医务科医疗质量检查信息反馈表年月日

第一篇：医务科医疗质量检查信息反馈表年月日

医务科医疗质量考核信息反馈表

年月日

科：

对你科室医疗质量检查发现存在如下问题，希望在以后的工作中加以改进。

1、核心医疗制度执行情况：

2、主任审阅病历存在问题：

3、医务科抽查病历发现问题：

4、科室质控存在问题：

第二篇：按年医疗质量检查内容

按年医疗质量检查内容

1、医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。（一年）

2、临床技术操作规范和临床诊疗指南。（一年）

3、“三基三严”（一年）

4、医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。有信息化的医疗风险监控与预警系统。（一年）

5、制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范（年）

6、应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室，新生儿室感染管理符合规范。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（年）

7、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录，科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。有血液输注无效的管理措施。（年）

第三篇：医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX

医院

医疗安全质量管理考核记录医 务 科 2016年 月

本

检查科室

非手术科室： 内一科、内二科、儿

科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科 手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科 辅检科室： 影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：

1、医疗质量关键环节 危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等

2、重点部门

急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房

3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：

Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 质量管3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小理工作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(15分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无 带教签字 2.依法

3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业 每项不符合要求扣2分 有创操作(15分)4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本 误治(含手术)或病情加重.住院时间 患者诊科前5位住院病种

分)科室： 和疑难 延长者

疗工作 危重病例每项不符合要求 3.不执行上级医师查房意见或对上级(10分)扣1分

医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.每项病历缺陷扣1分 1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量

文书质分

2.抽查申请单.处方，检查书写质量

量 3.病历出现拷贝扣2分

3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗 2.查住院时间超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2工作制

3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分 度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未及时下病危

情况 4.输血适应症掌握情况 或未书写抢救记录扣2分(10分)5.成分输血使用率≥95% 4-8.考核要点一项达不到6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分 程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回输的临床应用

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记 分 种及临2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分 管理 析.有无患者知情同意书.满意度调查 3.考核要点达不到要求每(10分)项扣2分 1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况 安全目2.检查危急值登记.处理记录 1项不合格扣2分 标 3.检查口头医嘱执行情况(10分)4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻精药品管理 8.医患1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知1.医患沟通.知情告知不达 沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分 况 查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未上报扣1分

1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣1分

记录.安全管5.其他不符合要求每项扣1 2.统计科室投诉情况 理(5分)分 3.有无私自外转病人或院外取药 1.出院病人随访率不达标，10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分

病人随随访率大于80% 2.无特定患者随访扣1分 访 2.检查特定患者随访记录 3.未进行随访不得分(5分)11.医疗1.完成医院下达的医疗任务情况 要点一项不符合要求扣1 工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术分 务 指导.人员培训执行情况(5分)3.检查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室质2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 量管理工3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(10分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱 无带教签字 2.依法执 3.无资格医师独立值班.会诊.手术业 每项不符合要求扣2分 或有创操作(10分)4.开展新技术新业务准入质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会月

日

手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室： 诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延3.住院患抽查住院病历.重点考核本 长者 者诊疗工科前5位住院病种和疑难危 3.不执行上级医师查房意见或对上作 重病例每项不符合要求扣1 级医师查房意见无记录(10分)分 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分 历书写质量 4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 书质量 3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得 4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗工 2.检查住院超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2分 作制度执 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危行情况

定和危重病人抢救制度延误抢救者 或未书写抢救记录扣2分(10分)4.输血适应症掌握情况 4-7.考核要点一项达不到5.开展成分输血，成分输血率≥95% 要求扣1分 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 1.检查单病种管理制度，查相关登记 6.单病种1.未开展单病种管理扣5分

及临床路2.检查是否规范执行临床路径.入径2.未开展临床路径扣5分 径管理 率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每(5分)满意度调查 项扣2分 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 严格执行围手术期管理制度 1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求理 择预防抗菌药.风险防范等是否适当 扣1分(15分)2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批 4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况 8.患者安1.检查危急值登记.处理记录 全目标 1项不合格扣2分 2.检查口头医嘱执行情况(10分)3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告1.医患沟通.知情告知不达9.医患沟 知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分 通情况 殊检查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未登记.上报各

1.检查不良事件登记上报记录等 10.医疗扣1分

2.统计科室投诉情况 安全管理2.有过失投诉扣1分

3.有无私自外转病人或院外取药(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 项 11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1.未进行随访不得分，每病人随访 随访率大于80% 降低1个百分点扣0.1分(5分)2.检查特定患者随访记录 2.无特定患者随访扣1分 1.完成医院下达的医疗任务情况 12.医疗 2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务 要点一项不符合要求扣1分 术指导.人员培训执行情况(5分)3.查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年 月 日 急诊科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录； 医疗质2.查看工作制度及落实记录； 量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式 每项不符合扣2分 全管理是否有效及时更新；

小组 4.提问各级人员岗位职责；(10分)5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的 2.人员75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上职称医师不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上职称 1.查看科室培训计划； 2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3.培训 3.查看排班本，执业是否合乎规范要管理 每项不符合扣3分 求；(10分)4.查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1.查看抢救流程； 4.急诊2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工 写是否规范； 作的管每项不符合扣4分 3.抢救记录符合要求 理 4.是否定期有分析总结；(10分)1.查看制度提问掌握情况； 5.急诊2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患是否上报，登记是否全面； 者的管每项不符合扣5分 3.医师查房时是否核对患者信息，危理 急值登记，处置有记录；(10分)1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制； 患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣3分 录； 的管理3.查看病历是否告知；(10分)4.滞留留观病人上报.处置登记本； 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 7.重点2.查看培训与教育记录； 病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊 管理 疗过程的记录；(10分)4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；

1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况 管理 每项不符合扣2分 2.会诊记录.会诊登记本符合要求；(10分)3.会诊医师资质符合要求 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看检诊分诊人员排班本； 9.预检 2.查看分诊登记本； 分诊 每处不符合扣2分

3.查看检诊分诊人员培训记录(5分)4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录 评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分 每处不符合扣5分 理 析表；(10分)留观.门诊病人转科住院时要有注意 事项告知内容 急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为 级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分

制度

预案内科为群体性的多人发病，门诊(5分)病人突然增多的应急预案 12.院前与院内1.查看院前急救登记本；

每处不符合扣5分 交接 2.查看急诊与住院科室交接登记(5分)本月存在的问题及持续改进建议：

检查人 年 月 日 门诊质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣1分 1.组织不脱岗，不串岗 4-5每发现一次扣1.5分

纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.检查与购药 无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣0.5分 人员逗留 6.圆满完成医院下达的各项指令性任务 1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣2 2.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分 管理 准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分(6分)3.认真落实普通门诊.专家门诊职 3.职责落实不到位，一次扣1 责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分 疗质量 每缺一项扣2分，未随工作3.科室的不断延伸完善，扣1分 1.检查科室质量控制小组制度.职质控小质控记录不规范，扣3分；责.质控记录完成情况 组 未提出整改措施或未落实到

2.检查上报资料(10分)人，每一项扣1分 未上报医务科，扣2分 1.突发事件(包括突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件 事件，扣2分 事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣2分 急能力 积极救治病员

3.执行制度不力发生意外，(5分)3.严格落实防火.防盗.防患者意外扣1分 等制度，保证医院医务人员及患者安全 5.医疗1.门诊病历书写合格率≥90% 每份病历不合格，扣1分 文书书2.门诊处方书写合格率≥95% 每份处方不合格，扣1分 写 3.各种申请单合格率≥95% 每份申请单不合格，扣1分(15分)

1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人

1.未按要求执行，一次扣12.急诊抢救病人及时积极组织抢救，分 院内急诊会诊在10分钟内到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.对未能明确诊断的门诊患者及时3.不符合要求，一次扣1分 组织会诊.留观或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度6.诊疗4.有无诊疗缺失 缺陷，根据实际情况处罚 质量 5.严禁无适应症开大处方 5.违反规定扣1分/张(15分)6.门诊与出院诊断符合率≥90% 6.不达标，扣1.5分 7.严格落实门诊会诊制度及多学科7.未落实，扣1分 综合门诊管理制度 7.不达标扣2分.8.门诊3日确诊率≥95% 8.不达标，扣1.5分.9.急诊抢救成功率≥80% 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.诊断错误，每例扣1分；1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，疫情卡填写不完整，扣0.57.传染报卡及时 分，不及时报卡，扣0.5分 病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范 2.未执行，一人次扣0.5分

(10分)3.对确诊的传染病患者及时隔离.治3.不及时完成工作，一项扣疗.留验.观察.妥善安排处理 0.5分 1.严格执行危急重症患者优先处置1.未建立登记本，一次扣2的制度和程序 分 2.落实首诊负责制，不得以任何理由2.未执行，发现一次扣1分 推诿病人 8.优化3.人员配置不合理，一次扣13.做好弹性排班，缩短高峰时段患者服务流 分 门诊等候时间 程 4.未执行扣2分 4.开诊双休日门诊.节假日门诊(12分)5.未执行扣1分 5.积极开展同级医疗机构检验结果6.无专业宣传，扣1分 互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教 投诉1人次，扣1分 1.加强医患沟通，主动服务，用心服9.服务病人满意度调查低于90%，扣务，尊重病人的知情同意权，工作中态度 2分；每月满意度排名最后2无因沟通不到位所导致的投诉

(5分)名，各扣1分 2.病人满意度调查≥90% 1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患 10.诊疗2.查体等治疗性科室，对病人要给予秩序 一项不达标，扣2分 适当遮挡，以保护病人的隐私

(6分)3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物 1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急11.窗口诊生化出具报告时间≤2小时 管理 一项不达标，扣2分

3.大型设备常规检查项目自检查开(8分)始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理小组质控记录 1.麻醉2.随机提问工作制度及岗位职责 科室质3.查看诊疗规范的落实情况，查看各每项不符合要求扣3 量与安种制度的培训记录 分 全管理4.查看麻醉数据库(15分)5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况(资格2.麻醉证书)医师资 2.随机提问麻醉医师资格分级授权格分级每项不符合要求扣 制度及流程 授权管2.5分 3.有无越权麻醉记录 理 4.查看科室对麻醉医师能力评价与(10分)再授权的档案资料 3.患者1.每缺一项制度2分 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资麻醉前2.无麻醉讨论记录扣料 病情评1分 2.抽查病历检查手术风险评估.术前估和麻3.无讨论分析扣2分

麻醉准备及综合评估的执行情况 醉前讨4.病例中的病情评估 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情论 一项不符合要求扣1评估制度(10分)分 1.抽查病历，考核三步手术安全核查

1、检查病历中每项4.麻醉的执行情况 缺陷扣2分 计划及2.检查麻醉单书写是否符合书写规

2、麻醉单记录不规麻醉知 范 范每处扣1分 情同意

3.检查科室质控员检查资料与反馈

3、麻醉单内容简单管理 记录 扣1分(15分)4.科室无资料扣2分

6.麻醉1.意外及并发症及时报告 过程中2.有麻醉意外及并发症的处理规范的意外及流程 材料检查每处不合要与并发3.处理过程记录于病历/麻醉单中 求扣2分 症处理 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定(10分)期自查.分析.整改 1.监护结果和处理均有记录 7.麻醉2.转出的患者有评价标准(全身麻醉复苏室患者Steward评分)每项不合要求扣2分 管理 3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接

(10分)流程，内容.时间等记录完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录 8.术后2.提问麻醉医师掌握操作规范及流患者镇程的情况 每项不符合要求扣2痛治疗3.检查麻醉效果评价记录 分 管理 4.检查科室自查.分析整改资料(10分)5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况 1.麻醉科与手术科室和输血科查看9.自体有效沟通记录 输血及2.抽查病历，按临床用血管理检查 每项不符合要求扣2术中输3.检查用血效果评价记录 分

血管理 4.抽查术中输血的制度与流程的知(10分)晓情况.执行情况 5.查看术中用血的总结分析资料 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 重症医学科质量考核标准(100分)检查日期： 年 月 日

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好 2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备1.科室有使用说明，及时设置设备报警数值(如心设置基考核要点不达标电图报警数值设置)，设备备用完好 本要求 每项扣2分 3.查看科室人员配备.医师人数与床位数(10分)之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1 4.查看信息数据传递情况及院感监控情况 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明 2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格 2.科室3.保洁员培训考核材料 技术资考核要点不达标

4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权格管理 每项扣2分

管理资料(20分)5.定期考核再培训.再授权资料 6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求 1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与3.危重提问不熟练每人措施 患者管次扣1分 2数据统计显示符合率合格 理 其他考核要点不 3转入转出无推诿现象(20分)达标每项扣2分 4培训考核资料 5科室定期开展针对性质量评价 6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动

7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进 8.其他考核要点不达标每项扣2分 1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范 2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现 4.科室考核要求每项不3.完整的质量管理资料，体现持续改进成质控管合格扣2分 效运用情况 理 提问回答不合格 4.提问相关应急预案(20分)每项扣1分 5.医疗安全不良事件报告制度落实情况 5.统计情况.并提问相关流程 6.有防范意外伤害事件的措施与处置突

发事件应急预案考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率≥90% 2.非预期的24/48小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎(ＶＡＰ)的发生率 4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率 5.指标6.重症患者预期死亡率与实际死亡率 管理 7.重症患者压疮发生率(30分)8各类导管管路滑脱与再插率 9.人工气道脱出例数等 10.转入转出患者与标准的符合率≥90% 11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 检验科质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议.及时传作 达标扣2分 达会议内容(10分)3.科室会议是否记录齐全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及2.依法执诊疗规范.操作规程执行落实情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 4.检查执行技术操作规程情况 3.临床检1.检查科室开展检验项目及检验方法 验项目开2.检查有关资料及记录 考核要点一项不展情况 3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作 达标扣1分(10分)4.检查新技术.新项目开展情况 1.检查科室质量控制人员资质 2.检查室内质控.室间质评的有关资料.合格证明 4.全面质3.检查失控记录和失控处理程序(临床化量管理与学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒考核要点一项不持续改进PCR等室间质评全面合格(PT≥80%)临床达标扣2分

落实情况 微生物室间质评全年细菌鉴定正确率(25分)≥80%)4.检查对床旁检验项目比对和质量控制记录

5.检查标本查对制度执行情况

1.检查检验结果报告时限(急诊.平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化.免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，5.检查报生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物告审核制考核要点一项不常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%)度标准 达标扣1分

2.检查报告单双签字制度执行情况(15分)3.现场查阅报告单格式 4.查阅相关记录 5.检查主管部门督导检查问题持续改进情 况考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分

1.现场检查仪器及试剂管理 6.仪器.2.现场检查仪器操作流程 考核要点一项不 试剂管理 3.检查以前及试剂的相关文件 达标扣1分(15分)5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录 1.检查医疗安全工作记录 7.医疗安2.实地检查科室安全管理工作 考核要点一项不全 3.统计科室投诉及医疗安全不良事件.医达标扣1分(10分)疗事故情况

4.检查科室职业暴露后应急措施及记录 1.检查危急值报告制度及流程.登记.报告8.建立危记录及相关统计分析记录 急值报告2.检查检验人员对危急值相关知识掌握情考核要点一项不制度 况 达标扣1分(10分)3.检查检验人员及时向临床报告危急值情 况 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 输血质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组1.考核要点一项不1.科室质质控记录 达标扣1分 量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 2.科室质量与安全作 3.是否及时传达会议内容 管理小组未开展质(10分)3.科室会议.院级会议等是否记录齐控活动扣5分 全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范.操作规程执行落实情况 2.依法执考核要点一项不达2.检查科室人员准入执行情况 业 标扣1分 3.严格执行技术准入制度(10分)4.无非法自采.自供血液行为 1.输血科为临床提供的服务项目满足3.为临床临床需要 提供服务考核要点一项达不2.具备为临床提供24小时用血的服务能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具备提供成分输血服务的能力1.有临床用血的管理制度与规范 4.建立质2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库量控制和的技术操作规程和登记.签字制度 考核要点一项不达信息反馈3.血液专用冰

箱贮存符合规定 标扣1分

制度 4.定期向临床反馈输血质量信息，指导(25分)临床规范.合理用血1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制4.医院用度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登考核要点一项达不度落实情记.报告和调查处理制度 到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感

染的血液，有规范的再核对检查流程1.落实临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核5.医院用对制度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登查阅有关资料一项度落实情记.报告和调查处理制度 达不到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血 2.根据供血单位血液预警信息，协调临床用血 6.掌握输3.开展成分输血，成分输血使用率血适应≥95% 症，规范.考核要点一项达不4.输血前检查项目齐全.审批.核对流科学.合到要求扣1分

程规范，均签署输血知情同意书 理用血 5.严格执行输血技术操作规程(15分)6.开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示 7.积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全.合理.科学用血 1.开展输血质量安全监控，制定.实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 7.医疗安2.有差错事故登记整改记录 考核要点一项不达全 3.血液安全有专人管理，有记录 标扣1分(15分)4.输血相容性检测.紧急抢救用血 5.积极开展非处罚性不良事件报告工作 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 医学影像科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医 院及科室会议 作 达标扣2分 3.是否及时传达会议内容(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实2.依法执情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 1.医学影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.专业设服务项目能否满足临床需要 考核要点一项不置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿达标扣1分 设施情况 色通道(5分)4.执行技1.检查质量管理的组织系统.质量控制与术操作规改进措施 范，质控2.检查执行技术操作规程情况 标准，开3.检查放射.CT.MRI.超声诊断报告随访有考核要点一项不展临床随记录 达标扣2分

访，定期4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资进行质量料 评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.考核要点一项不临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查达标扣2分 情况 阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可 保存的图像作依据考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供6.医学有效信息 影像诊2.报告必须由具备资格的人员签发，进断报告修.实习生写的报告要有上级医师签名 及时.准3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告考核要点一项不 确.规有上级医师复核.更正报告制度 达标扣2分 范，有审4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.核制度 重新报告制度(15分)5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟CT.MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时超声检查报告时间≤30分钟急诊CT.急诊心电图.急诊平片检查报告时间≤30分钟 7.环境1.检查环境.患者.医务人员防护达标情保护与况 考核要点一项不

个人防2.检查放射防护培训.定期健康检查等相达标扣2分 护 关资料

(10分)8.医疗1.危急值管理登记报告100% 安全管2.医疗安全不良事件报告登记100% 考核要点一项不 理 3.放射安全有专人管理，有记录 达标扣2分(15分)本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 功能科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记1.科室质录 考核要点一量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 项不达标扣作

3.是否及时传达会议内容 2分(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实情2.依法执考核要点一况 业 项不达标扣2.检查科室人员准入执行情况(5分)1分 3.检查科室开展新技术准入及质控记录 3.专业设1.超声影像的服务项目能否满足临床需要 考核要点一置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通项不达标扣设施情况 道1分(5分)

4.执行技术操作规1.检查质量管理的组织系统.质量控制与改进范，质控标措施 考核要点一准，开展临2.检查执行技术操作规程情况 项不达标扣 床随访，定3.检查超声诊断报告随访有记录 2分 期进行质4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料

量评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 考核要点一质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.项不达标扣临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳

2分 情况 性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保 存的图像作依据 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内

容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求6.医学影出具报告，检查报告能为临床提供有效信息 像诊断报2.报告必须由具备资格的人员签发，进修.告及时.考核要点一实习生写的报告要有上级医师签名 准确.规项不达标扣 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有范，有审2分 上级医师复核.更正报告制度 核制度 4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.重(15分)新报告制度 5.超声检查报告时间≤30分钟急诊心电图.检查报告时间≤30分钟 7.环境保

1.检查环境.患者.医务人员防护达标情况 考核要点一护与个人2.检查放射防护培训.定期健康检查等相关项不达标扣 防护 资料 2分(10分)8.医疗安1.危急值管理登记报告100% 考核要点一 全管理 2.医疗安全不良事件报告登记100% 项不达标扣(15分)3.放射安全有专人管理，有记录 2分

检查人： 年 月 日

本月存在的问题及持续改进建议：

第四篇：xx年医务科工作总结

xx年医务科工作总结

撰写人：___________

日

期：___________

xx年医务科工作总结

xx医务科工作总结(一

一、医疗质量管理

1、医务科每季度对医疗核心制度、医疗文书质量及相关规范要求进行检查，对发现的问题及时反馈到科室，及时发现问题，并解决，由科主任落实执行，并做好记录。

2、医疗文书质量管理

(1每季度对归档比管理进行抽查，对问题病历的责任医师下发反馈单，及时整改，复查情况良好，各医师能认真改正。

(2每季度下到科室，对现行病历进行检查，现场整改。

(3截止上半年，医务科共抽查24份病历，未发现丙级病历。

3、在对各科室的监管过程中发现，各类记录未能及时进行，特别是交接班记录过于简单，已对发现的问题下发整改通知单，复查情况良好。

二、抓好继续医学教育

1、为吸收先进技术，提高技术水平。上半年共选送2名医护人员至省市先进单位进修学习，为我院带来新理论、新技术、新方法。

2、上半年共进行6次医疗“三基”学习，2次《临床操作规范》理论学习。每季度进行一次“三基”理论考试，每季度进行一次临床技能操作考试，对不合格的人员进行处罚。

四、严防医疗事故

确保医疗安全

xx年xx月，我院共组织学习有关医疗法律法规、制度条例等5次。严格执行医疗技术操作规范，按执业范围开展医疗活动，对有损医院形像的行为进行从严从重处理。

xx年上半年，我科在院领导的支持下，步步落实年初计划，各项工作均取得较好的成绩，并在下半年的工作中再接再厉，不断弥补和改进工作中的不足，争取取得更大的成绩，为构建和谐医院贡献力量。

xx医务科工作总结(二

一年来，在本院领导的大力支持下，在上级业务主管部门的指导下，在各兄弟科室的热情帮助下，我院的医疗保健，教学，科研工作取得了一些成绩，但是也有许多不足，现在总结如下：

一、主要工作成绩

进一步建立健全了各项规章制度，规范了医疗行为，提高医疗质量。满足人民群众的医疗保健需求，我们起草制定了《医疗质量管理的实施方案》;《关于开展医疗事故处理条例及其配套文件学习活动的通知》。转发了卫生部，国家中医药管理局《病历书写基本规范》的通知，组织全院医务人员学习了《湖北省医疗机构病案书写规范》，明确了今年医疗质量的目标，措施和业务指标，规范了广大业务人员的医疗行为，教育大家学法，懂法，用法，守法，依法保护医患双方的合法权益，为全院的安全医疗奠定了基础。加大临床医疗质量的检查力度，争创一流的保健院。为更好的落实临床医疗管理制度，全面提高我院医疗保健的服务水平，在彭院长的带领下，多次召开各科主任会议，布置临床工作，就我院医疗保健工作的发展广泛征求意见;为进一步抓好落实，院领导和其他业务主管部门，深入各科室，就业务学习，病历书写，疑难病历讨论，差错登记等方面进行认真细致的检查。

督导各科室严格按保健院的各项制度办事，查漏补缺，通过检查，使许多临床易于疏忽的问题得到顺利解决。为进一步加强医疗安全，定时召开各临床科室医疗安全会议，就各科室出现的差错及存在的医疗安全隐患加以讨论，商量下一步的工作及如何防范，为临床安全医疗提供了较可靠保证。加强人才培养和临床教学工作，为进一步提高医疗质量，加速人才培养，让年轻一代脱颖而出，院领导在经济紧张的情况下，派出了张红翠等同到上级医院进修学习;同时派出了10人次参加各类学术活动，为医院引进新技术，新方法和新经验。回来后要求他们上交个人总结，并写出今后开展工作的计划，提高了相关学科的学术水平，为学科的建设和发展奠定了基础，取得了较好的效果，达到了预期目的。

二、业务培训：

一是加强业务学习，狠抓，努力提高业务水平。

为进一步提高我院医疗医技人员的业务技术水平，提高我院的知名度，全年共安排讲座20个课题，授课50学时，授课内容多是各学科的前沿问题，内容新颖，引发了同志们的学习兴趣，取得了较好的效果。对20年以下的医疗医技人员每半年考试一次，对与高，中，初级人员每年考试一次，考试内容既有临床基础的东西，又有各学科的新进展。通过考试，切实考察了各专业技术人员的技术水平。今年在省级以上杂志上发表论文4文件的要求。对传染性非典型肺炎防治知识进行了全员培训和工作安排。

二是对门诊各临床医务人员进行了《传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则》的培训。

三是对全院医务人员进行了非典诊断标准、疫情消毒、公共卫生突发事件应急处理条例、医务人员防护的培训。

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第五篇：xx年医务科年终工作总结

xx年医务科年终工作总结

撰写人：___________

日

期：___________

xx年医务科年终工作总结

xx年即将过去，在这一年里，医务科在院长、分管院长的领导下，围绕以人为本、科学发展，维护医疗质量与安全，不断学习、提高人员素质等方面作了一些工作，现总结如下：

一、树立以人为本，做到科学发展。

科学技术是第一生产力。xx年医务科围绕以人为本，科学发展做了大量工作：

1、建立医务人员技术档案。今年，医务科通过策划运作，收集、整理了全院医、药、护、技人员档案，做到每人一份技术档案，存放于专用档案框中。同时制作了电子档案，更加全面地了解了全院医务人员技术结构，方便了医院的管理，为他们晋升、晋级、进修、培训提供了便捷与保障。

2、做好医务人员的好后勤、好帮手，提高医务人员工作积极性。xx年，围绕在职医务人员晋升、晋级，医务科不遗余力做好大量工作。帮助符合晋升条件的医务人员报名参加外语、计算机、理论水平测试，和晋升档案组织准备工作等，做到让每一位符合条件的医务人员晋升、考试不因人为因素而耽误，让医务人员感受到主管部门、医院对他们的关心与关怀，提高了医务人员的工作积极性。

二、提高医疗质量，保障医疗安全。

医疗质量与安全是医疗工作的生命线。xx年围绕提高医疗质量、保障医疗安全，医务科做了如下工作：

1、建立健全各种医疗管理组织。今年，医务科组织成立了医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组、危重病人抢救领导小组、输血管理委员会，为医疗质量与安全提供了组织保障。

2、建立健全各种规则制度。今年，医务科结合我院实际，参考相关医疗管理制度，制定了《医院十三项核心管理制度》，并人手一册。同时制定的制度还有《病历书写制度》、《处方管理制度》、《临床输血相关制度》、《临床输血管理实施细则》、《手术分级管理制度》、《住院患者化验检查程序》等，为医疗质量与安全提供了制度保障。

3、落实医疗质量管理与监督责任制。一年来，按照医院管理规定，医务科每周一次参与行政大查房，定期不定期进行医疗质量管理的检查与监督，及时发现医疗过程中存在的问题及隐患，并提出整改意见，对医疗行为实施奖惩。起到了全程监督，管理医疗质量与安全的作用。

三、积极开展医疗活动，圆满完成医疗工作。

医务科在全院医疗活动中起主持、管理、组织、协调之责。今年医务科围绕全院医疗工作做了大量工作，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。截至xx月底，全院总接诊门诊病人78481人次，较去年同期增长11%，住院患者2289人次，住院手术1164人次。

四、积极调解医疗纠纷，保障医疗工作秩序。

在当前的医疗背景下，医疗纠纷时有发生，我院也不例外。医疗纠纷发生后，直接导致正常医疗秩序的破坏，更有患者会导致群体性暴力事件的发生。它是一个十分复杂而难以解决的问题。面对医疗纠纷，医务科总是全力以赴，每起纠纷的协调、资料的整理、均能及时组织到位。医疗纠纷处理后的医疗保险赔付工作亦由医务科主导负责完成。今年共主持及自己处理医疗纠纷13起，医疗纠纷的处理率达100%，医疗保险赔付准备工作已全部完成，直等保险公司的赔付。

五、开展新技术、新业务，增强医院发展后劲。

新技术、新业务，是医疗发展的趋势，是医院新的医疗收入增长点。今年医务科协调引进了“长程心电图”等新技术、新业务，起到了推广医院业务与发展的作用。

六：开展医疗培训，提高医务人员素质。

医疗技术是医院生存与发展的根本。今年医务科组织大型医疗业务讲座4起，其他小型讲座多次。要求临床科室每月举办业务技术讲座1次，增强了学习的氛围。选派各科业务人员参加孝感医学会组织的各种各级学术年会，推进了医务人员学术交流。通过培训、进修及学术交流等活动，提高了医务人员的医疗业务整体素质。

七、鼓励临床科研，提高医院影响力。

科学研究是学术发展的基础。医务科积极鼓励医院各科医务人员，结合临床实际，积极开展临床科研和撰写科研论文。今年共取得科研成果一项，发表及交流学术论文16篇。

八、开展临床教学，培养后继人才。

医疗教学是医院工作的一个重要组成部分。今年我院共接受襄南片内科医生培训的项目一项，圆满完成了培训工作任务。接受进修生7名，实习20名，见习学生16名。进修生、实习、见习生对我院教学工作均感满意。

九、组织健康体检，造福学生、居民。

今年，我院对襄南6个乡镇共计41所学校16250多学生健康体检。对二中、南河中心学区共计440多名老师、邱子村委会、马口镇政协、金马水泥厂工人等100余人进行了健康体检，慢性病审核400多人，受到人民群众的一致好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。

十、树立整体意识，配合中心工作。

树立整体意识、大局观念，积极配合医院中心工作，是医务科的工作准则。今年在全球范围内势虐的甲型H1N1流感，为人类的健康带来了危险。面对这一特殊事件，医务科积极组织与配合，及时完成了医院甲型H1N1防控领导小组及实施细则，建立了发热门诊与发热预检分诊处，组织了医务人员甲型H1N1流感知识的学习和培训，使我院甲型H1N1流感防控工作井然有序。

然而，xx年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在者一些不足和问题。如：医务管理组织不够完善，制度不够健全，管理措施落实不到位等，以致发生两起重大的医疗差错、事故。这是在今后的工作中必须努力改进和完善的地方。

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