医疗质量管理资料

第一篇：医疗质量管理资料

医疗质量管理委员会职责

一、全面贯彻医疗质量、安全持续改进措施。指导和监督检查全院医疗、感染、护理、医技等质量工作。

二、定期召开会议，分析全院的医疗质量动态，对医院质量管理重大问题进行讨论和决策。协调和解决有关医疗质量问题。

三、负责审定医院质量控制方案、计划、措施，审核医院质量考核管理标准及考核结果；实施标准评审制度，运用检查评定办法，根据各阶段医疗质量运行情况，进行专题性或综合性质量检查判定。

四、检查医疗职能部门和临床各科室对医疗制度、工作职责、操作规程、工作流程的执行情况。

五、组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，提高全员质量意识，促进医疗质量健康发展。

质管科工作职责

一、在院长和主管院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门定期开展质量管理教育，组织医务人员学习有关医疗规章制度、操作规程，提高质量意识，树立“质量第一”观点。

二、负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈）及质量实施细则。以《陕西省二级医院质量综合考核标准》为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作。

三、负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见，与相关职能科室密切协作，限期整改。对拒不整改科室及病历、处方、申请报告单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。

四、每月检查指导科室质控小组工作，指导科室质控员提高质控水平，健全质控纪录。

质管科主任职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院 医疗、医技方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。

六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

医疗质量管理委员会会议制度

一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。

三．会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。医疗质量监督检查工作制度

一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

医疗质量和安全教育制度

一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。

二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。

三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。

四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。

医疗质量控制方案

医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。

二、目标

通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和 3 考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。

3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

四、严格各项规章制度的贯彻落实

1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。

2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。

3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

八、认真做好关键环节工作

1、做好重要部位的管理，各科抢救室、治疗室、手术室、急诊科、输血室要经常进行检查，并进行登记。

2、做好特殊时间的管理：夜间及非行政班时间，交接班时间，节假日时间，手术及抢救病人时间的督导，工作人员要坚守岗位，尽职尽责。

3、做好关键环节的管理，即：向病人告知病情时，手术及麻醉前谈话时，变更治疗方案（包括变更手术）同病人沟通时，病人非正常出院时，和病人或家属沟通时的人选、技巧、谈话内容，告知方式及病人知情的表达方式等均应认真落实到位。

4、做好特殊人员管理

1）新招聘的学生或无执业资质人员及进修、实习生管理，应加强培训带教，要有培训计划和培训记录，培训对象要有培训学习笔记。

2）无资质人员不得独立执业，刚取得执业资质的人员要加强帮带和质量把关。

3）对平时工作松懈，责任不强的执业人员应加强监督和教育，建立处罚和奖励制度，制定奖优惩劣措施。

4）加强对特殊病人的管理，加强对有纠纷苗头的病人及家属的沟通和交流。

5）加强对高危病人、围手术期病人及疑难病例医疗、护理管理，做到严密观察，发现问题及时处理。

九、抓好医疗文件资料的书写

1、各科主任应建立科室台帐，认真组织填写九种记录登记本，制定科室建设和发展规划，规范文件的书写和管理。

2、病历书写应严格按“规范”要求进行，科室主任、护士长及质控员严格把关，医院质控检查小组每月对现住院病历进行一次抽查，对抽查结果进行全院通报，对发现问题提出整改意见，在下一期检查中督查整改是否落实。加强病案终末质控力量，出院病历必须于病人出院当日归档，对全院出院归档病历进行终末质控，最后把关，对检查结果汇总，上报医务科、护理部，医务科、护理部根据情况提出改进措施。根据终末质量检查结果，提出奖惩办法，同劳务挂钩。

十、建立完整的医疗质量监测体系

1、分级管理及考核

1）各级质控组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

2）医务科、质管科、护理部、感染办定期对质量进行检查，重点检查医疗卫生法规的执行情况，上期检查整改措施的落实情况，各级医师职责的履行情况，上级医师查房及指导情况，住院医师“三基”能力和“三严”作风等。核心制度及各种诊疗、操作规范的贯彻落实情况。3）业务院长查房，重点解决业务开展中的困难，检查各科医疗质量和医疗安全防范措施是否到位，医院政令是否贯彻执行，全院医疗业务运行情况。

4）院长带领医务、护理、人事、监督进行节假日检查，突击性查房，检查各级人员岗位责任落实情况。5）医院质控检查小组定期或不定期组织科室交叉检查，各临床科室主任在检查中相互学习，交流管理经验，互相促进提高。6）各科质控小组坚持每月对科室医疗文件及诊疗环节进行质量自查，作好总结报告科主任，提出整改意见。

2、各职能部门及临床、医技、药剂质控制小组应制定切实可行的质量管理措施及平价方法，建立各种质量登记，做好收集统计定期分析评价。

3、建立质量效果评价及双向反馈机制

1）科室质控小组每月自查自评，确定改进工作重点，制定改进措施，上报医务科及质管科。2）医院质控小组定期向各科下发质控管理评价表进行交叉评价，职能部门将检查结果及整改意见下发科室，必要时在全院科主任、护士长会议上通报。

3）医务科、质控科、护理部、感染办等职能部门将每次检查结果及考核情况分析整理后除向科室反馈外，并向主管领导汇报。

4）院医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论管理中存在的问题及调整管理计划及措施，修订补充完善考核标准。

十一、建立医院质量奖惩制度，奖优惩劣，把质量管理及考核结果与科室、个人绩效挂钩，在质量管理上与职称晋升，选拔干部任用结合，实行质量单项否决。

医疗质量管理实施方案 临床科室质量标准

一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%，中西医结合人员书写中医病历≥60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。

15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

二、手术科室（在达到内科系列15条外）

1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练，根据各科特点现分述如下: 外科(适用外

一、外二手术科室一般质量标准)

2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。

3、严格执行三级医师查房制度。

一、二线值班运行体制合理可靠。

4、诊断明确的择期于术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前四项检查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT 6 检查。

5、严格于术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。

7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到:术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前四项检查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。

8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。

9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作需要。

10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。

产科:（应具内科、外科上述标准外）

1、科主任、护士长是全科医疗质量和安全的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。

2、严格按《陕西省二级医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。

3、业务管理上健全20项工作制度、8项工作职责、6项抢救程序、12项产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。

4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。

5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。

6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。1）产科危重病人的监护、处理技术： ①心、脑、肺复苏；

②心力哀竭的抢救；

③急性心率失常的抢救；

④各种休克的抢救； ⑤呼吸衰竭的抢救； ⑥羊水栓塞的抢救； ⑦产科出血的抢救；

⑧子痫的抢救；

⑨水、电解质紊乱的早期治疗；

⑩DIC的抢救。

2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术: ①先天缺陷的产前诊断； ②宫内感染的产前诊断；

③胎儿生长发育及成熟度监测； ④宫内缺氧的监测。

3）熟练掌握和运用产程处理技术： ①各种难产诊治技术； ②产科出血防治技术； ③软产道损伤处理技术。4）孕期保健技术：

①孕产期保健及产后康复；

②孕产妇营养指导及咨询技术；

③高危妊娠监测及处理（MICU）技术。5）终止妊娠技术。

6）新生儿疾病筛查技术。

7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU)。

7、服务质量标准：

1）危重孕产妇抢救成功率＞95%； 2）院内子痫发生率＜0.1%；

3）滞产发生率为零； 4）产后出血率＜1%；

5）子宫破裂发生率为零；

6）Ⅲ度会阴撕裂发生率为零； 7）会阴侧切＜30%；

8）院内母乳喂养率＞80%； 9）剖宫产率＜30%；

10）手术前后诊断符合率＞90%； 11）入出院诊断符合率＞90%； 12）手术前后诊断符合率＞95%；

13）无菌切口甲级愈合诊断符合率＞97%； 14）住院产妇死亡率＜0.02%； 15）新生儿死亡率＜0.5%； 16）围产儿死亡率＜1%； 17）院内感染率＜10%；

18）无菌手术切口感染率＜0.5%；

19）医疗事故发生率为零。

手术室质量标准:

1、护士长应是手术室质量和安全的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质量和安全上严格把关。

2、手术室感染管理：

1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率＜0.5%； 2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行；

3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒； 4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准；

5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理；

6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。

3、手术室内部管理：

1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识；

2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人；

3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度≥90%；

4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录；

5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。

6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。

7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。

8）手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。

口腔科质量标准：

达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。

口腔科感染控制方案：

1）建立科室感染管理小组，制定完善的医院感染管理制度，建立由科主任、口腔门诊护士组成的感染控制管理小组，在科主任领导下，按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。

2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。

4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原则。

①凡穿破组织或接触粘膜的器械都能按照消毒—流动水冲洗—多酶液浸泡—超声波清洗—高压灭菌的程序进行灭菌前处理和彻底灭菌，每锅记录，每月生物监测1次，详细记录，器械分别包装、备用、使用前开封，并详细记录患者及使用者姓名。需灭菌的器械与材料：手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器械(刮治器、洁治头)部分正畸器械及银汞充填剂、塑料器械、敷料等。器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行。

②需消毒的器械与材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活动修复体、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各种正畸用具在使用前用流动水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分钟消毒，在置于病人口腔之前再次进行清洗和消毒。

③一次性口腔医疗用品的处理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口镜、镊子、探针、9 小毛刷、强力吸引器、吸唾器等，用后置入黄色医疗废物袋内按感染性医疗废物处理。废弃的针头、手术刀片等锐器，用后置于防刺穿的锐器盒，固体废弃物置于坚固的双层黄色塑料袋内密闭运送焚烧处理。

5）从事口腔诊疗器械清洗，消毒的工作人员，在操作过程中注意做好个人防护工作。6）使用的消毒剂必须有卫生部颁发的《卫生许可批件»，在有效期内使用，并严格监测浓度。7）使用的医疗器械必须有卫生部颁发的《卫生许可证批件》和省药品监督管理局颁发的《医疗器械注册许可证》。

急诊科工作质量标准（适用各科急诊入院病人管理）

在完成内科系统15条一般质量标准基础上还要做到：

1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。

2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。

3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。

4、急诊科对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。

5、各种抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。

6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到“五定”(定数量、定地点、、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。

7、对需要观察病情的患者做到“四及时”，巡回及时，发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，基础护理按标准要求进行。

8、急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练，接交病人资料完整。

9、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。

10、加强“三基三严”训练，熟练掌握心脑肺复苏，心脏起搏除颤技术，呼吸机使用及气管插管技术，人工下胃管及导尿技术及其它内科急诊抢救操作技术。

医技科室质量标准

医技质量要作到：

①检查前详细阅读申请单，查对验收标本校对部位；

②各检查、检验登记本、项目填写齐全、完整、签名清楚； ③无菌操作，消毒隔离严密；

④资料档案，登记本报告存根保留完整、备查；

⑤各种检查、检验报告单字迹清楚，描述正确，有提示诊断和建议，签名； ⑥临检、免疫、血液单检验要结合实际，建立切实可靠的质量控制方法；

⑦建立手术病人随访登记，B超诊断符合率≥90%，放射科诊断与手术诊断符合率≥95%，甲级片≥40%，废片 ＜3%。检验科：

1、科主任是科室质量的责任人，带领科室全体同志做好质量管理工作，竖持抓紧科室业务学习，提高技术水平，开展新业务、新项目，密切配合临床一线工作。

2、严格执行各项技术操作规程和制度。各种制度包括:工作、急诊、安全、控感、质量管理、试剂管理、继续教育及差错事故登记等项，严格制度管理，实验室使用符合国家有关管理规定的仪器和试剂。

3、科室有操作手册，制定的工作手册应有实际操作性，内容应规范、科学。对检验与临床不符或检测结果明显意外异常要做好复查核准工作。

4、有差错事故登记，有检验质控管理专职人员及质控工作方案，有质控工作记录，总结评价及整改意见。

5、明确急诊、平诊各种报告时限，并按时完成，满足临床诊断需要。

6、经常和临床科室联系，征求各科意见，做好改建工作。严格实行仪器、试剂及新开展项目准入制度，保证质量，定期检测仪器，做好核校工作。

7、按时参加省、市疾控中心的室间质控，并按医院规定，配合感染办做好院内科室间质控，严把质控关。

8、报告单填报规范，严禁涂改，严格执行实验报告，审核签发登记建档制度。

输血科质量控制:

一、为了临床患者安全、高效、科学应用血液成分，各临床医师和输血医技人员应严格执行卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》。

二、输血申请必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字，严把输血指征，并向患者或家属告知输血潜在的风险，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，申请医师必须认真完整填写输血申请单项目。

三、领取或接收血液、血液成分后，要认真检查核对验收，外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写项目齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。贮血冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。

四、采集配血血样，必须由执业护士执行，实习、进修护士不得进行。明确病人用血申请，核对病人信息，规范采血过程，正确完整的血样标识，正确进行护理记录。

五、血样的送检必须由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签字。

六、血型鉴定人员必须具有责任心强技术好的专业人员，对患者血样必须进行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗体筛查试验，并进行实验记录签字。

七、交叉配血试验必须按照操作规程及要求进行配血，实行双人双配互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果并签字。

八、取血人员必须为医护人员，同时与输血人员共同核对确认申请单、配血单信息及检查血液质量，经确认无误后双方签字。

九、输血前必须有两名医护人员共同核对受血者资料与血袋资料、配血记录，确认无误后将血液送到床边准备输血，并再次进行床前最终核对病人信息，准确无误后方可输血。

十、输血过程应先慢后快，密切监护输血全过程，输血完毕后，记录输血过程并由输血护士签字，有输血反应者，按输血反应流程处理。

十一、认真做好消毒隔离工作，尤其要注意血液疗法的器械消毒，严防与输血有关的传染病发生和传播。

十二、大力宣传和推广使用成分输血，逐步提高血液成分输注在临床中的比例。

十三、必须使用有卫生行政部门正式批准文号，符合质量要求的血型试剂、诊断试剂、一次性注射器、输血器和血袋。

十四、临床输血有关资料要记录需保存10年备查。

医学影像（超声、放射科、CT）：

1、科主任是科室质量管理第一责任人，带领全科人员努力工作，保证质量，竖持科内业务学习，培养人才，科主任台帐齐全，记录规范。

2、科内工作制度健全，密切和临床配合，不推诿病人，接待患者热情、耐心、细致、无投诉。

3、实行24小时值班制和集体阅片制度(急诊例外)。

4、严格执行操作规范，要求甲级X线片'达90%。

5、认真做好核对制度的落实，查对患者、科室，检查目的、部位等，按照部位报告规范、诊断合理，做到不漏诊、误诊。

6、严格质控，科内设质控组织，专人负责，有质控工作记录及评价总结，有整改方案，建立差错事故登记。

7、安全生产，规范操作，建立机械维护，检查与应急，保障制度和环境与防护达标评价。

8、经常和临床科室联系，征求意见和建议，不断改进工作。

一、摄影图片评定标准：

A级：编号准确，位置适中，曝光准确，浑度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度，时间恰当，无伪左，图像清晰，可制版者。

B级:按甲级片要求，各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。

C级:图像清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。D级:图像质量不能达到诊断要求者。（若出现D级图片，将按规定扣分。）

二、图像质量评定标准:

A级:图像清晰，位置适中，解剖标记准确，图纸清洁，可以制版。

B级:图像清晰，位置适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，可以采样制版。

C级:图像欠清晰，位置欠适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，尚能达到诊断要求。D级:图像欠清晰，位置不适中，解剖标记欠准确，图纸不清洁，不能做诊断。（若出现D级片，按规定扣分。）

三、放射科摄片质量评定标准

A级：

1、位置正确；

2、对比度清晰度良好；

3、无污染划损，可制版；

4、铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，与被照的主要部位无重叠；

5、影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。

B级：在A级片5项标准中，有一项不符，则定为B级片。C级：在A级片5项标准中，两项以上不符，则定为C级片。A、B、C均为可诊断(合格)片。

D级废片)由于技术不良造成不能作为诊断依据的片定为废片。

药剂科工作质量标准:

1、药剂科主任是科室质量管理责任人，带领全科做好质量管理工作，科室质量管理落实到位，科主任台帐齐全，记录规范。

2、严格执行《药品管理法》、《医疗卫生机构药事管理暂行规定»、«处方管理办法》、《毒麻药品管理办法》和《精神类药品管理办法»，严格执行药品及医疗耗材准入管理。

3、以病人为中心，服务于临床，保证临床用药需要。开展经常性调查了解工作和临床始终保持零距离。

4、经常监督临床合理用药情况，评估和分析药品不良反应，积极向临床提供药品信息，接待临床用药咨询。

5、严把临床用药质量关，细心审查临床用药是否规范，堵绝不合理用药现象。

6、定期对药品进行全面检查，保证药品质量。

7、建立药品不良反应监测报告制度，及时登记上报。

8、建立药房查对制度，实行责任迫究制，处方合格率≥90%，发药差错率为0，发药查对患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，配备专人进行用药咨询。

9、健全科内质控组织，并经常开展工作，工作记录完整。

10、配合质量检查，检查处方质量，并定期统计上报。

门诊医疗质量考核方案: 检查内容:

1、查门诊医技科室各种记录，门诊病历、门诊登记、传染病登记的上报卡，转诊登记。

2、查门诊接诊与处方比率，处方合格率，病历书写率检验率，各种检查单书写情况。

3、医务科、感染办、护理部、质管科负责人，组成检查小组，到下列内容实地检查。针灸科：完成内科一般质量标准外

1、健全科内切实可行的工作制度和操作规范，并实施执行。

2、坚持突出中医特色，发挥特色治疗的优势。

3、坚持依法执业，作好感染控制管理工作，严格无菌操作。

4、严格遵守诊疗操作规范，作好各种医疗文件记录，规范病历书写和门诊病历管理，作好门诊工作日志，定期对病员随访并要有记录。

5、开展特色诊疗项目5种以上。

6、积极开展新业务、新项目，每年申请报批新业务、新技术2种以上。

第二篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。

第三篇：绵阳市病理科医疗质量管理规程资料

《病理科医疗质量管理规程》

为加强医疗机构病理科的管理，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，促进临床工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病理科建设与管理指南》和《临床技术操作规范——病理学分册》等有关法律、法规和专业规范，特制定该标准。所有开展临床病理诊断工作的医疗机构病理科均适用该标准。

一、病理科的设置及基本条件

（一）病理科的设置

病理科是一个专业性强、技术含量和业务要求很高的科室，其设置和基本条件均应有严格的要求。

1.一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不要求设立病理科。

2.三级各类医院及二级综合、中西医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。

3.虽属上述级别医院，但年病理检查例数少于2000例（不包括细胞学）者，原则上不宜建立病理科。

4.未设立病理科的医院，其病理诊断任务由邻近的二级以上医院病理科承担，不得擅自委托其他地区的医院病理科或独立的病理诊断实验室承担。

5.医院如新成立病理科，应由病理质控分中心根据当地病理科水平和发展的需要，对申请医院的病理科人员、设备等条件进行评估，并将评估结果反馈给卫生行政部门，作为决策的依据。

6.常规组织病理诊断，三级甲等综合医院≥8000例（次）/年，三级乙等综合医院≥4000例（次）/年，二级医院应≥2000例（次）/年。对于常规组织病理诊断例数不达标的医院，病理科医生每年应到三甲医院业务培训三个月；或根据地域条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式解决。

7.开设病理科的医院，其医疗机构执业许可证诊疗项目中必须有“病理科”的登记。

8.医院病理科应该是独立的科室建制，一个医疗机构只能设置一个病理科。为适应医院临床学科的发展和需求，提倡发展病理亚专科化，包括细胞病理、消化病理、肾病理、血液病理、神经病理、眼病理、皮肤病理等。病理科以外的其他科室及其下属的实验室不应从事病理检查及诊断工作。

（二）病理科人员的数量

病理科业务人员的素质和数量是保证病理诊断质量的最基本条件，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。

1.病理科人员的数量，应根据各医院的实际病理检查数量，结合医院床位数量及医院的级别而确定。

2.病理医师的数量按照每100张床位1~2名配备，同时按1：1的比例配备技术人员和相关辅助人员。3.三级以上医院因教学、科研、病理专科化及开展新业务的需要，病理医师和技术人员的编制人数还应提高。

4.医师与技术及辅助人员比例不得大于1：1，分工必须明确，技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业工作，如内窥镜检查、外科手术等工作。5.二级医院至少有2名医生具有出具病理诊断报告资格；三级医院至少有5名医生具有出具病理诊断报告资格、至少2名医生具有出具术中快速病理诊断报告资格。

（三）病理医师的任职要求

1.病理医师应当具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应的专业技术任职资格。

2.出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，并考核合格。

3.独立签署病理诊断报告者，除符合上述要求外，还需要从事组织病理学诊断工作4年以上。病理医师担任住院医师期间，对小活检病例、初诊的恶性肿瘤、交界性病变、疑难及罕见病例的诊断，原则上均需经过上级医师复核后才能签发报告。

4.开展专科病理诊断（如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓涂片检查）者，应另行专科病理培训3－6个月。

5.术中快速冷冻切片病理会诊工作原则上需由副主任医师职称以上人员承担，无条件者也可由高年资主治医师承担，以上人员需经过快速冷冻病理诊断的专业培训。不具备条件的医疗机构，不可强行要求病理科开展此项工作，若需要应请上级医院相应的病理医师会诊。

6.病理科主任应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，从事临床病理诊断工作10年以上，三级医院病理科主任应具有副高级以上病理学专业技术职务任职资格。

（四）病理科的业务范围

病理检查和诊断工作应能满足医院临床工作的需要，应能开展

1.活检标本病理组织学诊断，包括切取、咬取活检，内窥镜钳取活检及穿刺活检。

2.手术切除标本的病理诊断。

3.细胞病理学诊断，包括脱落细胞学、膜式细胞学、液基细胞学、细针穿刺细胞学诊断。

4.三级医院开展免疫组化染色的种类应在30种以上，二级医院依据实际工作的需要可以开展免疫组化染色，已经开展的免疫组化染色项目应有良好的室内质控记录

5.三级医院应能开展术中快速诊断。

6.三级医院开展组织化学染色种类在10种以上，二级医院在5种以上。7.参加医院的临床病理讨论会。8.三级医院应能开展病理会诊工作。

9.三级医院有条件者，应开展分子病理检测。10.有条件者，开展科研和教学工作。11.尸体解剖（有条件的病理科开展）。

（五）病理科的用房 1.病理科应具有与其功能和任务相适应的工作用房。

2.二级医院病理科应设有标本检查取材室、常规病理技术室、病理诊断室、细胞学制片室、病理档案室。

3.三级综合医院病理科除以上用房外，还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。4.三级医院病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施，如：会诊室、电脑管理室、资料室、学术活动室、小库房、值班室等；教学基地应有独立的进修医师学习、工作室。

（六）病理科基本仪器设备 诊断用设备

1.双目带光源的显微镜1台/医师，1－2台/技术室。

2.三级医院病理科应装备多人共览显微镜、显微摄影及投影设备、荧光显微镜、病理科管理系统等。

3.有条件者与手术室间需有传真设备，传真冷冻切片报告；或与手术室间安装可视对讲设备，方便外科医师与病理科沟通。4.大体标本摄影设备。

技术室基本设备 1.程控自动脱水机 2.石蜡包埋机 3.石蜡切片机 4.漂烘仪 5.自动染色机 6.细胞离心机

7.液基细胞制片设备 8.冰箱 9.恒温箱 10.空调 11.通风橱 12.排风设备

三级医院要求配备

1、冰冻切片机

2、免疫组化自动染色机

3、自动打号机

4、有条件者可配置PCR仪、FISH检测仪器电镜、超薄切片机、切片数字化扫描仪、远程会诊系统等

病理科特殊设备

1.病理科应布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分清晰。

2.取材室：标本取材台应有直排风装置、专用下水道、粉碎机、空调。3.4.5.6.7.8.9.制片室：排风设备、专用下水道、空调。标本存放室：排风设备。

有条件者，设置标本传送专用管道。

标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备。有条件的单位，应设立独立的尸检室及配套设施。有条件者应建立标准的分子病理室。

专业参考图书，病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广且查阅使用频率高，医院应提供病理科专用图书资料。

（七）病理科规章制度

1.主任、副主任、病理医师、科秘书、住院总、技术室负责人、技术员等各级人员岗位责任制度。

2.有科内切片复核和科内会诊制度及相应的落实记录。3.有病理技术规范和病理诊断规范。4.有传染病和废弃物管理制度。5.有资料管理和借阅制度。

二、病理科工作质量控制规程

（一）标本送检及组织固定规范

1.因诊断需要取自人体的组织、细胞等应按病理送检项目的要求，及时完整送病理科检查。对于私自留取标本者，应有批评、教育和惩罚性措施。

2.病理标本及相对应的病理检查申请单转送到病理科，各环节需要有核对和签字，以保证标本的可追溯性；要保证病理标本的及时和充分固定。

3.标本和申请单的核对人、标本的标记、标本转送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。

4.医院应召集相关科室以建立标本核对、送检交接登记和互签字制度。5.除有特殊要求外，标本必须使用4%中性甲醛固定，固定液的量应为组织体积的5－10倍。

6.标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

7.空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开。标本充分固定的时间最好大于6小时。

（二）病理申请单填写规范

1.申请单上必须填写清楚病人姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。2.申请单应填写患者临床病史和其他相关检查（检验、影像）结果、手术所见及临床诊断。

3.申请单上须注明取材部位、标本件数。

4.既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。5.须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清学、HIV等。6.申请单字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染。7.病理申请单必须有申请医师的签字（盖章），医师的名字易辨认。

（三）病理标本检查和取材规范

病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，才能保证诊断的准确性，以及提供准确的TNM分期信息和其他与治疗和估计预后相关的信息。取材规范可参见《临床技术操作规范——病理学分册》，或其他病理取材专著。

1.标本的检查和取材必须由病理医师承担。

2.取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数。

3.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。

4.标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。

5.应当对标本进行细致的观察，并有相应的文字记录。6.应有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。7.组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。

8.取材后的标本、小活检的标本容器应妥善保存，保存至病理诊断书发出后的2周。

9.剩余的病理标本属于医疗废弃物，应按照专门的规定处理，不可随意丢弃。

（四）常规病理制片规范

常规病理切片是指组织块固定、脱水、浸蜡、包埋、切片、染色的全过程，由于环节多，极易出现差错，因此应特别注意质控和核对。制片应参照相应的技术规范，以保证切片质量。

1.包埋、切片后，要对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对，以保证不出差错。

2.有针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等）优化制片、染色流程，以保证切片质量。

3.制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。

4.内镜小活检、穿刺等必须连续切片8片以上。5.常规制片应在取材后1个工作日内完成。6.优质切片率>90%。

（五）病理诊断规范、复查制度、科内会诊制度

病理诊断是病理医师根据大体标本、显微镜下病理组织学改变，结合病史及辅助检查，以及免疫组化、特殊染色和分子病理学结果，综合运用病理医师对疾病的认识，从而得出最后诊断。病理诊断医师需要进行长期和系统的训练，并对诊断过程中出现的各种情况进行权衡，只对有把握的疾病做出诊断，对于不熟悉的疾病，应提交科内会诊或院际会诊，从而避免误诊、漏诊。1.病理医师进行病理诊断前，必须核对申请单和切片是否相符。

2.必须详细阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

3.阅片时必须全面，不要遗漏病变。

4.有上级病理医师会诊制度，并有相应的文字记录。5.对不能及时发出病理诊断书者，应有迟发报告，并向临床医师说明迟发的原因。

6.疑难病例，应由上级病理医师复核，并签署全名。7.病理医师应当负责对出具的病理诊断书提供解释说明。8.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。9.病理石蜡切片诊断准确率>98%。10.冰冻与石蜡诊断符合率>95%。

（六）病理诊断书制作规范

病理诊断书是重要的医疗文件，病理诊断书不仅是疾病诊疗的依据，也是法律文书，诊断书中的各项内容均应准确填写，字迹清楚，有条件的应用电脑打印，病理诊断书上不得有任何形式的涂改。病理诊断书应由病理医师本人盖名章或亲笔签署。

1.病理诊断书中应有基本资料，包括病理编号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和/或住院号。2.标本的大体描述、病理诊断。3.其他需要说明或建议的内容。

4.病理诊断医师签名（盖章）及其签发的时间。

5.病理诊断书中的诊断应使用中文或者国际通用的规范术语。

6.病理诊断书应在3~5个工作日内发出，疑难病例、特殊标本、需进一步做免疫组化、分子病理检查等病例除外，但应及时出具迟发报告，并说明原因。7.严禁出具假病理诊断书，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理诊断书。

8.病理诊断书（迟发报告）应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室的病理诊断书接收人应有签字记录。

（七）细胞学诊断的规范

1.细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师，并受过专门的培训。

2.穿刺细胞学标本的采集，应该由有该医疗操作资质的病理医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。

3.进行细胞学诊断时，应仔细核对申请单与涂片是否相符。

4.细胞病理诊断书应在2个工作日内发出，疑难病例、特殊病例和需要进一步做特殊染色和免疫组化染色者除外。

5.细胞病理诊断书应有出具该细胞病理诊断书的本人盖名章或亲笔签署。

（八）术中快速冷冻切片（含快速石蜡切片）诊断的规范

术中快速病理切片诊断是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，需要临床医师与病理医师之间密切合作。快速切片诊断具有较大的局限性和误诊的可能性。

1.应有制度保证术中快速病理诊断的使用指征，防止快速病理诊断的滥用。2.应有相应的制度禁止不适合开展术中快速病理诊断的情形。3.单件标本的取材、冷冻切片制片应在15分钟内完成，从标本送达到作出快速病理诊断原则上应在30分钟内完成。

4.术中快速病理诊断仅作为手术中治疗的参考，不是最终病理诊断。5.临床医生应在术前向病人或患者家属介绍冷冻切片病理诊断的局限性，签署冷冻快速病理诊断知情同意书。

6.对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片的病理诊断。

7.冷冻切片的病理诊断书必须采用书面形式（可传真），同时口头或电话告知。8.从标本接收到发出快速病理诊断的时间，应在病理申请单上注明。9.冷冻切片病理诊断书应由病理医师本人盖名章或亲笔签署。

（九）尸体解剖病理诊断的规范

尸体解剖是通过剖开检查器官，并取材制片，加上特殊病理学检查，做出最终病理诊断的过程。尸体解剖是确诊病人死亡的重要手段，也是举行临床病理讨论会的先决条件，对临床各科医师认识疾病、鉴别诊断、改进治疗方案均有重要的价值。尸体解剖必须遵守国家有关规定进行。

1.参加尸体解剖的病理医师和技术人员必须有相应的资质。

2.必须有临床医师签署的死亡证明；或卫生主管部门的尸检委托书。3.须事先征得死者家属的同意，签署尸体解剖同意书。

4.尸体解剖需要将病人的脏器全部或部分取出，且不能还纳，必须向死者家属和/或单位负责人说明，并在尸体解剖同意书中予以确认。

5.涉及刑事案件的尸体解剖，应当到当地司法部门规定或指定的医学院校、医院或法医部门进行。

6.开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸体解剖档案。7.尸体解剖病理诊断书应在3个月内发出。

8.尸体解剖标本应至少保存至尸体解剖病理诊断书发出后半年，涉及纠纷和刑事案件者除外。

9.尸体解剖病理诊断书应由进行和负责尸体解剖的病理医师盖名章或亲笔签署。

（十）特殊染色操作的规范

特殊染色也称组织化学染色，是利用不同组织对化学染料的亲合特性不同，从而染出不同的效果，以作病理诊断和鉴别诊断的依据。因此，必须保证特殊染色的规范性和准确性，从而保证正确的病理诊断。1.进行特殊染色的技术员，必须经过专门的培训。

2.每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。3.每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。

4.更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。

5.特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。

6.特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断，并将染色结果整合到病理诊断书中。

（十一）免疫组织化学染色的规范

免疫组化染色已经成为现代病理学中不可或缺的重要工具，准确的免疫组化染色极大地帮助病理诊断，或提供准确的分子治疗靶标；而不准确的免疫组化染色反而产生误导，造成误诊。因此必须对影响免疫组化染色的各个环节进行严格 的质控，对技术人员和病理医师进行培训，保证准确的染色结果和正确的结果判读。

1.免疫组化染色是一特殊的技术，相关操作人员必须经过专门的培训。2.每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。3.必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。

4.更换不同批次抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。5.免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。6.病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。

7.单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断，并将染色结果整合到病理诊断书中。

（十二）分子病理检测

其他分子诊断技术如PCR、FISH、流式等用于病理诊断的实验室检查，实验室应该通过省级病理质控中心认证、人员应该进行培训并考核合格方可开展工作。

（十三）病理档案管理制度

病理申请单、病理切片、蜡块、阳性的细胞学涂片等，是重要的病历资料，病理科必须加强对以上档案的管理，以保证资料的完整性，满足病人的医疗需要和医学科研的需要。

1.三级医院病理科，应配备计算机图文报告系统，并对病理资料进行计算机管理。

2.所有的病理档案必须上锁，并有专人管理。

3.有完善的科内、院内人员病理档案的调阅、切片借阅制度，并严格执行。4.病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为15年，阴性细胞学涂片为1年。

5.应根据病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病人（或家属）的切片、涂片等资料的借阅和会诊制度。

（十四）院际病理会诊制度

院际病理会诊是指病人或家属带病理切片、蜡块等来院会诊，少部分为病理同行携切片前来会诊。院际病理会诊是病人明确疾病病理诊断的重要途径，但同时因为病理会诊医师掌握的临床资料少，病史不全面等原因，存在较大的局限性。因此，必须按照一定的规范，并告知病人病理会诊的局限性，病理会诊意见仅供原病理诊断医师参考。

1.建立完善的病理会诊制度，告知病人本院的病理会诊工作流程和预计的病理会诊时间。

2.病理会诊收费必须严格执行当地的物价规定。

3.一般应具有高级职称病理医师才能接受院外的病理会诊。

4.对病理诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。5.病理诊断意见必须有会诊病理医师的签字。6.原则上不再接收本院其他病理医师已经会过诊的外院病例。

7.需要做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。

8.电话咨询中只负责告知病理会诊书是否已经签出，不得透露病理诊断书中的内容，以保护患者的隐私。

（十五）病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录

病理实验室的所有仪器应当处于正常运行状态，试剂必须在有效期内，并有完善的质控管理措施。

1.病理科使用的仪器、试剂和耗材必须符合国家的有关规定，达到相关的技术标准。

2.应有仪器设备的运行、维修记录档案。

3.应有完备的试剂登记、有效期和使用记录档案。4.建立病理诊断差错的识别、报告、调查和处理程序。5.参加行业内组织的各种实验室质控活动。

（十六）生物安全

病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围。

2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道。

3.未固定病理标本取材应在P2级实验室中进行，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。

5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检。

第四篇：医技科室医疗质量管理内容及资料目录

影像科室医疗质量管理内容及资料目录

1、本科主任、护士长任职文件

2、本科全体职工花名册及身份证、执业证、职称资格证复印件

3、本科室《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》。

4、科室各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，以及主要医疗工作流程

5、科室医疗管理小组名单，分工及工作职责。

6、建立有影像质量管理组织，并制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。定期开展质量评价工作，并有整改措施。

7、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。具体内容

一．有常规、急诊的医学影像专业服务项目清 二．医学影像工作满足临床工作基本需要单

（1）能开展全身各部位X线摄影、乳腺摄影和床旁摄影（2）能开展胃肠道、胆道和泌尿系统的造影检查（3）能开展全身各部位的常规超声检查

三．急诊医学影像专业服务项目实行24小时服务

四．本院不具备，而临床有需求的部分医学影像专业项目有外送服务（定点医院协议）。

8、定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。

一、科主任或各专业负责人至少每半年向临床主动征求意见并提供改进服务

二、开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录。

三、有专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率

四、有影像资料的保存、使用流程与制度

五、影像阳性率有专（兼）人管理，有统计，有分析，有改进措施

9、报告及时、准确、规范，有审核制度

一、报告及时、准确、规范

（1）急诊影像检查结果报告时间≤30分钟；

（2）常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间≤2小时

二、有影像报告的分级审核及签字制度。对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度。

10、环境保护与个人防护达到标准。1.相关部门或机构出具的检验或监测报告。

2.对员工进行放射防护培训、有定期健康体检和健康档案、落实防护措施。3.防护措施符合规范，射线有害标示明显，科室引导标示清楚，病人能知晓。4.影像检查过程中注意对病人（特别是儿童或其他敏感个体）的放射防护，提供保护患者隐私的措施。

5.定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。6.有主管部门签发的射线装置使用许可证。

检验科医疗质量管理内容及资料目录

1、本科主任、护士长任职文件

2、本科全体职工花名册及身份证、执业证、职称资格证复印件

3、落实《医疗机构临床实验室管理办法》。

（1）按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目。（2）建立各项可行的规章制度和技术规范。

（3）有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和相关记录

4、科室医疗管理小组名单，分工及工作职责。

5、临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

6、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务（1）提供24小时急诊检验服务，有危急值处理制度和记录（2）常规项目24小时内出报告。

7、分析前质量保证措施

（1）建立临床标本采集指南（包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，开展的检验项目，生物参考区间，检验项目出报告时间等）（2）组织实施临床检验分析前质量保证措施

8、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。（1）建立质量管理小组。

（2）制定质量管理方案、室内质量控制程序（3）实施全面质量管理与改进制度并有效实施

（4）实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录的制度，具有保存记录的空间，保存期限至少为2年。

（5）二级医院应参加市级以上室间质评。（6）室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估

9、检验报告及时、准确、规范，有审核制度

（1）检验报告单用中文形式报告。报告内容应包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及其他需要报告的内容。

（2）检验报告有审核制度，并执行良好

（3）检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结果(如HIV阳性结果等)只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人。（4）实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定

10、遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂（1）实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。（2）仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录。

（3）要求强检的计量器具（包括加样枪、天平、分光光度计、移液吸管等）应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。

（4）对检验仪器定期进行校准，对检验结果有影响的辅助设备（温度计、冰箱、孵箱等）定期进行校验。

11、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求（1）建立实验室生物安全管理小组。依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施。主要包括实验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。

（2）实验室应有相关的生物危险标志，洗手装置最好为自动开关式或脚踏式。

（3）实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物安全柜)及个人防护用品。（4）实验室应按有关规定，认真做好废弃物的处理工作。

（5）实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）。（6）实验室应将生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。

12、临床检验技术水平二级医院：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。（3）能进行骨髓细胞的检验。（4）能进行除尿常规外的尿化学检验。

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等。

（7）临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能、激素、血气等方面

（8）临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标志物、肝炎病毒血清学标记物、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

第五篇：医疗质量管理实施方案

鼎城区妇幼保健院

医疗质量管理和持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、工作方案

（一）相关组织及职责

院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可 分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

1、医院医疗质量管理委员会及职责

医疗质量管理委员会：

组长：杨春花 业务副院长 副组长：鲁观喜 医务科主任 罗 华 护理部主任

成员：彭雁群 产科主任 覃辉娥 产科护士长

毛陵勇 儿科主任 颜林湘 儿科护士长

李望华 妇科主任 付中桂 妇科护士长

曾国军 麻醉科主任 曾红英 手术室护士长

陈尼亚 儿保门诊主任 伍建芳 门诊部主任

李静 医务科质控办组长 主要职责：

（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研 究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。

2、科室医疗质量控制小组及职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。

3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

4.对各项护理制度执行情况进行检查。

5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。

10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、临床一线医务人员

在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。

1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查；

2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。

3、每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评 比并进行奖罚。

4、每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。

（三）、工作要求

1、基础管理的要求

基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线；改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

2、环节管理的要求：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

3、终末质量管理的要求：

质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。

（四）实施细则见《鼎城区妇幼保健院医疗质量管理奖罚细则》

鼎城区妇幼保健院医疗质量管理委员会