北京市XX医院医疗质量管理办法

第一篇：北京市XX医院医疗质量管理办法

北京市XX医院文件

XXX„20XX‟XX号

关于印发北京市XX医院医疗质量

管理办法的通知

各临床科室、行政职能部门：

国家卫生计生委于2016年11月1日起开始施行《医疗质量管理办法》，明确医疗质量管理是医疗管理的核心，为进一步加强我院医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，在贯彻落实《北京市医疗安全管理规范和实施细则》的基础上，医院医疗质量管理委员会制定了《北京市XX医院医疗质量管理办法》，以持续改进医院医疗质量安全。

现将该文件印发给你们，请遵照执行。

第二篇：医疗质量管理办法

XXX医院

医疗质量管理办法

为规范提高我院医疗质量，防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，根据我院质量管理方案的要求，特制定以下质量管理办法：

一、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。达不到以上要求的扣科室质控2—10分。

二、病历书写质量要求：

1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。

2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。

3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医教科组织进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。

三、病历缺陷扣款：

1、环节病历质量缺陷扣款：

（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。（2）入院记录打印后未签名，视为未书写病历扣款50元。（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。（5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。（7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。（9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。（11）缺死亡抢救记录的扣款100元。

（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。

（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。（14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。

（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。

（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。

（17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。

（18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。

（19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。

（20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。

（21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。

2、终末病历质量缺陷扣款：

（1）病历信息未填写的每处扣款2元。

（2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。（3）缺出院小结的扣款20元。

（4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。（5）缺整页病历记录造成病案不完善的扣款20元。

（6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。

（7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每迟交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。

（8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。

（9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。

（10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超100元以上的，另扣科室质控人员该科被扣款总额超100元以上部分20%的同等款额，扣科主任该科被扣款总额超100元以上部分10%的同等款额。

3、处方质量缺陷扣款：

（1）不按处方规范要求书写的不合格处方每张扣款5元。（2）药剂人员不按规定要求双签名的每张扣款5元。

（3）药剂人员工作不负责，造成调剂错误但未产生不良反应的扣当事人50元，产生严重不良反应的另行处理。

四、医技工作质量要求：按医院有关规章制度执行，达不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、医技科室擅自减少检查项目（指有仪器能做而不做或仪器故障可采取其他替代方法完成该项检查而不做，造成经济损失的）或不按时完成检查报告，受到患者或临床科室投诉或影响临床诊断及治疗的视情节轻重扣当事人20—200元，扣科室质控分2—5分。

2、凡发现报告单有弄虚作假者扣当事人50元，造成严重后果者，追究法 3 律责任。

3、因工作责任心不强，玩忽职守导致报告失误，造成误诊、错诊的每次扣当事人20元。

4、急诊检验报告单要求在检验结果出来后30分钟内送发至临床科室，因特殊情况，不能及时发送的应电话通报检验结果，后补送报告单，不按要求做的一经查实扣当事人50元。

5、严格执行标本签收制度和报告送签制度，错送报告单每张扣款5元，遗失报告单每张扣20元，标本丢失的扣50—200元，造成严重后果的追究当事人责任。

6、书写报告单楣栏不全，（包括主要征象所见，诊断依据、检查部位、签名等）每张扣5元。

7、仪器设备有故障不报告、不维修，擅自停工的扣当事人50元，扣科室质控分2分。

8、丢失X光片的，视情节轻重扣当事人50—200元，造成严重后果的完全由当事人责任，并扣科室质控分2—5分。

五、门诊病历质量缺陷扣款：

1、按规定应书写门诊病而不写的扣100元。

2、书写不规范或医师不签名的扣20元。

3、书写字迹潦草不易辨认的扣10元。

4、不按规定填写门诊就诊登记本的扣10元。

六、其他缺陷扣款：

1、医务人员“三基”考试不及格者扣款50元，无故不参加考试者扣款100元。

2、凡规定参加各种专业培训人员必须按时参加，凡迟到、早退的扣20元，无故缺席或拒不参加者，按旷工处理，扣当事人50元。

3、贵重仪器无专人管理、保养、无登记的一次扣科室50元，人为造成损坏视情扣款。

4、擅自用医院仪器谋取私利，私收现金的，发现一次扣当事人收取金额的10倍罚款，所得收入全部归为医院。

护理部分：

（一）组织管理如有下列方面缺陷，按具体情况扣质控分1—5分。

1、各种工作计划。组织实施工作，记录、总结不完善、不完成。如年、季工作计划、质量管理计划、教学科研计划、培训考核等。

2、未组织完成业务学习、政治学习、护理查房、护士例会、医院指令性任务。

3、临床科室的病房管理、基础护理、护理文件书写、消毒隔离、药品管理、急救物品完好、一次性医疗物品用后管理、废物管理、安全质量、教学管理等达不到管理要求者，急诊科、手术室、产房、门诊、功能医技质量检查达不到90分。

4、出现较严重的护理并发症，如烫伤、脱管、褥疮。安全管理措施不到位，丢失贵重物品等，未按操作规程损坏仪器设备，出现差错，未在24小时内报告。或者科内未在本周内组织讨论和制定整改措施者扣3分。故意隐瞒不报扣5分。

5、入院宣教未达100%，继续教育未开展。手术室对择期手术访视率未达60%。

（二）个人工作质量缺陷如下列情况，视轻重程度扣质控分1—5分。

1、未遵守查对制度、请假制度，执行医嘱制度、会议制度、科室工作制度、交接班制度、抢救工作等各项工作制度。

2、未履行岗位职责者。

3、各项质量检查考核评分<85分，三基理论考试<90分，三基技能考试<90分。

4、年内三基理论考试累计不及格扣款比例为30、50、100、200元。如理论考试不及格另扣所在科室护士长相应金额50%，技能考试不及格者另扣所在科室护士长医疗主管护师相当金额30%、50%。如为主管护师不及格扣护士长相应金额30%。无故不参加考试者，扣当事人200元/次。

医疗感染管理部分：

一、医疗感染管理质量缺陷扣款

1、出现可疑医院感染流行或暴发而不报告，每次扣当事人或科室500元；

2、医院感染漏报，每例扣主管医师50元；

3、医院感染漏报率>10％，每例超过一个百分点扣科室100元；

4、医院感染发病率>10％，每超过一个百分点扣科室20元；

5、手术科室无菌手术切口感染率，全年平均超过1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的医院感染控制知识学习，或已培训但资料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室医院感染管理记录本的记录或记录不全，每次扣科室50元；

8、病历封面“医院感染名称”栏填写内容与实际不符每例扣主管医师10元；

9、消毒灭菌效果监测细菌超标，每次扣消毒科室50元；

10、发现戊二醛等灭菌剂浓度不达标，每次扣使用科室200元；

11、进行诊疗操作或其它操作（如发放无菌物品、处理废物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防护镜等，发现一次扣当事人10元，或消毒隔离措施不规范，每次扣当事人10人；

12、内镜清洗消毒不规范，发现一次扣科室20元；

13、口腔诊室器械清洗或消毒不规范，发现一次扣科室20元；

14、使用中的消毒剂（或灭菌）未按时更换，其盛装容器未按规定同时消毒或灭菌，发现一次扣科室20元；

15、无菌物品贮存不当，发现一次扣当事人5元或科室50元；

16、未配合进行有关微生物监测，每次扣个人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或进行手消毒者，发现一次扣当事人5元；

18、洗手不正确，发现一次扣当事人2元；

19、医疗垃圾处理不当或分类、运送不规范，发现一次扣当事人或科室50元，因医疗废物流失、泄漏、扩散或露天存放造成严重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性医疗用品（如输液管、注射器）及其它医疗垃圾废物，发现一次扣当事人或科室200元；造成严重后果者扣200－500元；

21、污水处理不规范，发现一次扣当事人50元。

二、法定传染病疫情报告缺陷扣款

1、漏报。甲类传染病每例扣病人主管医师500元；乙类传染病每例扣款100元；丙类传染病每例扣款50元。

2、迟报。甲类传染病扣主管医师每例每天100元；乙类传染病每例天扣10元；丙类传染病例每天扣5元。

3、填传染病报告卡漏项者（必填项目），每漏一项扣填报人5元，字迹潦草无法辨认，每项扣填报人2元。

行政后勤服务

1、总值班人员发现各科值班人员脱岗，去向不明、同事不知者，每次扣当事者款100元。总值班人员脱岗，打电话不接，有事不能及时到现场处理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室应全力支持临床及医技部门工作。对临床、医技部门反映的问题，急的应当日答复处理，未能处理或不能解决的问题应向院领导汇报，一般问题应于三日内（含三日）予以答复，超过三日每次扣当事者款50元。由要求解决问题的科室考核并呈报。

3、器械、水电维修部门接到科室维修要求后，应立即到现场查看，当日维修，无法维修的向分管领导汇报并向科室解释，做不到一次扣当事者20元。

4、后勤服务中心保卫服务部应加强院内巡视、保持良好的院容院貌，如建筑、水电有明显问题不发现，每次扣科室奖金50元。奖给报告者10元。

5、后勤要保证物质供应工作，对应办到而不办者影响临床、医技开展工作的，一次扣科室奖金50元。

6、财会人员所办的会计业务，应做到内容完整、记载清楚、数字准确，帐表相符，做不到的扣当事者款50—100元，不称职者调离财务岗位。

7、收费员应按院财务科的存款制度去存款，拖延一天扣当事者款20元，造成被盗损失由当事人全额赔偿。挪用公款者从重处罚，并调离收费岗位，发现短款或假钞全部由个人偿还。

8、收费必须做到不漏收、不错收。失误一次扣当事者款20元，并负责追回欠款。凡发票上下联金额、姓名不相符者，按医院票证管理条款从重处罚。病历结算员必须做到及时准确结算，病人入院后医药费用，因工作失误造成经济损失的由当事人负责赔偿。

9、财务科每月按规定时间将上月会计报表送给院长，各科室也按财务科规定时间将有关报表送到财务科。不按时送表者，每次扣科室20元。

10、保卫服务部门要做好医院治安防范工作，维护院内秩序及车辆管理，发现问题要立即到现场处理，无故拖延不到者每次扣当事人款50元。由于防范疏忽而发生医院财产被盗的扣保卫科和被盗科室1—3个月奖金。

11、门卫人员必须坚守工作岗位，做好车辆的发牌制度和来访人员的观察和登记工作，禁止上班时间在值班室内聚众饮酒、打扑克、下棋脱岗等，发现一次扣当事者款20元，屡教不改的临时工退其回家，并扣主管科室奖金50元。

三、职业道德、医德医风建设（按《医德医风管理规定》标准）

第三篇：医疗质量管理办法

医疗质量管理办法（选印）第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与 控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质 量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成 本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目 标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全 与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第四篇：医院医疗质量管理制度

沱牌中心卫生院

医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作 中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配 备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为 满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。

（3）系统管理的思想。

（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和 岗位职责教育。3.开展全院性质教育。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质 量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我 1 院的实际情况，制定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完 成情况，上报医院财务科。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分 级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标 医疗质量主要标准

（1）诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有 的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾 病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在 24 小时内确诊；疑难复杂病症应 及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组 织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准 2 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

（3）护理质量标准 按照吉林省卫生厅印发的《吉林省医疗机构护理质量评价标准与方 法》及《集安市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。

（4）技术操作规程 按照国家卫生部，吉林省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以 及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。

（6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实 际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反 馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各 级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。

2.医疗质量检查每月一次。

3.认真评价医疗质量严格按照《吉林省综合医院病历质量考评细则》 执行。集安市 集安市医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《吉林省二级综合 医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：

一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续 改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织(一)成立院、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院 专家和临床、医技科室负责人组成。

2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药 学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师 和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施 1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）

（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管 5 理委员会工作职责》。（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量 实时检查监控； 医技环节（流程）质量实时检查监控； 医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与 改进；

(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。2．科室医疗质量管理控制小组（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科 室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素 以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对 本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗 质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好 会议记录。（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执 行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技 术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

四、环节质量实时检查控制管理办法 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺 6 陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控 制方法如下：

（一）控制方式 1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗 前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断 提高诊疗水平。

（二）检查手段 1．病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督 导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人 应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死 亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节 医疗质量和终末医疗质量管理； 认真执行医疗质量和医疗安全的核心 制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨 论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规 范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程 医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。7

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意 外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决 杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我 院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与 设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展 的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评 价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知 情权和选择权，特别注意病人安全的保护。院、部、科三级医疗质量管理体系 医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完 善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已 形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系”。

一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病 案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期 召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出 问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突 8 出问题的科室、当事人的处理意见。

二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感 管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常 医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现 的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量 管理小组反馈，并指导科室整改。

三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士 长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管 理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监 督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行 各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心 制度的落实，真正做到以病人为中心。

（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工 作中。

（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管 9 理活动。

（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定 期逐级上报。

（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要 进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法： 由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科 室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；

（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在 90 分以上；

（三）每月考评成绩在 95 分以上的科室，每增加 1 分即奖励科室绩 效工资总额的 1％；

（四）每月考评成绩在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罚科室绩 效工资总额的 1％。10 集安市医疗质量管理制度 集安市医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二 级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。

（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质 量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对 问题，提出对策，改进工作。

（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。

（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并 作为职工奖惩管理的一项重要内容。11

第五篇：医院医疗质量管理制度

医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3.开展全院性质教育。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我

院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院财务科。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标 医疗质量主要标准（1）诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准

按照江西省卫生厅印发的《江西省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《峡江县人民医院护理质量标准》的标准评定。（4）技术操作规程

按照国家卫生部，江西省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准

按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。（6）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。

2.医疗质量检查每月一次。

3.认真评价医疗质量严格按照《江西省综合医院病历质量考评细则》执行。

峡江县医院质控科

2012年1月

峡江县医院医疗质量控制与管理制度

医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《江西省二级综合医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织(一)成立院、科三级质量管理组织

1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施

1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）

（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作职责》。

（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；

(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。

2．科室医疗质量管理控制小组

（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

四、环节质量实时检查控制管理办法

环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1．病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程

医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

院、部、科三级医疗质量管理体系

医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系”。

一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期

召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出

问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。

二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。

三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。

（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法：

由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；

（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上；

（三）每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1％；

（四）每月考评成绩在90分以下的科室，每降低1分即扣罚科室绩效工资总额的1％。

医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。

（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。

（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。

（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。