第一篇：2012年中心卫生院健康档案及慢病管理工作计划
2012年卫生院健康档案及慢病管理工作计划
2012年我院健康档案和慢病管理将继续以科学发展观为指导，根据我镇的实际，对今年健康档案和慢病管理的工作思路是：深入贯彻落实科学发展观，以提高全镇人民健康水平为目标，使居民的个人信息及时得到更新，更快的了解慢病的个人信息及时根据病人的健康状况进行有效随访，努力完成上级交给的工作任务，使健康档案和慢病管理更上一个新的台阶。
长期工作安排：
1、健康档案。继续建立健全信息化档案，在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。使居民个人信息得到及时的更新，更新率达到95%以上。
2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群每年进行一次免费的健康体检和至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压和糖尿病人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。
3、老年人管理。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访。对65岁及以上的老年人每年进行一次免费体检工作，体检率完成90%以上。65岁以上的老年人管理人数达到95%以上。
4、重性精神患者管理。完成四次的随访和每年一次的免费健康体检，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。在2012年里，我们将积极有效的开展居民个人信息完善；高血 压和糖尿病的四次面对面的随访及一次免费健康体检；65岁老年人的管理和一次免费的健康体检；重性精神病人的四次面对面的随访及一次免费的健康体检。确保我们的居民健康档案及慢病的管理更上一个新的台阶。
卫生院
2012-2-28
第二篇：慢病健康指导档案
附 录 附件1 健康信息记录表 A一般项目 姓名：
性别：①男 ②女 出生日期： 联系电话： 工作单位：
详细通信地址：
民族：①汉族③回族③满族④其他（请注明）
您目前的职业是：①农林牧渔劳动者②工人③专业技术人员④公司人员⑤服务性 工作人员（6）行政及管理人员（7）家务（8）离退休人员（9）其他 婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异
文化程度：①文盲②小学③初中④高中及中专⑤大专及以上 B目前健康状况及家庭史
一、目前健康状况
1． 您目前患有以下何种疾病？
2．（1）慢性支气管炎（2）肺气肿（3）哮喘（4）高血压（5）脑出血（6）脑血栓（7）冠心病（8）高血压性心脏病（9）肺心病（10）先天性心脏病（11）其它心脏病（12）1型糖尿病（13）2型糖尿病（14）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾病（请注明）3．心电图诊断
（1）房颤：a是 b否
（2）左心室肥大：a是 b否
4．如果您是女性，请回答以下问题：（1）您的初潮年龄是（岁）？（2）您是否已经绝经？a是 b否
（3）如已经绝经是在多大年龄（岁）？（4）您是多大年龄结婚的？
（5）您一共生了几个孩子？（如果没有孩子，请填０）（6）您生每个孩子时年龄是多大？
（7）乳腺癌家族史：a您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道（8）您做过于宫切除术吗？①是②否（9）您多长时间做一次乳腺自我检查？①每月②每隔数月③每年④很少或从未做过（10）距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤从不做过
（11）您是否在服用雌激素类的药物？①是②否 如是，服用多长时间了（年）？
5．如果您是男性，请回答以下问题：
（1）距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？①少于1年②1年前 ③２年前 ④3年前⑤从未做过
（2）前列腺癌家族史： a您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道； c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道
二、家族史 1．糖尿病
（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在40岁以前患病？①是②否③不知道（3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人
患糖尿病？①是②否③不知道
（4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道 ２．心脏病
（1）您的父母是否有人曾患心脏病？①是③否③不知道（2）如是，是否有人在50岁之前患病？①是②否③不知道 ３．中风
（1）您的父母是否有人曾患中风？①是②否③不知道
（2）如是，是否有人在60岁之前患病？①是②否③不知道 ４．高血压
（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道（2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属 中是否有人曾患高血压？ ①是②否③不知道 ５．骨折
（1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾经有过非外力性的骨折？①是②否③不知道
６．肺癌
（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？ ①是②否③不知道（2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道 Ｃ膳食
请回忆一下您在过去一年中的食物消费情况，请根据您的实际情况，在每种食物后填写食用次数及平均每次食用量。如果您不吃某种食物请在平均每次食用量一栏内填“0”。根据您食用频率的多少，每种食物只选择每天、每周、每月、每年中的一项，填写出在选择的时间范围内，能代表您饮食习惯的食用次数。食物名称平均食用次数（请选择适当周期填写）平均每次食用量 每天 每周 每月 每年 大米 两 面粉 两 其它粮谷 两 猪肉 两 牛羊肉 两 禽肉 两 鱼虾肉 两 蛋类 个
奶及奶制品 杯 干豆类 两 豆制品 两 新鲜蔬菜 两 新鲜水果 两 咸菜 两 糖 两 白酒 两 啤酒 杯 果酒 两
您们家有多少人在一起吃饭？（）人 您们全家每月吃多少斤植物油？（）斤 您们全家每月吃多少斤动物油？（）斤 您们全家每月吃多少斤盐？（）斤 您们全家每月吃多少斤酱油？（）斤
您自己认为您的口味是：1轻 2适中 3重（）
说明：帮助填写食物频率调查表的医生，应给接受调查者显示杯子的大小，用于牛奶、啤酒等液
体食物的调查，并在调查完成后将一杯相当于多少毫升填写出来。Ｄ生活方式
一、吸烟
1．您现在吸烟吗？①是②否③不知道
如果是，请继续回答第２至５题；如果否，请直接回答第９和10题；如果戒烟，请直接回答第4至10题。
2．您平均每天抽多少支香烟？
3．您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？ 4．您是多大年龄开始吸烟的？ 5．您已经吸烟多少年了？
6．如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？
7．戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？
8．戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？ 9．和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？①是②否
10．如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：①1－2天②3－6天③7天
二、体力活动及锻炼 1． 您的职业性体力运动是以下哪项，请选择，并请注明工种 不太活动（如办公室等）轻度活动（如流水线工作等）中度活动（如安装工等）重度活动（如炼钢、农业等）极重度活动（如铸造、伐木等）工种 2．您的工作时间
（1）您平均每周工作多少天？（2）您平均每天工作多少小时？ 3．出行方式
（1）一般情况下，您的出行方式是：①步行②自行车②公共汽车④摩托车⑤其它车⑥基本呆在家中
（2）一般情况下，您外出所用的时间大概是多长（分钟）？ 4．体育锻炼
（1）您参加体育锻炼吗？①是②否
（2）如果是，您平均每周锻炼多少次？
（3）您最常用的锻炼方式是什么？ ①走路②跑步③游泳④球类运动⑤气功⑥其他（4）您平均每次的锻炼时间是多少分钟？
三、精神及社会因素
l．在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如失业、致残、离婚、亲属死亡等）①是②否 2．和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？①比一年前好多了②比一年前有所好
转 ③和一年前一样④不如一年前⑤比一年前差多了
3．在过去一年里，由于您的情绪问题（如感觉紧张或急躁），在工作或其它活动中是否出现了以下问题？①减少了您工作或其它活动的时间 ②没有完成您预期要完成的工作或活动③没有能够象过去那样认真地工作或参加其他活动 ④没有影响 Ｅ体格检查 1．身高（厘米）： 2．体重（公斤）： 3．腰围（厘米）： 4．臀围（厘米）： 5．血压（mmHg）：
体检医生： 体检日期： Ｆ实验室检查
检测指标 检验方法 检测结果 单位 空腹血糖 糖化血红蛋白 胰岛素 尿酸 尿素氮 肌酐 钠 钾 钙
总蛋白 白蛋白 球蛋白 血红蛋白 总胆固醇 甘油三脂
高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 极低密度脂蛋白胆固醇 纤维蛋白原 脂蛋白
前列腺特异性抗原
实验室医生： 检查日期 年 月 日 附件2 个人保健计划流程表
健康指导 姓名： 编号： 出生年月： 年份
年龄
（代码）项目（代码）项目（1）吸烟（7）计划生育（2）饮酒（8）职业卫生（3）营养与饮食（9）心理卫生（4）运动（10）吸毒（5）损伤（）（6）性行为（）日期项目代码 日期项目代码 日期项目代码 日期项目代码
检查与试验（项目）（频率）日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 体检 每3年1次，<50；每年1次，≥50 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
血压 每两年1次 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
胆固醇 每5年1次，35-60 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大便隐血试验 每年1次，<50 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 听力 每两年1次，≥65 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
乳房检查 每3年1次，<40每年1次，≥40 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
乳腺X线拍片 每年1次，≥50 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 巴氏涂片 每3年1次，18-65 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
结果代码说明：N—正常；A—异常；R—拒绝；E—在其他地方巳做；把日期右上角“○”涂
成“●”—下次检查的时间
免疫接种（项目）（频率）日期厂商与批号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期厂商与批号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期厂商与批号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 填表说明：
个人保健计划流程表除了有编号、年份、年龄外，主要内容包括三部分：
第一部分是健康指导。最左边一栏列出了一些常接触的危险因素，医生根据病人的具体情况，确定要指导的项目，然而圈上。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的，包括日期和健康指导项目的代码。
第二部分是疾病筛查。左边两栏是筛检的项目和按照不同年龄组确定检查的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定哪一年需要检查后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。检查后，则填上日期和结果的代码。
第三部分是免疫接种。左边两栏是免疫接种的项目和按照不同年龄组确定接种的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定需要在哪一年接种后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。接种完成后，则填上日期和疫苗的生产商及产品编号。
每一部分都留有空白的项目，以便医生根据病人的具体情况确定其他需要开展的项目做记录。表的最下一栏是为上级检查时做记录时所用的。在具体操作时，医生因根据病人的特征与需求来增删项目，并讲明注意事项，从而使流程表体现个体化。已建成的流程表也允许医生在病人的随访中根据病人的需要而改变病人的实施状况。
附件3 个人预防记录表
预防保健类型 填日期、结果和其他信息 体重 日期 每 月/年测一次 目标： kg 血压 日期每 月/年测一次 目标： / mmHg 胆固醇 日期每 月/年测一次 目标： mg/dl 牙科随访 日期每 月/年测一次 破伤风接种 日期每10年一次 肺炎球菌接种 日期 65岁1次 流感 日期 每1年/一次65岁 其他预防保健 日期 每 年/一次（以下由妇女填写）
乳房检查 日期每 年/一次 乳房X线摄片日期每 年/一次 巴氏试验 日期每 年/一次 填表说明：
个人预防记录表将有助于你保持良好的预防保健行为，并在今后得到健康的回报。在你医生的指导下，记下你多久需要一次各类预防保健。对于某些预防措施，你应该填上目标。写下你每次接受预防保健的时间。你可以用余下的空格记录其他信息（如检查结果、医生姓名和检查单位）。附件4 1 世界卫生组织提出的“健康的10条标准”
a．精力充沛，能从容不迫地担负日常繁重的工作；
b．处世乐观，态度积极乐于承担责任，事无巨细不挑剔； c．善于休息，睡眠良好；
d．应变能力强，能适应环境的各种变化； e．能抵抗一般的感冒和传染病；
f．体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臀位置协调； g．眼睛明亮，反应敏捷、眼和眼睑不发炎；
h．牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，齿龈颜色正常，无出血现象； i．头发有光泽，无头屑； j．肌肉丰满，皮肤有弹性。2 人类健康的四大基石
合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 3 世界卫生组织五星级医生的标准
a．医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健； b．保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；
c．健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；
d．社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动； e．健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。
附件5 中国居民膳食指南 1．健康人群膳食指南 a．食物多样，谷类为主； b．多吃蔬菜、水果和薯类； c．常吃奶类、豆类及其制品；
d．经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油； e．食量、体力活动要平衡，保持适宜体重； f．吃清淡少盐的膳食； g．如饮酒应限量；
h．吃清洁卫生、不变质的食物。2.特殊人群膳食指南 a．婴幼儿
·鼓励母乳喂养 ·母乳喂养4个月后逐步添加辅助食品 b．幼儿和学龄前儿童 ·每日饮奶
·养成不挑食、不偏食的良好饮食习惯 c．学龄儿童 ·保证吃好早餐
·少吃零食，饮用清淡饮料，控制食糖摄入 ·重视户外活动 d．青少年
·多吃谷类，供给充足的能量
·保证鱼、肉、蛋、奶、豆类和蔬菜的摄入 ·参加体力活动，避免盲目节食 e．孕妇
·自妊娠第4个月起，保证充足的能量 ·妊娠后期保持体重的正常增长
·增加鱼、肉、蛋、奶和海产品的摄入 f．乳母
·保证供给充足的能量
·增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入 g．老年人
·食物要粗细搭配，易于消化
·积极参加适度的体力活动，保持能量平衡 附件6平衡膳食宝塔图 附件7平衡膳食宝塔同类食物互换表
食物种类 食物名称 重量（g）食物名称 重量（g）谷类食物 大米、糯米、小米 100 面包 10-140（相当于100克米、富强粉、标准粉 100 窝头 140 面的谷类食物）玉米面 100 烙饼 150 挂面 100 馒头、花卷 160 饼干 100 红薯、马铃薯 500 面条（切面）120 鲜玉米（市品）750-800 豆类食物 腐竹 35 豆腐干、熏干、豆腐泡 80（相当于40克大豆的豆类食物）大豆（黄豆）40 素肝尖、素鸡、素火腿 80 豆粉 40 素什锦 100 青豆、黑豆 40 北豆腐 120-160 蚕豆（炸、烤）50 南豆腐 200-240
五香、豆豉、千张、豆腐丝（油）60 内酯豆腐（盒装）280 豌豆、绿豆、云豆 65 豆奶、酸豆奶 600-640 红小豆 70 豆浆 640-800 乳类 奶酪 12 蒸发蛋奶 50（相当于100克 速溶全脂奶粉 13-15 鲜牛奶 100 鲜牛奶的乳类食物）速溶脱脂奶粉 13-15 酸奶 100 炼乳（罐头、甜）40 乳饮料 300 肉类 牛肉干 45 酱鸭 100（相当于100克生肉 猪肉松 50 盐水鸭 100 的肉类食物）叉烧肉 80 兔肉 100 香肠 85 鸡肉 100 瘦猪肉 100 白条鸡 150 瘦牛肉 100 鸡翅 160 瘦羊肉 100 猪排骨 160-170 鸭肉 100 小红肠 170 附件8 食品交换表
1个交换单位的食物重量及营养素含量
食品交换表 1单位重量 能量（千克）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）谷物、薯类 25克 90 2 / 20 蔬菜类 500克 90 4 / 18 水果类 200克 90 1 / 20 豆类 25克 90 9 5 4 奶类 150毫升 90 4 5 7 肉、禽、蛋类 50克 90 9 6 / 油脂、硬果类 10克（1汤勺）90 / 10 / 使用说明
1． 食品的分类
把经常吃的食物，按其所含的主要营养素，分成7类，分别列于7个表中，分别成为谷物薯类、蔬菜类、水果类、豆制品、鱼肉蛋类、油脂类，这7个表格成为食品交换表。
同一表中的食物所含的营养素种类大致相同，不同表中的食物，所含营养素的种类不同。
2． 关于食品交换表中的单位
食品交换表中含90千卡能量的食品重量成为1个单位。食品交换表中每一种食品1单位的重量及营养素含量都已经注明，见食物交换表。3． 食物交换表的使用方法（1）关于食品的交换
同一表中的食品1单位所含的营养素大致相同，所以可以按相同单位数相互交换；但是不同表中的食品，由于所含的营养素的种类和数量差别较大，不能相互交换。（2）食品交换表的使用方法 通过所得糖尿病患者一天所需要的总能量计算出每日需要多少单位的食物，然后把总单位数分配到7个食品交换表中，可借助现成的“不同能量、总单位数在不同类别食物中的分配表“查出。
（3）把各类食物分配到三餐中去的原则
a．谷物、薯类，蔬菜类，肉类、鱼类、禽蛋类：均等地分配于三餐； b．油类和调味品，配合菜肴分配于三餐中；
c．水果、乳品尽量分配于上午、下午和晚间加餐中。附件9 现时体力活动水平评价
表1 与工作有关的体力活动 问题 回答 评分
工作中坐着的时间 几乎全部 0 多于1/2 1 约1/2 2 少于1/2 3 几乎没有 4 工作中行走的时间 几乎全部 0 多于1/2 1
约1/2 2 少于1/2 3 几乎没有 4 步行上下班 没有或少于一个街区 0 100到200米 1 300到400米 2 500到900米 3 1000到1900米 4 2000到3000米 5 >3000米 6 抬举或搬运重物 很少或没有 0 有时 3 经常 6 上下班的交通工具 没有 0 轿车/公共汽车/火车/渡船 1 地铁 2 地铁+其它 3 每周工作小时数 <25 1 25-34 2 35-40 3 41-50 4 51+ 5 表2 与工作有关的体力活动评分标准 体力活动分级 累计评分 1.1-10 2.11-14 3.15-18 4.19-28 表3 工作以外的体力活动 形式 评分
经常 有时 很少或没有 天气好时外出步行 2 1 0 家庭修理和擦地、擦窗等家务劳动 2 1 0 周末郊游或登山 2 1 0 参加体育锻炼
高尔夫球或保龄球以外的活跃的球类运动 4 3 0
其它 3 2 0 表4 工作以外的体力活动评分标准 体力活动分级 累计评分 1.0-1 2.2-3 3.4-5 4.6-10 表5 综合评价
体力活动水平两项体力活动分级合计 缺乏 1-2 较少 2-4 中等 5-6 较多 7-8 使用说明
分别回答表1和表3的问题，并分别加和与工作有关和工作以外的体力活动计分。根据表2 和表4 的体力活动计分对应查到体力活动水平分级，再从表5 查到两项体力活动分级合计的体力活动水平。附件10 一个日常体力活动很少的人，在决定参加运动锻炼时需要回答的问题 1．是否因心脏的某些疾患，有专科医生建议你限制体力活动的强度？ 2．活动时是否感到胸痛？
3．在过去的一个月中，不活动时，是否有过胸痛？
4．是否有过因头晕而失去平衡，甚至失去知觉的情况? 5．有没有骨关节系统的疾患，运动是否加重病症? 6．现在是否服用降压或治疗心脏病的药物？ 7．有没有其它身体健康的理由影响你参加运动锻炼? 如任一问题你的回答为“是”，则应根据具体情况作进一步检查，必要时，请专科医生会诊，决定是否可以运动。如可以参加运动，应针对具体情况开具运动处方。附件11 运动中不适症状和意外的预防、自我监测和处理
1．胸部、上肢、颌骨或颈部疼痛、不适或沉重感，可能是心绞痛，应坐下休息，如疼痛继续时服用硝酸甘油，疼痛持续20分钟仍不缓解，应看医生。2．脉搏不规则：这是心律失常，建议请心脏康复医生检查是良性或有害的心律失常。3．头晕、头痛、冷汗、迷糊、不协调、面色苍白或晕厥：观察是否脑供血不足，应立即停止运动，躺平抬高足部。
4．脉搏达到或超过自己目标心率的上限，停止运动后心率仍高：可能是运动过度所致，可在运动训练时经常测脉搏，一旦心率达到上限，要降低运动量。
5．呼吸急促、困难或恶心、呕吐：常常是运动强度超过个体心肺功能或突然停止运动出现消化道供血不足，应减少运动强度和减少运动持续时间，做好充分的准备运动才能参加运动训练。
6．运动后24小时仍感疲劳、睡眠困难：这是运动量大的表现。运动训练前充分的准备活动及减低运动量，可消除上述症状。
7．小腿前侧或沿胫骨出现疼痛，运动时腓肠肌疼痛或痉挛：常因下肢循环不好、肌肉炎症或受刺激所致，应穿厚软底鞋或加厚软鞋垫，避免在水泥地上运动，如仍痉挛应去看运动医学医师。
8．两肋胀痛：多为膈肌或呼吸肌痉挛，可予以即时处理，令其往前傾斜坐，并揉两肋部。
9．上、下肢或髋部肌肉疼痛或痉挛：可能与运动前未做充分的准备活动有关，采取伸展痉挛肌肉、按摩、洗热水浴等方法，可缓解症状。
10．髋部、膝、踝、趾或肩关节炎或痛风发作：常因关节活动强度过大所致，需要休息或见专科医生，待关节消肿再运动。改变运动方式和穿运动鞋，从低强度开始运动可避免发生上述症状。
11．充分的准备活动和整理活动：准备活动也叫热身运动，使心率逐渐加快，避免因心率骤然加快而增加心脏负担。整理活动使运动强度逐渐降低，防止骤然停止运动引起晕厥。附件12
高血压、糖尿病、肥胖健康促进诊疗管理流程图 附件13 体格测量操作常规 1．身高测量方法
· 被检查者脱鞋、帽、外衣。
· 背对测量尺，取立正姿势，两眼直视前方、挺胸收腹，双臂自然下垂，双足跟并拢，脚跟、骶部、两肩胛、枕部同时紧贴测量尺。
· 测量时将头发压平，测量板与颅顶部接触，然后准确读出测量数值(以cm为单位，计小数点后一位数)。2．体重的测量方法
· 测量前应校正体重计。体重计放在硬地面上，并使其平衡。· 被调查者脱鞋、帽、外衣（只限穿单衣单裤）。· 体重计稳定后再读数，读数时双眼直对指针（以kg为单位，计小数点后一位数）。3．腰围的测量方法
· 测量时受检查者应穿贴身单衣裤、直立、双手下垂、双足并拢。受检者持平静正常呼吸。
· 腰部肋下缘与髂骨上缘间中点(近似于受检者做侧弯腰折线)处水平测量。· 使用服装软尺，量尺应松紧适宜，要特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。
· 重复测两次，如果两次测量结果误差大于2cm，应再测量第三遍。（cm为单位，计小数点后一位数）4．臀围的测量方法
· 测量时受检查者应穿贴身单衣单裤、直立、双手下垂、双足并拢。· 耻骨联合水平测量臀部最大径。
· 测量时使用软尺，量尺应松紧适宜，要特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。
· 重复测两遍，如果两次测量结果误差大于2cm，应再测量第三遍（以cm为单位。计小数点后一位数）。5．血压规范测量
· 被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。
· 被测量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若已有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压是可以取卧位或站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量血压计应放在心脏水平。附件14 健康促进诊疗管理常用表格 1 社区量化管理汇总表
姓名 年龄 性别 电话 职业 文化程度 单位名称 住址 观察项目 基线调查 综合性治疗后情况 观察时间
饮食量（Kcal/日）
运动量（Kcal /日）总消耗量（Kcal /日）身高（m）体重（Kg）BMI 腰围（cm）臀围（cm）血压（mmHg）
血糖mmol/L 空腹血糖 餐后血糖 随机血糖
糖化血红蛋白(%)血脂mmol/L 总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 尿微白蛋白（）B超
用药 情况(品种、剂量)1 2 3 4 中药 保健品 药费 元/月
保健品费用 元/月 诊疗、检验费 元/月 能量监测费 元/月
饮食、运动处方费 元/月送疾控中心的检验费元/月 其它费用 元/月 病情变化 健康促进诊疗管理基线调查表 编号： 姓名 性别 年龄 文化程度 职业 月收入(元)地址 联系电话 邮编
医疗制度：公费、劳保、保险、自费、其他、已参保、未参保
1．判断：A、糖尿病 B、高血压 C、血脂异常(高血脂)D、肥胖 E、其他 2．治疗情况：A、药物为主 B、饮食控制 C、体育锻炼 D、其他 E、未治疗 3．用药和保健品的情况： 名 称 量/日 名 称 量/日 1．3．5． 2．4．6．
4．前3个月的月平均用药费（元）保健品费 元/月
检查费 元/月
前3个月的月平均因病间接费用(含旅差费、误工费、陪护费等)无、有 元。5．接受健康教育情况(包括各种媒体)：A、经常 B、偶尔 C、没有 6．通过何种途径知道健康促进诊疗门诊的：
A、医生 B、亲朋 C、社区 D、单位 E、媒体，进入门诊日期 年 月 日 7．来诊疗前的病情：
症状，合并症 A无 B有，病名 身高 cm，体重 kg，BMI，腰围 cm, 臀围 cm，腰/臀
血糖（mmol/L）空腹 餐后2小时 糖化血红蛋白(%)血压（mmHg），尿酸
血脂（mmol/L）TG TC HDL－C LDL－C 8．家庭史：糖尿病：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)高血压：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)高血脂：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)冠心病：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)脑卒中：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)肥 胖：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)9．运动情况：方式 时间 /日，日均消耗量(Kcal)日均饮食摄入量(Kcal)，日均总消耗量(Kcal)10．饮食生活习惯：盐摄入量 克/日(高血压者填)烟：A 不吸 B 吸 支/日 年 酒：（白、色、啤）A不喝 B喝 两/日 年
11．自我感觉：精神：A好 B尚好 C差，体力：A好 B尚好 C差 调查者 日期
说明：此表在进入管理时填写 3 健康促进诊疗管理随访调查表 姓名 诊断 编号 目前病情：症状
新发合并症：无，有 病名
血糖(mmol/L)：空腹 餐后2小时 糖化血红蛋白(%)血压(mmHg)，体重(kg)血脂(mmol/L)：TG TC HDL－C LDL－C 2．复诊次数 2/周 1/周 1/半月 1/月 1/3月 1/6月 ＜1/6月 第1个月第2个月第3个月第4～6个月6个月后 3．用药和保健品情况 名 称 量/日 名 称 量/日 13 24
4．现在月均药费（元）月，保健品费 月，检查费 元，能报销比例 % 能量监测费（元）饮食、运动处方费 送疾控中心的检验费
三个月的间接费用（含旅差费、误工费、陪护费等）无、有 元 5．仪器使用：A、会 B、基本会 C、不会 D、不用 6．参加健康教育讲座 次 7．接受医生个体化指导 次
8．运动方式 日运动量(Kcal)A.达到处方需求 B.未达到处方需求 9．饮食习惯改变：有，无；
饮食结构合理：是，否；盐摄入量 克/日(高血压患者填)； 日饮食摄入量：A.达到处方需求 B.未达到处方需求 10．行为改变：烟：A不吸 B吸 支/日
酒（白、色、啤）A不喝 B喝 两、瓶/次 次/周
11．自我感觉：精神：A好 B尚好 C差；体力：A好 B尚好 C差 12．认知水平
—对饮食、运动、平衡靠自己的理念：A、已掌握 B、基本掌握 C、尚模糊 —对自己的健康问题以及应怎样做：A、胸中有数 B、基本知道 C、不清楚 —对控制病情，改善健康状况：A、很有信心 B、有信心 C、信心不足 —运动、饮食平衡的知识已扩散到：A、家庭 B、亲朋 C、群体 D、没扩散 13．服务收费：A、偏高 B、合理 C、偏低
14．你对健康促进诊疗管理的模式满意吗？A.满意 B.较满意 C.不满意 15．你认为健康促进诊疗管理服务： A、应推广 B、尚需改进，那些方面 调查者 日期
说明：⑴ 此表在随访时填写。
⑵ 先把能在病历上抄录的内容抄下，然后再询问患者，可以节省询问的时间。⑶ 一个患者一个编号，诊初和诊后三月、六月、一年作比较。⑷ 随访调查表妥为保存，调查工作完毕后集中上交。4 健康教育（讲座）总结表（供医生用）讲座时间： 讲座地点：
主讲人（所属单位、姓名）： 讲课主要内容：
听课人数： 其中（初次参加）： 人数 患者反应（纪律、课后答疑、要求等）： 医生小结：
填表时间 年 月 日 社区健康教育登记表 医院 年 月 日
序号 姓 名 性别 年龄 职业 文化程度 电 话 住 址 糖尿病 高血压 高血脂 肥胖 备注(月收入、月药费)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 6 膳食日记表（供患者用）姓 名： 档 案 号： 年 月 日
总消耗量： kcal 运动消耗量： kcal 餐次 食物种类 早餐(克或两)加餐(克或两)餐(克或两)加餐(克或两)主 食 米 饭 熟面食
蔬 菜 绿叶蔬菜 瓜 类 根 茎 豆角类 葱头类 肉 类 猪 牛、羊 鸡、鸭 鱼虾类 蛋 类
(克或两)加餐(克或两)晚中餐豆制品 豆 腐 豆 干 豆 浆
奶 类 鲜牛奶 奶 粉 水 果 类 烹调用油 硬 果 类 水
其 他 类
说明：患者需将每天所吃的所有食物记录下来。
附件15 社区居民口腔卫生保健卡（正面）编号：□□□□
姓名： 住址： 区 镇（街）村（居委会）门牌号：
出生日期： 年 月 日 □□/□□/□□ 民族： □□ 职业： □□
出生地： □□ 文化程度： □□ 饮用水来源：□ 水氟浓度：□
牙冠/根龋 冠龋符号 根龋符号55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 恒牙 乳牙17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 无龋 00 11 牙龈无萎缩，窝沟龋 01 12 根面无龋 0冠龋（12）（25）光滑面龋 02 12 牙龈有萎缩，根龋（26）（39）已充填牙有龋 03 13 根面无龋 1需治（40）（53）已充填牙无龋 04 14 牙龈有萎缩，因龋失牙 05 15 根面有龋 2 因其它原因失牙 06-根面龋已充填85 84 83 892 81 71 72 73 74 75 已做窝沟封闭 07 16 有龋 347 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 桥基牙或冠 08 17 根面龋已充填 未萌牙 09 无龋 4冠龋 除外牙 10 根龋需治冠根龋需治疗符号不需要治疗 0 需做冠 4 需拔除 8需充填1个牙（根）面 1 需做固定桥 5 需其它治疗 9需充填2个或2个以上牙（根）面 2 需做活动桥 6 需要静止或窝沟封闭 3 需牙髓治疗 7 牙周疾病（CPI）牙周疾病符号 氟牙症（查12、15岁）16/17 11 26/27 健 康 0 牙周袋深3.5mm以上，≤5.5mm 3 氟牙症符号（96）（99）出 血 1 牙周袋深5.5mm以上 4 正常 0 中 3（100）（103）牙结石 2 除外区段 5 很轻 1 重 46/47 31 36/37 无法检查区段 9（104）轻 2 可疑 5 软垢指数 软垢指数符号 戴义齿情况 需义齿情况16 11 26 0=牙面无软垢 上 下 上 下（105）（107）1=牙颈部有散在点状软垢（112）□□（113）（114）□□（115）（108）（111）2=牙颈部有带状软垢 0=无义齿 0=不需要修复46 31 36 3=软垢占牙面1/3以下 1=有活动桥 1=现有修复体需修理 4=软垢占牙面1/3～2/3 2=有局部义齿 2=需要局部义齿 5=软垢占牙面2/3以上 3=有总义齿 3=需要局部义齿 9=不能做检查的区段
检查日期 年 月 日 检查者 审查者
社区居民口腔保健诊疗记录（反面）采取预防措施：
医生签名： 时间： 年 月 日 治疗记录：
第三篇：2018年卫生院慢病工作计划
2018年木孔镇卫生院慢性病综合防控工作
计划
根据《全面推进国家级慢性病综合防控示范区建设工作的通知》金府办【2017】196号、《金沙县2018年慢性病综合防控示范区建设工作方案的通知》金府办【2018】97号文件及木孔镇卫生院2018年慢性病综合防控工作实施方案，为了深入推进我镇慢性病非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防控工作，持续提升慢性病预防控制水平，不断完善慢性病防控工作框架和运行机制，促进国家慢性病综合防控示范区创建，现面将我院制定2018年的慢性病管理工作计划如下：
一、加强慢性病患者的管理。
1、我院门诊及各村卫生室继续实行35岁以上人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压,查一次血糖，35岁以上患者门诊首诊测血压率达≥95％，并做好了门诊日志记录，切实提高了病人的发现率。
2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。
3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。
4、每年给慢性病患者至少面对面随访4次，控制不满意半月增加一次随访，仍不达标者转诊。我院对村卫生室做回的
随访表进行审核，并按要求录入基本公共卫生管理系统。
5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者。对体检有异常的结果及时进行复查并告知注意事项。
6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压、2型糖尿病患者规范管理率达到60﹪以上，高血压控制率≥40%，糖尿病控制率≥35%。
7、在工作中，我院将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找。每次随访工作都有登记，有记录，有高血压患者管理登记簿，糖尿病患者管理登记簿。8、2018年我院继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数。并对其进行死因监测上报，以及死亡封档。
9、完成上级主管部门交办的临时性工作。
二、慢性病健康教育宣传情况。
1、为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意识。我院在2018年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传。2018年9月1日全民健康生活方式行动日，2018年10月8日全国高血压日，2018年10月29日世界卒中日，2018年11月14日联合国糖尿病日我院将进行面对面宣传活动，村卫生室在各村进行宣传活动。我院将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识知晓率达到85％以上，并做好资料汇总和信息上报工作。
2、我院2018年将继续对村民进行至少4次慢性病自我管理培训。增加村民高血压和糖尿病的防治知识。3、2018年我院将继续收集慢性病防控核心信息。
三、督导、培训工作。
为切实做好慢性病管理工作，2018年将继续组织村医生参加专项培训，利用培训及时传达上级文件精神，并组织学习慢性病的管理方法，坚持每季度对村卫生室进行慢性病考核督导，对村卫生所慢性病工作作出督导意见，并要求村卫生室对其存在的问题和不足作出积极的整改。做到有检查，有记录。
四、慢性病报告准确及时。
2018年我院继续认真做好慢性病的月报和季度报工作，每月台账和每季度报表准时报出，保证报表的准确性；同时加强对村卫生室慢病漏报的检查，提高慢病报告率。
五、工作整改。
1、将进一步加大对村医的培训力度；
2、将在以后的工作中，提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人;
3、将进一步做好健康教育宣教工作，使群众对此项工作有更深入的了解，以便于配合；
4、加强学习，提高工作人员自身能力。
木孔镇卫生院 2018年1月11日
第四篇：东阳镇卫生院慢病管理工作计划
东阳镇卫生院慢病管理工作计划
随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。
一．工作目标
1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。
2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。
3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
4.建立高血压糖尿病档案管理系统。
二.、建档目标工作
1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。
2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。
三、.培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。
四、过程评估、效果评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。
五、督导考核
1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。
2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。
东阳卫生院公共卫生科
第五篇：礼泉县北屯中心卫生院居民健康档案建立与慢病管理工作情况介绍1
礼泉县北屯中心卫生院居民健康档案建立与慢病管理
工作情况汇报
北屯中心卫生院是一所集预防、保健、健康教育及基本医疗服务为一体的基层医疗卫生服务单位。我院位于礼泉县城东北约24公里处，业务用房1000平方米，现有职工19人，其中中级职称1人，师级职称5人，执业护士4人，公共卫生科专职人员3人。设有内科、外科、儿科、妇科、放射科、功能科、新农合、公共卫生科等科室，现有床位15张。辖14所村卫生室，在岗乡医14名，辖15个行政村（23个自然村）、服务人口15166人。
近年来，我院根据《国家基本公共卫生服务规范（2009版）、（2011版）》《礼泉县基本公共卫生服务疾控项目实施方案》要求，在县卫生局、县疾控中心的精心安排部署下，狠抓基本公共卫生服务工作的精细化管理，采取有效措施，严格健康档案动态管理和重点人群管理，为居民提供“零距离”服务，真正让辖区居民体会到了卫生政策带来的实惠。同时，加强内部管理，实施绩效考核，充分调动职工、乡村医生的工作积极性和主动性，取得了较好的效果，现将我院基本公共卫生服务居民建档与慢病管理项目工作汇报如下：
一、加强组织领导，落实工作责任
为确保各项基本公共卫生服务工作的顺利进行，我院专门成立了由院长任组长的基本公共卫生服务工作领导小组；全员参与，包村到人，明确各项工作第一责任人；制定了操作性强、切实可行的公共卫生工作专项实施方案；实施乡对村月督导制度；成立专项服务工作小组和居民健康体检技术小组，采取进村入户调查、统一体检、随访管理服务的方式为辖区居民实施基本公共卫生服务项目工作。
二、规范有序地开展居民健康档案管理工作
北屯辖区内管理总人数15166人，截止2012年4月30日已完成建档13599人，建档率90%，建立规范化电子档案13599份，其中纳入重点人群管理的65岁以上老年人1472人，0-6岁儿童805人，孕产妇73人，高血压患者1657人、2型糖尿病患者176人，重症精神病患者19人。
（一）加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我院通过开展多种形式的宣传教育活动，让每一名社区居民了解居民健康档案的意义，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。
（二）加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我院对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
（三）实施以户为单位建档、统一编码，以村为单位建立规范的档案目录。为了加强健康档案户口化管理，有效提高重点人群专项服务质量，对辖区居民实施以户为单位建档，统一按照国家新规范要求编制17位档案编码，并以户为单位归纳整理编制户信息卡；以村为单位建立辖区情况一览表与档案目录。
（四）居民健康档案实施动态化管理。认真开展居民健康档案信息更新工作，每月汇总健康档案更新情况，对当月新生儿、死亡、户口迁入、外迁及流动人员信息及时更新；对在医疗机构就诊患者就诊或住院情况及时填写就诊单并更新相关信息；通过开展慢病随访、健康体检等工作所掌握的信息更新居民健康档案。
（五）将辖区企事业单位从业人员纳入居民健康档案管理。为了切实加强流动人口健康管理工作，我院为辖区企事业单位从业人员开展健康体检和健康档案建立服务工作。
三、实施精细化管理，着力提升慢病管理服务质量
北屯辖区总人口15166人，目前纳入管理的慢病患者1852人，其中高血压患者1657人，2型糖尿病患者176人，重症精神病患者19人。慢病规范管理率90.6%，随访到位率100%，高血压控制满意率46%，2型糖尿病控制满意率45.9%。
（一）通过开展35岁及以上居民首诊测血压、上级反馈、健康体检测血压或血糖、健康档案建立过程中询问等方式发现慢病患者，对发现的患者进行复核、确诊、登记并纳入管理。
（二）对确诊的高血压、2型糖尿病患者每年进行一次免费的健康体检。
（三）对已经纳入管理的高血压、2型糖尿病患者实施精细化管理。每年提供4次以上面对面随访，每次随访询问病情、测量血压、心电图或空腹血糖；抓住“危急情况评估”与“控制满意度评估”两个重点；对用药、饮食、运动、心理等生活习惯，提供健康指导并做好记录。对首次随访控制不满意的患者续填高血压、2型糖尿病患者随访表（县级自制），调整用药方案并进行健康宣教；继续控制不满意的慢病患者实施转诊上级医疗机构并填写转诊单。每季度以村为单位对慢病患者进行随访评估管理，以乡为单位进行随访分析并上报。
（四）采取发放宣传材料、开展健康讲座、深入农村播放视频资料、定期更换宣传栏等多种形式，针对慢病患者主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
（五）通过健康体检和重点人群筛查检测血糖，提高2型糖尿病患者发现率。
四、项目工作中存在的不足
目前基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在
以下不足：
（一）人才缺乏，专业技术人员不足，公共卫生服务、医疗并重，工作人员工作压力大，这些都不同程度影响了基本公共卫生服务项目的质量。
（二）村卫生室对基本公共卫生服务工作配合力度不够，服务水平有限，人员梯队不尽合理，部分村医年龄偏大。
（三）居民对基本公共卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。
五、下一步工作设想
（一）加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传——吸引——再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区公共卫生服务中来。
（二）加强专业技术队伍建设与培训，提高基本公共卫生服务水平。
（三）建立合理的激励机制，绩效考核制度，提高工作人员工作热情和积极性。
（四）落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。
总之，在县卫生局、县疾控中心以及上级有关部门的关心支持和指导下，我院全体职工将在以后的工作中倍加努力、以奋发有为、开拓进取、与时俱进的精神，不断的创新思维，精心组织，力争将各项公共卫生服务项目工作做得更好。
礼泉县北屯中心卫生院
二0一二年五月十八日
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