慢病健康指导档案

第一篇：慢病健康指导档案

附 录 附件1 健康信息记录表 A一般项目 姓名：

性别：①男 ②女 出生日期： 联系电话： 工作单位：

详细通信地址：

民族：①汉族③回族③满族④其他（请注明）

您目前的职业是：①农林牧渔劳动者②工人③专业技术人员④公司人员⑤服务性 工作人员（6）行政及管理人员（7）家务（8）离退休人员（9）其他 婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异

文化程度：①文盲②小学③初中④高中及中专⑤大专及以上 B目前健康状况及家庭史

一、目前健康状况

1． 您目前患有以下何种疾病？

2．（1）慢性支气管炎（2）肺气肿（3）哮喘（4）高血压（5）脑出血（6）脑血栓（7）冠心病（8）高血压性心脏病（9）肺心病（10）先天性心脏病（11）其它心脏病（12）1型糖尿病（13）2型糖尿病（14）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾病（请注明）3．心电图诊断

（1）房颤：a是 b否

（2）左心室肥大：a是 b否

4．如果您是女性，请回答以下问题：（1）您的初潮年龄是（岁）？（2）您是否已经绝经？a是 b否

（3）如已经绝经是在多大年龄（岁）？（4）您是多大年龄结婚的？

（5）您一共生了几个孩子？（如果没有孩子，请填０）（6）您生每个孩子时年龄是多大？

（7）乳腺癌家族史：a您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道（8）您做过于宫切除术吗？①是②否（9）您多长时间做一次乳腺自我检查？①每月②每隔数月③每年④很少或从未做过（10）距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤从不做过

（11）您是否在服用雌激素类的药物？①是②否 如是，服用多长时间了（年）？

5．如果您是男性，请回答以下问题：

（1）距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？①少于1年②1年前 ③２年前 ④3年前⑤从未做过

（2）前列腺癌家族史： a您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道； c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道

二、家族史 1．糖尿病

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在40岁以前患病？①是②否③不知道（3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人

患糖尿病？①是②否③不知道

（4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道 ２．心脏病

（1）您的父母是否有人曾患心脏病？①是③否③不知道（2）如是，是否有人在50岁之前患病？①是②否③不知道 ３．中风

（1）您的父母是否有人曾患中风？①是②否③不知道

（2）如是，是否有人在60岁之前患病？①是②否③不知道 ４．高血压

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道（2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属 中是否有人曾患高血压？ ①是②否③不知道 ５．骨折

（1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾经有过非外力性的骨折？①是②否③不知道

６．肺癌

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？ ①是②否③不知道（2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道 Ｃ膳食

请回忆一下您在过去一年中的食物消费情况，请根据您的实际情况，在每种食物后填写食用次数及平均每次食用量。如果您不吃某种食物请在平均每次食用量一栏内填“0”。根据您食用频率的多少，每种食物只选择每天、每周、每月、每年中的一项，填写出在选择的时间范围内，能代表您饮食习惯的食用次数。食物名称平均食用次数（请选择适当周期填写）平均每次食用量 每天 每周 每月 每年 大米 两 面粉 两 其它粮谷 两 猪肉 两 牛羊肉 两 禽肉 两 鱼虾肉 两 蛋类 个

奶及奶制品 杯 干豆类 两 豆制品 两 新鲜蔬菜 两 新鲜水果 两 咸菜 两 糖 两 白酒 两 啤酒 杯 果酒 两

您们家有多少人在一起吃饭？（）人 您们全家每月吃多少斤植物油？（）斤 您们全家每月吃多少斤动物油？（）斤 您们全家每月吃多少斤盐？（）斤 您们全家每月吃多少斤酱油？（）斤

您自己认为您的口味是：1轻 2适中 3重（）

说明：帮助填写食物频率调查表的医生，应给接受调查者显示杯子的大小，用于牛奶、啤酒等液

体食物的调查，并在调查完成后将一杯相当于多少毫升填写出来。Ｄ生活方式

一、吸烟

1．您现在吸烟吗？①是②否③不知道

如果是，请继续回答第２至５题；如果否，请直接回答第９和10题；如果戒烟，请直接回答第4至10题。

2．您平均每天抽多少支香烟？

3．您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？ 4．您是多大年龄开始吸烟的？ 5．您已经吸烟多少年了？

6．如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？

7．戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？

8．戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？ 9．和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？①是②否

10．如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：①1－2天②3－6天③7天

二、体力活动及锻炼 1． 您的职业性体力运动是以下哪项，请选择，并请注明工种 不太活动（如办公室等）轻度活动（如流水线工作等）中度活动（如安装工等）重度活动（如炼钢、农业等）极重度活动（如铸造、伐木等）工种 2．您的工作时间

（1）您平均每周工作多少天？（2）您平均每天工作多少小时？ 3．出行方式

（1）一般情况下，您的出行方式是：①步行②自行车②公共汽车④摩托车⑤其它车⑥基本呆在家中

（2）一般情况下，您外出所用的时间大概是多长（分钟）？ 4．体育锻炼

（1）您参加体育锻炼吗？①是②否

（2）如果是，您平均每周锻炼多少次？

（3）您最常用的锻炼方式是什么？ ①走路②跑步③游泳④球类运动⑤气功⑥其他（4）您平均每次的锻炼时间是多少分钟？

三、精神及社会因素

l．在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如失业、致残、离婚、亲属死亡等）①是②否 2．和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？①比一年前好多了②比一年前有所好

转 ③和一年前一样④不如一年前⑤比一年前差多了

3．在过去一年里，由于您的情绪问题（如感觉紧张或急躁），在工作或其它活动中是否出现了以下问题？①减少了您工作或其它活动的时间 ②没有完成您预期要完成的工作或活动③没有能够象过去那样认真地工作或参加其他活动 ④没有影响 Ｅ体格检查 1．身高（厘米）： 2．体重（公斤）： 3．腰围（厘米）： 4．臀围（厘米）： 5．血压（mmHg）：

体检医生： 体检日期： Ｆ实验室检查

检测指标 检验方法 检测结果 单位 空腹血糖 糖化血红蛋白 胰岛素 尿酸 尿素氮 肌酐 钠 钾 钙

总蛋白 白蛋白 球蛋白 血红蛋白 总胆固醇 甘油三脂

高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 极低密度脂蛋白胆固醇 纤维蛋白原 脂蛋白

前列腺特异性抗原

实验室医生： 检查日期 年 月 日 附件2 个人保健计划流程表

健康指导 姓名： 编号： 出生年月： 年份

年龄

（代码）项目（代码）项目（1）吸烟（7）计划生育（2）饮酒（8）职业卫生（3）营养与饮食（9）心理卫生（4）运动（10）吸毒（5）损伤（）（6）性行为（）日期项目代码 日期项目代码 日期项目代码 日期项目代码

检查与试验（项目）（频率）日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 体检 每3年1次，<50；每年1次，≥50 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

血压 每两年1次 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

胆固醇 每5年1次，35-60 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大便隐血试验 每年1次，<50 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 听力 每两年1次，≥65 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳房检查 每3年1次，<40每年1次，≥40 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳腺X线拍片 每年1次，≥50 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 巴氏涂片 每3年1次，18-65 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

结果代码说明：N—正常；A—异常；R—拒绝；E—在其他地方巳做；把日期右上角“○”涂

成“●”—下次检查的时间

免疫接种（项目）（频率）日期厂商与批号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期厂商与批号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期厂商与批号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 填表说明：

个人保健计划流程表除了有编号、年份、年龄外，主要内容包括三部分：

第一部分是健康指导。最左边一栏列出了一些常接触的危险因素，医生根据病人的具体情况，确定要指导的项目，然而圈上。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的，包括日期和健康指导项目的代码。

第二部分是疾病筛查。左边两栏是筛检的项目和按照不同年龄组确定检查的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定哪一年需要检查后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。检查后，则填上日期和结果的代码。

第三部分是免疫接种。左边两栏是免疫接种的项目和按照不同年龄组确定接种的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定需要在哪一年接种后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。接种完成后，则填上日期和疫苗的生产商及产品编号。

每一部分都留有空白的项目，以便医生根据病人的具体情况确定其他需要开展的项目做记录。表的最下一栏是为上级检查时做记录时所用的。在具体操作时，医生因根据病人的特征与需求来增删项目，并讲明注意事项，从而使流程表体现个体化。已建成的流程表也允许医生在病人的随访中根据病人的需要而改变病人的实施状况。

附件3 个人预防记录表

预防保健类型 填日期、结果和其他信息 体重 日期 每 月/年测一次 目标： kg 血压 日期每 月/年测一次 目标： / mmHg 胆固醇 日期每 月/年测一次 目标： mg/dl 牙科随访 日期每 月/年测一次 破伤风接种 日期每10年一次 肺炎球菌接种 日期 65岁1次 流感 日期 每1年/一次65岁 其他预防保健 日期 每 年/一次（以下由妇女填写）

乳房检查 日期每 年/一次 乳房X线摄片日期每 年/一次 巴氏试验 日期每 年/一次 填表说明：

个人预防记录表将有助于你保持良好的预防保健行为，并在今后得到健康的回报。在你医生的指导下，记下你多久需要一次各类预防保健。对于某些预防措施，你应该填上目标。写下你每次接受预防保健的时间。你可以用余下的空格记录其他信息（如检查结果、医生姓名和检查单位）。附件4 1 世界卫生组织提出的“健康的10条标准”

a．精力充沛，能从容不迫地担负日常繁重的工作；

b．处世乐观，态度积极乐于承担责任，事无巨细不挑剔； c．善于休息，睡眠良好；

d．应变能力强，能适应环境的各种变化； e．能抵抗一般的感冒和传染病；

f．体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臀位置协调； g．眼睛明亮，反应敏捷、眼和眼睑不发炎；

h．牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，齿龈颜色正常，无出血现象； i．头发有光泽，无头屑； j．肌肉丰满，皮肤有弹性。2 人类健康的四大基石

合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 3 世界卫生组织五星级医生的标准

a．医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健； b．保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；

c．健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；

d．社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动； e．健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。

附件5 中国居民膳食指南 1．健康人群膳食指南 a．食物多样，谷类为主； b．多吃蔬菜、水果和薯类； c．常吃奶类、豆类及其制品；

d．经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油； e．食量、体力活动要平衡，保持适宜体重； f．吃清淡少盐的膳食； g．如饮酒应限量；

h．吃清洁卫生、不变质的食物。2.特殊人群膳食指南 a．婴幼儿

·鼓励母乳喂养 ·母乳喂养4个月后逐步添加辅助食品 b．幼儿和学龄前儿童 ·每日饮奶

·养成不挑食、不偏食的良好饮食习惯 c．学龄儿童 ·保证吃好早餐

·少吃零食，饮用清淡饮料，控制食糖摄入 ·重视户外活动 d．青少年

·多吃谷类，供给充足的能量

·保证鱼、肉、蛋、奶、豆类和蔬菜的摄入 ·参加体力活动，避免盲目节食 e．孕妇

·自妊娠第4个月起，保证充足的能量 ·妊娠后期保持体重的正常增长

·增加鱼、肉、蛋、奶和海产品的摄入 f．乳母

·保证供给充足的能量

·增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入 g．老年人

·食物要粗细搭配，易于消化

·积极参加适度的体力活动，保持能量平衡 附件6平衡膳食宝塔图 附件7平衡膳食宝塔同类食物互换表

食物种类 食物名称 重量（g）食物名称 重量（g）谷类食物 大米、糯米、小米 100 面包 10-140（相当于100克米、富强粉、标准粉 100 窝头 140 面的谷类食物）玉米面 100 烙饼 150 挂面 100 馒头、花卷 160 饼干 100 红薯、马铃薯 500 面条（切面）120 鲜玉米（市品）750-800 豆类食物 腐竹 35 豆腐干、熏干、豆腐泡 80（相当于40克大豆的豆类食物）大豆（黄豆）40 素肝尖、素鸡、素火腿 80 豆粉 40 素什锦 100 青豆、黑豆 40 北豆腐 120-160 蚕豆（炸、烤）50 南豆腐 200-240

五香、豆豉、千张、豆腐丝（油）60 内酯豆腐（盒装）280 豌豆、绿豆、云豆 65 豆奶、酸豆奶 600-640 红小豆 70 豆浆 640-800 乳类 奶酪 12 蒸发蛋奶 50（相当于100克 速溶全脂奶粉 13-15 鲜牛奶 100 鲜牛奶的乳类食物）速溶脱脂奶粉 13-15 酸奶 100 炼乳（罐头、甜）40 乳饮料 300 肉类 牛肉干 45 酱鸭 100（相当于100克生肉 猪肉松 50 盐水鸭 100 的肉类食物）叉烧肉 80 兔肉 100 香肠 85 鸡肉 100 瘦猪肉 100 白条鸡 150 瘦牛肉 100 鸡翅 160 瘦羊肉 100 猪排骨 160-170 鸭肉 100 小红肠 170 附件8 食品交换表

1个交换单位的食物重量及营养素含量

食品交换表 1单位重量 能量（千克）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）谷物、薯类 25克 90 2 / 20 蔬菜类 500克 90 4 / 18 水果类 200克 90 1 / 20 豆类 25克 90 9 5 4 奶类 150毫升 90 4 5 7 肉、禽、蛋类 50克 90 9 6 / 油脂、硬果类 10克（1汤勺）90 / 10 / 使用说明

1． 食品的分类

把经常吃的食物，按其所含的主要营养素，分成7类，分别列于7个表中，分别成为谷物薯类、蔬菜类、水果类、豆制品、鱼肉蛋类、油脂类，这7个表格成为食品交换表。

同一表中的食物所含的营养素种类大致相同，不同表中的食物，所含营养素的种类不同。

2． 关于食品交换表中的单位

食品交换表中含90千卡能量的食品重量成为1个单位。食品交换表中每一种食品1单位的重量及营养素含量都已经注明，见食物交换表。3． 食物交换表的使用方法（1）关于食品的交换

同一表中的食品1单位所含的营养素大致相同，所以可以按相同单位数相互交换；但是不同表中的食品，由于所含的营养素的种类和数量差别较大，不能相互交换。（2）食品交换表的使用方法 通过所得糖尿病患者一天所需要的总能量计算出每日需要多少单位的食物，然后把总单位数分配到7个食品交换表中，可借助现成的“不同能量、总单位数在不同类别食物中的分配表“查出。

（3）把各类食物分配到三餐中去的原则

a．谷物、薯类，蔬菜类，肉类、鱼类、禽蛋类：均等地分配于三餐； b．油类和调味品，配合菜肴分配于三餐中；

c．水果、乳品尽量分配于上午、下午和晚间加餐中。附件9 现时体力活动水平评价

表1 与工作有关的体力活动 问题 回答 评分

工作中坐着的时间 几乎全部 0 多于1/2 1 约1/2 2 少于1/2 3 几乎没有 4 工作中行走的时间 几乎全部 0 多于1/2 1

约1/2 2 少于1/2 3 几乎没有 4 步行上下班 没有或少于一个街区 0 100到200米 1 300到400米 2 500到900米 3 1000到1900米 4 2000到3000米 5 >3000米 6 抬举或搬运重物 很少或没有 0 有时 3 经常 6 上下班的交通工具 没有 0 轿车/公共汽车/火车/渡船 1 地铁 2 地铁+其它 3 每周工作小时数 <25 1 25-34 2 35-40 3 41-50 4 51+ 5 表2 与工作有关的体力活动评分标准 体力活动分级 累计评分 1.1-10 2.11-14 3.15-18 4.19-28 表3 工作以外的体力活动 形式 评分

经常 有时 很少或没有 天气好时外出步行 2 1 0 家庭修理和擦地、擦窗等家务劳动 2 1 0 周末郊游或登山 2 1 0 参加体育锻炼

高尔夫球或保龄球以外的活跃的球类运动 4 3 0

其它 3 2 0 表4 工作以外的体力活动评分标准 体力活动分级 累计评分 1.0-1 2.2-3 3.4-5 4.6-10 表5 综合评价

体力活动水平两项体力活动分级合计 缺乏 1-2 较少 2-4 中等 5-6 较多 7-8 使用说明

分别回答表1和表3的问题，并分别加和与工作有关和工作以外的体力活动计分。根据表2 和表4 的体力活动计分对应查到体力活动水平分级，再从表5 查到两项体力活动分级合计的体力活动水平。附件10 一个日常体力活动很少的人，在决定参加运动锻炼时需要回答的问题 1．是否因心脏的某些疾患，有专科医生建议你限制体力活动的强度？ 2．活动时是否感到胸痛？

3．在过去的一个月中，不活动时，是否有过胸痛？

4．是否有过因头晕而失去平衡，甚至失去知觉的情况? 5．有没有骨关节系统的疾患，运动是否加重病症? 6．现在是否服用降压或治疗心脏病的药物？ 7．有没有其它身体健康的理由影响你参加运动锻炼? 如任一问题你的回答为“是”，则应根据具体情况作进一步检查，必要时，请专科医生会诊，决定是否可以运动。如可以参加运动，应针对具体情况开具运动处方。附件11 运动中不适症状和意外的预防、自我监测和处理

1．胸部、上肢、颌骨或颈部疼痛、不适或沉重感，可能是心绞痛，应坐下休息，如疼痛继续时服用硝酸甘油，疼痛持续20分钟仍不缓解，应看医生。2．脉搏不规则：这是心律失常，建议请心脏康复医生检查是良性或有害的心律失常。3．头晕、头痛、冷汗、迷糊、不协调、面色苍白或晕厥：观察是否脑供血不足，应立即停止运动，躺平抬高足部。

4．脉搏达到或超过自己目标心率的上限，停止运动后心率仍高：可能是运动过度所致，可在运动训练时经常测脉搏，一旦心率达到上限，要降低运动量。

5．呼吸急促、困难或恶心、呕吐：常常是运动强度超过个体心肺功能或突然停止运动出现消化道供血不足，应减少运动强度和减少运动持续时间，做好充分的准备运动才能参加运动训练。

6．运动后24小时仍感疲劳、睡眠困难：这是运动量大的表现。运动训练前充分的准备活动及减低运动量，可消除上述症状。

7．小腿前侧或沿胫骨出现疼痛，运动时腓肠肌疼痛或痉挛：常因下肢循环不好、肌肉炎症或受刺激所致，应穿厚软底鞋或加厚软鞋垫，避免在水泥地上运动，如仍痉挛应去看运动医学医师。

8．两肋胀痛：多为膈肌或呼吸肌痉挛，可予以即时处理，令其往前傾斜坐，并揉两肋部。

9．上、下肢或髋部肌肉疼痛或痉挛：可能与运动前未做充分的准备活动有关，采取伸展痉挛肌肉、按摩、洗热水浴等方法，可缓解症状。

10．髋部、膝、踝、趾或肩关节炎或痛风发作：常因关节活动强度过大所致，需要休息或见专科医生，待关节消肿再运动。改变运动方式和穿运动鞋，从低强度开始运动可避免发生上述症状。

11．充分的准备活动和整理活动：准备活动也叫热身运动，使心率逐渐加快，避免因心率骤然加快而增加心脏负担。整理活动使运动强度逐渐降低，防止骤然停止运动引起晕厥。附件12

高血压、糖尿病、肥胖健康促进诊疗管理流程图 附件13 体格测量操作常规 1．身高测量方法

· 被检查者脱鞋、帽、外衣。

· 背对测量尺，取立正姿势，两眼直视前方、挺胸收腹，双臂自然下垂，双足跟并拢，脚跟、骶部、两肩胛、枕部同时紧贴测量尺。

· 测量时将头发压平，测量板与颅顶部接触，然后准确读出测量数值(以cm为单位，计小数点后一位数)。2．体重的测量方法

· 测量前应校正体重计。体重计放在硬地面上，并使其平衡。· 被调查者脱鞋、帽、外衣（只限穿单衣单裤）。· 体重计稳定后再读数，读数时双眼直对指针（以kg为单位，计小数点后一位数）。3．腰围的测量方法

· 测量时受检查者应穿贴身单衣裤、直立、双手下垂、双足并拢。受检者持平静正常呼吸。

· 腰部肋下缘与髂骨上缘间中点(近似于受检者做侧弯腰折线)处水平测量。· 使用服装软尺，量尺应松紧适宜，要特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。

· 重复测两次，如果两次测量结果误差大于2cm，应再测量第三遍。（cm为单位，计小数点后一位数）4．臀围的测量方法

· 测量时受检查者应穿贴身单衣单裤、直立、双手下垂、双足并拢。· 耻骨联合水平测量臀部最大径。

· 测量时使用软尺，量尺应松紧适宜，要特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。

· 重复测两遍，如果两次测量结果误差大于2cm，应再测量第三遍（以cm为单位。计小数点后一位数）。5．血压规范测量

· 被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。

· 被测量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若已有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压是可以取卧位或站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量血压计应放在心脏水平。附件14 健康促进诊疗管理常用表格 1 社区量化管理汇总表

姓名 年龄 性别 电话 职业 文化程度 单位名称 住址 观察项目 基线调查 综合性治疗后情况 观察时间

饮食量（Kcal/日）

运动量（Kcal /日）总消耗量（Kcal /日）身高（m）体重（Kg）BMI 腰围（cm）臀围（cm）血压（mmHg）

血糖mmol/L 空腹血糖 餐后血糖 随机血糖

糖化血红蛋白(%)血脂mmol/L 总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 尿微白蛋白（）B超

用药 情况(品种、剂量)1 2 3 4 中药 保健品 药费 元/月

保健品费用 元/月 诊疗、检验费 元/月 能量监测费 元/月

饮食、运动处方费 元/月送疾控中心的检验费元/月 其它费用 元/月 病情变化 健康促进诊疗管理基线调查表 编号： 姓名 性别 年龄 文化程度 职业 月收入(元)地址 联系电话 邮编

医疗制度：公费、劳保、保险、自费、其他、已参保、未参保

1．判断：A、糖尿病 B、高血压 C、血脂异常(高血脂)D、肥胖 E、其他 2．治疗情况：A、药物为主 B、饮食控制 C、体育锻炼 D、其他 E、未治疗 3．用药和保健品的情况： 名 称 量/日 名 称 量/日 1．3．5． 2．4．6．

4．前3个月的月平均用药费（元）保健品费 元/月

检查费 元/月

前3个月的月平均因病间接费用(含旅差费、误工费、陪护费等)无、有 元。5．接受健康教育情况(包括各种媒体)：A、经常 B、偶尔 C、没有 6．通过何种途径知道健康促进诊疗门诊的：

A、医生 B、亲朋 C、社区 D、单位 E、媒体，进入门诊日期 年 月 日 7．来诊疗前的病情：

症状，合并症 A无 B有，病名 身高 cm，体重 kg，BMI，腰围 cm, 臀围 cm，腰/臀

血糖（mmol/L）空腹 餐后2小时 糖化血红蛋白(%)血压（mmHg），尿酸

血脂（mmol/L）TG TC HDL－C LDL－C 8．家庭史：糖尿病：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)高血压：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)高血脂：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)冠心病：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)脑卒中：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)肥 胖：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)9．运动情况：方式 时间 /日，日均消耗量(Kcal)日均饮食摄入量(Kcal)，日均总消耗量(Kcal)10．饮食生活习惯：盐摄入量 克/日(高血压者填)烟：A 不吸 B 吸 支/日 年 酒：（白、色、啤）A不喝 B喝 两/日 年

11．自我感觉：精神：A好 B尚好 C差，体力：A好 B尚好 C差 调查者 日期

说明：此表在进入管理时填写 3 健康促进诊疗管理随访调查表 姓名 诊断 编号 目前病情：症状

新发合并症：无，有 病名

血糖(mmol/L)：空腹 餐后2小时 糖化血红蛋白(%)血压(mmHg)，体重(kg)血脂(mmol/L)：TG TC HDL－C LDL－C 2．复诊次数 2/周 1/周 1/半月 1/月 1/3月 1/6月 ＜1/6月 第1个月第2个月第3个月第4～6个月6个月后 3．用药和保健品情况 名 称 量/日 名 称 量/日 13 24

4．现在月均药费（元）月，保健品费 月，检查费 元，能报销比例 % 能量监测费（元）饮食、运动处方费 送疾控中心的检验费

三个月的间接费用（含旅差费、误工费、陪护费等）无、有 元 5．仪器使用：A、会 B、基本会 C、不会 D、不用 6．参加健康教育讲座 次 7．接受医生个体化指导 次

8．运动方式 日运动量(Kcal)A.达到处方需求 B.未达到处方需求 9．饮食习惯改变：有，无；

饮食结构合理：是，否；盐摄入量 克/日(高血压患者填)； 日饮食摄入量：A.达到处方需求 B.未达到处方需求 10．行为改变：烟：A不吸 B吸 支/日

酒（白、色、啤）A不喝 B喝 两、瓶/次 次/周

11．自我感觉：精神：A好 B尚好 C差；体力：A好 B尚好 C差 12．认知水平

—对饮食、运动、平衡靠自己的理念：A、已掌握 B、基本掌握 C、尚模糊 —对自己的健康问题以及应怎样做：A、胸中有数 B、基本知道 C、不清楚 —对控制病情，改善健康状况：A、很有信心 B、有信心 C、信心不足 —运动、饮食平衡的知识已扩散到：A、家庭 B、亲朋 C、群体 D、没扩散 13．服务收费：A、偏高 B、合理 C、偏低

14．你对健康促进诊疗管理的模式满意吗？A.满意 B.较满意 C.不满意 15．你认为健康促进诊疗管理服务： A、应推广 B、尚需改进，那些方面 调查者 日期

说明：⑴ 此表在随访时填写。

⑵ 先把能在病历上抄录的内容抄下，然后再询问患者，可以节省询问的时间。⑶ 一个患者一个编号，诊初和诊后三月、六月、一年作比较。⑷ 随访调查表妥为保存，调查工作完毕后集中上交。4 健康教育（讲座）总结表（供医生用）讲座时间： 讲座地点：

主讲人（所属单位、姓名）： 讲课主要内容：

听课人数： 其中（初次参加）： 人数 患者反应（纪律、课后答疑、要求等）： 医生小结：

填表时间 年 月 日 社区健康教育登记表 医院 年 月 日

序号 姓 名 性别 年龄 职业 文化程度 电 话 住 址 糖尿病 高血压 高血脂 肥胖 备注(月收入、月药费)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 6 膳食日记表（供患者用）姓 名： 档 案 号： 年 月 日

总消耗量： kcal 运动消耗量： kcal 餐次 食物种类 早餐(克或两)加餐(克或两)餐(克或两)加餐(克或两)主 食 米 饭 熟面食

蔬 菜 绿叶蔬菜 瓜 类 根 茎 豆角类 葱头类 肉 类 猪 牛、羊 鸡、鸭 鱼虾类 蛋 类

(克或两)加餐(克或两)晚中餐豆制品 豆 腐 豆 干 豆 浆

奶 类 鲜牛奶 奶 粉 水 果 类 烹调用油 硬 果 类 水

其 他 类

说明：患者需将每天所吃的所有食物记录下来。

附件15 社区居民口腔卫生保健卡（正面）编号：□□□□

姓名： 住址： 区 镇（街）村（居委会）门牌号：

出生日期： 年 月 日 □□/□□/□□ 民族： □□ 职业： □□

出生地： □□ 文化程度： □□ 饮用水来源：□ 水氟浓度：□

牙冠/根龋 冠龋符号 根龋符号55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 恒牙 乳牙17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 无龋 00 11 牙龈无萎缩，窝沟龋 01 12 根面无龋 0冠龋（12）（25）光滑面龋 02 12 牙龈有萎缩，根龋（26）（39）已充填牙有龋 03 13 根面无龋 1需治（40）（53）已充填牙无龋 04 14 牙龈有萎缩，因龋失牙 05 15 根面有龋 2 因其它原因失牙 06-根面龋已充填85 84 83 892 81 71 72 73 74 75 已做窝沟封闭 07 16 有龋 347 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 桥基牙或冠 08 17 根面龋已充填 未萌牙 09 无龋 4冠龋 除外牙 10 根龋需治冠根龋需治疗符号不需要治疗 0 需做冠 4 需拔除 8需充填1个牙（根）面 1 需做固定桥 5 需其它治疗 9需充填2个或2个以上牙（根）面 2 需做活动桥 6 需要静止或窝沟封闭 3 需牙髓治疗 7 牙周疾病（CPI）牙周疾病符号 氟牙症（查12、15岁）16/17 11 26/27 健 康 0 牙周袋深3.5mm以上，≤5.5mm 3 氟牙症符号（96）（99）出 血 1 牙周袋深5.5mm以上 4 正常 0 中 3（100）（103）牙结石 2 除外区段 5 很轻 1 重 46/47 31 36/37 无法检查区段 9（104）轻 2 可疑 5 软垢指数 软垢指数符号 戴义齿情况 需义齿情况16 11 26 0=牙面无软垢 上 下 上 下（105）（107）1=牙颈部有散在点状软垢（112）□□（113）（114）□□（115）（108）（111）2=牙颈部有带状软垢 0=无义齿 0=不需要修复46 31 36 3=软垢占牙面1/3以下 1=有活动桥 1=现有修复体需修理 4=软垢占牙面1/3～2/3 2=有局部义齿 2=需要局部义齿 5=软垢占牙面2/3以上 3=有总义齿 3=需要局部义齿 9=不能做检查的区段

检查日期 年 月 日 检查者 审查者

社区居民口腔保健诊疗记录（反面）采取预防措施：

医生签名： 时间： 年 月 日 治疗记录：

第二篇：慢病健康教育教案

慢病健康教育教案

七

（一）班

徐凤仙

活动时间：2014.6.26 活动地点：七

（一）班教室 参加人员：七

（一）班全体学生 活动形式：主题班会 活动目的：

1、让学生了解慢性非传染性疾病的基本知识

2、了解当前我国慢性非传染性疾病面临的主要形势

3、让学生了解慢性病的知识，提高健康素质，养成健康的生活习惯。

主要内容：

一、什么是慢性病？

慢性病专门是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。

二、慢病有哪些种类？ 最常见的10种慢性病。

1.肝硬化：肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。该病早期无明

显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。

2.糖尿病：临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。

3.类风湿性关节炎：又称类风湿，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。

4.高血压、高血脂、高血糖：

5.慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。

6.贫血：贫血是指全身循环血液中红细胞总量减少至正常值以下。临床上一般指外周血中血红蛋白的浓度低于患者同年龄组、同性别和同地区的正常标准。

7.慢性心力衰竭：慢性心力衰竭是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持心排血量。常见病因是风湿性心脏病、高血压、缺血性心脏病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺原性心脏病、肺动脉瓣狭窄等。8.消化性溃疡：一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食物的胃酸（盐酸）和胃蛋白酶（酶的一种）却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从而损伤黏膜组织，这是引发消

化性溃疡的主要原因。

9.脑出血（脑阻塞）：

脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

10.冠心病：是一种最常见的心脏病，又称缺血性心脏病(IHD)。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。

三、慢病的特点：

1、发病隐匿，潜伏期长

慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多发于老人，但真正致病始于早期。

2、多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因

3、一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，“骨牌效应”

一种致病因素可以与多种疾病相关；一种疾病往往会造成另一种疾病的发生

4、病程长，健康损害和社会负担严重 四、四种主要行为危险因素及慢病预防措施

烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和过量饮酒 开展卫生健康保健活动，做好常见病的预防和治疗工作。(1)结合“5 月20 日营养日”、“5 月31 日世界无烟日”、“6 月 日爱眼日”等开展卫生防病系列教育活动。

(2)坚持每天眼保健操，定期检查视力，根据视力情况及时采取防治措施。

(3)开展多种形式的阳光体育活动，认真做好广播操。(4)开展季节性疾病的预防宣教工作，做好麻疹、腮腺炎等传染性疾病的预防及学校常见病防治工作，提高学生对传染病的认识，积极配合卫生防疫部门做好学生预防接种工作。

慢性病会导致巨大危害，一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害。通过主题班会，让学生对慢性病有较为全面的了解，也提高防治意识。使学生意识到，慢性病不但影响身体健康，还会影响学习工作，今后一定注意饮食，坚持课间锻炼和阳光体育活动，以健康的体魄，崭新的面貌迎接美好的未来。

通过谈话和学生演讲，向学生介绍营养与健康，食品与疾病等方面的科学知识，使同学们明白哪些是健康食品，怎样保持健康的身体，怎样预防一些常见的慢性病，教育学生从现在抓起，合理饮食、适量运动、讲究日常卫生，做好对慢性病的预防，并教会大家一些基本防护知识及保健知识及向学生宣传慢性病综合防控知识。

第三篇：2012年中心卫生院健康档案及慢病管理工作计划

2012年卫生院健康档案及慢病管理工作计划

2012年我院健康档案和慢病管理将继续以科学发展观为指导，根据我镇的实际，对今年健康档案和慢病管理的工作思路是：深入贯彻落实科学发展观，以提高全镇人民健康水平为目标，使居民的个人信息及时得到更新，更快的了解慢病的个人信息及时根据病人的健康状况进行有效随访，努力完成上级交给的工作任务，使健康档案和慢病管理更上一个新的台阶。

长期工作安排：

1、健康档案。继续建立健全信息化档案，在上一工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。使居民个人信息得到及时的更新，更新率达到95%以上。

2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群每年进行一次免费的健康体检和至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压和糖尿病人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。

3、老年人管理。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访。对65岁及以上的老年人每年进行一次免费体检工作，体检率完成90%以上。65岁以上的老年人管理人数达到95%以上。

4、重性精神患者管理。完成四次的随访和每年一次的免费健康体检，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。在2012年里，我们将积极有效的开展居民个人信息完善；高血 压和糖尿病的四次面对面的随访及一次免费健康体检；65岁老年人的管理和一次免费的健康体检；重性精神病人的四次面对面的随访及一次免费的健康体检。确保我们的居民健康档案及慢病的管理更上一个新的台阶。

卫生院

2012-2-28

第四篇：健康档案、老年人保健、慢非病管理工作规范

基本公共卫生服务项目

居民健康档案建立、老年人保健、慢非病

管理工作规范

一、居民健康档案建立和电子信息录入 建档对象为本辖区常住居民。

一份完整的健康档案包括个人基本信息、健康体检、血型等必查实验室检测以及重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。

所有已建健康档案必须按照要求录入《贵州省居民电子档案信息系统》。

二、老年人健康管理

辖区内所有65岁以上老年人为健康管理服务对象。每年为辖区内65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、健康指导和辅助检查。并如实填写健康体检表。

辅助检查定义和包含内容：血常规包括红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、白细胞分类，尿常规包括外观、酸碱度、蛋白定性、镜检（手工操作），肝功能包括血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素，肾功能包括血清肌酐、血尿素氮，空腹血糖指葡萄糖测定。

告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、原发性高血压患者管理

服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压患者。

（一）筛查、管理及转诊

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在第一次就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑

继发性高血压患者，及时转诊。

3.上级医疗单位确诊的高血压患者，接通知后及时纳入高血压患者健康管理。通过入户服务等方式发现的未纳入管理高血压患者，及时报乡镇卫生院纳入管理。

4.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每季度要提供至少1次面对面的随访，填写随访服务记录表，录入《贵州省居民电子档案信息系统》。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现危急情况或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。村卫生员在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况，并根据病人服药后血压控制、药物副反应及并发症情况开展定期、不定期随访或及时转诊至上级医院。

（三）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规

体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。填写《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

四、Ⅱ型糖尿病患者管理

服务对象为辖区内35岁及以上Ⅱ型糖尿病患者。

（一）筛查、管理及转诊

1.通过日常工作和医疗服务等途径筛查和发现Ⅱ型糖尿病患者，掌握辖区内居民Ⅱ型糖尿病的患病情况。确诊的Ⅱ型糖尿病患者及时纳入管理。

2.对工作中发现的Ⅱ型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

3.上级医疗机构发现的Ⅱ型糖尿病人，接通知后及时纳入Ⅱ型糖尿病管理。通过入户服务等方式发现的未纳入管理Ⅱ型糖尿病患者，及时报乡镇卫生院纳入管理。

（二）随访评估。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每季度至少进行1次面对面随访，提供免费空腹血糖检测，填写随访服务记录表，录入《贵州省居民电子档案信息系统》。

1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现危急情况或存在不能处理的其他疾病时，应紧急转诊，并且2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5.了解患者服药情况，根据血糖控制、药物副反应、并发症开展随访、指导用药或者转诊。

6.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（三）健康体检。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，及时录入居民电子健康档案。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。填写《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

五、重性精神病患者管理。

服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

1.患者信息管理。上级专业医疗机构发现的重性精神疾病患者，接通知后及时纳入重性精神疾病患者管理。通过入户服务等方式发现的未纳入管理重性精神疾病患者，及时报乡镇卫生院纳入管理。

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。同时将信息录入《国家重性精神病基本数据收集分析系统》。

在日常工作中发现的疑似精神病患者，应及时填报“贵州省重性精神病排查登记表”上报县疾控中心，并积极转诊至专业医疗机构进行诊断治疗。

2.随访评估。对纳入管理的重性精神疾病患者每季度至少随访1次，填写随访服务记录表，对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等（参见《国家基本公共卫生服务规范2011版》），录入《贵州省居民电子档案信息系统》。

3.分类干预。根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

4.健康体检。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖。有条件的乡镇开展心电图检查。填写《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

六、居民健康档案建档、老年人保健及慢非病管理费用

（一）居民健康档案建立。一份完善的健康档案（个人基本信息、健康体检、血型等必查实验室检测）并且已经录入《贵州省电子健康档案信息系统》，由松桃苗族自治县基本公共卫生均等化项目支付12元/份费用，其中包括：体检费4元、信息采集3元、血型化验3元，培训督导2元（县、乡各1元）。

（二）老年人健康管理。辖区内65岁以上老年人，有登记表（包括档案号、地址、姓名），每年开展一次全面健康体检，填写《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表，由松桃苗族自治县基本公共卫生均等化项目支付44.8元/年.例费用。

（三）原发性高血压患者管理。管理对象登入《松桃县原发性高血压患者管理登记本》，自纳入管理起每季度随访一次，填写完整的随访表，每年进行1次全面健康检查，填写《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。录入《贵州省居民电子档案信息系统》，即为规范管理。由松桃县基本公共卫生均等化项目支付48元/年.例费用。

（四）Ⅱ型糖尿病患者管理。管理对象登入《松桃苗族自治县Ⅱ型糖尿病患者管理登记本》，自纳入管理起每季度随访一次，每次随访提供免费空腹血糖检测，填写随访服务记录表，录入《贵州省居民电子档案信息系统》。每年进行1次全面健康检查，填写《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表，即为规范管理。由松桃苗族自治县基本公共卫生均等化项目支付80元/年.例费用。

（五）重性精神病患者管理。管理对象登入《松桃苗族自治县重性精神病患者管理登记本》，自纳入管理起每季度随访一次，填写随访服务记录表，录入《贵州省居民电子档案信息系统》。每年在家属及患者配合下进行1次全面健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖），填写《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表，即为规范管理。由松桃苗族自治县基本公共卫

生均等化项目支付80元/年.例费用。

（六）费用拨付

1.根据各乡镇居民健康档案建档、老年人保健及慢非病管理任务，每年上半年预拨全年费用1/2用于工作开展。

2.疾控中心每季度进行一次督导检查，半年和年底各进行一次考核，根据工作完成数量及质量拨付剩余费用。

①居民健康档案建立。抽检20份健康档案，填写完整，即为合格。完整率≥90％，下拨应拨经费的100％；规范管理率80～89％，下拨应拨经费的85％；规范管理率60～79％，下拨应拨经费的60％；规范管理率＜60％，扣拨本次应拨经费并上报卫食药监局。

电子健康档案录入费用为2元/例。

②老年人健康管理。随机抽检20份65岁以上老年人健康档案，查看本年《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表，根据各项工作内容拨付经费。其中包括血常规7元，尿常规3.8元，肝功能12元，肾功能8元，空腹血糖4元，体格检查及健康指导5元，信息采集5元。

③原发性高血压患者管理。根据《松桃苗族自治县原发性高血压患者管理登记本》抽检20份高血压患者健康档案，每季度1次随访，年内1次全面健康检查，记录完善，录入《贵州省电子健康档案系统》并与入户调查相符合即为规范管理。规范管理率≥90％，下拨应拨经费的100％；规范管理率80～89％，下拨应拨经费的85％；规范管理率60～79％，下拨应拨经费的60％；规范管理率＜60％，扣拨本次应拨经费并上报卫生局。

④Ⅱ型糖尿病患者管理。根据《松桃苗族自治县Ⅱ型糖尿病患者管理登记本》抽检20份糖尿病患者健康档案，每季度1次随访，年内1次全面健康检查，记录完善，录入《贵州省电子健康档案系统》并与入户调查相符合即为规范管理。规范管理率≥90％，下拨应拨经费的100％；规范管理率80～89％，下拨应拨经费的85％；规范管理率60～79％，下拨应拨经费的60％；规范管理率＜60％，扣拨本次应拨经费并上报卫食药监局。

⑤重性精神病患者管理。根据《松桃苗族自治县重性精神病患者管理登记本》抽检10-20份重性精神病患者健康档案，每季度1次随访，年内1次全面健康检查，记录完善，录入《贵州省电子健康档案系统》并与入户调查相符合即为规范管理。规范管理率≥90％，下拨应拨经费的100％；规范管理率80～89％，下拨应拨经费的85％；规范管理率60～79％，下拨应拨经费的60％；规范管理率＜60％，扣拨本次应拨经费并上报卫食药监局。

第五篇：村卫生室居民健康档案.慢病管理工作总结doc

村卫生室居民健康档案、慢性病管理、老年人管理工作总结(一)、居民健康档案工作

根据《基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在镇医院统一部署领导下建立居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我们积极与村委协调与沟通，得到大力支持，使村委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我门成立了由室长任组长的居民健康档案工作小组，采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，大力宣传发放各类宣传材料让居民了解居民健康档案，积极主动配合居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我们对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止目前，我们共建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

(二)、老年人健康管理工作

根据《基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及镇医院要求，我们开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我辖区65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民进行下一次免费健康检查和随访的时间。

截止目前，我们共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

(三)、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及镇医院要求，我们对我辖区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检(含一般体格检查和随机血糖测试)。

截止目前，我们共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检(含一般体格检查和空腹血糖测试)。截止目前，我们共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

(四)、健康教育工作

一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实县卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病、主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

共举办各类知识讲座和健康咨询活动4次，发放各类宣传材料500余份，更换宣传栏内容3次。