基本公共卫生服务项目健康档案和慢病管理督导表

第一篇：基本公共卫生服务项目健康档案和慢病管理督导表

XX镇基本公共卫生服务项目督导表

被督导单位： 负 责人： 联系电话：

一、建档质量：

1、个人基本信息： 完整 份，缺项 份，信息不符 份

2、健康体检： 完成体检 份，未体检 份

3、必检项目检查： 完整 份，缺项 份，未检查 份

4、健康指导与评价： 完全符合 份，不符合 份，未开展 份

二、健康档案真实程度情况：

调查 人，其中65岁以上老人 人、高血压 人、糖尿病 人、精神病人健康档案各 人，真实有效档案 人，不真实档案 人

三、健康档案建立进度：

辖区人口总数 人，已建居民健康档案人数 人，完成比例 %。

四、慢性病随访

调查被建档 高血压 人、糖尿病 人、精神病人健康档案 人。按时随访： 高血压 人、糖尿病 人、精神病人健康档案 人。未按要求随访： 高血压 人、糖尿病 人、精神病人健康档案 人。未进行随访： 高血压 人、糖尿病 人、精神病人健康档案 人。

被督导单位负责人（签字）： 时间：

督导员（签字）： 时间：

第二篇：卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案

卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号），根据河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》（冀卫疾控［2010］25号）文件，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

（一）总目标

1、建立和完善慢病防治网络。

2、提高高血压和糖尿病患者管理率。

（二）阶段目标

1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人负责此项工作。

2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。

3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

（三）考核指标及解释

1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数×100%。县区高血压患病总人数=县区人口总数×12.2%。

2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。县区糖尿病患者总人数=县区人口总数×4.62%。

5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。

二、工作内容和方法

（一）高血压、糖尿病管理对象县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

（二）服务内容

1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。

2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。

3、随访管理（1）对原发性高血压管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室，应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。

（三）质量控制

1、组织工作县疾病预防控制中心成立慢病科，明确职责，分级承担县区质量全程控制，并进行年终考评。

2、统一质量控制方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。

3、加强工作督导县卫生局和疾控中心承担县区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对县区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。

（四）培训

1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级师资负责培训县区级县以下医务人员，有条件的县区可在市级培训的基础上，开展乡、村相关医务人员培训。

2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。

3、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。

4、培训对象。县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，县临床专家组成员，乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。

三、组织领导和职责

（一）各级卫生行政部门职责县卫生局负责县区内慢病治疗管理工作的组织领导和管理，协调落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢病防治管理和督导工作，制定工作实施方案。县卫生局负责具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。县卫生局成立基本公共卫生服务慢病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。

（二）疾病预防控制机构职责

1、设立慢病科。

2、制定培训计划，定期组织开展培训。

3、负责日常技术指导、现场督导。

4、按时收集、审核和上报工作进展资料。

5、定期分析本县区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各单位。

6、负责本县区数据资料的保存和管理。

7、组织开展慢病防治健康教育和健康促进活动。

（三）乡镇卫生院、村卫生室职责

1、按照要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。

2、按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。

3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。

4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。

5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况及相关数据（附件1）。

6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。

四、工作督导

1、督导目的。解决县区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。

2、督导覆盖率。每季度对所有的街道和乡镇督导一次。

3、督导内容。县疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。

4、督导方法。（1）远程督导。县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。（2）现场督导。县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到县区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。

五、绩效考核县区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。

六、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集乡镇内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。乡镇卫生院、村卫生室每月5日前上报相关数据（附件1）至县疾病预防控制中心慢病科。县疾病预防控制中心慢性病科汇总县区数据，于每年1、4、7、10月的5日前将上一季度的数据填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附件1），上报市级疾病预防控制中心。县区于每年11月20日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科。名词解释：

1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次；

2、高血压患病率（据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算）。

3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次，1年至少4次；

4、血压达标或控制标准：患者血压<140/90mmHg。

5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次；

6、糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算）

7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次；

8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖<7.0mmol/L。

第三篇：2018年基本公共卫生服务项目工作督导表

马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表

被督导单位： 督导时间 年 月 日 督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日 慢病管理

开展35岁以上首诊测血压（是□否□），开展非高血压血压登记（是□否□），高血压患者管理 总数: 高血压患者管理: 患病人数 管理人数(建档数)随访人次数。健康指导:有 无。高血压患者随访服务记录表质量:随机抽查随访记录表 份,合格 份,不合格 份,合格率 %。

2型糖尿病患者糖尿病筛查测血糖人次数 糖尿病患者新发现数。糖尿病病例管理：患病人数 管理人数(建档数)随访人次数 规范管理人数。健康指导:有 无。2型糖尿病患者随访服务记录表质量:随机抽查随访记录表 份,合格 份,不合格 份,合格率 %。

督导建议：

被督导单位负责人签字： 年 月 日

督导人签字：

马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表

被督导单位： 督导时间 年 月 日 督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日

1、建立居民健康档案

辖区人口：户籍人口数 0-3岁儿童数 孕产妇人数 65岁以上老年人数 高血压患者数 糖尿病患者数 精神病人数

机构情况：乡村医生数 男医生数 女医生数

2、老年人保健（65岁及以上）

常住65岁以上人口数 健康管理数(档案建立数)健康管理率 每年一次老年人健康管理(体检等),人数。随机抽查居民健康档案表10份,合格 份,不合格 份,合格率 %,居民健康档案表完整率 %。

3、中医药管理

辖区65岁老年人（）人，中医药指导（）人。0-3岁儿童（）人，中医指导（）人。是否有指导手册或指导内容：有 无

督导建议：

被督导单位负责人签字： 年 月 日

督导人签字：

马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表

被督导单位： 督导时间 年 月 日 督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日

1、儿童保健（0-36个月）

随机抽查新生儿访视相关表格10份,合格 份,不合格 份,合格率 %。0-3岁儿童数 健康管理数（随访人次数）系统管理数 系统管理率 %，0-3岁儿童在6-8、18、30月龄时分别进行随访 有、无，随机抽查0-3岁儿童档案10份,合格 份,不合格 份, 合格率 %。

2、孕产妇保健

孕产妇数（产妇数）住院分娩人数 孕早期随访人次数 孕中期(孕16周-24周)保健:孕16周-20周随访人次数 孕21周-24周随访人次数 产前(孕25周-40周)产前健康管理人次数 其中:孕25周-36周随访人次数 孕37周-40周随访人次数 产后访视人次数 产后访视率 %产后42天健康体检人数

随机抽查孕产妇档案表10份,合格 份,不合格 份,合格率 %。

3、传染病报告及处理

传染病报告管理制度：有 无。传染病疫情报告管理专(兼)人负责： 有 无。传染病疫情报告传染病病人登记数: ,其中:甲类 例、乙类 例、丙类 例，疫情报告及时的传染病病人数:，传染病处理转送病人数 协助流行病学调查病例数 传染病人随访人次数，传染病报告及处理质量随机抽查:传染病登记本 有 无。

督导建议：

被督导单位负责人签字： 年 月 日

督导人签字：

马庄桥镇2016年基本公共卫生服务项目工作督导表

被督导单位： 督导时间 年 月 日 督导内容：2016年1月1日至2016年9月10日

1、重性精神疾病管理

辖区内重性精神疾病患病总数: 已经管理: 管理人数(建档数)随访人次数。分级指导:有 无。年内3级以上随访次数：。

2、卫生监督协管

开展诊疗情况许可证：是 否。上岗证：是 否。门诊日志：是 否。传染病疫情报告：是 否。医院感染：是 否。医疗废物处：是 否。基药使用情况：是 否。预防接种证：是 否。卫生监督协管信息内巡查（）次、信息收集（）份、信息上报（）份；辖区宣传教育开展情况：是 否。

督导建议：

被督导单位负责人签字： 年 月 日

督导人签字：

第四篇：2018年基本公共卫生服务项目工作督导表

沅陵县2018年基本公共卫生服务项目工作督导表

被督导单位： 督导时间 年 月 日 督导内容：

一、慢病管理

开展35岁以上高血压筛查（是□否□），高血压患者管理: 患病人数 管理人数(建档数)随访人次数。健康指导:有 无。高血压患者随访服务记录表质量:随机抽查随访记录表 份,合格 份,不合格 份,合格率 %。

2型糖尿病病例管理：患病人数 管理人数(建档数)随访人次数 规范管理人数。健康指导:有 无。2型糖尿病患者随访服务记录表质量:随机抽查随访记录表 份,合格 份,不合格 份,合格率 %。

一、建立居民健康档案

辖区人口：户籍人口数 0-3岁儿童数 孕产妇人数 65岁以上老年人数 高血压患者数 糖尿病患者数 精神病人数

二、老年人保健（65岁及以上）

常住65岁以上人口数 健康管理数(档案建立数)健康管理率 每年一次老年人健康管理(体检等)人数。

3、中医药管理

辖区65岁老年人（）人，中医药指导（）人。0-3岁儿童（）人，中医指导（）人。是否有指导手册或指导内容：有 无

1、儿童保健（0-36个月）

随机抽查新生儿访视相关表格10份,合格 份,不合格 份,合格率 %。0-3岁儿童数 健康管理数（随访人次数）系统管理数 系统管理率 %，0-3岁儿童在6-8、18、30月龄时分别进行随访 有、无，随机抽查0-3岁儿童档案10份,合格 份,不合格 份, 合格率 %。

2、孕产妇保健

孕产妇数（产妇数）住院分娩人数 孕早期随访人次数 孕中期(孕16周-24周)保健:孕16周-20周随访人次数 孕21周-24周随访人次数 产前(孕25周-40周)产前健康管理人次数 其中:孕25周-36周随访人次数 孕37周-40周随访人次数 产后访视人次数 产后访视率 %产后42天健康体检人数

随机抽查孕产妇档案表10份,合格 份,不合格 份,合格率 %。

3、传染病报告及处理

传染病报告管理制度：有 无。传染病疫情报告管理专(兼)人负责： 有 无。传染病疫情报告传染病病人登记数: ,其中:甲类 例、乙类 例、丙类 例，疫情报告及时的传染病病人数:，传染病处理转送病人数 协助流行病学调查病例数 传染病人随访人次数，传染病报告及处理质量随机抽查:传染病登记本 有 无。

1、重性精神疾病管理

辖区内重性精神疾病患病总数: 管理人数(建档数)随访人次数。分级指导:有 无。年内3级以上随访次数：。

2、卫生监督协管

卫生监督协管信息内巡查（）次、信息收集（）份、信息上报（）份；辖区宣传教育开展情况：是 否。

第五篇：慢病健康管理-泰州基本公共卫生服务系统

泰州市公共卫生服务管理平台-管理用户

操作说明

徐州市通用科技有限公司

目 录

泰州市公共卫生服务管理平台-管理用户.....................................................................................1 系统登录...........................................................................................................................................3 居民档案管理...................................................................................................................................4

1.档案查询...........................................................................................................................4 2.档案激活...........................................................................................................................4 3.新增档案...........................................................................................................................5 4.档案注销...........................................................................................................................5 妇幼保健管理...................................................................................................................................6

1.新生儿保健.......................................................................................................................6 2.孕产妇保健.......................................................................................................................7 老年人保健.......................................................................................................................................8

1.生活能力管理...................................................................................................................8 2.体质辨识管理...................................................................................................................8 3.健康体检管理...................................................................................................................9 成人健康检查.................................................................................................................................10 1.健康体检提醒.................................................................................................................10 2.健康体检管理.................................................................................................................10 3.浏览体检记录.................................................................................................................11 学生健康检查.................................................................................................................................11 1.学生健康检查.................................................................................................................11 2.检查情况分析.................................................................................................................12 慢病健康管理.................................................................................................................................12 1.高血压管理.....................................................................................................................12 2.糖尿病管理.....................................................................................................................14 3.精神病管理.....................................................................................................................17 报表统计分析.................................................................................................................................18 1.健康档案统计.................................................................................................................18 2.慢病登记统计.................................................................................................................19 3.医生工作量统计.............................................................................................................19 4.工作量及经费统计.........................................................................................................19 系统登录

打开IE浏览器输入网址： http://ggws.tzcdc.org/ 打开泰州市基本公共卫生服务信息系统的登录界面。

选择网络模式，用户选择为管理用户，输入用户名和密码，登陆系统.。

系统主要由居民档案管理、妇幼保健管理、中医体质辨识、成人健康检查、学生健康检查、慢病健康管理，报表统计分析、系统设置等部分组成。各个项目通过刷二代身份证进行档案的建立和使用。居民档案管理

包括健康档案查询、新增和注销

1.档案查询

全市所有数据必须通过读取二代身份证才可以使用档案，通过其他查询条件查询的档案只可以查看但不能修改。未激活的数据呈灰化状态。如下图

2.档案激活

第一次使用档案必须先激活以来确定档案的真实性，通过读取身份证打开个人档案点激活按钮补充完个人所有信息后保存档案便可以激活。3.新增档案

如果档案查询不到说明档案没有建立，需要新增。根据身份证建立居民健康档案。否则无法建立，如下图

4.档案注销

对于迁出、死亡、和重复的档案需要做档案的注销。在浏览档案信息里先查到此人点后面的注销打开注销界面，选择注销类型注销档案。妇幼保健管理

主要包括新生儿保健、孕产妇保健。

1.新生儿保健

可以通过刷监护人身份证查询出管理的新生儿童。如下图

对于新增的儿童需要建立儿童档案后才可以管理。父母身份证可以直接刷身份证，其他监护人可自行输入，方便其以后管理。

新生儿管理项目包括家庭访视、1岁内、1-2岁、3-6岁健康检查。每项检查记录需刷父母或其他监护人身份证号码才可以登记管理，且管理时间不能改动，并自动生成下次的检查的时间，对于检查时间不到的最多可提前5天否则不能登记。2.孕产妇保健

通过刷本人身份证查询出管理情况，如下图

对于新增的要登记孕产妇保健登记首页，如下图。如果没有健康档案需要建立居民健康档案。

孕产妇管理项目包括第一次，2-9次产前随访、产后访视和产后42天检查组成。每项检查记录需刷本人身份证号码才可以登记管理，且管理时间不能改动，并自动生成下次的检查的时间，对于检查时间不到的最多可提前5天否则不能登记。老年人保健

老年人保健包括老年人生活自理能力评估管理、中医药管理和健康体检组成。

1.生活能力管理

能力评定：通过读身份证打开老年人日常生活能力评定登记界面，需刷医生身份证完成登记。

登记完成后医生可在老年人健康体检后60天内刷医生身份证不用再次刷老年人身份证即可完成健康体检的录入，过期不能录入。

2.体质辨识管理

体质辨识管理：在老年人体质辨识管理里查询到未管理的老年人，如下图。

点击操作下面的健康档案按钮打开居民档案信息，如下图

点击上面的老年人体质打开老人年中医药管理服务记录表

中医药管理一年可登记一次，在老年人登记健康体检时中医体质辨识可以根据上表中的33项自动生成不用在次选择，并计算工作量和资金核算。

3.健康体检管理

完成老年人能力评定和中医药管理后便可以登记老年人健康体检。如下图

点击登记打开老年人的健康体检信息表，如下图

老年人健康体检一年只能登记一次，并计算工作量和资金核算。老年人健康体检也可以作为慢病人群的健康检查，不用负责慢病的医生再次登记。

成人健康检查

1.健康体检提醒

健康体检的间隔时间为一年，如果时间到但还未登记的可以通过查询功能查询出来。如下图

可在健康档案管理里读取身份证查询出健康档案，点健康体检完成体检信息的录入。

2.健康体检管理

未登记：查询出未登记过健康体检的居民信息。如下图

可在健康档案管理里读取身份证查询出健康档案，点健康体检完成体检信息的录入。

已登记：查询出已经登记过健康体检的居民信息。如下图

点查看可以查出以往的体检信息记录，也可以修改和删除。如下图

3.浏览体检记录

可查询出时间范围内录入的健康体检的次数。如下图

学生健康检查

1.学生健康检查

查询：浏览录入的学生健康检查的信息，如下图

新增：点击新增按钮打开新增界面，如下图

录入完信息后点保存按钮保存本次的记录，下次会自动记录本次的学校信息。

2.检查情况分析

慢病健康管理

1.高血压管理

判断：根据健康档案的疾病史和体检时的血压值可以判定是否为高血压患者。

在体检时如果血压值大于140/90需要分不同时间段量3次，如果平均值均大于140/90后在录入体检里的血压值项目。保存成功后，需要在次确定审核方可判定为高血压患者。

确定后在档案查询里人群分类就会变成高血压患者。

新增：确定为高血压患者后即可对其进行高血压的管理。首先打开个人信息。

点击上面的高血压连接打开高血压首页登记界面

保存成功之后便可以完成高血压的新增，并计算工作量和资金核算。随访：点击随访记录打开查询随访记录

点新增可以进行随访记录的登记

保存成功后便可以完成高血压的随访，并计算工作量和资金核算。

2.糖尿病管理

判断：根据健康档案的疾病史和体检时的血糖值可以判定是否为糖尿病患者。在体检时如果血糖值大于7.0，保存成功后，需要在次确定审核方可判定为糖尿病患者。

确定后在档案查询里人群分类就会变成糖尿病患者。

新增：确定为糖尿病患者后即可对其进行糖尿病的管理。首先打开个人信息。

点击上面的糖尿病连接打开糖尿病首页登记界面

保存成功之后便可以完成糖尿病的新增，并计算工作量和资金核算。随访：点击随访记录打开查询随访记录

点新增可以进行随访记录的登记

保存成功后便可以完成糖尿病的随访，并计算工作量和资金核算。3.精神病管理

新增：打开精神病管理信息界面

刷患者身份证可打开精神病专项信息登记表

输入完项目之后点保存完成精神病的新增。随访：打开专项信息登记表上面的随访记录 点新增可以进行随访记录的登记

保存成功后便可以完成精神病的随访，并计算工作量和资金核算。

报表统计分析

1.健康档案统计 2.慢病登记统计

3.医生工作量统计

4.工作量及经费统计

总经费项目合计情况统计，如下图

总经费项目明细情况统计，如下图

下属单位经费汇总情况统计，如下图

单项目统计情况，健康档案统计。如下图

单项目统计情况，新生儿统计。如下图

单项目统计情况，高血压管理统计。如下图

单项目统计情况，老年人保健统计。如下图

维护QQ号：1225078365 交流QQ群1：182024210 交流QQ群2：251344860 维护电话：0516-83816170

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