2016年1季度医疗质量分析

第一篇：2016年1季度医疗质量分析

2016年第一季度医疗质量管理分析

第一季度，我院医疗持续良好，医疗质量稳中有进，各项工作取得了较好的成绩。现将第一季度医疗质量分析如下。

一、医疗指标

我院第一季度内外科病区共收治住院病人9509人次，门急诊71583人次，外科手术3484人次；平均住院天6.3天；治愈率35.1%，好转率57.1%；未愈率2.58%，死亡0.19%；其它4.62%；其中：

1月份共收治住院病人3171人次，平均住院天6.9天；治愈率35.92%，好转率56.86%，未愈率2.46%，死亡0.22%。其它率4.54%；

2月份共收治住院病人2758人次，平均住院天5.6天；治愈率32.52%，好转率60.08%，未愈率2.68%，死亡0.11%。其它率4.6%；

3月份共收治住院病人3580人次；平均住院天6.3天；治愈率36.37%，好转率56.12%，未愈率2.6%，死亡0.22%。其它率4.69% 门急诊人次、出院人次、病床使用率、等主要质量指标较去年同期增加；但治愈率仍不高；药占比仍较高，与标准要求相差甚远，反映出我院在临床合理用药方面还存在一定问题。

二、存在问题及质量分析

（一）医疗质量

1、继续教育、三基培训与考核：本季度对新招聘医生进行三基培训考核，本次28人参加考试，24人合格，平均成绩96分，4人补考均合格。大部分科室都能够重视医务人员“三基”培训与考核工作，成绩突出；但有少数医师以工作忙为借口，不学无术，不思进取，基础知识欠缺，与本专业密切相关的问题答不上来。

2、对外：医务科在院领导的指导下组织了：在海川，阳光酒店的人大、政协会议保健，小悟乡胡庙村义诊，牛迹山义诊。多次组织医院各科室专家对院内疑难重症，医疗纠纷患者进行病案讨论分析。

3、病历质量：本季度检查大量运行病历，归档病历100份；全院病历内涵质量较去年有所提高，仍存在不少问题，突出表现在：（1）运行病历病程记录未及时完成；患者年龄不一致；错别字较多；大篇幅复制，部分内容与病情不符，无病情变化描述，无三日确诊；医师签名不及时；（2）首页中“入院病情”栏空缺，身份证、电话号码空缺，较多诊断与疾病编码不符，“待查”较多，且有些科室使用“霍乱”等不相关疾病编码修改诊断；可能误导“霍乱”流行；（3）背面手术病人手术情况未填；病历缺页：缺临时医嘱、缺出院记录；医院曾多次强调，在发生纠纷时，病历往往是最有力的证据，病历上没有记载的内容就可以视为没有进行治疗。所以医生在记录病历时，一定要有随时举证的意识，要反复推敲，确保经得起专家的质疑。

4、临床用药：3月份住院部抗菌药物平均使用率66.97%，超出规定范围，59.09%的科室抗菌药物使用率大于60%，导致各科室平均抗菌药物超出正常，相对于上个月，这个月抗菌药物使用率表现持平。这些指标均高于标准要求，反映出部分科室对临床用药监控重视不够，措施不力，不能严格落实《临床合理用药暂行规定》及“抗菌药物专项整治”等规章制度，无指征用药、重复用药、超时限用药等不合理用药时有发生，药占比居高不下，甚至有增无减；频繁更换抗菌药物病程中无分析，无依据；经验性使用抗菌药物，无菌检结果支持、依据不足；不合理用药的原因，除了与医生的认知水平有关外，也可能还是经济利益驱动。

5、核心制度、诊疗规范执行：本季度检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符，多次出现当天病人多数“高钠、高钾、高糖”等危及值。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。

6、单病种质量控制、临床路径管理：科室对单病种、临床路径管理控制不严格。

（二）医疗安全

本季度出现医疗纠纷3起，肾病肿瘤科2起赔偿38000元，消化内科1起赔偿20000元。我们医疗环节中已经开始重视。但仍存在服务态度差，责任心不强，医患沟通不到位，专业知识欠缺仍然是发生纠纷的主要原因，这些问题值得思考，亟待解决。

三、整改措施

1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。

2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，规范病历书写，尤其是病案首页填写，关系到二甲复审的通过，务必重点强调、规范；每月考核、反馈，找出存在问题，急时纠正、解决问题；定期举办继续教育讲座，以了解临床诊疗技术新进展。

3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科室要进一步加强病历质量控制。科室负责人为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织成员加强对病历质量控制，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩

4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定《危重病人管理有关规定》等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。

5、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应；临床药师经常下科室检查指导，规范临床用药。

6、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。

第二篇：护理质量季度分析

×××中医院

2013年第四季度护理质量分析

一、质量问题

1、中医护理

肛肠科：中医健康指导不到位。护理盘欠清洁。

妇产科：99173患者中医护理措施在护理记录中体现不够。疾病的康复和健康指导不到位。

内一科：中医护理盘欠清洁，99015患者护理记录中医护理措施体现不够。内二科：中医护理盘不整洁，护理查房中医特色体现不够。内三科：中医护理措施未能完全落实到位。

外

科：中医护理盘欠清洁，3床患者中医健康宣教内容不到位，病人不知晓。骨

科：中医护理盘不清洁，当班护士骨伤科疾病的中医护理常规掌握不全。感染科：中医护理盘欠清洁，5床患者护理记录中医辨证施护体现不够。

2、优质护理

内一科：提问当班护士分级护理制度回答不全，5床患者出院终末消毒不彻底。内二科：提问当班护士分级护理制度回答不全，6床患者出院终末消毒不彻底。

内三科：98939患者护理记录中的措施未落实到位，提问当班护士分级护理制度

回答不全。

外

科：入院后术前宣教未到位，提问当班护士分 级护理制度回答不全，20床

出院终末处理不彻底。

骨

科：17床手术病人术前指导不到位，15床出院终末消毒不彻底。

3、分级护理

肛肠科：12床住院一览表上二级护理标识不全，98953入院当天无大便记录，98940术后未作饮食和健康指导，99039手术病人未作术前、术后指导。妇产科：99107术后6小时未及时协助患者抬高床头，未作饮食指导及母乳喂养知

识宣教。99105会阴护理不到位，病房内陪客多，未作用药指导。98950

母乳喂养知识缺乏。

内一科：2床、21床病员一览表分级护理标识不全。98955药物未能现配现用，未

按时巡视病人。98724全身高度水肿患者无防压疮标识。耳不聪未戴腕

带，未建 翻身卡。98755心电监护所有导联未连接。

内二科：交接班时间病房内未能按时巡视记录。98971入院当天无体重记录。

99187高龄患者未安置好床档。99026饮食指导欠到位。99187输液滴速

与记录不符。

内三科：98661床单元欠平整，用药指导欠到位。98920心电监护电极摆放杂乱。

98839患者家属睡在病床上，床头柜杂物多。99150卫生间地面潮湿。

外

科：98707术后指导健康欠到位。98627床头柜杂物多，病房内陪客多。

99184输液患者未使用输液巡视卡。98691提问当班护士“九知道”回答

不全。

骨

科：住院一览表29床无护理级别标识。98943左氧未使用避光装置。99049跟

骨骨折术后患者康复指导不到位。98795病房地面有纸屑，陪护椅未放

在指定位置。

感染科：99024血证患者饮食欠到位。未向患者及家属解释输血目的及注意事

项。99060未向患者讲明所用药物的作用，口服药未及时发放。

4、基础护理 肛肠科：99127床头杂物多，床单上有污迹。99062饮食指导不具体。98792病室

内有家属吸烟。99072患者不知晓责任护士。99039输液巡视签名潦草，滴速与记录不符。

妇产科：98947、99065、99129病室杂物多。99107不知晓床位医生。引流袋缺床

号、姓名、日期。15床床头卡无住院号。99015母乳喂养指导不到位。

99065接尿袋固定不牢。98947一次性中单贴身用。

内一科：99119浅静脉留置针贴膜上日期看不清楚。99000配置好的输液袋放在病

床，高龄患者警示标牌未摆放。98893、98138胡须长未及时修剪。

98752床单元未整理。98706、98755床头柜杂物多。98965警示标识未及

时收回。98955药物作用不知晓，98928不知晓责任护士。98706床头卡

无护理级别、饮食标志。

内二科：99151药物使用未做到现配现用，滴速与实际记录不符。98990床头柜杂

物多。99182、99185陪护椅上班时间未折叠，家属睡在陪护椅上。

99139患者卧位不适，未按病情取体位。99057氧气管道未用也未放入清

洁袋内。99187、98879胡须长，高龄患者无陪护人员。98993被套上有

污迹。

内三科：98986病室内悬挂潮湿衣服。98634使用左氧未用避光装置，病房杂物

多。99116、98965药物作用知晓不全。28床床头卡无住院号。98920胡

须长未及时修剪，98996输液巡视卡签名潦草。

外

科：98707健康教育内容掌握不全。99002巡视卡签名潦草。98917床头杂物

多。98919、99107、98627不知床位医生，药物作用不知晓。98796、98951床头柜不清洁。床下杂物多，床单有污迹。99077评估不全，无安

全警示牌。98691指甲修剪不全。

骨

科：99101床基不平整，功能锻炼指导不到位。98221床头杂物多。98941未

按病情取体位，患者卧位不舒适。99054、99008药物作用不知晓。

98919巡视卡签名潦草。98782床头杂物多，饮食指导不具体。99140患

肢抬高不到位。99028床头柜不清洁，患者吸烟。99128床单有污迹。

感染科：99136输液巡视签名潦草。98904床头杂物多，饮食指导不具体。98773

健康知识知晓不全。99060床单上有污迹，疾病康复知识知晓不全。

5、危重病护理

妇产科：99107床上有花被，药物作用掌握不到位。99173不知晓床位医生，保留

导尿标识不全。

内一科：98370药物作用不知晓，98960患者体位不适，药物作用不知晓。98798

饮食更改指导不及时，不知晓床位医生，药物作用不知晓，氧气管道未

用未放进清洁袋内。

内二科：98471床头卡护理级别与实际不符，警示牌使用不到位。

内三科：98997指甲漏剪，健康知识掌握不全。98939药物作用知晓不全。98981

智力差无安全警示标识，腕带患者擅自摘掉护士未发现。

6、病房管理

肛肠科：病房门污垢未清除，换药室窗台、仪器表面灰尘多，治疗室橱内摆放物

品散乱。12床患者对护理人员换药工作不满意，患者药物丢失。中医特

色项目开展不全，只有一项。中医特色健康指导欠到位。妇产科：28-30床病室内杂物多，陪客多，患者家属在走廊内吸烟。中医护理盘

操作后未做好处置，有艾灰。助产士办公室垃圾篓内过满，未及时倾

倒。检查室内及小手术室台面不整洁。

内一科：25--27床等病室卫生间不洁，33床病危患者，床单元不整洁，静脉输液

局部敷料不适，局部有渗出。中医特色康复和健康指导落实不到位。

内二科：15床、18床杂物多，卫生间不洁。23床被动锻炼不到位。24床翻身形式

化，依赖于家属。当班护士袖口不整。内三科：19床卫生间欠整洁。高浓度药物未定基数。

外

科：22-23床、28床等卫生间不洁。健康宣教落实不到位。

骨

科：17床术后病人，医嘱二级护理，巡视记录刻板式。17床床尾脱落。15床

床头柜已坏。

感染科：1-2床、3-4床病人出院终末处理欠到位。14床患者中单与患者皮肤直接

接触，中医特色健康指导欠到位。急诊科：当班护士仪表欠规范，一次性手套用后有乱放现象。

7、护理服务

肛肠科：99062入院宣教不到位，患者不知晓管床护士。98979手术后病人未作饮

食指导。98953卫生间地面潮湿，病房内陪客多。99127胡须长，指甲有

污垢。

妇产科：18--21病房骨有异味，未能做到及时开窗通风，病房内有陪护椅乱放，母乳喂养知识缺乏。10床术后6小时未协助患者抬高床头，33床床单上

有血渍，产妇头发凌乱，28床剖宫产术后饮食指导不到位，病房内床单

元欠平整。内一科：98955指甲长，药物未做到现配现用。98965病房内有陪护椅，地面有水

渍，98928床头卡上无护理级别。一实习生无工作牌。

内二科：病房内有异味，地面有纸屑。98187未输液，巡视卡已签了执行时间。

99111患者床头有防坠床标识，便未给病人安置床档。99026患者胡须

长，指甲脏。99691饮食及药物指导患者不能复述。

内三科：98661床头柜上杂物多，提问当班护士回答九知道回答不全。99144下肢

水肿的患者未指导患者需抬高下肢。98920：保留导尿患者，无防止管

道扭曲的标识。99122用药指导欠到位。外

科：98823胡须长。98691病室内有异味，患者家属在病房内吸烟。98184输

液病人未使用输液巡视卡，99004术后饮食指导欠到位。

骨

科：99013入院宣教不到位。98795胡须长，床单欠平整。98336手术患者未

作术前指导。99561卫生间地面有水渍。

感染科：99177入院宣教不到位，艾灸操作后未向患者交待注意事项。99024、99060病房内有异味，物品摆放紊乱，卫生间有异味。

手术室：手术时巡回护士离开手术次数多于2次，术前、术后访视不到位，接待

病人自我介绍不到位。

8、消毒隔离

肛肠科：浸泡体温表的含氯消毒液未用量杯测量。

妇产科：用后的输液皮条、注射器未放入处置桶。进入产房未换鞋。内一科：浸泡止血带的含氯消毒液未用量杯测量。

内二科：一护士治疗时未戴口罩，使用后棉签开口未封好。内三科：个别护士操作的手卫生依从性差。外

科：使用后棉签开口未封好。骨

科：浸泡止血带的含氯消毒液未用量杯测量。感染科：使用后棉签开口未封好，病室床头柜未每日擦拭。急诊科：婴儿输液室陪客多，地面脏。

9、急救物品

肛肠科：急救车内缺多用插座一根。妇产科：缺0.9%氯化钠一瓶。

内三科：护士长每月检查一次后未签名。感染科：急救药品标识不清楚。

10、护理文件

肛肠科：99113医嘱处理不及时。99052体温单连线不直一处。

妇产科：98793体温单血压填写不规范，患者体温高，护理记录书写不到位。

99055涂改一处。99129体温单连线不直一处。

内一科：98785、98962医患合约无护士签名。98706体温单记录体温39℃三次，无护理记 录。99000一级护理患者无入院评估。98962护理记录无时

间。

内二科：98909体温单缺大便记录一次。98993入院无血压记录。98996体温

单连线不直一处。

内三科：98735体温单缺大便记录一次。99135入院无生命体征记录。99044体温

单连线不直一处。

外

科：98917体温升高脉搏记录与实际不符。98707体温单连线不直一处。骨

科：99028入院宣教不及时缺签名，入院体温脉搏未测量。98919患者由外科

转入骨科无护理记录。98943核对医嘱未签名。感染科：98904体温单连线不直。99024临时医嘱执行后未签名。11.护理安全

肛肠科：5-6床二患者氧甘换后未及时在巡视卡上记录。4床患者无床头牌。腕带

使用落实欠到位。当班护士过敏性休克抢救预案回答不全。

妇产科：产房内应急灯不亮，麻醉药品交接班记录欠妥。当班护士肾上腺素、西

地兰剂量未掌握，过敏性休克抢救预案未掌握。

内一科：42床床头缺“青霉素过敏”警示标识。当班护士针刺伤应激预案未掌握

内二科：18床、19床、30床警示标识不全，当班护士肾上腺素、多巴胺剂量未掌

握。

内三科：病员一览表38、39床项目填写不全。当班护士多巴胺剂量未掌握。36床

监护仪血 压袖带、导联线管理欠妥。

外

科：病员一览表38、39床项目填写不全。当班护士危重病人抢救流程未掌握

骨

科：22床警示标识不全。

感染科：病室内患者使用电饭锅、烧水壶。14床床头警示标识与病情不符。急诊科：2个患儿输液滴速未看手表，随便写滴速。手术室：手术患者接送未能做到每个患者均接送。

12、技术操作

妇产科：当班护士会阴护理操作考核不合格。外科：当班护士静脉输液操作考核不合格。

13、重点科室

急诊科：电钣锅煮甘露醇时水太满，放置不规范，且插头线老化。婴儿输液室陪

客多，地面脏。

妇产科：产房工作人员及产妇进入未换鞋。产包打包时不符合要求。手术室：地面有污渍。衣服包打包过大。

供应室：酶洗消毒液用后未按时更换，灭菌效能监测未使用生物监测。

14、护士长管理

肛肠科：12月份工作计划制定不全，12月份护理查房记录不全。妇产科：麻醉药品的登记薄登记欠规范。

内一科：岗位职责考核记录内容不全，业务考核未记录。内二科：12月份病员座谈会缺整改措施。

内三科：2月份病员座谈会缺整改措施，岗位职责考核记录内容不全，缺业务考

核情况。

外

科：护士岗位职责考核记录不全。

骨

科：午后查房落实措施太简单，12月份病员座谈会缺整改措施。感染科：缺元月份护理工作计划，护士岗位职责考核记录扣分欠规范。急诊科：缺元月份护理工作计划，第四季度科室三基考试无成绩记录。手术室：第四季度科室三基考试无成绩记录，缺元月份护理工作计划。原因分析：

1.护士长管理未到位，从业务培训考核护理质控均未到位，对工友工作督促亦未消到位。

2.部分护理人员工作缺乏责任心，缺乏主动学习精神。核心制度、预案仍未掌握到位。

3.工友工作不负责任，有偷懒现象。

4.护理人员中医基础知识掌握不够，护士长对中医护理重视、认识不到位。5.新的医嘱系统处于磨合阶段有关。整改措施：

1.护士长加强管理，质控考核落到实处，加强病区环境管理，对工友的督查，必要时扣款到位，护士长午后查房要能及时发现问题，及时整改到位。2.业务学习、护理查房正常进行，注重中医知识及专科知识的培训。3.对个别护理人员学习态度不端正，护士长加强教育，要注意方式方法。4.病历文书方面与医生及信息科多联系、多沟通。

5.提高全体护理人员安全防范意识，输液滴速巡视要到位，所有患者入院要全评估均要到位。

6.优质护理人员从抓基础护理工作入手，首先基础护理要到位，责护保证大部分时间在病房里面，直接与患者接触。

第三篇：医疗质控检查季度分析

2011年第三季度医疗质控检查记录

内科：

1、处方书写不规范，剂量规格不清楚，涂改或修改未签名。

2、病历书写欠规范，字迹潦草。

3、安全医疗监控本未及时登记。外、骨科：

1、部分无医生签字。

2、处方不规范，剂量未写。

3、门诊病历书写欠规范，字迹潦草。

4、滥用抗生素。手外科：

1、大于35岁首诊病人无测量血压记录。

2、门诊日志职业病、传染病栏项目缺如，部分无医生签字。

3、检验申请单上填写不全，未写患者住院号、病房号信息。

4、安全医疗监控本未及时登记。

5、门诊病历书写欠规范，需做的检查项目未记录。妇科：

1、传染病漏报1例。

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。

2、门诊病历、处方书写欠规范。

3、滥用抗生素。儿科：

1、门诊日志传染病栏项目缺如。

2、偶有辅助检查单漏签名。中医科：

1、大于35岁首诊病人无测血压记录。

2、病历、处方书写欠规范。口腔科：

1、门诊日志职业病、传染病栏项目缺如。

2、病历、处方书写欠规范。皮肤科：

1、大于35岁首诊病人无测量血压记录。

2、门诊日志职业、传染病、职业病栏项目缺如。

3、病历、处方书写欠规范。疼痛科：

1、门诊日志职业病、传染病项目缺如，医生签字无。天堂：

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。

2、自查记录无，缺少家庭病床病程录。

3、病历、处方书写欠规范。

4、健康教育无。和平：

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如，部分医生签字缺。

2、病历、处方书写欠规范。德东：

1、传染病漏报1例。

2、病历、处方书写欠规范。沁园：

1、传染病漏报1例。

2、家庭病床病程记录缺2次。

3、病历、处方书写欠规范。新颜苑：

1、性病漏报2例。

2、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如。

3、病历、处方书写欠规范。农都：

1、门诊日志职业病、传染病栏项目缺如。

2、缺1次自查记录。

3、病历、处方书写欠规范。康源：

1、传染病漏报1例。

2、缺自查记录，家庭病床缺病程记录。

3、病历、处方书写欠规范。树园：

1、门诊日志传染病、职业病栏项目缺如，无医生签字。

2、病历、处方书写欠规范。

医教科

2011年10月

2011年第三季度医疗质控工作汇总

第三季度工作情况较好，医务人员遵守各项医疗卫生法律法规及各项诊疗操作规范，全院无严重差错及事故发生，但有一般差错1起：口腔科一器械消毒不合格，未用于病人，未造成不良后果；有缺点四起：

1、西药房将维生素C针剂误发成病毒唑针，未用于病人，未造成不良后果；

2、输液室未在输液前的三查七对中将药房发错的药液查对出来，后经发现及时更正，未用于病人，未造成不良后果；

3、中药房洪月仙将丁香开胃贴误发其它敷贴，及时发现后追回调换，未造成不良后果；

4、急诊输液室凌晨有病人在输液，护士擅自离开，至病人输液完毕后，找不到护士，后经医生拔除输液针；以上差错及缺点，当事科室事后及时对当事人进行了批评教育，重点开展了分析、讨论活动，督促严格执行各项查对制度，认真及时地登记，同时院部重点针对第一、二条缺点也专门组织了相关科室和人员进行了讨论分析，当事人通过分析原因，从中吸取经验教训；院领导再次强调了安全医疗监控本使用的重要性以及科室间需要及时的沟通，当发现问题时，及时协调阻断问题，杜绝差错和事故的发生，以避免造成病人不必要的损失。

在院内质量自查时发现有些问题应引起科组长的重视，如：处方书写还不够规范，涂改后有未签名的、有剂量规格未写的、有初步诊断未写的等等；辅助检查申请单上住院号张冠李戴的；门诊病历书写欠规范，字迹潦草；门诊日志缺项；有少数科室的差错事故登记本、安全医疗监控本记录不及时；住院病历中把病人间的化验单相互贴错；抽查器械消毒有不合格的现象等等这些问题都已在检查时向当事科室和责任人指出，并责令及时整改，以杜绝差错事故隐患,并且针对以上存在的问题，本月将组织进行一次安全医疗学习。

医教科 2011年10月

第四篇：第二季度医疗质量医疗安全分析

**医院第二季度医疗质量医疗行风建设分析点评

二季度,我院医疗质量医疗安全分析,在以下环节上依然存在一些薄弱的地方,以成为医疗安全隐患。主要有以下几个方面:一是部分医护的松懈现象存在。由于我院大部分病人都是老年人,病种多,病情重,病情复杂,不经意间可能发生很大变化。对病人的评估不足，未能及时发现病人的病情变化，对病人的诊断和检查不到位，服务态度有待进一步提高，医护间的相互协作以成为纠纷隐患，有待加强和整改。长期医嘱的更改不及时，使用电子病历后病志未及时上病历夹、更改不及时，病历转换照抄。由于医务人员的松懈,可能不能及时作出反应,甚至延误病人的救治,由此可能引发纠纷。二是我院病人,缺乏防护能力。一些病人患有心脑部疾病,自主意识差,反应迟钝,由于陪护人员照顾不到位,有时甚至出现意外损伤。三是医务人员擅自换班,打疲劳战,不能及时响应病人的需求,由此埋下纠纷隐患。四是工伤病人的药比上升幅度过大，平均达到就55%，影响了我院的业务收入。针对以上的医疗安全隐患,我们进行了整改教育。一是严肃工作纪律,非特殊情况,医务人员不得擅自更改原排班序次,不得长期连班;护士晚夜班不得睡觉,严格执行坐班制。医护人员不得擅自脱岗窜岗。加强三基学习，提高业务水平。特别是一些基本的操作技能。二是加强病人的监测工作和指导工作,医务人员随时进行病房巡查,及时发现和处理情

况。三是加强陪护人员的陪护指导,提高其陪护技能和陪护责任意识。四是加强院领导的监督力度,不定期巡查。五是加强对工伤病人的管理，控制开药的品种和数量。

经过以上努力,我院医疗安问题得到有效治理,安全形势好转。今后在工作中,尚须进一步规范管理,强化责任,贯彻落实各项作制度,建立和谐医患关系,杜绝医疗事故发生。

**医院

第五篇：医疗质量分析报告

武穴市第一人医院

2010年医疗质量分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。特别是《侵权责任法》实施以来呈现出 “纠纷多、类型广、索赔高、处理难” 的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。我们医院领导非常重视此项工作。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。

一、引起纠纷的多见原因

1、工作责任心不强，不认真

表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。

2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分

主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷

3、医患认识上差异

主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现

出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。

4、不认真执行规章制度

表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度。三级查房出于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果

5、医德医风差

表现为服务态度生冷以及索要“红包”等现象。一旦治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。

二.我院存在问题：

1、十三种核心制度落实不到位

医院每周四及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很好地落实各项规章制度。比如内二科的检查中发现危重患者比较多，而没有很好的执行危重病人讨论制度；门急诊的极个别医生没有很好地执行会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走；外二科极个别医生违反病历管理制度，未经医务科同意私自将住院病历部分内容让病人复印。

2、服务及工作态度问题

在例行检查中发现外一科个别住院患者对主管医生服务态度不满意，耳鼻喉科个别值班医生工作态度不端正，部分辅助科室出报告的时间长等导致患者投诉问题

3、医疗文书书写不规范

医疗文书是举证倒臵的主要证据。在检查中发现没有严格按照《湖北省病历书写规范》和《处方管理办法》的要求认真完成病历和书写处方。下面进行点评：

病历方面：抽查六月份出院的40份病历，未发现不合格的。但共性的问题是：字迹潦草、医生签名难以辨认、术语欠准确以及病程记录中对病情变化的分析判断不够等等

处方情况：不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、科别、涂改、没有签名及时间等等

三.整改措施

1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。科主任和临床质控员切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。

2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责，自己解决不了要请相关专家会诊，专家解决不了要提请院内会诊，院内会诊仍然有困难请外院专家会诊，最后全程陪同转院。对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收费的原则。

3、要学会站在病人的立场上去思考问题.病人需要的是什么? 病人需要的是终极服务!什么是终极服务?就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制度的全面落实。因为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，而任何一家医疗机构亦不能解决所有的医疗问题。

4、高风险的手术科室要严格执行手术分级管理制度,认真执行大、中型手术前讨论制度。重点是术前诊断、手术适应征、术式及麻醉的选择。特别是麻醉方式要服从麻醉医师的安排。临床医师不得干扰。妇产科要加强对孕产妇的管理，认真执行湖北省卫生行政部门对孕产妇管理的有关规定。

5、严格按照《湖北省病历书写规范》和《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等等。

医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒臵等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦,率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。

二0一一年一月二十日