第一篇：医疗质量管理
医疗质量管理办法
第一章
总
则
第一条
为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章
组织机构和职责
第六条
国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条
国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条
国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
第九条
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条
医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
第十一条
医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；
（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；
（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；
（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；
（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；
（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
第十二条
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：
（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；
（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；
（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；
（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；
（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
第十三条
各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
第三章 医疗质量保障
第十四条
医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十五条
医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
第十六条
医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。
第十七条
医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条
医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条
医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。
第二十条
医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
第二十一条
医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条
医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
第二十三条
医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十四条
医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
第二十五条
医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。
第四章 医疗质量持续改进
第二十六条
医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
第二十七条
医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。
第二十八条
医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。
第二十九条
医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条
医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条
医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
第三十二条
医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。
第三十三条
医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。
第五章 医疗安全风险防范
第三十四条
国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条
医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。
第三十六条
医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章 监督管理
第三十七条
县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。
第三十九条
国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。
第四十条
各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。
第四十一条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。
第四十二条
各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。
第七章 法律责任
第四十三条
医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
第四十四条
医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：
（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；
（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；
（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；
（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；
（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；
（六）其他违反本办法规定的行为。
第四十五条
医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；
（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；
（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；
（七）其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。
第四十六条
县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附则
第四十七条
本办法下列用语的含义：
（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
第四十八条
本办法自2016年11月1日起施行。
第二篇：医疗质量管理实施方案
鼎城区妇幼保健院
医疗质量管理和持续改进工作方案
医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、工作方案
（一）相关组织及职责
院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可 分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
1、医院医疗质量管理委员会及职责
医疗质量管理委员会：
组长：杨春花 业务副院长 副组长：鲁观喜 医务科主任 罗 华 护理部主任
成员：彭雁群 产科主任 覃辉娥 产科护士长
毛陵勇 儿科主任 颜林湘 儿科护士长
李望华 妇科主任 付中桂 妇科护士长
曾国军 麻醉科主任 曾红英 手术室护士长
陈尼亚 儿保门诊主任 伍建芳 门诊部主任
李静 医务科质控办组长 主要职责：
（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。
（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。
（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。
（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研 究需要解决的主要问题。
（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。
2、科室医疗质量控制小组及职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下：
1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。
3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。
4.对各项护理制度执行情况进行检查。
5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。
6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。
10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
3、临床一线医务人员
在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
（二）主要工作方法
按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。
1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查；
2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。
3、每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评 比并进行奖罚。
4、每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。
（三）、工作要求
1、基础管理的要求
基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线；改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
2、环节管理的要求：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。
⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
3、终末质量管理的要求：
质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。
（四）实施细则见《鼎城区妇幼保健院医疗质量管理奖罚细则》
鼎城区妇幼保健院医疗质量管理委员会
第三篇：医疗质量管理总结
河西乡卫生院
2010医疗质量管理工作总结
医疗质量是卫生院的立足之本，质量管理是卫生院的核心工作，加强质量管理、提高医疗质量是卫生院生存和发展的前提。本年来，我院结合“医疗安全百日行动”、上级主管部门业务考核、“医疗质量与安全拉网式排查整治活动”、“等级乡镇卫生院评审”等工作，在医疗质量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，医疗质量有了进一步的提高。现就我院在医疗质量管理上的具体做法做如下总结：
一、健全管理组织
成立院科两级质量管理组织。
（一）卫生院设立医疗质量管理小组。负责完善医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，制定医疗事故防范与处理预案，对差错事故与医疗纠纷进行调查、处理，制定质量管理奖惩制度，落实质量管理奖惩办法。
（二）成立科室医疗质量管理小组。由各科主任任组长时时抓。负责贯彻落实质量管理目标，严格执行医疗卫生工作制度，定期进行科室质量自查与小结，充分发挥科室主任在质控中的作用，从而做到医疗质量处处有人管，时时有人问。
二、完善管理制度
进一步完善质量管理制度，制定了河西乡卫生院《医疗质量考核细则》、《医疗质量责任追究制度》、《医疗质量考评奖惩制度》、《分级护理制度》、《危重病员抢救制度》、《会诊制度》等52项管理制度，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗质量稳步提高。
三、实行院内考核评价
成立院内质量考评小组，采用多种形式检查、评价和考核，不断改进和完善质量评估，加强日常质控考评工作。由院长负责组织各科主任对医疗、护理、医技、药品、病案、院内感染管理等进行监督检查、考核，每周一次。以及科室交叉检查、考核，加强节假日前检查，突击性检查，发现问题，及时解决，责任到人。实行质量管理效果评价，考评小组每月对本院医疗质量进行效果评价，确定整改内容，制定整改措施，明确整改责任人，并向各科室反馈、督促整改落实。建立质量分析制度，及时发现质量管理中存在的问题，实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。
四、严格执行责任追究
严格执行《责任追究制度》、《质量考评奖惩制度》和《嘉陵区卫生局医疗质量管理处罚办法》，并人人签定《责任追究协议书》，每月对工作成绩突出者进行表彰奖励，对违规操作、出现差错事故、不能保质保量完成工作任务的，追究
当事人责任，进行现金处罚。
五、加强业务学习，强化技能训练
1、加强质量管理教育，增强法律意识、质量意识。一是结合每周一次的集中业务学习，开展质量管理教育，增强质量意识，并纳入个人考核项目。二是各科室定期组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及卫生院有关规定。要在医疗质量管理中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法。
2、每季度组织全体医务人员进行无菌技术操作、急救知识、急救技能培训，并反复操作和练习，做到人人掌握。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
六、加强重点领域质量管理
加强重点科室和重点环节的质量控制，严格执行质量管理与技术规范。重点抓以下几方面的工作：
1、加强院内感染管理。定期或不定期开展治疗室、住院部等重点科室的检查，及时查找本院感染管理工作中存在的问题，消除安全隐患，把院内感染降到最低程度。
2、加强急诊管理。加强人员、设施设备标准化配置，定期检查急救药品、急救设备，使其处于完好备用状态，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。
3、加强护理安全管理。认真贯彻落实《护士条例》，保障病人安全。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，加强病情观察，强化护患沟通，提供用药、治疗、健康指导等规范服务，达到促进护理质量稳步提高的目的。
通过上述措施，我院逐步推行全面质量管理，建立了任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，努力使卫生院的医疗质量管理达到制度化、标准化，坚持检查与考核、奖惩相结合，严把环节质量关，确保终末质量关，从而保证我院的医疗质量与安全。
河西乡卫生院
2010-12-20
第四篇：医疗质量管理计划
2012医疗质量管理工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量、保证病历书写的内涵质量，故拟定本医疗质量工作计划：
一、强化思想认识，持续发展：
强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。
二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下：
1、病床使用率≥85%
2、平均住院日≤15天
3、入院三日确诊率≥90%
4、术前平均住院日≤
35、入出院诊断符合率≥95%
6、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
8、三基考核合格率＝100%（80/100分）
9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
10、甲级病案率≥90%，无丙级病历
11、医疗设备，仪器完好率≥90%
12、急救仪器，药物完好率＝100%
13、开展新技术、新项目不少于5项；
14、提高重大、高难度手术的比率。
15、医疗纠纷的发生率占住院人次比率≤1.0%，并无重大医疗事故发生；
16、完成二级医院的各项医疗工作任务。
三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，医务科对各临床科室科进行检查，做好总结反馈工作。
1、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，并符合二级医院的规范要求。督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。检查各科室的工作开展情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络
①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环
节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。
②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
医务科每月组织病历质量检查组不定时对运行及终末病历的抽查，制定本每月病历检查的重点。对存在问题随时进行分析、制定改进对策，最终达到提高病历质量的目的。
4、开展病历评奖活动
为进一步提高医疗病案质量，确实搞好安全防范工作，计划于6月份举行病历书写比赛，各科临床医师必须参加（副高及50岁以上的自愿参加），设奖鼓励医师，获奖医师所在科室的质量工作检查评分中附加分数。
5、加强门诊病历书写的管理，不定期抽查门诊病人及住院病人的门诊病历书写情况。
五、定期召开质管委员会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
医疗质量管理委员会
二0一二年一月十九日
第五篇：医疗质量管理资料
医疗质量管理委员会职责
一、全面贯彻医疗质量、安全持续改进措施。指导和监督检查全院医疗、感染、护理、医技等质量工作。
二、定期召开会议，分析全院的医疗质量动态，对医院质量管理重大问题进行讨论和决策。协调和解决有关医疗质量问题。
三、负责审定医院质量控制方案、计划、措施，审核医院质量考核管理标准及考核结果；实施标准评审制度，运用检查评定办法，根据各阶段医疗质量运行情况，进行专题性或综合性质量检查判定。
四、检查医疗职能部门和临床各科室对医疗制度、工作职责、操作规程、工作流程的执行情况。
五、组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，提高全员质量意识，促进医疗质量健康发展。
质管科工作职责
一、在院长和主管院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门定期开展质量管理教育，组织医务人员学习有关医疗规章制度、操作规程，提高质量意识，树立“质量第一”观点。
二、负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈）及质量实施细则。以《陕西省二级医院质量综合考核标准》为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作。
三、负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见，与相关职能科室密切协作，限期整改。对拒不整改科室及病历、处方、申请报告单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。
四、每月检查指导科室质控小组工作，指导科室质控员提高质控水平，健全质控纪录。
质管科主任职责
一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院 医疗、医技方面质量管理的监督和考评工作。
二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。
三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。
四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。
五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。
六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。
七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。
科室医疗质量控制小组工作职责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
质控员职责
一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。
五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
医疗质量管理委员会会议制度
一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。
三．会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。医疗质量监督检查工作制度
一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。
三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。
四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
医疗质量和安全教育制度
一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。
二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。
三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。
四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。
医疗质量控制方案
医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。
一、目的
通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标
通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和 3 考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实
1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。
2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。
3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。
五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。
六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。
八、认真做好关键环节工作
1、做好重要部位的管理，各科抢救室、治疗室、手术室、急诊科、输血室要经常进行检查，并进行登记。
2、做好特殊时间的管理：夜间及非行政班时间，交接班时间，节假日时间，手术及抢救病人时间的督导，工作人员要坚守岗位，尽职尽责。
3、做好关键环节的管理，即：向病人告知病情时，手术及麻醉前谈话时，变更治疗方案（包括变更手术）同病人沟通时，病人非正常出院时，和病人或家属沟通时的人选、技巧、谈话内容，告知方式及病人知情的表达方式等均应认真落实到位。
4、做好特殊人员管理
1）新招聘的学生或无执业资质人员及进修、实习生管理，应加强培训带教，要有培训计划和培训记录，培训对象要有培训学习笔记。
2）无资质人员不得独立执业，刚取得执业资质的人员要加强帮带和质量把关。
3）对平时工作松懈，责任不强的执业人员应加强监督和教育，建立处罚和奖励制度，制定奖优惩劣措施。
4）加强对特殊病人的管理，加强对有纠纷苗头的病人及家属的沟通和交流。
5）加强对高危病人、围手术期病人及疑难病例医疗、护理管理，做到严密观察，发现问题及时处理。
九、抓好医疗文件资料的书写
1、各科主任应建立科室台帐，认真组织填写九种记录登记本，制定科室建设和发展规划，规范文件的书写和管理。
2、病历书写应严格按“规范”要求进行，科室主任、护士长及质控员严格把关，医院质控检查小组每月对现住院病历进行一次抽查，对抽查结果进行全院通报，对发现问题提出整改意见，在下一期检查中督查整改是否落实。加强病案终末质控力量，出院病历必须于病人出院当日归档，对全院出院归档病历进行终末质控，最后把关，对检查结果汇总，上报医务科、护理部，医务科、护理部根据情况提出改进措施。根据终末质量检查结果，提出奖惩办法，同劳务挂钩。
十、建立完整的医疗质量监测体系
1、分级管理及考核
1）各级质控组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
2）医务科、质管科、护理部、感染办定期对质量进行检查，重点检查医疗卫生法规的执行情况，上期检查整改措施的落实情况，各级医师职责的履行情况，上级医师查房及指导情况，住院医师“三基”能力和“三严”作风等。核心制度及各种诊疗、操作规范的贯彻落实情况。3）业务院长查房，重点解决业务开展中的困难，检查各科医疗质量和医疗安全防范措施是否到位，医院政令是否贯彻执行，全院医疗业务运行情况。
4）院长带领医务、护理、人事、监督进行节假日检查，突击性查房，检查各级人员岗位责任落实情况。5）医院质控检查小组定期或不定期组织科室交叉检查，各临床科室主任在检查中相互学习，交流管理经验，互相促进提高。6）各科质控小组坚持每月对科室医疗文件及诊疗环节进行质量自查，作好总结报告科主任，提出整改意见。
2、各职能部门及临床、医技、药剂质控制小组应制定切实可行的质量管理措施及平价方法，建立各种质量登记，做好收集统计定期分析评价。
3、建立质量效果评价及双向反馈机制
1）科室质控小组每月自查自评，确定改进工作重点，制定改进措施，上报医务科及质管科。2）医院质控小组定期向各科下发质控管理评价表进行交叉评价，职能部门将检查结果及整改意见下发科室，必要时在全院科主任、护士长会议上通报。
3）医务科、质控科、护理部、感染办等职能部门将每次检查结果及考核情况分析整理后除向科室反馈外，并向主管领导汇报。
4）院医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论管理中存在的问题及调整管理计划及措施，修订补充完善考核标准。
十一、建立医院质量奖惩制度，奖优惩劣，把质量管理及考核结果与科室、个人绩效挂钩，在质量管理上与职称晋升，选拔干部任用结合，实行质量单项否决。
医疗质量管理实施方案 临床科室质量标准
一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）
1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。
4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%，中西医结合人员书写中医病历≥60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。
5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。
6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。
7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。
一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。
8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。
10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。
11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。
12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。
13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。
14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。
15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
二、手术科室（在达到内科系列15条外）
1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练，根据各科特点现分述如下: 外科(适用外
一、外二手术科室一般质量标准)
2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。
3、严格执行三级医师查房制度。
一、二线值班运行体制合理可靠。
4、诊断明确的择期于术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前四项检查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT 6 检查。
5、严格于术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。
7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到:术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前四项检查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。
8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。
9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作需要。
10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。
产科:（应具内科、外科上述标准外）
1、科主任、护士长是全科医疗质量和安全的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。
2、严格按《陕西省二级医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。
3、业务管理上健全20项工作制度、8项工作职责、6项抢救程序、12项产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。
4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。
5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。
6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。1）产科危重病人的监护、处理技术： ①心、脑、肺复苏；
②心力哀竭的抢救；
③急性心率失常的抢救；
④各种休克的抢救； ⑤呼吸衰竭的抢救； ⑥羊水栓塞的抢救； ⑦产科出血的抢救；
⑧子痫的抢救；
⑨水、电解质紊乱的早期治疗；
⑩DIC的抢救。
2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术: ①先天缺陷的产前诊断； ②宫内感染的产前诊断；
③胎儿生长发育及成熟度监测； ④宫内缺氧的监测。
3）熟练掌握和运用产程处理技术： ①各种难产诊治技术； ②产科出血防治技术； ③软产道损伤处理技术。4）孕期保健技术：
①孕产期保健及产后康复；
②孕产妇营养指导及咨询技术；
③高危妊娠监测及处理（MICU）技术。5）终止妊娠技术。
6）新生儿疾病筛查技术。
7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU)。
7、服务质量标准：
1）危重孕产妇抢救成功率＞95%； 2）院内子痫发生率＜0.1%；
3）滞产发生率为零； 4）产后出血率＜1%；
5）子宫破裂发生率为零；
6）Ⅲ度会阴撕裂发生率为零； 7）会阴侧切＜30%；
8）院内母乳喂养率＞80%； 9）剖宫产率＜30%；
10）手术前后诊断符合率＞90%； 11）入出院诊断符合率＞90%； 12）手术前后诊断符合率＞95%；
13）无菌切口甲级愈合诊断符合率＞97%； 14）住院产妇死亡率＜0.02%； 15）新生儿死亡率＜0.5%； 16）围产儿死亡率＜1%； 17）院内感染率＜10%；
18）无菌手术切口感染率＜0.5%；
19）医疗事故发生率为零。
手术室质量标准:
1、护士长应是手术室质量和安全的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质量和安全上严格把关。
2、手术室感染管理：
1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率＜0.5%； 2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行；
3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒； 4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准；
5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理；
6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。
3、手术室内部管理：
1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识；
2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人；
3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度≥90%；
4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录；
5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。
6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。
7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。
8）手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。
口腔科质量标准：
达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。
口腔科感染控制方案：
1）建立科室感染管理小组，制定完善的医院感染管理制度，建立由科主任、口腔门诊护士组成的感染控制管理小组，在科主任领导下，按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。
2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。
4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原则。
①凡穿破组织或接触粘膜的器械都能按照消毒—流动水冲洗—多酶液浸泡—超声波清洗—高压灭菌的程序进行灭菌前处理和彻底灭菌，每锅记录，每月生物监测1次，详细记录，器械分别包装、备用、使用前开封，并详细记录患者及使用者姓名。需灭菌的器械与材料：手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器械(刮治器、洁治头)部分正畸器械及银汞充填剂、塑料器械、敷料等。器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行。
②需消毒的器械与材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活动修复体、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各种正畸用具在使用前用流动水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分钟消毒，在置于病人口腔之前再次进行清洗和消毒。
③一次性口腔医疗用品的处理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口镜、镊子、探针、9 小毛刷、强力吸引器、吸唾器等，用后置入黄色医疗废物袋内按感染性医疗废物处理。废弃的针头、手术刀片等锐器，用后置于防刺穿的锐器盒，固体废弃物置于坚固的双层黄色塑料袋内密闭运送焚烧处理。
5）从事口腔诊疗器械清洗，消毒的工作人员，在操作过程中注意做好个人防护工作。6）使用的消毒剂必须有卫生部颁发的《卫生许可批件»，在有效期内使用，并严格监测浓度。7）使用的医疗器械必须有卫生部颁发的《卫生许可证批件》和省药品监督管理局颁发的《医疗器械注册许可证》。
急诊科工作质量标准（适用各科急诊入院病人管理）
在完成内科系统15条一般质量标准基础上还要做到：
1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。
2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。
3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。
4、急诊科对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。
5、各种抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。
6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到“五定”(定数量、定地点、、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。
7、对需要观察病情的患者做到“四及时”，巡回及时，发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，基础护理按标准要求进行。
8、急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练，接交病人资料完整。
9、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。
10、加强“三基三严”训练，熟练掌握心脑肺复苏，心脏起搏除颤技术，呼吸机使用及气管插管技术，人工下胃管及导尿技术及其它内科急诊抢救操作技术。
医技科室质量标准
医技质量要作到：
①检查前详细阅读申请单，查对验收标本校对部位；
②各检查、检验登记本、项目填写齐全、完整、签名清楚； ③无菌操作，消毒隔离严密；
④资料档案，登记本报告存根保留完整、备查；
⑤各种检查、检验报告单字迹清楚，描述正确，有提示诊断和建议，签名； ⑥临检、免疫、血液单检验要结合实际，建立切实可靠的质量控制方法；
⑦建立手术病人随访登记，B超诊断符合率≥90%，放射科诊断与手术诊断符合率≥95%，甲级片≥40%，废片 ＜3%。检验科：
1、科主任是科室质量的责任人，带领科室全体同志做好质量管理工作，竖持抓紧科室业务学习，提高技术水平，开展新业务、新项目，密切配合临床一线工作。
2、严格执行各项技术操作规程和制度。各种制度包括:工作、急诊、安全、控感、质量管理、试剂管理、继续教育及差错事故登记等项，严格制度管理，实验室使用符合国家有关管理规定的仪器和试剂。
3、科室有操作手册，制定的工作手册应有实际操作性，内容应规范、科学。对检验与临床不符或检测结果明显意外异常要做好复查核准工作。
4、有差错事故登记，有检验质控管理专职人员及质控工作方案，有质控工作记录，总结评价及整改意见。
5、明确急诊、平诊各种报告时限，并按时完成，满足临床诊断需要。
6、经常和临床科室联系，征求各科意见，做好改建工作。严格实行仪器、试剂及新开展项目准入制度，保证质量，定期检测仪器，做好核校工作。
7、按时参加省、市疾控中心的室间质控，并按医院规定，配合感染办做好院内科室间质控，严把质控关。
8、报告单填报规范，严禁涂改，严格执行实验报告，审核签发登记建档制度。
输血科质量控制:
一、为了临床患者安全、高效、科学应用血液成分，各临床医师和输血医技人员应严格执行卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》。
二、输血申请必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字，严把输血指征，并向患者或家属告知输血潜在的风险，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，申请医师必须认真完整填写输血申请单项目。
三、领取或接收血液、血液成分后，要认真检查核对验收，外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写项目齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。贮血冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。
四、采集配血血样，必须由执业护士执行，实习、进修护士不得进行。明确病人用血申请，核对病人信息，规范采血过程，正确完整的血样标识，正确进行护理记录。
五、血样的送检必须由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签字。
六、血型鉴定人员必须具有责任心强技术好的专业人员，对患者血样必须进行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗体筛查试验，并进行实验记录签字。
七、交叉配血试验必须按照操作规程及要求进行配血，实行双人双配互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果并签字。
八、取血人员必须为医护人员，同时与输血人员共同核对确认申请单、配血单信息及检查血液质量，经确认无误后双方签字。
九、输血前必须有两名医护人员共同核对受血者资料与血袋资料、配血记录，确认无误后将血液送到床边准备输血，并再次进行床前最终核对病人信息，准确无误后方可输血。
十、输血过程应先慢后快，密切监护输血全过程，输血完毕后，记录输血过程并由输血护士签字，有输血反应者，按输血反应流程处理。
十一、认真做好消毒隔离工作，尤其要注意血液疗法的器械消毒，严防与输血有关的传染病发生和传播。
十二、大力宣传和推广使用成分输血，逐步提高血液成分输注在临床中的比例。
十三、必须使用有卫生行政部门正式批准文号，符合质量要求的血型试剂、诊断试剂、一次性注射器、输血器和血袋。
十四、临床输血有关资料要记录需保存10年备查。
医学影像（超声、放射科、CT）：
1、科主任是科室质量管理第一责任人，带领全科人员努力工作，保证质量，竖持科内业务学习，培养人才，科主任台帐齐全，记录规范。
2、科内工作制度健全，密切和临床配合，不推诿病人，接待患者热情、耐心、细致、无投诉。
3、实行24小时值班制和集体阅片制度(急诊例外)。
4、严格执行操作规范，要求甲级X线片'达90%。
5、认真做好核对制度的落实，查对患者、科室，检查目的、部位等，按照部位报告规范、诊断合理，做到不漏诊、误诊。
6、严格质控，科内设质控组织，专人负责，有质控工作记录及评价总结，有整改方案，建立差错事故登记。
7、安全生产，规范操作，建立机械维护，检查与应急，保障制度和环境与防护达标评价。
8、经常和临床科室联系，征求意见和建议，不断改进工作。
一、摄影图片评定标准：
A级：编号准确，位置适中，曝光准确，浑度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度，时间恰当，无伪左，图像清晰，可制版者。
B级:按甲级片要求，各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。
C级:图像清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。D级:图像质量不能达到诊断要求者。（若出现D级图片，将按规定扣分。）
二、图像质量评定标准:
A级:图像清晰，位置适中，解剖标记准确，图纸清洁，可以制版。
B级:图像清晰，位置适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，可以采样制版。
C级:图像欠清晰，位置欠适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，尚能达到诊断要求。D级:图像欠清晰，位置不适中，解剖标记欠准确，图纸不清洁，不能做诊断。（若出现D级片，按规定扣分。）
三、放射科摄片质量评定标准
A级：
1、位置正确；
2、对比度清晰度良好；
3、无污染划损，可制版；
4、铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，与被照的主要部位无重叠；
5、影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。
B级：在A级片5项标准中，有一项不符，则定为B级片。C级：在A级片5项标准中，两项以上不符，则定为C级片。A、B、C均为可诊断(合格)片。
D级废片)由于技术不良造成不能作为诊断依据的片定为废片。
药剂科工作质量标准:
1、药剂科主任是科室质量管理责任人，带领全科做好质量管理工作，科室质量管理落实到位，科主任台帐齐全，记录规范。
2、严格执行《药品管理法》、《医疗卫生机构药事管理暂行规定»、«处方管理办法》、《毒麻药品管理办法》和《精神类药品管理办法»，严格执行药品及医疗耗材准入管理。
3、以病人为中心，服务于临床，保证临床用药需要。开展经常性调查了解工作和临床始终保持零距离。
4、经常监督临床合理用药情况，评估和分析药品不良反应，积极向临床提供药品信息，接待临床用药咨询。
5、严把临床用药质量关，细心审查临床用药是否规范，堵绝不合理用药现象。
6、定期对药品进行全面检查，保证药品质量。
7、建立药品不良反应监测报告制度，及时登记上报。
8、建立药房查对制度，实行责任迫究制，处方合格率≥90%，发药差错率为0，发药查对患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，配备专人进行用药咨询。
9、健全科内质控组织，并经常开展工作，工作记录完整。
10、配合质量检查，检查处方质量，并定期统计上报。
门诊医疗质量考核方案: 检查内容:
1、查门诊医技科室各种记录，门诊病历、门诊登记、传染病登记的上报卡，转诊登记。
2、查门诊接诊与处方比率，处方合格率，病历书写率检验率，各种检查单书写情况。
3、医务科、感染办、护理部、质管科负责人，组成检查小组，到下列内容实地检查。针灸科：完成内科一般质量标准外
1、健全科内切实可行的工作制度和操作规范，并实施执行。
2、坚持突出中医特色，发挥特色治疗的优势。
3、坚持依法执业，作好感染控制管理工作，严格无菌操作。
4、严格遵守诊疗操作规范，作好各种医疗文件记录，规范病历书写和门诊病历管理，作好门诊工作日志，定期对病员随访并要有记录。
5、开展特色诊疗项目5种以上。
6、积极开展新业务、新项目，每年申请报批新业务、新技术2种以上。
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