医院医疗质量和医疗安全管理组织体系[优秀范文5篇]

第一篇：医院医疗质量和医疗安全管理组织体系

医院医疗质量和医疗安全管理组织体系

医院医疗质量和医疗安全管理组织体系由院医疗质量和医疗安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。

（一）医院医疗质量和医疗安全管理委员会

1、组织：

院医疗质量和医疗安全管理委员会，院长是医院质量管理第一责任人。院长为主任委员，业务副院长为副主任委员，委员分别为医务部、护理部、临床、医技、药剂科室负责人及各科护士长。

2、职能和工作制度：

⑴制定医疗护理质量检查标准。

⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。⑶定期召开会议每个月质控简报。⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。

（二）质量管理职能部门

坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。

（三）科室医疗质量和医疗安全管理小组

1、组织： 科室设立质量控制小组，由行政科主任(副主任)任组长、护士长任副组长，质控医师、质控护士为成员。科主任为科室质量管理第一责任人。

2、科室质量控制小组职能

⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。

3、质控医师、护士职责：

⑴负责本科室的医疗质量控制工作。

⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。

⑶在科主任的领导下督促本科室人员，认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。

⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。

⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况。

⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。

第二篇：医院医疗质量安全管理措施

医院医疗质量安全管理措施

为不断深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定我院医院医疗质量安全管理措施。

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。

全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥院、科两级质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。两级组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、落实病情告知和医患沟通，减小医患纠纷。

精神病人大部分缺乏自知力，医院与病人是委托治疗关系，应尽可能地将病人的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗（如24小时动态脑电图、MECT治疗等）、治疗费用、治疗风险及其他应告知内容告知监护人，加强沟通，以减小医患纠纷。

七、加强病房巡视，防范未然。

精神病人在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是病人的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意病人服药情况，加强病人外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。

八、重视医疗文件的内在质量。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

九、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

十、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和督导作用。

医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医护办要掌握各临床科室诊疗活动开展情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。

十一、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服

务。

第三篇：医疗质量组织与管理

医疗质量和医疗服务评价标准

各科室准备材料

（一）、医疗质量管理

1.2.3.4.5.各科室医疗技术服务项目清单

成立医疗质量安全与管理小组（成员、职责，科主任为第一责任人）一、二、三类手术分级管理技术项目内容及项目技术管理方案近三年已经废止和淘汰技术项目清单

开展一、二、三类手术例数、临床应用效果、并发症、合并症、随访情况总结报告（每年1次）

6.各科室建立医疗技术管理档案（包括各医生专业技术职能、被授予的手术权限、执业资质、执业范围）

7.各科室医疗技术风险与损害处置预案

8.开展新技术、新项目内容、管理制度、阶段性总结（2次/年）

9.各科室医务人员对医疗技术分级管理（包括手术分级管理）知晓率达100% 10.科室医疗设置良好率达100% 11.手术室、ICU建立抢救设备风险预警值制度

12.手术室、麻醉科、介入科室、腔镜科室制订相关管理制度、技术操作规程、风险预警制度及处理办法

13.各科室成立应急工作小组、制定应急预案（明确职责）、发生应急情况后处理方法及结果、改进措施（文字报告）

14.急诊科参加院外应急演练后总结报告（包括影象资料，整理成册）

15.急诊科制订急救类、生命支持类医疗装备应急预案，并保持装备完好率达100% 16.各科室制订医疗质量与安全工作制度、质量与安全指标、考核标准、考核方法、持续改进方案，成立医疗质量与安全控制管理小组（成员分工明确，科主任为第一责任人），每月一次医疗质量控制与安全工作会议（记录存在问题、改进措施、取得成效等，并提供最少一个案例，说明通过改进发挥的作用）

17.每季度院长查房有总结报告（对存在问题提出下一步改进措施、再次查房时科室汇报实施效果）

18.旁听一次各科室质量与安全讨论会 19.各科室建立差错与事故报告记录簿

20.各科室主任、质控员或科室成员参加医院各医疗管理专业委员会者，请建立个人工作手册，并有会议记录 21.各科室制订科室管理制度、医疗核心制度执行情况记录本（管理制度订成册，核心制度培训记录），知晓率达100% 22.科室业务学习登记本（有签名、学习内容课件）

23.各科室、各专业技术操作规范和临床诊疗指南（书籍医务股统一配备）24.各科室三基培训、考核制度、计划，定期培训及考核记录（考核试卷100分制，要求成绩达95分以上）。

25.各科室每月定期报告医疗风险及隐患情况、处理措施、流程 26.制订“患者安全目标”工作制度（医务股统一制定），并有定期培训与考核记录

27.各科室每季度1次“患者安全目标”制度落实情况工作会议（有总结分析、改进措施）

28.制订医疗风险防范工作制度、流程、规范、预案并组织培训（查看培训记录、培训率95%以上）

29.各科室开展医疗质量管理与改进培训学习（每季度1次，查看培训记录）30.科室成立临床路径与单病种实施小组、工作制度，每季度总结一次临床路径与单病种质量管理工作总结

31.各科室备有《病历书写基本规范》书籍，并且各医生自备1本 32.各科室有病历书写培训计划及培训考核记录（每半年1次）

33.各手术室科室有患者术前病情评估与术前讨论记录，病程记录中，有手术治疗计划或方案，并对可能出现的并发症或伴发疾病、意外情况拟定应对策略

34.对手术后出现的并发症、伴发疾病或意外情况有术后讨论记录，并有持续待改进措施、成效

35.各手术科室有制订“非计划再次手术”管理制度与流程，并对医护人员培训（有培训资料、培训记录）

36.有对非计划手术原因分析报告（手术例数、整改措施、检查落实情况，每半年一次）

（二）1.病理室制订相关工作制度与流程，疑难病例有科内会诊制度及讨论记录本，常规报告准确率达90%以上。、2.常规诊疗报告每季度1次质量考核报告，报告统计准确率达95%以上 3.迟发报告、解答咨询有记录本登记

4.如病理报告与临床诊断不相符，应有科室会诊讨论记录，有整改措施及落实情况

（二）：重症医学管理与持续改进（ICU科）

1.重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行版）》的基本要求，并附有设备设施清单、平面图。

2.信息系统有检验、影像等医疗检查信息及时传递，并有影像医用阅片机。3.专人负责设备维护，设备设施处于完好状态，维护工作人员建立设备维护手册。

4.医护人员定期培训，业务学习记录（每月1次全科业务学习记录）。5.建立重症医学学科各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作流程（放置在文件夹内）。

6.重症监护患者入住、出院指征、疾病严重程度评估（危重程度评分，入院、出院指征符合率≥90%，重症标准率≥30%）。

7.建议储备药品、一次性使用耗材管理制度与使用制度、流程。8.每月有应急评价报告、改进措施、取得的效果如何。

9.制定本科室医院感染管理制度、抗菌药物使用规范制度，消毒与医疗废物管理规定、手卫生制度及奖惩措施。10.制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血性感染、留置导尿管相关性感染制度及措施。

11.消毒剂管理制度、明确有效浓度范围、物品浸泡时间。

（三）：输血管理制度与持续改进

1.制订血液储存质量监测信息反馈制度，并有定期监测记录、信息反馈记录本。

2.血液存放符合规定，有监测记录。

3.输血完毕的血袋有销毁记录（含销毁时间）。4.建立输血科各项规章制度、操作流程。

5.按照制度与要求，每月对照检查落实情况，对存在问题提出整改措施，下次检查能达到整改效果（每月一份总结报告）。

6.制订输血不良反应处理预案、报告程序，并有发生不良反应记录、处置情况、调查结果（原因分析）报告制度。

（四）：中医管理与持续改进

1.2.3.4.5.设置中医科的文件。

中医科医务人员一览表（含学历、技术职称、类别？资格）。中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。

定期开展业务学习培训（每月1次、包括课件、记录）。每季度自查、评估、分析科室医疗业务开展情况、存在问题、整改措施，整改后下次取得成效。

6.中医与西医临床科室会诊、转诊相关制度。

7.中医科三级医师查房制度、定期疑难病例讨论记录。8.科室会诊讨论、教学查房记录。

9.中药质量管理制度、中药各环节质量控制措施（采购、验收、贮存、调剂、煎煮）。

10.建立药物不良反应监测报告制度（有记录）。

11.中医门诊、中药房、中药煎药房平面图（应符合卫生部门《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》）。

（五）：患者安全

1.建立、执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等，禁止以房间或床号作为识别患者身份的唯一依据。

2.建立手术安全检查与手术风险评估制度与流程，实施三步安全检查，并正确记录。

3.手术院感风险评估表填写及时、完整。

（六）：临床“危急值”报告制度

1.建立“危急值”评价制度，报告制度与流程，医务人员对其内容知晓率达100%。

2.各科室建立危急值报告记录本，并有讨论记录、处置情况。、（七）：妥善处理医疗安全（不良）事件 1.执行医院医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医务人员的知晓率达100%。

2.各科室医务人员对医疗安全（不良）事件的报告制度有培训记录（课件、培训记录签名）。

3.各科室建立医疗安全（不良）事件的报告记录本，科室每月定期报告厅不少于1起，医务人员书面报告或网络报告不少于1起。

第四篇：-医院管理医疗安全方面

一，如果你是医务人员，为避免引起医疗纠纷，你会从哪些方面尽到注意义务？你认为当前医院避免医疗风险最有效措施是什么？

医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

从上述概念我们可以了解到医疗纠纷其实是围绕医疗机构和医护人员应履行的法定义务和约定义务产生的争执和意见的不统一。那么为了避免和预防医疗纠纷，作为医护人员，我们必须清楚地意识到从哪些方面尽到注意义务。

医务人员在医患关系中的义务，《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》均有明确规定。分析这些规定不难看到，医务人员在医患关系中须承担以下义务：

（1）遵守法律、法规、医疗操作技术规范、医疗常规的义务

医务人员在医疗行为进程中，必须严格遵守法律、法规、医疗操作技术规范和医疗常规。该义务是医务人员的一项根本义务。法律、法规、医疗操作技术规范和医疗常规对医疗行为的规定，在专业方面，是对医学科学的发展规律和临床医学的基本经验的高度概括和总结，其规定的内容在疾病的诊疗方面具有普遍实用性、有效性和指导性；在医疗管理方面，设计了有利于规范管理、确保医疗秩序的一系列行为规范，因此，法律、法规、医疗操作技术规范和医疗常规对医疗行为的规定是医务人员执业的基本依据。

医务人员在医疗行为进程中必须严格遵守的法律、法规，包括医疗卫生法律法规和与医疗卫生有关的其他法律、法规。

（2）遵守职业道德，履行医师职责，尽责尽职为患者服务的义务

医务人员的职业，是人类最为高尚的职业之一。“大善至医”，是社会对医务人员职业的最好总结。遵守职业道德，是医务人员的基本法定义务。《执业医师法》第二十二条规定：医师应当“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽心尽职为患者服务”。

那么遵守职业道德的内涵有哪些呢？有人对此做了很好的总结，即：医乃仁术，不以医谋取私利；医乃医治患者精神、痛苦之术，不应暴露患者隐私；医乃公平之术，医者对患者应当一视同仁，不论贵贱。医务人员的职业道德内容，医疗卫生行政部门有明确规定，其范围包括医生职业道德规范、护士职业道德规范、医疗技术人员职业道德规范、药剂人员职业道德规范等方面。为确保医务人员对职业道德的遵守能够落到实处，医疗卫生行政主管部门针对医疗机构存在的医生收红包、药品采购中的收受贿赂等行为，多次开展了反“医疗红包”、反“商业贿赂”等运动，使一度为社会所诟病的在一些医疗机构存在的医生收受红包及药品采购中的商业贿赂行为得到有效遏制。

事实上，很多医患纠纷的发生，都与医务人员对职业道德的违反有关。医疗机构及医师职业近年来社会公信力的下降，据笔者观察，与医师职业道德在一些医疗机构和医师身上的缺失不无关联。

（3）关爱患者、尊重患者、保护患者隐私义务

患者到医疗机构就诊，常常是因为遭受病痛的折磨而致。从人道主义的角度出发，对遭受病痛折磨的人，给予关爱，是完善人格的基本方法。医务人员从事的“救死扶伤”职业本身即蕴含了对人的最大之关爱。因此，关爱患者，乃是医务人员的天职。因此，关爱患者并给予患者应有的尊重，是医务人员的职业使然，当然也是一项法定义务。实践证明，对患者的关爱和尊重，是避免医患纠纷发生最好的手段。

公民的健康状况，是公民隐私的主要内容之一。而任何一个就医行为，都离不开就诊者的健康，因此，没有哪个职业会象医生这个职业一样，能够与公民的隐私接触得更为频繁、更为紧密。根据民法对公民隐私权保护的基本原理，接触他人隐私的，有义务对他人的隐私

予以保密。医务人员对患者隐私的保护，是医务人员的法定义务。

（4）依法告知患者诊疗信息的义务 现代医疗技术的高度发展，医疗科技的内容特别复杂，如果没有医师对医疗行为的详加告知，一般患者无法了解其利害关系，也就无法就医疗行为的实施与否作出充分而有效的考虑。因此，尊重患者自主权，必须以医师履行告知义务为基础。同时，如果医师能提供充分的说明，也能减少患者对医师的误解，防止医师同患者的争端，使患者与医师之间产生信赖感，促使患者提供更多病情方面的信息，进而有利于医师实施更佳的医疗措施。

（5）对就诊患者审慎注意的管理义务

为确保治疗行为的有序开展，实现就诊目的，医患关系一旦建立，就诊患者即应完全服从医护人员对就诊患者的管理。这是医患关系“符合性”特征的基本要求。

医护人员对就诊患者的管理包括对患者就诊行为的管理和就诊秩序的管理两个方面。医务人员对患者就诊行为的管理，是指医护人员对于就诊患者的饮食、护理、自购用药等与诊疗行为有直接关系的关联行为的管理。医护人员对患者就诊秩序的管理，是指医护人员对患者的入院、住院、出院等行为的管理。

如果医护人员未尽该义务造成患者伤害，那么，无论这种伤害是由于医护人员对医疗行为本身的管理过失所引起还是由于对患者的就诊行为管理不当所引起，医疗机构均得对患者承担损害赔偿责任。

（6）医护人员配合医疗机构及时依法转诊的义务

《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”这条规定明确了医疗机构的转诊义务。所谓转诊义务，是指医疗机构对其专业领域之外的患者或者超出治疗能力的患者及时转送到有治疗条件的其他医疗机构的义务。

转诊义务是医疗机构的一项法定义务。《医院工作制度》中规定，“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。”《医院工作制度》第三十条“转院、转科制度”规定：“

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。

3、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。”

（7）使用质量合格的医疗产品的义务

医疗机构及其医务人员在实施医疗行为过程中，应当确保使用的医疗产品为质量合格的医疗产品。对此，《执业医师法》第二十五条明确规定：“医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器机械。”《医疗机构管理条例实施细则》第五十九条规定：“ 医疗机构不得使用假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品。”《药品管理法》、《产品质量法》对医疗机构所使用的合格医疗产品的标准、采购等也做了具体明确的规定。

使用合格的医疗产品，是医疗机构及其医务人员的一项法定义务。从医疗行为的构成来看，医疗机构给患者实施的完整的诊疗行为，系由两个部分组成：一个部分是医务人员提供 的医学检查、病理诊断、出具处方、医学护理、医疗手术等属于劳务性质的行为；另一个部分是医务人员对包括药品、消毒药剂和医疗器机械等在内的医疗产品的使用行为。正是这两个部分的有机、合理结合，医疗机构才能最终完成“救死扶伤”的职业使命。因此，虽然医疗机构并非是实施医疗行为时所使用的医疗产品的生产者，但医疗机构仍有义务对所使用的医疗产品的安全性、合格性负责。

（8）依法书写、保管、提供医疗文件的义务 医疗文件是证明医患关系内容、客观记录医疗机构诊疗行为的历史文件和法律文件。医疗文件也是发生医患纠纷后，认定、划分医患双方责任的主要依据。依法书写、保管、提供医疗文件，是医疗机构的基本义务。

医疗文件包括各种与医疗行为有直接关联的文件。其中，病历是医疗文件最为重要的组成部分。因此，医疗机构承担的依法书写、保管、提供医疗文件的义务，实务中主要是指对病历的书写、保管、提供义务。

很多医患纠纷的产生，与医疗机构怠于履行非诊疗义务这一附随义务，有很大关系。有很多医患纠纷在发生后，医疗机构被判决承担赔偿责任，与医疗机构怠于履行非诊疗义务也不无关联。

医院避免医疗风险最有效措施就是严格的落实上述义务，建立医院医疗风险预警机制，提高医疗机构医务人员的避免风险意识。

二，医疗风险预警机制建立的可行性？

[1]为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全;增强主动服务意识，提高服务质量;减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订如下医疗风险预警制度。

医疗风险警示范围

在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。

医疗风险警示分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。

一级医疗风险警示

1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质量的重要医疗文献内容;

2、未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果);

3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果;

4、各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果;

5、其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。

二级医疗风险警示

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉;

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉;

3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉;

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错;

5、一年内，被二次一级医疗风险警示。

三级医疗风险警示

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故;

2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害;

3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿的;

4、一年内，二次被二级医疗风险警示。

医疗风险警示责任者处罚程序

1、凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务科立案，调阅病历，下达《医疗纠纷投诉通知单》;

2、在调查取证及院有关人员讨论后，根据情节及责任，分别给予不同级别的医疗风险警示;

3、在发出医疗风险警示的同时，由医务科对责任者下达《医疗缺陷限期整改通知书》;并与责任者签定《限期整改医疗缺陷协议书》存档;

4、被三级医疗风险警示的责任人，必须在接到警示通知的当天到医务科接受“警示”谈话，根据谈话后本人的表现，一周内给予处罚;

5、医疗风险警示处罚分为通报批评，建议取消评优资格;扣发月(季、)奖，降薪，技术职称低聘，离岗待聘，追偿经济责任等。

[2]可行性：

1.降低医疗风险、提高卫生服务质量是当前政府重视、社会关注的一个热点问题。在社会主义市场经济形势下建立新的医疗风险监管机制具有一定的必要性和迫切性。

2.总结国外的医疗风险防范体系，国外医疗风险预警机制较为完善,所采取的措施及其成功经验,对我国整合全国有限的卫生资源、建立科学高效的病人安全系统、增强全民病人安全意识、降低医疗差错都具有重要借鉴意义。整合全国卫生保健资源,建立病人安全系统,创建病人安全协会以改善病人安全的建议。依托医疗相关机构如医疗保健协会和卫生事业监督委员会等,通过建立和改善病人安全管理制度,收集和发布相关信息、制定具体措施、与医疗组织和机构进行沟通、交流,分享最佳病人安全医疗行为和模式,加强继续教育培训卫生专业人员,完善法律法规程序,增强公民医疗差错意识等途径在医疗风险防范、病人安全保障和医疗质量提高方面,取得了一定的成绩。

3.医学科学的局限性、疾病自身的特点、医院管理因素、药品和医疗器械因素、医生水平、病人因素等。正是这些医学科学的特性决定了医疗风险的存在是客观的，不能回避的，只有从实践出发探索出符合医疗服务行业特点的医疗风险管理模式，才能最大限度地降低医疗风险给医院和病人带来的危害。

第五篇：医疗质量管理组织体系

医疗质量管理组织体系

医疗质量管理组织体系由院医疗质量管理等专业管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。

（一）院医疗质量管理委员会

1、组织：

院医疗质量管理委员会以院领导为核心，由相关职能部门负责人和临床、医技科室主任组成。院长是医院质量管理第一责任人。

2、职能和工作制度：

⑴制定医疗护理质量检查标准。

⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。

⑶定期召开会议。

⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。

（二）质量管理职能部门

质量管理职能部门在《安徽省三级综合医院评审标准2010版》和卫生部《医院管理评价指南（2008版）》指导下开展工作。坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。

（三）科室质量控制小组

1、组织：

科室设立质量控制小组，由行政科主任(副主任)任组长，住院总医师(科秘书)、护士长等几人(质控医师、护士)为成员。科主任为科室质量管理第一责任人。

2、科室质量控制小组职能：

⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。

3、质控医师、护士职责：

⑴负责本科室的医疗质量控制工作。

⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。

⑶在科主任的领导下督促本科室人员，认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。

⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况。

⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。