医疗质量是医院生命[范文模版]

第一篇：医疗质量是医院生命[范文模版]

医疗质量是医院生命

医院是救死扶伤、实行人道主义的场所。医疗质量是医院的生命线，医院质量管理是医院管理的核心，是医院赖以生存和发展的基础。具有及时性、安全性、有效性。医院医疗服务的对象是病人的生命与健康，这与企业、农业的生产不同，不是普通的产品。产品不合格，可以再造，而医疗质量出问题，病人生命则会丧失，不能重来。从这个意义上看，医疗质量是病人的生命，也是医院的生命。

第一，医疗质量具有极端重要性。人命关天，医生、护士等天天都与病人生命打交道，来不得半点马虎、半点疏忽，稍有不慎都会铸成大错、酿成大祸，给病人与家庭带来无尽的伤害，所以医院不管怎样重视医疗质量都不为过。医院医疗质量是极端重要的，是医院生命，是医院管理永恒的主题。

第二，医疗质量具有反复性。医院不是昨天重视医疗质量了，开展过医疗安全教育了，就可以一劳永逸了。医院开着，医疗活动开展着，就随时都有可能出现医疗质量问题。任何一家医院都不敢说永远没有医疗质量问题，任何一个医生、护士也不敢说永远不会发生医疗质量问题。反复出现、随时发生是医院医疗质量问题的重要特点。

第三，医疗质量具有时效性。医院近阶段重视医疗质量就会收到效果，就会降低医疗纠纷、医疗差错的发生。反之，医院忽视医疗质量，就会出现医疗问题频发。医院医疗质量管理必须警钟长鸣，必须天天讲、时时讲、年年讲，必须院长讲、主任讲、医生讲、护士讲。

第四，医疗质量具有责任性。虽然医疗质量问题有责任性问题、技术性问题、服务性问题等多种类型。但贯穿其中的，都有医护人员的责任心问题。大凡搞错病人部位的、选择错误手术与治疗方式的、对病人滥用药物造成伤害的、对病人生命冷漠没有及时救治的等问题，其中都隐藏着医护人员的责任心缺失问题。责任是一种人生观，是一种态度，是一种能力，更是一种从医观。

第五，医疗质量具有创新性。医疗质量必须时时抓、年年抓。这里面，就有一个创新性问题。如果一个医院一直沿用一种方法进行医疗质量教育与医疗质量管理，就会出现脱节，就会出现懈怠，就会出现漠视。我们医院管理者必须不断研究、学习、创新，运用新鲜方法、新鲜案例、新鲜途径开展医疗质量管理，这样才会不断收到好的效果。

总之，医疗质量是病人生命，也是医院生命。没有医疗质量就没有病人生命。没有医疗质量也就没有医院生命。

第二篇：医疗质量是医院的生命线

医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病历质量在一定程度可反映医院医疗质量管理的水平和存在的问题，从中可找出质量管理的薄弱环节。现就我市15所医院病历质量督查存在的问题与对策做如下探讨，以期发现问题，找出原因，为进一步提高病历质量管理水平提供参考。

1督查对象与方法

1.1督查对象

本次督查共抽查了15所医院，其中三级医院1所，二级医院10所，未定级医院（三级医院举办的分院）2所，企业医院2所。

1.2督查内容

主要是三级医师查房制度执行情况与查房质量、死亡病例讨论制度执行情况与讨论质量、疑难危重病人病例讨论质量、会诊情况与质量、急救情况、急诊病历及急救记录、单病种病历质量等。

1.3督查方法

采用分层抽样督查方法，对每所医院现场随机抽取重点病历80份，死亡病历40份、疑难危重病历40份、单病种病历40份，通过查看有关资料，现场考察与考核等形式进行督查。

2结果

2.1 三级医师查房制度执行情况与查房质量

本次督查中11所二级以上医院和2所未定级医院都执行三级或二级医师查房制度，并强调“三基、三严”训练，2所企业医院未执行三级查房，甚至未建立病历及各种记录。各级医院均存在三级医师查房制度执行不严，不规范，形式不统一，目的不明确，查房次数少，时间间隔较长，重点不突出等现象，特别是上级医师查房，未能分清重点查的病人，全科病人统统查遍，缺乏对重点病人病因、病情的深入了解和分析，缺少对下级医师的指导性建议和意见，缺少对疾病发展新进度新认识的探讨，提出的诊疗方案不具体，新的见解少等。有的上级医师对下级医师要求不严，不提问，纠正不了存在的问题及差错。有的查房记录查房医师未审核，不签名，或由管床医师代签。下级医师报告病历不全面，重点不突出，对上级医师查房分析的内容记录不完整，记录查房的时间不准确。

2.2死亡病例讨论制度执行情况与讨论质量

各级医院都执行了该制度，但讨论的质量不一，存在死亡病例记录内容不全，项目不全，如不记录具体讨论时间，无参加讨论者的姓名与职称，无发言记录，只是一个简单的讨论汇总，缺乏对死因的深入分析和经验总结，死亡诊断依据不充分等现象，有的甚至死亡病例未进行讨论，或在规定时间内未进行讨论，个别医院甚至将死亡病例按自动出院处理，从而不进行死亡病例讨论。

2.3疑难危重病例讨论制度执行情况与质量

各级医院都执行疑难危重病例讨论制度，但执行不够规范，不够及时，讨论内容质量欠缺，主要表现在讨论无记录或记录不全，记录与讨论内容不符，讨论目的和拟解决的问题不明确，讨论结果不确切，也有的仅有讨论内容记录而无讨论发言记录，讨论具体时间与地点不明确，个别医院只在登记本上记录讨论内容，而病历上无记录或记录过于简单，无主持人或科主任签名。

2.4会诊情况与质量

各级医院均执行了该制度，但有的会诊不及时，会诊单填写简单、缺项，对一些阳性体征及检查结果很少填写，缺少专科检查内容与记录。个别医院无会诊单。一些会诊单或只有申请内容或只有处理意见，会诊目的和会诊结论欠明确，在病历中反映的不及时、不具体、不到位。

2.5 门急诊病历与记录

各医院的急诊病历，留观病历、处方、检查申请单，报告单等基本符合要求，但多数医院的门急诊病历书写不规范，内容不具体，字迹潦草、主诉不完整，主要症状不明确，阳性体征、三史记录不全或无初步诊断，治疗计划记录过于简单，甚至出现“空白病历”。门诊处方和检查申请报告单存在书写简单、缺项、漏项、字迹潦草等现象。

2.6单病种病历质量

多数医院能根据卫生部的要求开展单病种质量管理与控制，且医疗质量指标均能达标，但只是科室登记上报，病案室分类建档，流于形式，医院多无分析、评价和改进措施，达不到提高诊疗水平的目的，尤其是在病历书写的内涵质量上存在以下问题：

（1）病历首页填写项目不全，普遍缺身分证号、电话号码、户口地址、邮政编码等，有的无质控医师、质控护士、住院费、日期等。病历书写不及时，语句不流畅，文字不精炼，层次不明确，术语不规范，签名不规范，字迹太潦草，病历未编页，排序错乱，报告单粘贴不统一、不整齐，标点符号不规范，还有涂改病历的现象。

（2）入院志书写过于简单，有的缺婚育史，有的四诊不全，尤其是心肺四诊体查不全面，甚至缺生命体征的记录，缺乏诊断依据，病史记录不准确或者遗漏。

（3）主诉不确切，与现病史不符，现病史过于简单，尤其是发病至本次就诊时症状的发生，发展及诊治过程记述不详，有鉴别诊断意义的阳性体征，起病情况和精神状况等描述不细，逻辑性不强。

（4）体格检查不系统或遗漏重要的体征，无与鉴别诊断有关的阴性体征的描述，诊断依据不充分，缺重要检查项，缺少更改诊断或治法、药物及其他治疗措施的依据和疗效评价依据，缺少对各种检查报告结果的前后对比分析，对阳性的检查结果未能及时复查，或有化验检查和特殊检查医嘱，而无该化验和检查报告单回报。个别医院对一些必查项目未查，比如有的剖腹产病人术前未做心电

图、凝血酶、肝功等检查，有的手术病人术前该查的未查，输血病人输血前未查肝功、丙肝、爱滋病等检测等。

（5）首次病程记录及病程记录内容多数内容空洞，对发病情况、病情发展、主要症状与体征变化、特殊检查结果分析、用药指征、疗程、副作用、护理措施及更改治疗方案等分析描述的较少，流水帐式记录太多，对病情观察不仔细，分析不彻底，记录不全面。

（6）中医院中医病历中医药特色不浓，比如，有的病历缺少舌脉记录，中医特色的疗法及方药未能在病程记录中反映出来，未能运用中医临床辨证思维方法对疾病病情演变的病机做出分析，辨病辨证依据不能体现中医思维过程。

（7）各医院均有各种协议书，但格式、内容不统一，存在缺项、漏项、不细、签字不规范等情况，多数协议书病人亲属签名而无委托书，个别医院无麻醉同意书或输血同意书或特殊检查（治疗）同意书等。

（8）各种皮试未能严格按规范去做，比如有的手术不做普鲁卡因皮试，有的在使用青霉素，但在治疗单上找不到青霉素皮试记录，个别医院用药超剂量，不按药典规范用药，中西药注射剂配伍应用缺少依据。

3原因分析与对策

3.1病历质量问题原因分析

（1）医学理论运用不熟练，医学基础知识不扎实的现象仍然在各级各类医院中存在，“三基三严”训练有待进一步加强。

（2）三级查房不到位，反映了各级医院人员结构不尽合理，人才断档现象严重，一些医院要么缺中级人员，要么缺高级人员，所以造成了病历中只反映了二级查房，这尤其是中小医院共同存在的问题。查房内容记录不全，未能反映医学发展动态及缺少指导性意见，这更是影响病历质量最大的问题，反映了某些科主任（上级医师）查房时准备不充分也反映了上级医师的学术水平还有待提高，还反映了上级医师查房时没有重视下级医师工作的检查，对上级医师查房的作用认识不够。

（3）领导重视不够或疏于管理，考核力度不够。

（4）主管医生的责任心不强，证据意识不强，防范医疗纠纷及医疗事故的意识不强，自我保护意识谈泊。如该查的没查，该复查的也没复查，该谈话签字的没签等等。

（5）社会经济原因：由于医疗保险的执行及患者家庭经济情况等原因，造成了目前病人难以管理，尤其是一些慢性疑难病患者，由于反复住院，拒绝做一些常规检查，而这些检查又是动态观察的必要手段，这也造成了病历质量的某些缺陷。

（6）部分医护人员的法律意识有待进一步强化和提高。

3.2对策建议

（1）加强系统教育，强化法律和质量意识。对全体医护人员进行有关法律、法规教育，增强医务人员的法律意识。强化工作人员的病案质量意识，提高病案作为医疗文书在医疗诉讼中的重要性的认识。同时要完善各种规章制度，用制度管人，加强责任心。

（2）抓专业人员的录用质量，搞好岗前教育和培训，对新录用人员一定要严格审核，并进行必要的理论考试。对新录用人员进行岗前教育，要让他们尽快熟悉各种制度及病历书写规范，了解病历的重要性，消除重冶疗，轻记录的错误认识。重点抓新毕业医生的病历质量，严格考核，为今后临床工作和教学带教打下坚实的基础。同时，医院要调整科室人员结构，建立人才梯队。

（3）抓“三基三严”训练。病历是医疗过程的记录，是医务人员智慧的结晶，是医务人员医疗和文化水平的体现，因此基本理论、基本知识、基本技能的“三基”水平，是病历质量的基础，目前，由于各种原因，年轻医生的“三基”水平不够扎实，所以“三基”训练应该贯穿于医院工作的始终，应该作到人人过关，人人达标。

（4）加强病历形成过程中的质量管理，变终未控制为事前、事中控制。按国家统一规范认真书写病历，严格三级医师负责制，提高病历质量与医疗质量相结合的认识，严格执行三级医师查房、疑难病例讨论，死亡病例讨论等制度，病历质量三级把关，上级对下级严格检查指导并及时修改、评价。各级医师必须按病历管理规定及时、全面、准确地认真完成病历，尤其是对进修生、实习生书写的病历及各种记录必须从严审核把关签字。

（5）加强院科两级质控，树立全过程质量意识，贯穿于以病人入院到出院病历及时归档所有医疗活动全过程中。科室要把好一级质量关，及时发现问题，及时解决问题。严格按标准对病历进行评分、评级、并将评价结果与个人奖金、职称晋升与聘任挂钩。

（6）医院病案质量管理组织加大管理力度，完善有关管理制度。面对新的形势，给医院工作提出了更高要求，医方责任重于泰山。医院病案质量管理部门要狠抓制度落实，不但要善于发现问题，更应及时解决质量中的问题，要敢于揭短亮丑，公正处理，加大管理处罚力度。为顺应病历公开，完善急诊急救病历、病历修改及病历复印等有关管理制度，坚持正确行政导向。

（7）抓疾病诊断质量和水平，保证诊断的及时性、准确性、完整性。抓治疗措施的合理性、安全性、有效性和彻底性。积极开展单病种质量管理，提高医疗质量管理水平。

（8）规范各种签字制度，认真履行病人知情告知义务，密切医患关系，防范医疗差错事故及纠纷的发生。

（9）规范三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、死亡病例讨论的程序要求，明确目的、任务和责任，并严格考核，奖罚分明。

（10）规范各种疾病的检查项目，合理检查，正确诊断，合理用药，加强各种检查报告单的管理，保全证据。

第三篇：什么是生命质量

武汉工程大学学生论文

《什么是生命质量？》

10级 制药工程02班

1006030223 万利

什么是生命质量？

产品有质量，服务有质量，通过对产品和服务质量的统一定义，使员工对产品和服务本质有了更清晰的认识，对工作也有了更高的追求。同样，生命和生活也有质量。只有明确生命质量和生活质量的定义，才能更清晰地认识生命和生活的本质，从而追求更高层次的人生，对社会进步、公司发展尽到应有的责任，做出一定贡献。那么，生命质量是什么？生活质量又是什么呢？

我们从质量的角度定义生命质量和生活质量：生命质量，是通过提高能力追求的一致性和可靠性，从而满足人类需求，并带来社会进步；生活质量，是通过提高发展追求的一致性和可靠性，从而满足人类需求，并带来社会进步。由此可见，追求生命质量就是追求能力提高，追求生活质量就是追求发展。生命质量和生活质量虽然是两个不同的概念，但是却有着密不可分的联系。提高生命质量是提高生活质量的前提，只有能力得到了提高，才能追求发展，也即创造更多价值，满足人类需求，并带来社会进步。

过去，我们知道，生命是生物体所具有的活动能力，是蛋白质存在的一种形式；生活是人或生物为了生存和发展而进行的各种活动。因此，很多人把提高生命质量看作是加强锻炼，增强营养，使身体健康，让身体的各项机能都能得到充分的发挥；把提高生活质量看作有房、有车，穿得瑰丽、吃 得丰盛、住得豪华、行得潇洒。其实，这样的生命只属于“蛋白质存在的一种形式”，是人和动物的共性，也是生命的一种低级状态，不属于生命质量范畴；这样的生活也只是基本的生存标准，不属于生活质量范畴。

提高能力追求的一致性和可靠性，“一致性”是指一个人无论何时何地，都要坚持不懈地学习，追求能力提高。“可靠性”是指一个人无论任何环境和条件下，都要持之以恒地进行能力追求。提高生活质量，必须提高发展追求的一致性和可靠性。“一致性”是指我们要始终着眼于自我实现的终极发展目标，而不是在到达人生的某一个驿站后就停滞不前。“可靠性”是指无论任何环境和条件下都能坚持自己的追求，永不放弃。

人的一生要经历许多驿站，只有不断追求能力的提高，追求发展，才能组成一幅美丽的人生历程曲线图。“饭、衣、房、车”等是其中的驿站，我们必须走过一个又一个驿站，朝着自我实现这个人生的终极目标前进。海尔总裁张瑞敏说过一句话：“你的眼光能看多远，你就能走多远”。一个人要看得远，看到自己的大目标，才会让自己明白到达一个驿站后下一步该干什么。如果只盯着眼前，只看到“饭、衣、房、车”这几个驿站，就会一叶障目，影响自己的发展。我们每一个人都要经常给自己描画人生历程曲线，追求能力上的不断提高，追求更高层次的发展。

根据马斯洛的需求层次理论，我们知道人类有五大需求，即：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求、自我实现需求。对食物、穿衣和住房等的需求属于生理需求；对人身安全、生活稳定以及免遭痛苦、威胁或疾病等的需求属于安全需求；对友谊、爱情以及交际关系的需求属于社交需求；对成就或自我价值的个人感觉，或他人对自己的认可与尊重的需求属于尊重需求；对学习求知、美好情感、创造力、创新能力的需求属于自我实现需求。这五个需求是一个由低层向高层发展的过程，因此也被称为爬山理论。生理需求和安全需求是人在生命低级阶段的需求，是“蛋白质存在的形式”，也是人和动物的共性。社交需求、尊重需求、自我实现需求是生命高级阶段的需求，即上升到精神层面的需求。人生最高层次的追求是自我实现，达到自我实现境界的人，平静、达观、安全感较高，解决问题的能力增强，自觉性提高，把工作当作最光荣的事，把奉献当作最快乐的事，在工作中充分体验成就感和满足感。然而，由于大多数人都不能真正地理解生命质量和生活质量，没有提高能力追求和发展追求的一致性和可靠性，在满足生理需求或安全需求后就停滞不前，甚至倒退，也就无法为社会做出更大贡献。

人在生命的低级阶段是为自己，而在高级阶段就是为了别人创造价值，为社会做出贡献。一个人的需求要从低级阶段向高级阶段发展，必须提高生命质量和生活质量，通过能 力的提高促进自身的发展。发展不是只关注于自己的工资收入、房子、车子等物质，而应该跟社会进步、公司发展联系起来，为别人创造更多价值。我们要认识人性的本质规律，战胜懒惰和自私，提高能力，追求发展，才能做到。否则，我们只能是一个普通的人，无法成为优秀的人。懒惰、自私要通过知识的积累，能力的提高才能认识它，突破它。

不管是世界首富盖茨，还是普通的生产线工人，其生活质量的高低不是以物质财富来衡量，而是以发展追求的一致性和可靠性来衡量。如何理解发展追求的一致性和可靠性呢？举一例来说，有个人在路上遇到一个老太太跌倒在地，他产生了恻隐之心，走过去将她扶起来。根据马斯洛的需求层次理论，这个人也是想满足社交需求和尊重需求。但由于他只是偶尔为之，没有提高发展追求的一致性和可靠性，不能真正满足人类的需求，无法给社会带来进步。而有些人虽然在普通岗位，却总是保持着积极、乐观、开朗的心态，追求着把工作做好，为他人、为学校带来益处，不断让潜能得到发挥。这种人倒是处于追求自我实现的状态。

拥有好的追求,拥有好的心态,最终,你就会拥有高质量的生命.

第四篇：医院医疗质量管理制度

沱牌中心卫生院

医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作 中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配 备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为 满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。

（3）系统管理的思想。

（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和 岗位职责教育。3.开展全院性质教育。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质 量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我 1 院的实际情况，制定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完 成情况，上报医院财务科。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分 级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标 医疗质量主要标准

（1）诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有 的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾 病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在 24 小时内确诊；疑难复杂病症应 及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组 织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准 2 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

（3）护理质量标准 按照吉林省卫生厅印发的《吉林省医疗机构护理质量评价标准与方 法》及《集安市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。

（4）技术操作规程 按照国家卫生部，吉林省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以 及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。

（6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实 际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反 馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各 级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。

2.医疗质量检查每月一次。

3.认真评价医疗质量严格按照《吉林省综合医院病历质量考评细则》 执行。集安市 集安市医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《吉林省二级综合 医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：

一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续 改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织(一)成立院、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院 专家和临床、医技科室负责人组成。

2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药 学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师 和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施 1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）

（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管 5 理委员会工作职责》。（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量 实时检查监控； 医技环节（流程）质量实时检查监控； 医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与 改进；

(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。2．科室医疗质量管理控制小组（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科 室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素 以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对 本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗 质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好 会议记录。（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执 行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技 术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

四、环节质量实时检查控制管理办法 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺 6 陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控 制方法如下：

（一）控制方式 1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗 前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断 提高诊疗水平。

（二）检查手段 1．病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督 导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人 应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死 亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节 医疗质量和终末医疗质量管理； 认真执行医疗质量和医疗安全的核心 制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨 论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规 范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程 医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。7

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意 外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决 杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我 院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与 设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展 的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评 价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知 情权和选择权，特别注意病人安全的保护。院、部、科三级医疗质量管理体系 医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完 善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已 形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系”。

一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病 案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期 召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出 问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突 8 出问题的科室、当事人的处理意见。

二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感 管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常 医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现 的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量 管理小组反馈，并指导科室整改。

三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士 长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管 理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监 督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行 各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心 制度的落实，真正做到以病人为中心。

（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工 作中。

（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管 9 理活动。

（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定 期逐级上报。

（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要 进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法： 由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科 室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；

（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在 90 分以上；

（三）每月考评成绩在 95 分以上的科室，每增加 1 分即奖励科室绩 效工资总额的 1％；

（四）每月考评成绩在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罚科室绩 效工资总额的 1％。10 集安市医疗质量管理制度 集安市医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二 级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。

（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质 量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对 问题，提出对策，改进工作。

（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。

（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并 作为职工奖惩管理的一项重要内容。11

第五篇：医疗质量管理制度(医院范本)

医疗质量管理制度汇编

平顶山市第一人民医院《医疗质量管理制度》

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3.开展全院性质教育。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

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1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组

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织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准

按照河南省卫生厅印发的《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《平顶山市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。（4）技术操作规程

按照国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准

按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。（6）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

2、全院医疗质量主要指标（1）诊断质量指标

五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反

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馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。3.认真评价医疗质量（1）评价标准：

严格按照，《河南省二三级综合医院病历质量考评细则》执行。

平顶山市第一人民医院 医疗质量控制与管理措施

医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《河南省三级综合性医院

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第二周期医院评审暨综合评价标准》，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织

(一)成立院、部、科三级质量管理组织

1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施

1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）

（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作职责》。

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（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；

(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。

2．科室医疗质量管理控制小组

（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级

人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行

分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医

疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工

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作进行随时监控，不定期抽查，发现

问题及时处理并加以改进。

四、环节质量实时检查控制管理办法

环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1．病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心

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制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与

管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经

临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费

用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

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平顶山市第一人民医院 医疗质量检查扣分标准

1、科室质量检查记录本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1--2分；

2、科室业务学习本：查上月，无者扣5分。记录不完善，扣1——2分；

3、病例讨论记录本：包括疑难、死亡和术前讨论记录本。查上月，缺一次，扣2分；

4、值班交班本：漏一次，扣1分；

5、出现重大病历缺陷一项，扣3分，不超过10分。乙级病历扣3分；丙级病历扣6分。

6、病历书写，严格按照有关要求执行，具体扣分细则，详见《平顶山市第一人民医院<病历质量考评细则>》

7、住院病历评价等级 甲级病历≥90分、乙级病历≥80分、丙级病历＜80分

医教部 2010年1月1日

平顶山市第一人民医院

院、部、科三级医疗质量管理体系

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医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、部、科三级医

疗质量管理体系”。

一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期

召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。

二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理

小组反馈，并指导科室整改。

三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士

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长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。

定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度 的落实，真正做到以病人为中心。

平顶山市第一人民医院 医教部 2010、1、12

台州市中心医院 医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管

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理活动。

（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法：

由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；

（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上；

（三）每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1％；

（四）每月考评成绩在90分以下的科室，每降低1分即扣罚科室绩效工资总额的1％。

医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。

（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、12 / 34

效果评价及信息反馈等。

（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。

（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。

（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。

二、医疗质量管理方案

（一）指导思想: 坚持以人为本、责任如山、质量第一、病人为重的管理方针，积极引进先进的质量管理方法。全员参与、全程控制、全面管理、全力打造北京北海医院优质高效的服务品牌。

（二）具体措施:

1、建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确责任人，实行层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。院级质量管理委员会责任人为院长和医务部主任、护理主任。科级医疗质量管理小组责任人为科主任和护士长。

2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真落实各级各类人员岗位职责。

3、实行过程管理加强重点环节质量的监控：

（1）实施患者就医流程管理方案，在运行过程中发现问题，及时修订, 积极改进。

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（2）严把医护人员准入关。对所有上岗人员先严格审定上岗资质、身份证、学历证、职称证、执业医师资格证、执业注册证，五证必须真实齐全。然后进行一周的岗前培训

。主要培训内容是：转变服务观念、职业道德、大质量观、三基训练、院内感染控制、传染病防治法，经考试合格后方能上岗。

（3）重点科室：门诊部、麻醉科(手术室)、住院部。重点环节：如三级检诊、查房、大手术、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。特殊时间:节假日。

对以上环节加强督促、检查、考核。

4、确定环节质量中的考核指标:（1）诊疗环节: a、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。b、院内急会诊到位时间≤10分钟。

c、急诊检查一般项目报告结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24小时。

d、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检

诊。

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e、住院危重病人抢救必须争分夺秒。

f、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。

g、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。h、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。

i、落实知情告知制度。

j、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。

k、实行病历书写实时控制。

1、处方书写规范完整。m、调剂不出差错。

n、“三基考试”要合格。（2）终末质量统计分析指标: a、出入院诊断符合率≥90% b、急重症抢救成功率≥84%

c、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5% d、病床使用率≥85%

e、院内感染率≤7%，漏报率为0 f、传染病漏报率为0 g、合理使用抗生素

h、平均住院天数，平均门诊人次。

i、平均门诊人次医疗费用。/ 34

j、单病种人均住院费用。

k、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。l、临床与放射诊断符合率≥90% m、临床诊断与病理诊断符合率≥90% n、三日确认率≥95% o、X片甲级率≥30%,不能出现丙级 p、麻醉死亡率＜0.02% q、化验室质控VIS＜150 r、门诊病历合格率≥90%

（三）检查考核办法：

1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行

不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。

2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按医院员工手册之规定执行。1.入院诊断与出院诊断符合率≥85％ 2.手术前后诊断符合率≥90％ 3.医院感染率≤7％ 4.无菌手术切口感染率≤1％

5.一人一针一管一用一灭菌执行率100％

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6.常规器械消毒灭菌合格率100％ 7.年褥疮发生次数0 8.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100％ 9.病床使用率≥60％ 10.年病床周转次数≥32次 11.平均住院日≤6天 12.门诊处方合格率≥95％ 13.门诊病历书写格式合格率≥90％ 14.住院病历书写格式合格率≥95％ 15.X光摄片甲片率≥30％ 16.医疗仪器设备完好率≥80％

17.特殊诊断设备检查阳性率≥20％(主要指B超)18.卫生技术人员“三基”考核(合格标准为80分)合格率100％ 19.护理技术操作合格率(合格标准为80分)100％ 20.基础护理合格率(合格标准为80分)100％ 21.一级护理合格率(合格标准80分)≥80％

22.护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥85％(根据护理模式改革的需要，护理文件由各院自定)23.急救物品完好率100％ 24.法定报告传染病漏报率0 25.医疗责任事故发生次数0

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三、质量考核评分表

（一）急诊科医疗质量考核评分表

科别：急诊科 检查日期： 年 月 日

质量项目指标

分值得分 扣分理由

1．门诊与出院诊断符合率≥90％。2．急诊病历书写合格率≥90％。3．急诊处方书写合格率≥95％。4．留观病历甲级率≥90％。5，急诊危重患者抢救成功率≥80％。6．各种申请单合格率≥90％。7．传染病漏报率为0。

8．急救药品器材配备完善、仪器完好率100％。

9．死亡病历讨论100％(死后1周内)。10．严格执行首诊医师负责制。11．严格用药，无大处方、人情方。12．三基及技术操作考核合格率100％(80 10 10 10 5 5 5 5 5 5 / 34

分以上为合格)。

13．做好急诊日志的登记工作。14．科内病历处方质控。

15．医疗差错和事故登记、上报率100％。16．无责任事故。17．观察室查房制度健全。

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分

（二）内科医疗质量考核评分表

科别：内科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标

分值

扣分理由 5 5 5 5 检查人：

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得分

1．病床使用率>50％。2．平均住院日≤7天。3．病房三日确诊率≥90％。4．出入院诊断符合率≥90％。5．危重患者抢救成功率>84％。6．院内感染率≤8％。

7．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。8．单病种病死率<平均值(省同级均值)。9．住院病甲级率≥90％(无丙级病历)。10．死亡病历100％讨论(死后1周内)。11．各种申请单合格率≥90％。

12．三级医师查房制度健全并坚持执行。13．三基及技术操作考核合格率100％(80分)。

14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。5 5 5 10 10 5 5 10 5 5 5 5 / 34

以上为合格

15．无责任事故。16．科内病历质控。17．传染病登记漏报率0。5 5 检查人：

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

（三）外科医疗质量考核评分表

科别：外科 检查日期： 年 月 日

质量项目指标

1．病床使用率>60％。2．平均住院日≤12天。3．危重患者抢救成功率>84％。4．病房三日确诊率≥90％。5．出入院诊断符合率≥95％。

分值得分 扣分理由 5 5 5 5

/ 34

6．手术前后诊断符合率≥90％。7．死亡病历100％讨论(死后1周内)。8．院内感染率≤8％。

9．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。10．各种申请早合格率90％。11．无菌手术切口感染率≤0．5％。12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。13．三级医师查房制度健全并坚持执行。14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。

15．单病种病死率<平均值(省同级均值)。16．秆内病历质控。17．传染病登记漏报率0。

18．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。

19．医疗差错和事故登记、上报率为100％。20．无责任事故。5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

/ 34

检查人：

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分

（八）超声电图室医疗质量考核评分表

科别：B超、心电图室 检查日期： 年 月 日 质量项目指标

分值得分 扣分理由 5 10 10

1．图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。2．图像清晰，伪差不影响诊断。

3．报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。4．图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。5．各项检查结果回报及时(急诊报告≤30分钟)。

6．特殊诊断设备检查阳性率≥20% 7．各种检查登记齐全。

/ 34 8．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。

9．医疗差错和事故登记、上报率为100％。10．无责任事故。11．仪器完好率100％。12．无拖延检查或推诿患者。

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

（九）药剂科医疗质量考核评分表

科别：药剂科 检查日期： 年 月 日 质量项目指标

分值

扣分理由

检查人： 10 5 5

/ 34

得分

1．无过期失效药品。2．无发霉、变质药品。3．无假、劣药品。

4．中西药进药合格率100％。5．中西药存药合格率100％。6．药品购进、调出登记账目清楚。7．药品标签整洁、清楚、规范化。8，贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。

9．药品库存量不超过上月使用量的总和。10．药品报废率≤0．3％。

11．考试合格率100％（80分以上为合格)。12．医疗差错和事故登记、上报率为100％。13．无责任事故。14．做好新药介绍。8 8 8 8 8 8 8 5 5 5 5 / 34

检查人：

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第11项在本考核第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分

/ 34

大庆市中医医院-监督举报

1．设举报箱：医院门诊、住院部、机关大厅都设有举报箱，并公开投诉电话

5814197 6655146。

2．院长接待：每周五为院长接待日。

3．定期监督：医院医德医风领导小组每周抽查一次，每月定期检查一次监督情况

大庆市中医医院-规章制度

医疗质量管理制度

一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

五、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

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七、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

病案管理制度

一、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属不得翻阅病案。

二、病员转科、出院、死亡，医务人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和住院处。

三、医院必须建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。

四、门诊和住院病员应有完整的病案。病案室应及时收回并注意检查是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号有档。

五、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改，转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门需要病案时，必须持有介绍信，经医务科和病案室主任同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。

六、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

七、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

八、住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

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九、保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内禁止吸烟。

病 历 书 写 制 度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、文字精炼、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明过敏药物的名称。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名，并按规定顺序排列整齐。

（二）各种症状、体征均须应用中医术语，要突出中医特色，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日”顺序填写。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于

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病历上，由医师写并签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，写清会诊的目的、会诊的内容。会诊医师应在请求会诊的病历上详细记载检查所见、诊断及处理意见并签名，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查和治疗时，由医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。对需要

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即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由住院医师书写。主治医师一般应于两天内进行审查、用红笔修改并签字。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

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（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

七、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征(要有四诊摘要内容，体现出理、法、方、药的系统性、完整性)，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，交接班记录等。病程记录由经治医师记录，一般病人每 2~3天记录一次，慢性患者至少每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结、手术后返回病房的当日病情，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结每月一次由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

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（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院诊断、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病历应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病历应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。

大庆市中医院—公开服务承诺

为进一步加强医院医德医风建设，纠正医疗服务中的不正之风，努力创建“诚信医院”，切实为广大患者营造一个良好的就医环境，让患者放心、高兴，让社会信任、满意，我们大庆市中医院郑重向社会和广大患者做出以下承诺：

一、医务人员自觉遵守职业道德规范，为医清廉，不接受患者的“红包”，不吃请，不勒卡患者。

二、维护患者利益，不增加患者负担，合理用药，合理检查，自觉抵制药品、医疗设备、器械及医用耗材经销企业或销售人员的临床促销活动。

三、严格执行上级有关收费标准和物价政策，并通过多种形式公开收费项目和标准，做到让患者“明明白白看病，清清楚楚交费”。

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四、畅通绿色通道，认真执行首问首诊负责制，尽最大努力提供一流的服务，使患者信任而来，满意而归。

五、保证药品、医用耗材等医用产品的质量，不使用假冒伪劣药品或不合格的医用耗材。

六、尊重患者人格和隐私权，为患者保守秘密，不泄漏患者隐私；尊重患者的知情权，认真解答患者的疑问，不欺瞒患者。

我们在医院的门诊大厅、住院处、机关设有举报箱，欢迎广大患者和社会各界对以上承诺进行监督，并如实反映发现的问题，我们保证做到件件有结果，事事有回音。一经查实，除对当事人按照规定进行严肃处理外，我们还将给举报人以一定的奖励。

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