医疗质量管理常用规定

第一篇：医疗质量管理常用规定

常用管理规定

患者分类管理

外科性科室分：急救类、伴严重基础疾病类、术后可能功能不良类、（入院时）非计划再次手术、常规手术患者；

内科性科室分：危重病例、疑难病例、15天及1月内非计划再次入院病例、普通病例。

除常规手术与普通内科病人外，科室应加强重点管理，积极介入，必要时请职能部门参与处置。“医疗安全管理重点环节” ：

医疗质量关键环节：危重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创操作管理； 重点部门：急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿室。重点之事：急危重症和疑难病员；疑难疾病；有创操作；补救性处置；新技术新业务；

关键之时：节假日、夜间、交接班之际；重要之物：涉及抢救的药品器械、急救物品、设备；毒麻药品。

重点人群：急诊人员、外科人员、妇产科人员、新来院业务人员以及业务技术欠熟悉人员； 需要报告的问题：

1、传染病报告（网络直报），发现甲类传染病立即电话报告。

2、重大突发公共卫生事件（三人以上工伤、伤亡事故、中毒事件）。

3、死亡病例（网络直报）；孕产妇、新生儿死亡（报妇幼保健院）。

4、药物不良反应（网络直报）。

5、药物、医疗器械不良事件、成批药品、一次性医疗用品质量问题（网络直报）。

6、医疗差错，可能出现纠纷、事故（报卫生局）。

7、其他报告制度提及的情形：重大抢救、重大手术、非预期再次手术、急诊抢救、重要器官切除；首次开展的新手术、新疗法、新技术等；需要紧急手术的病员，不能履行告知义务时；收治涉及法律和政治问题病员，以及有自杀迹象的病员时；诊疗中出现严重缺陷，有后遗问题需补救时。

8、职业病报告：急性职业性中毒、农药中毒。需要审批的：

1、特诊、特治：单价50元以上的药品、100元以上的检查、1000元及以上的材料，应由科主任签字，报医保局（提交指征、院内审批及报告单复印件）、《四川省医疗保险药品目录》备注中有：限门诊（带△符号）、限工伤、限病种等特殊说明的，应严格指证，执行申报。新农合：单价50元以上的药品；200元以上的辅查；3000以上的材料；五保病员。

2、手术审批：全部手术分级审批；院定高风险手术（除急诊手术外）需要行术前讨论。

3、抗生素审批：按照抗生素专项治理要求执行。

4、临床用血审批：800ml，主治医师，800-1600ml科主任；1600ml以上用血量医务科；无意识无家属签字患者需要输血。

确保医疗安全的辅助检查规定：住院患者24小时内必查血尿常规；静脉输糖水患者必须查血糖；40岁以上患者住院必查心电图、胸片评估心功能；三天抗生素治疗效果不佳，必须进行药敏试验。择期手术患者必查生化全套、胸片、心电图、感染性疾病筛查、凝血功能。毒麻药品处方要求： 麻醉处方（红处方）：阿片类制剂、二氢埃托啡、复方樟脑酊、三唑仑、丁苯诺菲、哌甲酯（利他林）、氯胺酮、麻黄素。

“精二”处方：曲马多、阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑、氯硝西泮、万艾可 核心制度执行登记本书写标准：

1、科室每月各种会诊、讨论总量不低于当月科室患者量的15%。分为事前、事后讨论二类： 2、72小时内疗效不显、无效，诊断不明确的疑难病例，必须提出会诊或讨论。

3、患者生命体征不稳定，需要转、出院时，必须会诊或讨论。

4、生命体征不稳定的危重患者，经积极处理效果不明显或者进一步恶化的病例，必须立即提请会诊或讨论。

5、三级及以上手术、院定高风险手术、探查类手术、器官切除手术、新开展手术、可能有后遗症、功能丧失或损害的手术、各项临床资料与术前诊断不吻合的，必须会诊或讨论。

6、下列任何一项指标出现时，原因不明、疗效不显等，均应有会诊或讨论记录；治疗终结后，应有抢救记录： WBC＜3.0×109/L＞28.0×109/L； HGB＜50g/L＞180g/L；

生命体征：T：＜35℃＞39.5℃

P：＜60次/分＞120次/分

R：＜12次/分＞35次/分

BP：收缩压：＜90mmHg＞200 mmHg

舒张压：＜60mmHg＞120 mmHg 神志异常者（昏迷、谵妄、错乱等）；哮喘持续状态；癫痫持续状态；活动性出血止血困难；患者生命体征持续于不稳定状态。

7、下列情况必须进行事后病例讨论：死亡病例、误诊误治病例、纠纷病例（包括经验和教训）。

8、下列情况应尽量进行事后病例讨论：病情加重患者县内转院，未愈出院患者。加强对下列重点患者的沟通（必要时上报科主任、医院领导进行沟通）：

（1）生命体征不稳定患者；各种活动出血患者。

（2）在与医务人员接触中已有不满情绪者；病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（3）本人对治疗期望值过高者；预计手术等治疗效果不佳者；（4）有发生征兆或已发生并发症、院内感染者；

（5）住院预交金不足者；已经产生医疗欠费，需要用贵重自费药品或材料者；（6）短时间反复多次入院者。患者的知情同意内容如下：

做出初步诊断后，首诊医师要及时向患者、近亲属或其法定代表人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。

（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，治疗中药物的毒副作用；告知人为住院患者的主管医师，主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。

（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果，以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。（3）手术中需留置体内材料。（4）医疗费用中自付费用情况。

（5）手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

（7）术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。器官切除必须告知患者本人。（8）危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。（9）输血及特殊检查、治疗等。

（10）其他需患者或家属了解的内容。

上述第3~10条，均应有文字记载以及患者或受委托人签字。

常用医保政策：

门槛费：医保600元，退休500元，居民300元，新合200元，年度内每增加一次住院递减50元； 报销比例：医保：在职82%，退休87%，70岁以上92%，恶性肿瘤、白血病、慢性肾功衰、精神病增加5%；城镇居民75%，外地医院70%。新农合：65%（≥50%）。指标控制要求（适用于医保、居民）：住院总费用5200元/人次（居民4500元）；住院床日14天/人次/医保·居民；药品占总费用比例<45%；自费率<11%。门诊特殊疾病用药30天；出院带药<7天量，慢性病15天，不超四种。新农合平均住院费用4400元/人次。患者出现下列情形，主管医师应给与重点关注，不得轻易远离患者：

生命体征持续于不稳定状态患者：活动性出血患者；神志异常者；哮喘持续状态；癫痫持续状态。生命体征：T：＜35℃＞39.5℃

P：＜60次/分＞120次/分

R：＜12次/分＞35次/分 BP：收缩压：＜90mmHg＞200 mmHg

舒张压：＜60mmHg＞120 mmHg 检验报告：K+＜3.5mmol /L＞5.50 mmol /L;

Na+＜125mmol /L＞155mmol /L;Cl-＜90mmol /L＞120mmol /L;

Ca2+＜1.50mmol /L＞3.50mmol /L;Glu＜2.50mmol /L＞15.0mmol /L;

Urea＞15.0mmol /L;

ALT＞300U/L;WBC＜3.0×109/L＞28.0×109/L;

HGB＜50g/L＞180g/L;PLT＜50×109/L；PT>20s；APTT＞150s；INR＞4.00；

暂时使用多巴胺间羟胺稳定血压者。

院感管理简易要求： 血象异常升高，WBC＞1.0×10，N＞0.85，病程记录中需要分析；体温T＞38.5℃，病程记录中需要分析；突然加强抗生素运用，病程记录中需要分析；切口脂肪液化，需要有伤口分泌物无细菌生长的培养报告支撑。

12输血简易指证记忆： 慢性失血、贫血HB<70g/L；白蛋白、血浆：白蛋白≤30 g/L；血小板计数<50×109/L；急性创伤性休克，可根据预估出血量，依据血压，而不绝对强调血红蛋白和/或血细胞比容。医院在维护与尊重患者权益方面作了以下改进：

使用住院费用一日清单、开展健康教育、保护隐私、实施患者安全目标责任、修订了各种知情同意书，做到充分告知，尊重患者选择权。

与患者权益相关制度有：

患者或家属健康教育制度、知情同意制度、保护患者隐私权制度、患者参与医疗安全管理制度、病人权利与义务、病人投诉处理制度。

医院已将“非计划再次手术”作为对外科质量评价重要指标，“非计划再次入院”作为内科性科室质量评价重要指标，并纳入质量管理方案中。如果科室有非计划再次手术、再次入院病人，科室需展开讨论，并有整改措施，人人知晓。单病种管理：

我院已经实行单病种质量控制管理的病种有：急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、社区获得性肺炎（成人、儿童）、剖宫产、围手术期预防感染。

我院已经实行临床路径管理的病种有：社区获得性肺炎、胃十二指肠溃疡、COPD、腹股沟疝、下肢静脉曲张、前列腺气化电切、血栓性外痔、慢性鼻窦炎、子宫肌瘤。我院已经开展优质护理服务的科室：内

二、内

三、外

二、外

三、妇产科

请上级医师签字，必须在24小时内完成！

2013年4月修订

第二篇：医疗质量管理规定

xx市人民医院 医疗质量管理规定

为规范提高我院病历书写质量，保证医疗文件的连续性、系统性、完整性、防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，把好病历书写质量关，要把提高病历书写质量作为狠抓医疗质量的重头戏。严格按照卫生部《病历书写基本规范》进行书写病历。

一、病历书写质量要求：

1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。

2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。

3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，过医嘱的护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医务科组织专家进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。

二、病历缺陷扣款：

1、环节病历质量缺陷扣款：

（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。（2）入院记录打印后未签名，视为无病历扣款50元。

（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。

（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。（5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。

（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。（7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。

（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。（9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。

（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。（11）缺死亡抢救记录的扣款100元。

（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。

（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。

1（14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。

（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。

（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。

（17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。

（18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。

（19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。

（20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。

（21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。

2、终末病历质量缺陷扣款：

（1）病历信息未填写的每处扣款2元。

（2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。（3）缺出院小结的扣款20元。

（4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。（5）缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20元。

（6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。

（7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每退交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。

（8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。

（9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。

（10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额，扣科主任该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。

3、处方质量缺陷扣款：

（1）不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款5元。（2）药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。

（3）药剂人员工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重不良反应的另行处理。

三、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、医技科室擅自减少检查项目（指有仪器能做而不做或仪器故障可采取其 2 他替代方法完成该项检查而不做，造成经济损失的）或不按时完成检查报告，受到患者或临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人20—200元，扣科室质控分2—5分。

2、凡发现报告单有弄虚作假者扣当事人50元，造成严重后果者，追究法律责任。

3、因工作责任心不强，玩忽职守导致报告失误，造成误诊、错诊的每次扣当事人20元。

4、急诊检验报告单要求在检验结果出来后30分钟内送发至临床科室，因特殊情况，不能及时发送的应电话通报检验结果，后补送报告单，不按要求做的一经查实扣当事人50元。

5、严格执行标本签收制度和报告送签制度，错送报告单每张扣款5元，遗失报告单每张扣20元，标本丢失的扣50—200元，造成严重后果的追究当事人责任。

6、书写报告单楣栏不全，（包括主要征象所见，诊断依据、检查部位、签名等）每张扣5元。

7、仪器设备有故障不报告、不维修，擅自停工的扣当事人50元，扣科室质控分2分。

8、丢失X光片的，视情节轻重扣当事人50—200元，造成严重后果的完全由当事人责任，并扣科室质控分2—5分。

四、门诊病历质量缺陷扣款：

1、按规定应书写门诊病而不写的扣100元。

2、书写不规范或医师不签名的扣20元。

3、书写字迹潦草不易辨认的扣10元。

4、不按规定填写门诊就诊登记本的扣10元。

五、其他缺陷扣款：

1、医务人员“三基”考试不及格者扣款50元，无故不参加考试者扣款100元。

2、凡规定参加各种专业培训人员必须按时参加，凡迟到、早退的扣20元，无故缺席或拒不参加者，按旷工处理，扣当事人50元。

3、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室50元，人为造成损坏视情扣款。

4、擅自用医院仪器谋取私利，私收现金的，发现一次扣当事人收取金额的10倍罚款，所得收入全部归为医院。

护理部分：

（一）组织管理如有下列方面缺陷，按具体情况扣质控分1—5分。

1、各种工作计划。组织实施工作，记录、总结不完善、不完成。如年、季工作计划、质量管理计划、教学科研计划、培训考核等。

2、未组织完成业务学习、政治学习、护理查房、护士例会、医院指令性任务。

3、临床科室的病房管理、基础护理、护理文件书写、消毒隔离、药品管理、急救物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管理要求者，急诊科、手术室、产房、ICU、门诊、功能医技、体检中心科室质量检查达不到90分。

4、出现较严重的护理并发症，如烫伤、脱管、褥疮。安全管理措施不到位，丢失贵重物品等，未按操作规程损坏仪器设备，出现差错，未在24小时内报告。或者科内未在本周内组织讨论和制定整改措施者扣3分。故意隐瞒不报扣5分。

5、入院宣教未达100%，继续教育未开展。手术室对择期手术访视率未达60%，供应室未每月下科室征求意见。

（二）个人工作质量缺陷如下列情况，视轻重程度扣质控分1—5分。

1、未遵守查对制度、请假制度，执行医嘱制度、会议制度、科室工作制度、交接班制度、抢救工作等各项工作制度。

2、未履行岗位职责者。

3、各项质量检查考核评分<85分，三基理论考试<80分，三基技能考试<90分。

4、年内三基理论考试累计不及格扣款比例为30、50、100、200元。如理论考试不及格另扣所在科室护士长相应金额50%，技能考试不及格者另扣所在科室护士长医疗主管护师相当被扣金额30%、50%。如为主管护师不及格扣护士长相应金额30%。无故不参加考试者，扣当事人200元/次。

医疗感染管理部分：

一、医疗感染管理质量缺陷扣款

1、出现可疑医院感染流行或暴发而不报告，每次扣当事人或科室500元；

2、医院感染漏报，每例扣主管医师50元；

3、医院感染漏报率>10％，每例超过一个百分点扣科室100元；

4、医院感染发病率>10％，每超过一个百分点扣科室20元；

5、手术科室无菌手术切口感染率，全年平均超过1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的医院感染控制知识学习，或已培训但资料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室医院感染管理记录本的记录或记录不全，每次扣科室50元；

8、病历封面“医院感染名称”栏填写内容与实际不符每例扣主管医师10元；

9、消毒灭菌效果监测细菌超标，每次扣消毒科室50元；

10、发现戊二醛等灭菌剂浓度不达标，每次扣使用科室200元；

11、进行诊疗操作或其它操作（如发放无菌物品、处理废物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防护镜等，发现一次扣当事人10元，或消毒隔离措施不规范，每次扣当事人10人；

12、内镜清洗消毒不规范，发现一次扣科室20元；

13、口腔诊室器械清洗或消毒不规范，发现一次扣科室20元；

14、使用中的消毒剂（或灭菌）未按时更换，其盛装容器未按规定同时消毒或灭菌，发现一次扣科室20元；

15、无菌物品贮存不当，发现一次扣当事人5元或科室50元；

16、未配合进行有关微生物监测，每次扣个人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或进行手消毒者，发现一次扣当事人5元；

18、洗手不正确，发现一次扣当事人2元；

19、医疗垃圾处理不当或分类、运送不规范，发现一次扣当事人或科室50元，因医疗废物流失、泄漏、扩散或露天存放造成严重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性医疗用品（如输液管、注射器）及其它医疗垃圾废物，发现一次扣当事人或科室200元；造成严重后果者扣200－500元；

21、污水处理不规范，发现一次扣当事人50元。

二、法定传染病疫情报告缺陷扣款

1、漏报。甲类传染病每例扣病人主管医师500元；乙类传染病每例扣款100元；丙类传染病每例扣款50元。

2、迟报。甲类传染病扣主管医师每例每天100元；乙类传染病每例天扣10元；丙类传染病例每天扣5元。

3、填传染病报告卡漏项者（必填项目），每漏一项扣填报人5元，字迹潦草无法辨认，每项扣填报人2元。

行政后勤服务

1、总值班人员发现各科值班人员脱岗，去向不明、同事不知者，每次扣当事者款100元。总值班人员脱岗，打电话不接，有事不能及时到现场处理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室应全力支持临床及医技部门工作。对临床、医技部门反映的问题，急的应当日答复处理，未能处理或不能解决的问题应向院领导汇报，一般问题应于三日内（含三日）予以答复，超过三日每次扣当事者款50元。由要求解决问题的科室考核并呈报。

3、器械、水电维修部门接到科室维修要求后，应立即到现场查看，当日维修，无法维修的向分管领导汇报并向科室解释，做不到一次扣当事者20元。

4、后勤服务中心保卫服务部应加强院内巡视、保持良好的院容院貌，如建筑、水电有明显问题不发现，每次扣科室奖金50元。奖给报告者10元。

5、后勤要保证物质供应工作，对应办到而不办者影响临床、医技开展工作的，一次扣科室奖金50元。

6、财会人员所办的会计业务，应做到内容完整、记载清楚、数字准确，帐表相符，做不到的扣当事者款50—100元，不称职者调离财务岗位。

7、收费员应按院财务科的存款制度去存款，拖延一天扣当事者款20元，造成被盗损失由当事人全额赔偿。挪用公款者从重处罚，并调离收费岗位，发现短款或假钞全部由个人偿还。

8、收费必须做到不漏收、不错收。失误一次扣当事者款20元，并负责追 5 回欠款。凡发票上下联金额、姓名不相符者，按医院票证管理条款从重处罚。病历结算员必须做到及时准确结算，病人入院后医药费用，因工作失误造成经济损失的由当事人负责赔偿。

9、财务科每月按规定时间将上月会计报表送给院长，各科室也按财务科规定时间将有关报表送到财务科。不按时送表者，每次扣科室20元。

10、保卫服务部门要做好医院治安防范工作，维护院内秩序及车辆管理，发现问题要立即到现场处理，无故拖延不到者每次扣当事人款50元。由于防范疏忽而发生医院财产被盗的扣保卫科和被盗科室1—3个月奖金。

11、门卫人员必须坚守工作岗位，做好车辆的发牌制度和来访人员的观察和登记工作，禁止上班时间在值班室内聚众饮酒、打扑克、下棋脱岗等，发现一次扣当事者款20元，屡教不改的临时工退其回家，并扣主管科室奖金50元。

三、职业道德、医德医风建设（按《医德医风管理规定》标准）

第三篇：医院医疗质量管理单项奖惩规定

医院医疗质量管理奖惩规定

为了进一步提高医疗质量，做好医疗质量持续改进工作，结合我院实际情况，将医疗质量缺陷单项处罚标准修订如下。

第一部分：处罚规定

一、病历管理

（一）乙级病历标准：一份扣科室50元，当事人由科室处理，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。

（二）丙级病历标准：一份扣科室500元、当事人由科室扣每份500元，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。

二、综合规定

１、病历未及时上交，延迟5天内扣5元/天，延迟5天以上扣10元/天（有完善的科质控方案并落实的科室，交由科室处罚）。

2、每月量化考核不合格中最差的科室扣500元，由奖金中扣除。

3、申请单书写不规范（每张扣5元），再次违反以几何方式(第二次10元、第三次20元、第三次40元、第四次80元...)加倍处罚至100元止。

4、门诊病历为书写或不合格（每例扣10元）。

5、每月未按时召开科室质控小组工作会议，未按时上交科质控记录（次月5日前）次月扣除科主任当月职务补贴10%。

6、科质控要体现持续改进，要求达到PDCA为优秀等级，作为年终考评重要依据。第二部分：奖励规定

科质控方案要求

科质控方案根据各自科室的特点，针对本科室现状（人员结构、专业特点、剖析存在问题和/或期待达到的目标）用心、用团队力量、结合院质控的几点要求: 科室管理（行政、抢救设备完好率登记、急救药品、毒、麻、剧药品保管登记、危险化学品、氧气瓶保管及登记、教学、带教、临床、护理、科研等）

教学培训管理 查对制度-安全系统 各专业、各级人员职责落实 各种制度的落实 科间相互协作与良性沟通

临床科室还要彻底消除丙级病历，严防乙级病历的出现，特别注意告知有效性，体现PDCA，与绩效挂钩落实到人，有奖有罚，奖罚分明，可追溯。院质控科将每月不定时下科室检查科质控方案落实情况，并反馈院质控检查的结果。科室每月要召开科质控会议，研究解决科内质控及院质控检查中发现的问题，针对问题不断修订、完善科质控方案并对问题进行处理，质控员整理科质控小结，与每月5日前上报到质控科。(科质控小结:要体现分析问题，查找原因，解决问题的方法，制定科室管理制度；实施制度；检查制度落实；处理检查结果。)

医务科、质控科

二0一八年八月二十八日

第四篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。

第五篇：质量管理规定

医疗投资有限公司

文件编号

XXX-WI-QM01-2016

受控状态

受控

版本号

B/0

文件名称

质量管理规定

生效日期

页

次

第一章

总则

第1条

目的为建立符合《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》的规范性文件，特制订本制度。

第2条

适用范围

适用于本公司经营医疗器械的质量管理。

第3条

权责

1.质量部：负责本公司质量管理规定执行情况的监督和检查；

2.各部门：负责配合质量部对相关质量管理规定的实施。

第二章

工作程序

第4条

定义

首营企业：与本企业首次发生供需关系的医疗器械生产或经营企业。

首营品种：指本企业向某一医疗器械生产企业首次购进的医疗器械产品。

第5条

首营企业和首营品种的质量审核

1.首营企业的质量审核；

a)

提供加盖供货单位原印章的医疗器械生产许可证、营业执照、税务登记等证照复印件。

b)

销售人员须提供加盖企业原印章和企业法定代表人印章或签字的委托授权书，并标明委托授权范围及有效期，销售人员身份证复印件。

c)

还应提供企业质量认证情况的有关证明。

2.首营品种须审核该产品的质量标准和《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证、出产检验报告书、包装、说明书、样品以及价格批文等。

3.购进首营品种或从首营企业进货时，采购部门应详细填写首营品种或首营企业审批表，连同以上所列资料及样品报质量部审核。

4.质量部对采购部门填报的审批表及相关资料和样品进行审核合格后，报企业分管质量负责人审批，经批准后方可与其开展业务往来并购进商品。

5.质量部将审核批准的首营品种、首营企业审批表及相关资料存档备查。

第6条

质量查验原则

1.商品质量验收由质量管理机构的专职质量验收员负责验收。

2.公司质量部验收员应依据有关标准及合同对医疗器械质量进行逐批验收、并有详实记录。各项检查、验收记录应完整规范，并在验收合格的入库凭证上签字。

3.验收时应在待检区进行，验收抽取的样品应具有代表性，经营品种的质量验证方法，包括无菌、无热源等项目的检查。

4.验收时对产品的包装、标签、说明书以及有关要求的证明进行逐一检查。

5.验收首营品种，应有首批到货产品同批号的产品检验报告书。

6.对验收抽取的整件商品，应加贴明显的验收抽样标记，进行复原封箱。

7.保管员应该熟悉医疗器械质量性能及储存条件，凭验收员签字或盖章的入库凭证入库。

8.验收员对质量异常、标志模糊等不符合验收标准的商品应拒收，并填写拒收报告单，报质量部审核并签署处理意见，通知采购进部门联系处理。

9.对销后退回的产品，凭销售部门开具的退货凭证收货，并经验收员按购进商品的验收程序进行验收。

10.验收员应在入库凭证签字或盖章，详细做好验收记录，记录保存至超过有效期二年。

第7条

采购到货查验过程；

到货产品有库管员接收后将采购产品存放于待检区，并通知质量部检验人员进行查验。质量检验人员依据检验项目要求对采购产品进行全检，查验完成后出具查验结果。仓库管理员依据查验结果判定是否入库。判定合格产品移入合格品区，建立台账、货位卡，保持帐、卡、物一致。判定不合格品移入不合格品区，并通知采购部与供应商沟通处理。

第8条

销售查验过程

销售出库产品由仓库管理员依据销售订单进行备货，备货时采取先进先出的原则。仓库管理员将备好的货移入发货区，通知质量部检验人员进行出库复验。质量部检验员依据检验项目要求对出库产品进行复验，并出具复验结果。仓库管理员依据复验结果判定是否出库。判定复验合格的产品在质量部检验员监督下进行包装，包装应严密、整洁并做好标识。包装完成后安排发货，发货时应附上随货通行单。发货完成后应及时在台账、货位卡上对出库数量进行删减，确保帐、卡、物一致。判定为不合格的产品移入不合格品区，经质量评估后可继续销售的移入合格品区。不得继续销售的经总经理品准后进行销毁。销毁过程由库管员执行，质量管理员全程监督，并做好销毁记录。

第9条退换货管理

1.退换货申请

a)

销售人员接到顾客退换货要求时应详细询问原因，填写《退换货申请表》并与《销售订单》进行核对。核对无误后提交主管领导审核并报请总经理批准。

b)

《退换货申请表》应写明退货单位、产品名称、批号、数量、规格、退货原因等信息。

c)

总经理根据《退换货申请表》批准退换货行为。

d)

由于客户使用不当或违规操作造成的产品损坏，本公司不予退换。

e)

不符合退换货要求的产品，公司将联系供应商对客户进行产品维修服务，产生费用的由客户自行承担。

2.退换货流程

a)

总经理批准《退换货申请表》后，销售人员告知顾客将退回产品发到公司库房。并将《退换货申请表》、《销售记录》提交库房。

b)

库房管理人员依据《退换货申请表》、《销售记录》对退回产品进行核对，核查内容包括产品包装、产品名称、批号、规格、数量，核查完成后由质量管理员进行复核。检查无误后办理产品入库。

c)

仓库管理员将退货产品存放于退货区，并对退回产品进行标识。防止退回产品与合格品发生混淆。

d)

退回产品验收合格的经质量部复核，由保管人员移入合格品区；验收不合格的，经质管部复核后移入不合格品区，并做好记录。

e)

属于换货行为的，销售部门与顾客进行沟通明确换货信息，并形记录。发货过程依照《销售服务提供过程控制程序》执行。

3.退货处理

a)

非质量原因退回的产品，经质量部检验，报请总经理批准后可做为合格品继续销售。

b)

属于质量原因产生的退货由采购部与供应商进行沟通交涉，进行产品退货。

c)

失去应有功能的产品与供应商协商后，报请总经理批准予以销毁。

相关文件

《销售服务提供过程控制程序》

Ryzur-QP7.5.1-2015

相关记录

无

编制人

审核人

批准人

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期

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