品供应满足率≥95% 6.药品收入占总收入比例≤40％

7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％ 8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％ 9.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

三、具体要求及措施

（一）健全管理体系 医院医疗质量管理委员会

委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

医疗质量管理委员会职责

（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。质控科工作职责

（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。

（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。

（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。

（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。

（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。

（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。

科室医疗质量控制小组职责

科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。

（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。

（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

（4）对各项护理制度执行情况进行检查。

（5）根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。

（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

（8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医 疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。（9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中有记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

病房主任（副主任）医师

（1）组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

（二）、医疗质量管理内容 基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

环节质量管理：

环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好：

1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。

2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。

⑺做好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签 名，按时归档。归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通，确保质量管理的执行及工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。

⑿在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

终末医疗质量管理：

1、单病种管理：

确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，以及医疗文件公布的单病种，并按相关规定进行管理，2、质量指标管理: 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，进行管理，定期分析评价。

四、科室质量考核标准(1-7考核标准见附件)

五、考核方法和奖惩制度

（一）质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

（三）科室考定分五个档次，考核分：≥95分为优秀，＜95、≥85分为良好，＜85、≥75分为一般，＜75、≥65分为差，＜65分为较差。

（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，对责任 人按相关规定进行经济处罚等处理。

第三篇：医疗质量管理实施方案

医疗质量管理实施方案

医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。

医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：

一、实施依据

医疗质量质控标准：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。

病历质控标准：住院病历质控标准。

二、组织体系

医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。

院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组(质控员同质管部)

三、工作要求

医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。

质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。

质控单元：具体名单见附件3。

四、考核与奖惩

质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。

质控人员补助：给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。

附件1：医疗质量检查内容

一、临床科室管理

（一）医疗核心制度管理（运行病历）

1、首诊医师负责制度

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、死亡病例讨论制度

5、术前讨论制度

6、会诊制度

7、危重患者抢救制度

8、分级护理制度

9、手术分级管理制度

10、查对制度

11、病历书写基本规范和管理制度

12、医师交接班制度

13、技术准入制度

14、临床用血审核制度

15、患者知情同意告知制度

16、医患沟通制度

（二）临床药物管理

1、抗菌药物管理

2、激素类药物管理

3、肿瘤化疗药物管理

4、自备药物管理

5、超说明书用药管理

（三）临床输血管理

1、科室医师用血资质管理

2、科室医师合理用血情况评价管理

3、输血相关文书管理

（四）临床路径和单病种管理

1、临床路径执行情况

2、临床路径管理情况

3、知情同意管理

（五）围手术期管理

1、手术安全核查与手术风险评估

2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理

3、手术部位标示管理

4、术后离体组织的病理检查的管理

5、术后并发症风险评估和预防的管理

6、急诊手术的管理

（六）住院超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理

1、重大手术的管理

2、非计划再次手术管理

3、住院超30天患者管理

（七）医疗技术管理

1、高风险技术操作授权

2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理

3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理

4、医疗技术风险和损害预案的管理

5、科室新技术、新项目管理

（八）医师资质管理

1、依法执业和夜查房

2、医嘱和普通处方权限和麻醉精神药品权限

3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限

4、输血权限

5、超声、心电、放射、病理报告资质权限

6、抗菌药物权限管理

（九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理

1、医疗不良安全事件上报

2、关键环节管理

3、危急值报告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理

2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、转科服务的管理

2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理

3、患者病情评估的管理

4、住院诊疗计划制定和评价管理

5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理

6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理

（十二）医疗登记本管理

1、单病种质量控制管理登记本

2、临床路径管理登记本

3、科室安全（不良）事件登记本

4、非计划再次入院/再次手术登记本

5、新技术和新项目开展情况登记本

6、科研、论文、著作、专利登记本

7、业务学习与培训登记本

8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本

9、住院超过30天患者管理登记本

10、出院病人随访登记存档

11、抗菌药物合理性评价存档

12、危急值及处理措施登记本

13、POCT质量控制记录本

二、重症医学科室管理

1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理

2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估

3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理

4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理

三、感染病科室管理

1、医务人员的岗前培训和上报培训管理

2、传染病网络直报的管理

3、传染病知识的防治和技能培训管理

四、康复科室管理

1、康复诊疗指南和规范制定的管理

2、患者康复功能评估与治疗计划的制定和落实，早期康复介入管理。

3、康复医师参与临床科室住院患者康复会诊和治疗的管理

4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录情况的管理

5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理

6、康复意外的紧急处置预案及培训管理

7、康复训练的过程记录情况的管理

8、康复治疗与效果的评定管理

五、中医科室管理

1、制定中医特色诊疗指南和规范，并开展培训的管理

2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的管理

3、中药质量管理的相关制度建立的管理

4、中药各个环节的质控和药物不良事件上报管理

六、放疗科室管理

1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件管理

2、科室开展的放疗基本技术项目和人员培训管理

3、科室专业技术人员配备和资质管理

4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理

5、放疗讨论和知情同意管理，物理师参与放疗计划制定的管理

6、放射治疗定位和计量的管理

7、放射治疗患者随访管理

8、科室操作规范和流程的落实及培训管理

9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例讨论管理

10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和知识培训的管理

11、科室工作人员放射防护培训和防护落实管理

12、科室放疗应急管理、培训、场所监测和不良事件报告管理

13、科室急救技术的技能培训和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参考）

1、麻醉复苏室管理

2、麻醉复苏室转入、转出管理

3、麻醉医师资格分级授权管理

4、麻醉医师再授权管理

5、麻醉医师理论与技能培训管理

6、麻醉前病情评估制度落实管理

7、麻醉前病情讨论制度落实管理

8、麻醉计划管理

9、麻醉知情同意管理

10、手术安全核查管理

11、麻醉意外和并发症的管理

12、麻醉效果评定管理

13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理

14、麻醉输血和自体输血管理

15、麻醉质量评价管理

16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理

17、科室疼痛知识宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训管理

九、药事管理（参考）

1、抗菌药物处方点评管理

2、抗菌药物的采购和使用管理

3、药品不良事件和药物损害的管理

4、突发事件药事管理的应急方案

5、药事委员会日常管理

6、药品遴选管理

7、药事专业技术人员配备管理

8、药品采购供应管理

9、药品质控的管理

10、药品储存的管理

11、“特殊管理药品”的管理

12、急救备用药品管理

13、药品调剂的管理

14、制剂配制的管理

15、静脉用药和肠外营养及危害药物的调配管理

16、药品召回的管理

17、药品管理信息系统的运行管理

18、临床超说明书用药的监控和记录管理

19、临床超常用药监控、预警和干预管理 20、医师处方签样的备案管理

21、患者自备药品的使用管理

22、科室对不规范处方的干预管理

23、调剂处方的四查十对管理

24、发出药品的用法用量和注意事项管理

25、用药指导、用药咨询和用药交代的管理

26、处方点评和不合理处方干预的管理

27、临床药师资质和配备管理

28、药学查房、病例讨论、用药会诊和危重患者救治的管理

29、开展临床用药培训和患者用药指导的管理

十、检验科室管理（参考）

1、科室检验项目设置和24小时服务能力管理

2、急诊检验项目设置和报告时限管理

3、科室危急值管理

4、科室检验仪器管理

5、科室新项目审批和实施管理

6、实验室安全管理和安全记录管理

7、实验室分区、安全等级标识和门禁设施管理

8、实验室人员安全防护管理

9、实验室菌株和毒株的管理

10、科室人员资质和授权管理

11、科室检验报告准确性质控、签发和时限管理

12、科室检验报告格式规范的管理

13、科室检验试剂和校准品的管理

14、科室检验标本采集、交接

15、科室室内和室间质控管理

十一、病理管理（参考）

1、科室人员资质和诊断医师资质管理

2、科室技术人员分级授权管理

3、科室病理诊断管理

4、病理报告书写规范和时限管理

5、病理诊断报告补充、更改和迟发管理

6、细胞学病理诊断的规范和时限管理

7、病理会诊管理

8、临床医技沟通管理

9、病理申请单的填写规范管理

10、病理标本采集、送达、固定和交接流程的管理

11、病理标本检查、取材和质控的管理

12、常规病理制片、质控和记录管理

13、术中快速冰冻诊断规范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫组化染色规范的管理

16、科室室间质控的管理

十二、输血管理（参考）

1、科室输血前核对管理

2、科室血液贮存质量监测与信息反馈的管理

3、临床输血质量监控和效果评价管理

4、控制输血严重危害实施情况的管理

5、科室血液保障安全性评估管理和输血不良反应干预及改进管理

6、输血知识培训的管理

7、临床用血申请分级管理

8、科室参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗

9、科室用血计划、安全储血量和特殊用血管理

10、医师合理用血情况评价管理

11、医院自体输血的管理

12、医务人员输血管理

13、输血申请审核登记和用血报批登记管理

14、科室血液库存的管理

15、科室输血相容性实验室检测管理

16、科室室内和室间质评管理

17、紧急抢救配合性输血管理

十三、影像、超声管理、核医学、心电、肌电、脑电管理（参考）

1、诊断报告书写规范和时限管理

2、科室应急和急救措施管理

3、科室图像质量评价活动管理

4、科室重点病例和疑难病例管理

5、科室设备场所检测、放射废物、警示标识和环评的管理

6、患者和工作人员防护管理

7、科室人员资质、授权和岗前培训管理

8、实验室放射性核素和药物全程管理

9、科室放射性核素登记文件管理和给药前的验证管理

10、核医学科室工作场所分区、防护，放射性物质的储存和操作防护，辐射监测、放射性废物处理、上级部门环评检测管理

11、科室诊疗规范和操作常规管理

十四、高压氧管理（参考）

1、科室制度、流程的培训和执行落实的管理

2、科室氧舱安全管理、操作、医护常规的管理

3、科室对进舱人员的安全教育的管理

4、氧浓度控制管理

5、高压氧治疗的适应症、禁忌症和医嘱执行的管理

6、患者心理护理工作的管理

7、科室人员资质管理和应急管理

8、科室医用氧舱校验的管理

9、医用氧舱紧急意外情况的管理

10、高压氧治疗质量评价管理

十五、门急诊管理（参考）

1、急诊专业设置合理，人员相对固定。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

3、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

4、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

5、各种抢救设施定期检查，保持运行状态良好。

6、加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量管理。

7、提高门诊医疗服务质量管理，门诊病人满意度≥90%。

8、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。

9、制定突发事件预警机制和处理预案。

10、加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。

第四篇：医疗质量管理实施方案

鼎城区妇幼保健院

医疗质量管理和持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、工作方案

（一）相关组织及职责

院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可 分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

1、医院医疗质量管理委员会及职责

医疗质量管理委员会：

组长：杨春花 业务副院长 副组长：鲁观喜 医务科主任 罗 华 护理部主任

成员：彭雁群 产科主任 覃辉娥 产科护士长

毛陵勇 儿科主任 颜林湘 儿科护士长

李望华 妇科主任 付中桂 妇科护士长

曾国军 麻醉科主任 曾红英 手术室护士长

陈尼亚 儿保门诊主任 伍建芳 门诊部主任

李静 医务科质控办组长 主要职责：

（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研 究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。

2、科室医疗质量控制小组及职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。

3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

4.对各项护理制度执行情况进行检查。

5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。

10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、临床一线医务人员

在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。

1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查；

2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。

3、每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评 比并进行奖罚。

4、每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。

（三）、工作要求

1、基础管理的要求

基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线；改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

2、环节管理的要求：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

3、终末质量管理的要求：

质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。

（四）实施细则见《鼎城区妇幼保健院医疗质量管理奖罚细则》

鼎城区妇幼保健院医疗质量管理委员会

第五篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。