三级妇幼保健院评审标准(2016年版)（五篇）

第一篇：三级妇幼保健院评审标准(2016年版)

附件1

三级妇幼保健院评审标准（2016年版）

为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。

本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参

第一章

保证妇幼保健院正确的发展方向

一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向

（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。

（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

（四）按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。

二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划

（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。

（二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。

（三）本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。

（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前

第二章

辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进

一、管理组织

（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。

（二）职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

（三）孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。

二、管理质量与持续改进

（一）贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。

（二）协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。

（三）制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。

（四）开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。

（五）受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。

三、妇幼健康服务网络管理

（一）协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务

（五）建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改进。

六、妇幼公共卫生服务项目管理

（一）落实国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制订项目实施方案。

（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、督导及实施效果评估，持续改进项目工作。

（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。

七、群体筛查服务质量管理

（一）建立辖区妇女儿童主要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制。

（二）对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。

（三）对群体筛查工作进行质量控制，持续改进筛查质量。

八、母子健康手册制订、使用与管理

（一）协助卫生计生行政部门制订辖区内统一的母子健康手册相关内容、管理制度及规范。

（二）对母子健康手册的使用进行培训、监督、指导，持续改进工作质量。

（三）收集母子健康手册使用与管理相关信息，进行分析利用。

监控措施。

（二）根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制订完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证服务质量。

（三）强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。

（四）建立医疗保健风险防范确保就诊者安全的机制，严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，按规定报告质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗保健技术管理

（一）提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗保健技术管理符合《中华人民共和**婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》等相关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。

（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗保健技术的安全、1 疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案执行的因素，对手术非计划重返病例、住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

五、患者安全管理

（一）确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。

（二）确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

（三）建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度。确保手术安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（四）执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求。

（五）加强药品管理，提高用药安全。

（六）临床“危急值”报告制度。

（七）防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生。

（八）防范与减少患者压疮发生。

（九）建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善处理质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改进。

（十）患者参与医疗保健安全活动。

六、孕前保健管理

（一）按《孕前保健服务工作规范（试行）》要求开展

诊断的资料和标本有专人保管。

（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科室质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，定期评价质量，促进持续改进。

九、人类辅助生殖技术管理（可选）

（一）开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合《人类辅助生殖技术管理办法》等文件的相关规定。

（二）实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。

（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。

十、高危孕产妇管理

（一）根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。

（二）开设高危孕产妇门诊，制订主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。

（三）有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。

十一、分娩管理

（一）机构和相关人员按照《中华人民共和**婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应

（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。

（三）开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。

十三、促进母乳喂养

（一）全面落实爱婴医院相关管理规定。有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。

（二）开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。

（三）有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。

（四）设有配奶间，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。

十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理

（一）新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合卫生计生行政部门相关要求。

（二）新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患儿的适宜性及诊疗质量。

（三）按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程。

职责。

（二）按本院执业范围和业务部门设置要求开展妇女保健服务。建立妇女保健服务常规及主要疾病的诊疗常规和操作规程。能解决妇女保健疑难问题，并给予规范的治疗和指导。

（三）按照卫生计生行政部门要求，有妇女保健各种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作的意见和建议。

十八、计划生育技术服务管理

（一）执行卫生计生行政部门有关计划生育技术服务规范。有计划生育技术服务质量与安全管理制度并落实。

（二）禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。

（三）有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程，有计划生育并发症处理常规，定期对医务人员进行培训。

（四）有计划生育技术服务相关信息登记、统计和上报工作制度，并有专人负责。

十九、妇女儿童营养保健管理

（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童营养保健工作。建立妇女儿童营养保健服务的转介机制和流程。

（二）提供营养评价、膳食营养咨询指导服务。有“住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则”，能提供满足治疗需

疗健康教育。

二十二、妇女儿童中医服务管理

（一）按照有关工作规范、技术规范，设置中医诊疗科室，开展妇女儿童中医医疗保健服务。

（二）有中医诊疗规范，为妇女儿童提供具有中医特色的诊疗服务、特色护理、康复和健康指导等服务。

（三）将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中，建立妇女儿童中医医疗保健服务的转介机制和流程。

（四）中药房设置符合《医院中药房基本标准》；设置中药煎药室的，符合《医疗机构中药煎药室管理规范》等要求。

二十三、手术治疗管理

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，建立医师技术操作及手术档案，为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供依据。

（二）有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材

施到位。

（六）建立分娩镇痛、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

（八）科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。

二十五、医院感染管理

（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。

（二）按照《医院感染监测规范》监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（三）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

（四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

（六）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消

（五）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

二十七、医技质量安全管理

（一）药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。

（二）加强药剂管理，规范药品采购、储存、调剂、制剂，保障药品供应和基本药物优先使用。

（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”以及终止妊娠药品、促排卵药品、抗菌药物使用合理，管理规范。

（四）医师按照《处方管理办法》要求开具处方，护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，促进合理用药。

（五）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，加强质量控制，促进合理用药。

（六）临床检验部门符合《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》等相关管理要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。制订相应的制度、流程和标准操作规程，并遵照实施。开展室内质控和参加室间质评，保证检验结果的准

关法规、规范。

（二）门诊、急诊、抢救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》要求，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息安全，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

（三）采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。加强电子病历建设。

二十九、护理管理

（一）建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（二）从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。

（三）护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

（四）建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（一）实施多种形式的预约诊疗服务与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高预约就诊比例。

（三）运用大数据、云计算、可穿戴设备等技术，推进“互联网+妇幼健康”，改善就诊体验，促进群众健康管理。

二、门诊服务管理

（一）根据妇女儿童特点，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少等待时间，改善服务体验，实现保健人群和疾病人群相对分流。有相关措施支持门诊服务的持续改进。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属。提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊，开设周末和节假日门诊。

（三）根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

三、急诊绿色通道管理

（一）独立设置急诊科，合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求，并提供妇产科、儿科“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

严格收费管理，减少就诊者医药费用预付。

（二）公开医疗保健服务项目和收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保者知情同意。

六、维护服务对象合法权益

（一）有相关制度保证服务对象及其家属充分了解其合法权益。

（二）应向服务对象或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，相关内容有记录。

（三）医护人员应接受过知情同意和告知方面的培训，能够使用服务对象及其家属易懂的方式、语言与其沟通，并履行书面同意手续。

（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得服务对象书面同意。

（五）有保护服务对象隐私的设施和安全措施，尊重民族习惯和宗教信仰。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时处理并反馈。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范

（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗保健信息、广告真实可靠，符合法规要求。

（五）有完整的院内管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立院内决策机制，实行院长负责制，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。决策过程应科学有依据。

（二）管理组织机构设置清晰合理，建立决策、控制、执行机制。各部门、科室及各级管理人员职责明确，实行管理问责制。院长定期召开联席会议，履行协调职能。

（三）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

三、人力资源与教育管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合功能任务和管理的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

保证业务的连续性。

（四）图书馆基本设置和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。

五、财务与价格管理

（一）执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法规制度，财务部门设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

（五）建立与完善内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对本院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

（六）按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

（六）安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

（七）消防系统管理符合国家相关标准，定期开展演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

（九）环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到环境标准要求，为服务对象提供温馨、舒适的服务环境。

（十）对全院各类外包服务质量与安全实施监督管理。

八、医学装备管理

（一）医学装备管理符合相关要求，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

（二）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备。有社会效益、临床使用效果、应用质量、功能开发等分析。

（三）对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

部门。有科研项目中使用医疗技术的管理制度、审批程序。规范的科研项目、科研经费、科研成果管理，有配套经费支持。

十一、院务公开

（一）按照有关规定，向社会及服务对象公开信息。

（二）动员职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。

十二、社会评价

（一）定期收集院内、外对服务的意见和建议，设计与确定社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

（二）建立社会评价的质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。

第六章

日常统计学评价指标

一、辖区保健管理指标

（一）辖区业务管理工作指标。1.婚前医学检查率。2.产妇建卡率。3.产前筛查率。4.孕产妇系统管理率。5.高危产妇管理率。

6.孕产妇艾滋病病毒检测率。

7.出生缺陷发生率。8.低出生体重儿百分比。9.5岁以下儿童生长迟缓率。10.5岁以下儿童低体重患病率。11.5岁以下儿童中重度贫血患病率。12.5岁以下儿童肥胖率。13.妇女常见病患病率。

二、机构运行基本监测指标

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科（ICU）实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与产床数量。

2.员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、助产士数、医技人员数、药剂人员数、工程技术人员数）。

3.医疗保健业务用房建筑面积。4.医疗保健专科设置比例。

（二）工作数量。

1.年门诊人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院人次，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数、年计划生育手术例数。

4.年分娩产妇数、活产数。

出院例数。

11.中医妇科、儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数的比例。

12.西医妇、儿科室平均每月分别申请中医会诊次数。13.中医病房中医治疗率。

（四）工作效率（数据引自医院财务报表）。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。

（五）就诊者负担（数据引自医院财务报表）。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营（数据引自医院财务报表）。1.流动比率、速动比率。2.医疗保健收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.人员经费支出/百元业务收入。5.资产负债率。6.固定资产总值。

7.医疗保健收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。

13.前置胎盘ICD-10:O44。14.胎盘早剥ICD-10:O45。15.新生儿窒息ICD-10:P21。16.新生儿呼吸窘迫ICD10:P22。17.支气管肺炎ICD10:J18.003。18.小儿腹泻病ICD10:K52.9。19.低出生体重儿ICD10:P05.0-P05.1。20.新生儿高胆红素血症ICD10:P59.901。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

有以下十三类手术及ICD-9-CM-3编码： 1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

2.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：68.21。3.盆底重建术ICD-9-CM-3：70.79。

4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。5.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3。6.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X05。7.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.31。8.腹腔镜下子宫全切除术ICD-9-CM-3：68.41。9.腹腔镜下子宫肌瘤切除术ICD-9-CM-3：68.2902。10.宫腔镜电切术ICD-9-CM-3：68.2909。11.阴式子宫肌瘤切除术ICD-9-CM-3：68.2903。

7.因用药错误导致患者死亡发生率。8.输血/输液反应发生率。9.手术过程中异物遗留发生率。10.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。11.重度卵巢过度刺激综合症例数。12.多胎妊娠（非自然）例数。

四、特定（单）病种质量监测指标

（一）剖宫产ICD-9-CM-3:74.1。1.剖宫产术前风险评估。2.剖宫产指征与手术方式选择。3.预防性抗菌药物选择与应用时机。4.新生儿Apgar评分。5.再次手术率。6.评估产后出血量。

7.手术后并发症（包括新生儿）。8.为患者提供剖宫产术的健康教育。9.切口愈合：Ⅱ/甲。10.术后7天内出院。11.住院费用。

12.患者对服务满意程度评价。

（二）异位妊娠ICD10：O00。1.患者病情评估。

10.患者对服务满意程度评价结果。11.术后随访。

（四）子宫肌瘤ICD10：D25。

1.实施病情评估，有适应证，合理的术式选择。2.术前住院时间。

3.预防性抗菌药物选择与应用时机。4.手术并发症。

5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。6.患者住院天数与住院费用。7.患者对服务满意程度评价结果。

（五）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播。1.预防艾滋病母婴传播。2.预防梅毒母婴传播。3.预防乙肝的母婴传播。

（六）社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10：J13-J15，J18），不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

1.病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。

4.入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。5.起始抗菌药物选择符合规范：免疫功能正常患儿开始 24 小时抗菌药物选择要符合指南要求。

6.患儿亲属对服务满意程度评价结果。

五、重症医学（ICU）质量监测指标

（一）非预期的24/48小时重返ICU率。

（二）呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率。

（三）呼吸机相关肺炎（VAP）发病率。

（四）中心静脉置管相关性血行性感染发病率。

（五）留置导尿管相关泌尿系感染发病率。

（六）重症患者死亡率。

（七）重症患者压疮发生率。

（八）人工气道脱出例数。

（九）各类导管管路滑脱与再插率。

六、合理用药监测指标

（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方。

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。

（三）药费收入占医疗总收入比重。

（四）抗菌药物占西药出库总金额比重。

（五）接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率。

（六）抗菌药物品种原则上不超过40种。

（七）住院患者抗菌药物使用率。

（八）门（急）诊患者抗菌药物处方比例。

（九）抗菌药物使用强度。

第二篇：三级妇幼保健院评审标准解读

手术室9月份业务学习

林桂梅

2013-9-14 三级妇幼保健院评审标准解读

三级医院评审特殊护理单元标准实施细则 

一、本标准的适用范围

本标准共设置8章71节452条标准与监测指标。第一章至第六章共70节407条677款细则，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”共30条。

第七章共6节46条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价

二、标准的项目分类



（一）基本标准：适用于所有三级妇产医院。



（二）核心条目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗质量与患者权益的标准，例为“核心条目”，带有“★”标志。



（三）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由于政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三、评审结果表达的方式



（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必需先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-良好”档者，必需先符合“B-合格”档的要求。

三、评审结果表达的方式



（二）标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量安全管理与持续改进。标准条款的性质结果

（三）标准条款的通过要求 5

.5

.1

.1

手术室建筑布局合理，分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

三级专科医院评审标准 【Ｃ】

1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3．医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

手术室院感管理

三级专科医院评审标准

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有效，手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

三级专科医院评审标准 5．5．1．2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。

手术室管理

5.5.1.2【C】

1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2．有手术室各级各类人员的相关培训。

3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。

4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5.5.1.2【C】 5．手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。

7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。人力资源管理

根据手术分级管理制度，安排手术及工作人员 手术安排原则

工作人员按能级培训及使用 专科护士培训 【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。

2．对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。

3．有培训效果的追踪和评价机制。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并

1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和15年及以上手术室工作经验。

2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

三级专科医院评审标准

5．5．1．3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

建立手术安全核查制度

确保手术患者、部位、术式和用物的正确

难点：三方同时核查

植入物物质确认

临时变更手术方案

手术部位标记 5．5．1．3 【C】

1．有手术患者交接制度并执行。手术室安全管理 重点：

患者运送

患者交接：手术室—病区

手术室—ICU

手术室—复苏室 管道护理等

5．5．1．3 【C】

2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

建立手术器械清点制度

建立并实施手术物品清点制度有效防止术中意外伤害

重点：缝针管理

器械零配件管理

正确使用及管理仪器设备 5．5．1．3 【C】



3、有术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理管理制度，有实施记录。

5．5．1．3 【C】

4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

建立手术室标本管理制度

规范标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。

环节：医护之间

手术台上下

标本保管

标本运送

手术室与病理科

实现手术室与病理科之间标本无缝对接。

5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。

5．5．1．3 【C】

6．有手术物品清点制度，有实施记录。5．5．1．3 【C】

7．有突发事件的应急预案、有演练记录。5．5．1．3 【C】

8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。5．5．1．3 【Ｂ】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。

3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。

5．5．1．3 【Ａ】 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。

2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。5

.5.1.4 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

手术室院感管理 手术室院感管理 手术室院感管理

工作人员按要求着装进入手术室，严格限制非手术室人员进入

5．5．1．4 【Ｃ】

1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。5．5．1．4 【Ｃ】

2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。5．5．1．4 【Ｃ】

3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。5．5．1．4 【Ｃ】

4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5．5．1．4 【Ｃ】

5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。5．5．1．4 【Ｃ】

6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。【Ｃ】

7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。5．5．1．4 【Ｃ】

8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

5．5．1．4 【Ｃ】

9．对感染控制制度的执行有监管，手卫生的执行率达100%∥≥85%，记录存在问题与缺陷。5.5.1.4 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并

1．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。

2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。

3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。.5.1.4

[A] 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。★

.1.2

.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1【c】



有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、实施仪器检查等各类诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、陪护人员陈述患者姓名。



至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。3.1.2.1【 B】



各科室、部门皆严格执行查对制度。



职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.2.1【A】

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，有持续改进有成效。★

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。.3.3.1【C】



1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由术者、麻醉、护士三方共同核查。



2、实施“三步安全核查”，并正确记录



3、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4、手术安全核查项目填写完整。

3.3.3.1.【B】



1、职能部门监管活动，体现已将“手术核查、手术风险评估”作为医疗安全管理与监督的基础工作，对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、定期（至少每季一次）对存在问题及缺陷及时通报至科室与当事人，并提出改进要求。

3.3.3.1.【A】



1、手术核查、手术风险评估执行率100%。

2、由手术核查、手术风险评估执行“不规范”原因所致“缺陷与安全”事件持续降低，体现持续改进成效。三级专科医院评审标准

5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【Ｃ】

1．有重点环节应急管理制度。

2．对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

3．相关岗位护理人员均知晓。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．应急预案有培训或演练。

2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

加强风险管理

制定并完善各类突发事件的应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力。安全保障应急预案

手术室突发事件应急预案 紧急风险处置预案 锐器伤防护及处理流程

建立医疗安全（不良）事件报告制度 有激励措施，鼓励不良事件呈报

1．建立有医务人员主动报告的激励机制。2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。

手卫生规范



四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。

手卫生规范 【Ｃ】

1．有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

【Ｂ】符合¡°Ｃ¡±，并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合¡°Ｂ¡±，并 手卫生依从性≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2．手卫生的执行率≥95%。

手卫生规范 3．4．2．1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生¡°六步法¡±程序洗手相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

手卫生规范 【Ｃ】

1．对员工提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．洗手正确率≥85%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．洗手正确率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

4．21．4．1

执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】

1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

3．医务人员手卫生知识知晓率100%。

【B】符合“Ｃ”，并

有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

【A】符合“Ｂ”，并

医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，参加人员：

四级护士：

三级护士：

二级护士：

一级护士：

应参加人数

人，实际参加人数

人，参学率

％

第三篇：三级精神病医院评审标准

三级精神病医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的精神卫生服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。本标准在借鉴《三级综合医院评审标准（2011年版）》框架的基础上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。

本标准共7章62节，设置332条评价标准与监测指标。

第一章至第六章共59节316条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共3节16条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

第四篇：三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)

三级和二级妇幼保健院

评审标准及实施细则（2016年版）

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？

各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。

1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。

为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。

二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？

三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。

（一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位，其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务。

（二）全面评价妇幼保健机构的职能任务。根据妇幼卫生工作方针，妇幼保健机构一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求，另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责。两方面职能的履行和评价是妇幼卫生工作方针的完整体现，缺一不可。在制订过程中，将辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进、医疗保健质量安全管理与持续改进作为重点章节，根据对妇幼保健机构职能任务的要求，对其两方面职能的评价标准进行了全面阐述。

（三）突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色。妇幼保健机构按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。突出以妇女儿童健康为中心，从管理制度、服务流程、服务提供、操作规范、环境布局、设备设施等各方面体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务。

（四）强调妇幼健康优质服务，提高妇幼保健机构管理水平。对辖区业务管理和妇幼保健服务质量进行细化和评价，以医疗保健服务质量安全和服务绩效作为评审重点，强化妇幼保健机构服务质量持续改进。引导妇幼保健机构以“大保健”的思维，以“妇女儿童健康为中心”的理念，通过推进内部业务部门改革重组，改变以往保健部和临床部分别设置的模式，规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部四大业务部门，以真正实现保健和临床实质融合、群体保健和个体保健有机融合、公共卫生和临床医疗人才交流融合，体现妇幼健康服务的特色和亮点，优化服务流程，为妇女儿童提供全生命周期的连续、系统保健服务。引导妇幼保健机构改进管理模式，通过运用有效的质量管理工具，及时发现问题并持续改进，不断提高妇幼保健机构管理和服务水平，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系。

三、评审标准包括哪些主要内容？

二级和三级评审标准均为6章，其中三级妇幼保健院评审标准68节，设置320条标准与检测指标；二级妇幼保健院评审标准66节，设置304条标准与检测指标。标准分别从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。

第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向。强调妇幼保健院必须坚持妇幼卫生工作方针，明确功能定位，坚持正确的发展方向，建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，承担政府指令性任务。

第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进。重点考核妇幼保健院对辖区业务的管理工作，包括妇幼健康服务网络管理、妇幼健康信息管理、妇幼健康教育与健康促进、妇幼公共卫生服务项目管理、群体筛查服务质量管理、母子健康手册使用与管理、托幼机构卫生保健管理。

第三章 妇幼保健质量安全管理与持续改进。以医疗保健质量与安全为核心，全面构建医疗保健质量与安全管理框架，梳理妇幼保健院内部管理职责，加强医疗保健技术管理，规范住院诊疗管理，落实患者十大安全目标，对重点科室、重点人员、重点流程提出明确要求，确保医疗保健质量与安全。重点落实妇幼保健相关规范，着力加强孕前保健管理、孕期保健管理、产前诊断技术管理、人类辅助生殖技术管理、高危孕产妇管理、分娩管理、促进自然分娩、促进母乳喂养、新生儿病房和新生儿重症监护室管理、儿童保健管理、高危儿管理、妇女保健管理、计划生育技术服务管理、妇女儿童营养保健管理、妇女儿童心理保健管理、妇女儿童康复治疗管理、妇女儿童中医服务管理、手术治疗管理、麻醉管理、医院感染管理、感染性疾病挂历、医技质量安全管理、病历（案）管理、护理管理。

第四章 服务流程管理。坚持以人为本，体现妇幼特色，突出服务理念的贯彻与服务流程的优化设计。对预约诊疗，门诊服务，急诊绿色通道，住院、转诊、转科、转介流程管理，基本医疗保障服务管理，维护服务对象合法权益，投诉管理和就诊环境管理等提出要求。

第五章 机构管理。多维度覆盖妇幼保健院内部管理，加强自我管理及持续改进。

第六章 日常统计学评价指标。用于对辖区保健管理、机构运行、医疗保健质量与安全的监测与追踪评价。

第五篇：三级中医院评审标准(初稿)

三级中医医院评审标准(初稿)

目录

第一章 基本要求

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构 设置规划的定位和要求

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

三、应急管理

四、临床教学

五、科研及科技成果

第二章 中医药文化及医院服务

一、中医药文化建设

二、医院服务

第三章 患者安全

一、严格查对制度及正确执行医嘱

二、执行手术安全制度和手卫生规范

三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全

四、防范意外事件及报告医疗安全事件

第四章 人力资源管埋

一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为主要内容的人事管理制度

二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训

三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与 伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育

第五章 医疗质量管理

一、临床科室质量管理

二、重点专科质量管理

三、医技科室质量管理

四、其他科室质量管理

五、医疗技术管理

六、医疗质量管理组织与制度

第六章 药事管理

一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处万用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片

四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》

五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作

六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药

第七章 中医护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织

二、护埋人力资源管理

三、临床护理质量与安全管理

四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度

第八章 中医预防保健服务

一、积极发展中医预防保健服务

二、合理设置和建设中医预防保健服务平台

三、规范提供中医预防保健服务

第九章 医院管理

一、依法执业

二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向

三、医院信息化建设

四、院务公开管理

五、医院社会评价

第十章 日常统计学评指标

一、医“院运行基本监测指标

二、住院患者医疗质量与安全指标

三、单病种质量监测指标

四、重症医学(ICU)质量监测指标

五、合理用药监测指标

六、医院感染控制质量监测指标

第一章基本要求

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)坚持以中医为主的发展方向。(二)医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医(医学)院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三)医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符-1-

合《三级申医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。(四)医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊”绿色通道“有效衔接工作流程，能提供24 小时急诊医学影像和临床检验服务。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务工作，有工作计划和实施万案，专人负责。(二)承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。(三)根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。(四)开展中医药预防保健服务（“治未病”)健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。(五)在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。(六)根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

三、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。(二)认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

四、临床教学(一)教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。(二)承担本科、研究生临床教学和实习任务。(三)承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。(四)开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。(五)开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。

五、科研及科技成果(一)确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科(学科)的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。(二)有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。第二章 中医药文化及医院服务

一、申医药文化建设(一)贯彻执行 《关于加强申医医院中医药文化建设的指导意见》及相关文件要求。(二)构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。(三)建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，制定体现中医医院特点的《员工手册》并开展培训，医院员工诊疗行为和言语仪表规范。(四)医院环境形象体系建设体现中医药文化，建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院有中医药文化特色。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室，办公区域等通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。(五)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。

二、医院服务(一)开展预约诊疗服务。

1、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

2、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。(二)优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。

1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。

2、公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

3、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

4、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(三)加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

1、落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。2、实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流

程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(四)完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。

1、有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

2、建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保息者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。

3、对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰

4、实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。第三章 患者安全

一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份(一)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等)管理。(二)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU。产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱(一)在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。(二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二)有手术部位识别标示制度与工作流程。(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二)医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、规范特殊药物的管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、听似(看似)药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度;(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、建立临床“危急值”报告制度(-)根据医院实际情况确定“危急值”项目。（二)有临床“危急值”报告制度与工作流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生(-)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(二)实施预防压疮的有效护理措施。

九、主动报告医疗安全(不良)事件。(一)有主动报告医疗安全（不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。(二)有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》

网上自愿报告活动。(三)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、鼓励患者参与医疗安全活动(一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患万对诊疗方案做出正确理解与选择。(二)鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章人力资源管理

一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度(一)人力资源配置符合中医医院功能任务和管理需要和《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。医院管理人员、技术人员的配备以中医药

专业技术人员为主，结构合理。

1、中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。

2、中医药专业技术人员在执业医师(含执业助理医师)、药学专业技术人员中的比例达到要求。

3、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间不少于100学时)的比例达到要求。

4、按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范(试行)》