医保科管理制度

第一篇：医保科管理制度

医保科管理制度

一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医保农合管理科（以下简称“医保科”），并配备3—4名专职管理人员.具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保科有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自査、抽査、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与省、市、县医保屮心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检査、合理用药、合理治疗。

六、明确人员管理意外伤害申请、转院转科申请、特殊费用申请等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、打架斗殴等非医保支付费用纳入医保统筹；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。做到住院费用四吻合“住院医嘱、治疗单、费用清单和病程记录相吻合”，规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与医保相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，每年组织一次医保知识考试，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

十三、建立查房制度，并严格执行：医保科质控员每日下病房查房，上午查病人的在院情况及病房动态；下午查看病历质量；每月一次大查房（人员由医保科负责人、医务科负责人、医保科质控员、病案室医保质控员组成），查房结果上报分管院长，并反馈到科室。

医保科科长工作职责

1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导领导下，严格执行医保农合政策、医保协议，落实各项医疗保险管理制度。

2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，明确医保科成员的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、监管全院医保工作，确保医保工作正常运行，及时宣传医保政策，落实医保协议。

4、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与医保局相关部门的对口联系和沟通。

5、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

6、正确及时处理参保病人的投诉，化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展，做好医保服务。

7、参加业务院长和医务科组织的查房，检查医保病人的相关诊疗和收集病人的意见，不断改进工作。

8、与各科室签订医保责任书，以制度管人。

医保科审核员工作职责

1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导及科长的领导下，严格执行医保政策、医保协议，落实各项医疗保险管理制度。

2、热情接待，礼貌待人，全心全意为病人服务。

3、认真核对参保人员身份证和医保手册，确认身份后将参保人员住院信息正确录入医保信息系统。

4、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。及时处理好审核平台数据。

5、及时进行医保结算，结算时认真核对费用清单，确保无误后方可输入相关信息，打印医保结算单。

6、及时掌握医保信息系统和QQ群内的通知并反馈给科长。

7、及时正确处理医保突发情况，稳定病人情绪，通知各临床科室及上级部门。

8、每月1、2日进行病种分型，核对病人信息打印上个月各类医保报表，交给财务科。

9、协助科长监管全院医保病人，合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，控制人均费用及自付比例等，认真完成科长交给的任务。

10、正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

医保科巡视员工作职责

1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导及科长的领导下，严格执行医保政策，落实各项医疗保险管理制度。

2、热情接待，礼貌待人，全心全意为病人服务。

3、每日上午九点左右查房，监管全院医保病人在床情况，杜绝挂床及冒名顶替现象，及时反馈信息，落实情况；每日下午对各科室的在院病历进行抽查，提高医保病历质量，重点做到以下几个方面：

（1）检查是否及时书写病志，并有上级医生签字；

（2）检查是否合理检查、合理用药、合理治疗，严格执行“三个目录”政策规定，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析：

（3）检查是否做到“住院费用四吻合”：即费用清单、住院医嘱、治疗单（理疗项目必须由参保患者确认签字）和病程记录相吻合；

（4）检查自费项目和药品是否认真填写了《自费项目同意书》，经病人签字同意后方可使用；

（5）检查特殊检查和特殊治疗是否填写《特检特治审批表》、特殊材料是否填写《特殊材料审批表》，意外伤害病人是否填写《意外伤害申请表》排除第三方责任；

（6）检查化验结果单齐全。

4、检查医保病人出院清单，并在《出院清单审核登记表》中详细记载，确保清单合理后才能将清单给信息员进行结算。

5、协助科长监管全院医保工作，认真完成科长交给的任务。

省医保专管员工作职责

1、认真贯彻省级新医保即时结报政策、法规，在院领导及科长的领导下，严格执行省医保政策、协议，落实各项医疗保险管理制度。

2、热情接待，礼貌待人，全心全意为病人服务。

3、认真核对参合人员身份证和参合证，确认身份后将参合人员住院信息正确录入医保信息系统，如发现身份信息有误及时处理。

4、严格执行省医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

5、及时进行省医保患者结算，结算时认真核对费用清单，确保无误后方可输入相关信息，打印省医保结算单。

6、及时掌握省医保信息系统和QQ群内的通知并反馈给科长。

7、及时正确处理医保患者突发情况，稳定病人情绪，通知各临床科室。

8、每月第一个工作日进行申报并打印省医保即时结报报表，交给财务科，每月前两个工作日内送省医保结算中心。

9、协助科长监管全院新医保病人，合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，控制人均费用及自付比例等，认真完成科长交给的任务。

10、正确及时处理参合病人的投诉，努力化解矛盾，保证省医保即时结报各项工作的正常开展。

第二篇：2018年医院医保科管理制度

医保科工作职责

1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。

2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。

3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。

4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。

5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。

6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。

7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。

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医疗保险管理小组制度

1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。

2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。

3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。

4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。

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职工、城乡医保实时结算制度

1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。

2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。

3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。

4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。

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职工、城乡医保住院预交金管理制度

职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。

1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。

2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。

3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。

4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。

5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。

6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。

7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。

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医疗保险病人入院逐级核对制度

为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。

1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。（一次）

2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。（二次）

3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，给予开补费证明，医保科盖章，由患者（家属）补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。（三次）

4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。（抽查）通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。

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医保对照制度

1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联，从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医院收费项目的对照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额

2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。

3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐项进行对照。

4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库内目录保持一致。

5、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的协助，减少错误的发生。

6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。

7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者的报销。

8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。

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参保病人身份核对制度

1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。

5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。

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医保查房制度

1、医保科要定期巡查科室，核查医保病人是否在院，同时核查是否有违规诊疗行为。

2、查房中发现违规行为要及时与科室沟通，限令改正。出现重大违规，按制度处理，涉嫌违法的，交公安机关处理。

3、查房内容： ①冒名顶替； ②挂床住院； ③分解住院；

④虚设住院（套取医疗保险基金）； ⑤多记多收医疗费用； ⑥提供虚假单据、票据、证明；

⑦套用病种、违规录入诊疗项目等其他违规行为。

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职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度

1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定此制度。

2、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

3、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用目录内药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

4、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供职工医保及城乡医保、工伤保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属（单位）同意，并要求其在“使用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。

5、住院期间科室有义务应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。

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医保病历管理制度

参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。

1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。

2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。

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医保门诊处方管理制度

门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必须遵守以下规定;

1、开具的处方必须符合《处方书写规范》的要求，认真书写门诊处方。

2、处方剂量：一般疾病3日量，慢性病5日量（中药3-5剂）。

3、处方数额：按照我县医保局限定的额度执行。

4、诊断书写：严格禁止疾病的诊断出现医保目录外的疾病，如外伤、中毒、酗酒、毒虫咬伤等等。

5、医保科定期审阅门诊医保处方，出现违规情况按《医院管理制度》执行。

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医保门诊特殊病种管理制度

1、享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室就诊，必须出示《特殊病种证》。

2、医院要按照签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。

3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必须建立门诊“大病历”。医师在“大病历”中做好相应就诊记录，即：病情变化、用药和检查治疗情况等。

4、相关科室执行特病诊疗，要按照我县关于特病诊疗的有关规定进行。

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医保慢病管理制度

1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对“慢病证”，确定慢性病病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。

2、慢性病发生的费用按医保规定结算。

3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收款处不得记账、收费。

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医保转院制度

1、对于医保患者，医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必须由科主任提出建议，经专家会诊，报主管院长批准后，为患者出具“建议转诊报告书”，并办理审批手续。

2、符合以下条件方可转院：（1）院内、外会诊不能治疗的疾病；

（2）医院无条件开展治疗的疾病；

（3）甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。

3、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。

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医保计算机信息系统管理制度

1、医保科工作人员（含收款）要熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。对系统故障要及时联系有关部门尽快解决。

2、医保工作人员（含收款）负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项政策规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由县医保局统一进行控制。

5、定期向医保局上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、禁止利用医保系统的电脑浏览网页、查阅资料，防止系统瘫痪和泄密。

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医保科文件管理制度

1、为保证医保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，维护医保文件的完整和安全，特制定本制度。

2、各分工人员，按照各自的工作范围实做好文件档案的收集、分类、整理、立卷、归档工作，保证文件档案资料的齐全完整。

3、所有档案必须入盒上架，科学排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。

4、文件柜要保持整洁卫生，特别是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作要常抓不懈，要定期检查、经常核对文件档案资料，发现问题及时处理、报告并做好相关记录，确保文件档案资料的完整与安全。

5、外来人员如因工作需要查阅档案资料，须报请医保科长批准，方可查阅。

6、对于涉密档案的管理，要有专柜存放并单独设锁。

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医保政策宣传和培训制度

为严格执行有关医疗保险的政策法规，规范保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，制定医保政策宣传和培训制度。

1、医保科负责全院医疗保险政策法规学习培训工作.2、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保科应及时组织全院有关人员学习培训。

3、医保科每年对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。

4、对县医保局发布的有关通知，医保科应及时传达并在主管院长领导下协调落实。

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医保信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1.县医保局需要传达的信息，如会议、文件等； 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3.科室医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。5.医保中心的各种联系、沟通。

二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与县医保联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对县医保局的要求，要尽力配合。

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城乡医保审批审核制度

1、为完善城乡医保管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。

2、凡需住院病人必须符合城乡医保规定的病种及住院条件，方可登记入院。

3、凡城乡医保病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4、城乡医保病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料是否齐全，以便发现问题及时纠正。

5、凡未按规定进行审批和审核的，按照管理规定一律视为违规。

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医保科工作作风制度

1、认真履行医保科各分管职责，执行医疗保险的各项方针政策，努力学习业务知识。

2、各窗口职工要求爱岗敬业，工作踏实、严谨，按时按质完成本职工作,做到通晓精熟、热情服务。

3、严禁以职谋私，优亲厚友。

4、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“冷、冲、硬、横”现象的发生。

5、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

6、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

7、维护团结和睦的人际关系，同事间要互帮互助。

8、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，上报医院，视其情节轻重，给予相应处分。

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医疗保险用药管理制度

1、严格执行《湖北省医疗保险药品目录》，并按说明中的使用范围用药，严禁超范围使用。医生为医保患者开具药品时，必须遵循《湖北省医疗保险药品目录》，开具的药品名称与《医保药品目录》相一致。

2、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外；从低档到中档再到高档的用药原则。

3、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查，用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。

4、必须严格执行《医保药品目录》，确因病情需要使用目录外的，须向参保患者或家属说明费用自负情况。

5、严禁超《协议》规定出院带药。

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职工基本医疗保险门诊刷卡工作人员职责

1、认真核实医保病人的医保卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

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医保病人诊疗项目的录入要求

基本医疗保险病人的诊疗项目录入工作规定如下：

一、科室要按照《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》的要求，录入相应的诊疗项目。

二、诊疗项目要和临床实际操作相符合，禁止出现录错项目行为，一经发现，及时改正，必要时给予责任人处罚。

三、诊疗项目在基本医疗保险基金中分支付（部分、全部）和不予支付两种。科室要区分支付的诊疗项目哪些适用于我院，哪些不适用于我院。

四、对于连续出现诊疗项目录入错误的科室，医院要给予警告，责令改正。

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职工、城乡医保手术患者限制使用一次性材料的规定

1、根据《关于印发湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服务设施项目范围的通知》规定和职工、城乡医保住院病种限额的要求，省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料属于不予报销范畴，因此，在我院职工、城乡医保病人住院手术过程中，应限制使用一次性材料。

2、如必须使用一次性材料，原则是：①无可替代而且必须使用的一次性材料；②因手术特殊需要，如传染病隔离的需要而使用；③配合外院专家要求而使用。

3、除上述情况外，职工、城乡医保手术患者原则上禁止使用一次性材料。

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职工医保患者就诊流程

医保病人→门急诊就诊→给予相应的诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院（交押金、医疗卡、身份证）→24小时内到一楼住院收费处办理职工医保登记（带医保卡、身份证复印件、诊断书）→到相应科室住院治疗→治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院→实时结算。

职工医保+低保患者就诊流程

医保+低保病人→门急诊就诊→给予相应的门诊检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院登记（交押金、医保卡、身份证、低保折、低保证）→到相应科室住院治疗→治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院→实时结算

城乡医保患者就诊流程

城乡医保患者→门急诊医生做诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院（交押金、出示社保卡、身份证）→24小时内到一楼住院收费处办理城乡医保登记（带社保卡、身份证复印件、诊断书）→到相应科室住院→治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院→实时结算

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城乡医保+低保患者就诊流程

城乡医保+低保患者→门急诊医生做诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院（交押金、出示社保卡、身份证、低保折、低保卡）→科室住院→24小时内到一楼住院收费办理城乡医保登记（带社保卡、身份证复印件、诊断书）→治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院→实时结算

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第三篇：延年医院医保科全套管理制度

延年医院 医保病人住院管理制度

各有关科室：

医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更）

一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证

1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建 1

议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）

1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。

二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键

2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。

2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。

通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。

2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。

制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，2

并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。

2.4开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。

2.5各科室目标责任挂钩，将各科室医保管理与费用控制情况直接与各科目标责任挂钩。

2.6医保服务关口前移：制定医保工作各科操作流程，培训前台工作人员，将医保各科审批、咨询费用追溯服务即时办理，大大方便医保患者就医，节省时间。

三．在保证医疗质量前提情况下，合理控制医疗费用是医保管理目的 3.1自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，治疗项目，自觉规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。

3.2实施临床路径；实施有效临床路径，将为医保患者提供最佳诊疗方案。

3.3收费合理公开：实行一日清单，总费用清单等。

3.4实行每月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所在科室每月的医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查，并反馈医保办。

四．组织机构及管理制度 见附件：

建议：

1.成立医保领导小组 2.印制医疗保险病人住院须知 3.签订医疗保险管理责任书

医保领导小组 4

医疗保险病人住院须知

尊敬的患者：你好！

欢迎你来我院住院就诊，为了维护您的合法权益，保障你的消费利益，明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：

1.您到达住院科室后，请主动出示您的医保卡，待经主管医生核对后，由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。

2.就诊住院时做到人、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不得要求医师开与疾病无关的药品及检查治疗单，否则费用不予报销。

3.凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围，斗殴、自杀、吸毒、酗酒、职业病治疗和康复，超出规定药品目录，医疗设施范围和支付标准的。

4.因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药品，诊疗项目、服务、设施，必须征得您或家属的签字同意后方可实施，（急诊、抢救等特别情况除外）过后补办。不列入医疗保险支付范围的检查、治疗、手术项目和医用材料费用处理。

5.住院期间病房应及时向您提供“一日清单”，使您明明白白消费。若对清单有疑问向所住科室医保专管员咨询办理，对个人自付费用有疑问可向医保办查询。

6.住院期间不允许挂床（即患者办理入院后不住在医院）要求24小 5

时在院，有特殊情况必须向科室书面请假，医保办备案，如医保办三次查房不在，本次住院视为自费，不予报销。

7.您的出院带药（以第一诊断疾病所需药品为主，一般疾病不超过3天，慢性疾病不超过7天，药品金额不超过150元，特殊用药不超14天剂量），不得带与本次住院所患疾病无关药品，出院不允许带静脉用药。

8.出院时应及时与医院结清个人应付医疗费用，医院为您提供医疗费用结算明细清单，住院收费发票，保证您的知情权。

9.入院流程及相关资料：

医保患者→到入院处办理入院手续→交住院费→到科室住院→科室在3天内将医疗保险卡交到医保科审核办理网络登记手续

10.出院流程与相关资料：

医保患者→科室完善出院有关事项（退药、出院带药）→核对帐目→由办公室护士审核资料是否齐全（出院证、结帐单、预交住院发票→交医保科审核费用、住院病历→病历入病案室登记→出院当日到护士站领取医保手册方可出院→凭医保审核结算单十个工作日后到结帐窗口结清医疗费用）凭结帐发票原件到医保科领取医疗保险卡。

11.职工医保患者每年7月1日到第二年6月30日为医保，若累计费用超过4.3万，请自觉到市医保中心二楼人寿保险公司领取大额申请，如未领取，后果自负。

12.本须知一式两份，签字后一份科室备用，一份病人保存。

未尽事宜，请向您的主管医生、护士咨询，也可直接向科室医保专管员及医院医保科垂询！

祝您早日康复，谢谢合作！医保科电话：3922906 科室医保专管员签字：

患者签字：年

月

日

医疗保险管理工作责任书

为认真贯彻落实上级文件精神，强化医保管理工作，规范医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度满足参保人员的基本医疗要求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。

一、责任目标：按《住保病人管理规定》

二、检查落实：

对照《医保病人住院管理办法》内容，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合办法进行，定期每周查一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级以及医院医保规定的科室责任人及指导医师，要予以相应行政和经济处罚，对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。（建议：扣款应该 打预防针，下毛毛雨，警钟常鸣，遵循逐渐升级，别算总帐之原则）

本责任书自2010.7.1至2011.6.30日至

焦作市第三人民医院科室

院领导签字：

负责人签字：

医保病人住院登记制度

1.首诊医生开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息，原则上应与《医保手册》一致。

2.入院收费根据“入院证”和病人身份信息办理入院手续。（注：入院登记处应分清病人种类）

3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。4.参保人员住院忘带或医保卡正在办理中未能即时办理住院登记的，由各科室医保专管员通知其须于入院3天内或须及时到医保主管部门开具证明，持证明于入院3天内到院医保办补办登记，否则此次住院费用将按医保政策执行。

医保病人住院申报制度

1.病员按医保程序办理入院登记后，各科医保专管员应协同其持相关证件到医保办办理入网登记，并向医保经办机构申报（节假日顺延）

2.对因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发不属医保报销的伤病，主管医生接诊后应仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因，按规定程序上报。（节假日顺延）

医保告知、签字制度

医务人员应熟悉了解医保政策，尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担（注：医保专管员负责发放院内医保病人须知，并履行签字手续，其应附在病人病历）

1.主管医生在制定治疗方案时，使用部分支付的诊疗项目。乙类药品，自费项目，超医保最高限价材料等必须告知病人或家属，征得同意，自费项目须签字认可。

2.住院期间要求病人按“院内医保病人须知”规定，并签字留备份。3.医保报销比例，封顶线等。

医保病人转诊转院制度

参保病员在我院就诊因技术水平，设备等条件限制，须转上级医院就诊的，须由科室医生提出申请，科主任同意，赶写医保病人专用转院申请表，并附相关检查报告（复印件）由主管院长签字医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。

医保特殊诊疗和特殊用药规定

因病情需要病人须使用特殊检查，特殊治疗，特殊用药和特殊材料等，（如特殊药品：血液单剂量超200元以上的；特殊检查：ＣＴ；特殊治疗：单价单次使用1000元以上医用材料，报销时需附该材料购进发票复印件），主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核，签字后报医保办审批、登记备案后（急诊、抢救例外，48小时补办）未及时履行手续发生的相关费用，医保不予支付。

医保用药管理规定

1.临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致，不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切，价格昂贵的辅助药，要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗病毒使用原则，尽量使用价廉质优疗效肯定的甲类药，不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《省市基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品，应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。

2.出院带药：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，药品金额不超150元，不能超范围使用，超剂量超金额出院，不允许带静脉用药。

3.住院期间不允许开大处方，人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减，（退减药需注明理由，经医务部签字同意）

4.原则上非急诊抢救药品应由主管医生开具。

5.门诊慢性特殊疾病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。

6.保证药品质量，执行国家公示的药品零售价。

7.药剂科要严把药品质量关，严格执行医疗保险用药管理规定，确保基本保险临床用药需要。

8.按基本医疗保险用药目录要求备库率达85%，目录药品使用率达90%，参保人费用支出占医疗总费55%以内，个人自费药品负担率不得超过总费用的5%，（在参保病人中应杜绝为降低药品比例而进行不合理检查治疗）

9.贵重药品审批，零售价超100无的（针剂为每支，片剂为单盒）由医生填写《贵重药品审批表》，经科主任、医保办批准后使用，对零售价超500元（针剂为每支，片剂为每盒），实行事前备案，限量审批，临床由医生填写《贵重药品审批表》，经主任、医保办批准报市医保中心限量审批，方可使用，急救或节假日可先使用后审批。

医保病人住院费用控制管理

一、严格按协议规定开药一次不得超4天量，出院带药不得超半个月 具体指标：1.平均住院天数≤45天；2.月均统筹费≤230元；3.统筹基金支付比例≥65%；4.药品比例≤55%；5.人头人次比≤1：1.3；6.人均住院统筹费用≤8100元。院医保科每月10日前报主管院长，并通报各科室每季度将各临床科室各项指标算一次，并与科室效益工资挂钩，超指标费用占总额10%以内的由科室医院各承担50%，超出10%以外的费用由科室自负。

二、建立大额医疗预警制度：医保办发现患者住院费用达到预警值时，立即启动预警机制，由医保办以书面形式分别向患者所在科室负责人发出，初审患者病历，用药情况，治疗方案等，如为合理治疗继续，如发现有不合理因素医保办就指派医院医疗质量小组专家再次审核患者病历，用药情况和治疗方案等，如存在问题，就立即纠正，确保对患者合理检查，以达到控制费用。

医保病人收据丢失补办暂行办法

1.医保病人就诊后收据丢失，病人需到其单位出具介绍信，证明病人收据已丢失。

2.病人持单位介绍信到财务处补办丢失医疗费用票据，核对证明并一式两份，一份交病人，一份财务处留存。

3.病人持财务处出具丢失医疗费用票据核对证明到医保办盖章。4.财务处留存那份丢失医疗费用票据，核对证明由财务处工作人员每月统一到医保办办理盖章手续。

住院病历审核规定

住院病历是诊疗过程中的直接记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医院诊疗技术水平，也反映出医院经营管理水平。医保部门每月都要抽取各临床科室部分病历由医务处协同进行评审，作为医保结算费用考核重要依据，因此医院要加强住院病历管理工作。应要求医务人员客观真实、准确及时、完整地书写住院病历，对于计算机打印病历，应实时打印，病历中医护人员署名地应有亲笔签字，而且应当用“蓝色墨水”，碳素墨水签名，不得隐匿，伪造或销毁，确保其完整性、逻辑性、合理性、规范性以及费用清单一致性，查找存在的问题，发现存在问题苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范医务人员医疗服务行为，提高服务水平，促进医保患三方和谐发展。

费用结算管理

1.严格按《市区城镇职工基本医疗保险费用结算试行办法》有关规定，按时上报核对无误，内容项目齐全，数据正确，保存完整。

2.参保病人就医和出院结帐过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原因，保证结算数据正确性。

3.住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院，算一个人次。

4.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，出院操作要确定所有项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传数据完整正确。

5.外地医保病人出院时由参保人结清医疗费用，医院医保办提供医疗费用清单，入院记录和出院记录以及住院发票。

6.医院结算窗口须在病人出院十个工作日内结清费用，不得无故延误。

医保网络系统管理

我院是焦作市唯一的一所传染病医院，担负着全市传染病防治及突发公共卫生事件之责任，近几年成功建立了规模适中的内部局域网，并利用较先进的医院信息管理系统，实现了医院医疗活动信息化管理。市医保中心计算机网络与我院局域网对接，实施医疗保险收费管理系统与医院信息无缝连接，实现了医院医保计算机网络化管理，杜绝了医保数据传送出错，极大地方便了社会参保职工就医，就医院赢得了医疗市场竞争中的优势。

防止了张冠李戴，按照医保中心要求做了大量编码对照表，并随时与医保中心保持联系，随时进行数据修改及维护，完成西药、中成药以及中草药的对照，治疗项目和床位费对照，医保患者住院费用查询，医保患者住院一日清单等。

第四篇：医保科工作总结

医保科工作总结

篇一：2014医保工作总结

医疗保险管理中心

2014年前三季度工作总结

一年以来，在县委、县政府的正确领导下，在局领导班子和市医保中心的高度重视与大力支持下,我县医疗生育保险工作按照市、县人社工作会议的部署和要求，以增强基本医疗、生育保险基金征缴和保障能力，强化管理服务和基础建设，积极部署全省社会保障卡“一卡通”工程为重点，使我县的医保工作又上了一个新的台阶，并且圆满完成了今年的各项工作任务。现就2013年主要工作情况总结如下：

一、2013年主要工作进展情况

（一）基金收支情况

1、医疗基金收支情况

2014年任务数17800人，应征收医疗保险基金3300万元； 2014实际参保人数17802 人，占任务数的100 %，全县实缴医疗保险费2689万元（其中，统筹基金1129万元，个人帐户1560万元），占全年任务的81％；基金实际支出2174万元，其中统筹基金支出898万元，个人帐户支出1276 万元，支出1131人次。

2、生育保险基金收支情况

2014年生育保险任务数15000人，基金征缴210万元。

2014实际参保人数14016人，占任务数的93 %，生育保险基金征收173万元，占年任务的82 %。支出73万元，支出106人次。

3、城镇居民医保基金收支情况

2014年城镇居民基本医疗保险任务数13900人，2014实际参保人数13925人，占年任务的100%。支出429万元，支出1189人次。

二、主要做法

（一）为了保证全年目标任务的顺利完成，县医保中心高度重视提前谋划，不断健全措施来强化对医疗保险基金的征缴，主要体现在“早”、“细”、“严”、“活”四个方面：

一是抓“早”，精心谋划。县医保中心在年初实施医保宣传行动，突出宣传政府惠民新举措和政策新亮点，对重点企业和外来务工人员比较集中的企业进行入企宣传，调动了职工参保的积极性，保证了今年医保基金征缴工作的顺利开展。

二是抓“细”，强化措施。为确保医保基金应收尽收，及时足额征缴到位，合理确定缴费基数，细化基金征缴措施，强化医保缴费稽核，简化医保业务流程，为企业和职工参保缴费提供高效快捷的服务通道。三是抓“严”，应收尽收。为了确保社会保险费应收尽收，该中心联合劳动保障监察大队对用人单位开展社会保险稽核，严查虚报缴费基数、人数等行为，对于缴费确实有困难的单位签订缓缴协议，对于拒不缴纳社会保险费，由劳动保障监察部门依法给予行政处罚。

四是抓“活”，突出重点。充分发挥医保网络化管理优势，将基金征缴与医保待遇相挂钩，促使企业及时参保按时缴费。突出征缴重点，确保征缴工作的进度和质量，大大地提高了基金征缴率，增强了我县医疗保险基金的抗风险能力。

（二）把全省社会保障卡“一卡通”工程作为重点来抓

1、根据晋人社厅发【2011】29号文件精神，按照“联名发卡、首发免费、统一制卡、分级发卡、城镇先行、覆盖农村、医保起步、逐步扩容、集中谈判、划片实施、试点先行、两年覆盖”的思路，我县对社保卡的发放工作极为重视。为保证能准确及时的上报参保人员的个人信息，我们和参保单位相互配合，相互协调，主要核对参保人员的身份证号、姓名。核对身份证号是否为18位，核对所报人员姓名是否和二代居民身份证一致，确保所报信息准确无误。截止2014年11月共上报个人信息38456条，现已发放31221张。

2、建成社保卡综合服务窗口。我县对社保卡综合服务窗口的建设高度重视，配备了电脑、打印机、复印机、扫描

仪等一系列设备，并安排专人对社保卡进行发放、激活。

3、社保卡在我县社保业务中广泛应用。作为人社部门发行的唯一一张卡，目前我县社保卡主要具备三个方面的功能

一是身份识别功能。社保卡卡面印有持卡人姓名、照片、身份证号码，通过读卡器识别后可以经信息系统确认持卡人身份。二是社保基本功能。其中包含社保结算、支付和信息查询。社保结算和支付功能：参保人员在定点医疗机构和定点药店就医购药需要使用医保个人账户基金，住院需要使用统筹基金或医保门诊单病种统筹基金时，可凭社保卡实时结算相关费用；三是启动了网上就医结算城镇职工住院网络结算信息系统自2012年6月4日启动后，县乡广大参保人员可持本人医保卡在联网定点医疗机构进行网上备案，出院持卡网上结算。主要流程是：

1、参保患者或家属持“陵川县城镇职工基本医疗保险证”和“社会保障IC卡”在医院医保科进行入院登记；

2、医院医保科进行网上备案并审核人、证、卡，确认参保人员身份，并如实填写“身份核查通知书”。

3、交住院押金，住院治疗；

4、出院结算，统筹支付范围内的费用由医院垫支；参保职工支付个人自付部分费用(个人自付费用可以使用医保卡支付，不足部分由个人现金支付，属于统筹基金支付的费用由医院和医保中心结算)。

（三）提高医疗保险待遇

1、城镇职工门诊慢性病的病种由原来的30种增加到35种，增加五种。增加的病种为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、白癜风、血管支架植入术后、老年痴呆证、双相情感障碍。城镇居民的门诊慢性病病种由原来的20种增加到25种，增加五种，增加的病种为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、癫痫、心脏换瓣膜术后、双相情感障碍。

2、提高城镇职工基本医疗保险待遇水平

城镇职工基本医疗保险最高支付限额由原来的8万元提高到12万元，大额医疗保险由原来的43万元提高到48万元，合计内最高支付限额为60万元。城镇居民基本医疗保险最高支付限额由原来的7.5万元提高到10万元，大额医疗保险由原来的23万元提高到40万元，合计内最高支付限额为50万元。

（四）对医疗保险的稽核力度加大

1、征缴稽核。核查缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费工资是否符合国家规定；核查缴费单位和缴费个人是否按时、足额缴纳医疗保险费；核查欠缴医疗保险费的单位和个人的补缴情况等，确保基金应征尽征，应缴尽缴。0

2、支付稽核。核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等的行为 篇二：医保科工作总结

医保科工作总结

一、做好职工医保医疗费用报销工作。截止6月底，完成职工医保中心报账医疗费用审核3484人次，审核医疗药费计861.88万元，剔除费用171.73万元；完成职工医疗定点医疗机构、定点药店联网医疗费用审核1929770人次,审核医疗费用计30381万元，剔除费用33.1万元；核查外伤病人70人次，审核医疗费用达77.20万元；答复信访130件，提案议案8件；发放离休干部xx医疗费节余奖励款282人次，奖励金额计127.18万元。

二、认真及时做好我区社会医疗救助工作和xx年特殊医疗救助审核工作。截止6月底，发放低保家庭医疗救助券233.62万元，共实施社会医疗救助321人次，累计救助金额已达149.41万元；审核特殊医疗救助费用631人次，救助费用381.82万元。

三、加强对定点单位的审核稽查工作。半年来，我们通过各种方式共检查31家定点单位，约谈参保病人34人次，抽查住院大病历295份，调查外伤病人55位，批评并责令限期整改5家定点单位，取消一家单位定点资格，暂停一家单位医保定点资格6个月，共追回医保违规基金10.1万元。

四、进一步扩大定点单位范围。我们对申报的64家零售药店、7家医疗机构逐一进行了实地考察，最后根据统筹规划、合理布局的原则确定了9家零售药店和4家医疗机构为职工医保定点单位。总结上半年的工作情况，我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点：

一、窗口医疗费用报销人数急剧增加，医疗费用日趋复杂。以前每年的5、6月份是窗口医疗费用报销人数比较少的时间段，但近两年来窗口报销的人越来越多，分析其原因：

1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待遇了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报销；

2、参保人员在异地发生的医疗费用增多。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，因为无法联网结算，只能到窗口报销，加上居住地与我区医保政策不同，使医疗费用审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度；

3、近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，且情况非常复杂。为严把医保基金的支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗费用的核查，同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用，多渠道取证，从源头上杜绝医保基金的流失。

二、定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。随着参保人员、定点单位的逐年增加，在定点单位发生的医疗费用也成倍增长，医疗费用的审核压力日益加大。医疗费用审核中主要存在以下方面的问题：

1、超量配药、用药不合理的情况存在。

2、定点零售药店在无处方的情况下配售处方药；

3、未严格执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的相关规定。针对当前工作中存在的问题，我们将进一步加强对定点医疗机构、零售药店的审核稽查，通过建立考核指标体系和准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行为，降低不合理费用的支出；同时探讨新的医疗费用审核和结算方式，比如医疗费用抽样审核和单病种结算办法，从而提高工作效率，合理控制医保基金支出，完善医疗保险管理机制，力争使医保管理和服务水平再上一个新台阶，树立社保经办机构的新形象。

xx年9月，职工医疗保险科共审核医疗费用 414058人次，总医疗费用达7541.31万元，其中窗口医疗费用报销615人次，审核医疗费用235.72万元，剔除不符合医保基金支出的费用56.17万元；审核定点单位联网医疗费用413443人次，审核医疗费用7305.59万元，剔除定点单位不合理医疗费用29.04万元；拨付定点单位联网医疗费用达3319万元；办理困难群众社会医疗救助40人次，救助费用达17.74万元；收回社会医疗救助券11.23万元；办理各类信访回复18件。9月份，接群众举报，反映某定点零售药店存在不按处方规定配（售）药品、将非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的问题。为此，劳保局立即成立了专项稽查小组，多方调查取证。通过取证发现该单位多次在没有处方的情况下，将处方药品配售给医保参保人员，并在事后通过私造处方、补处方等伪造医疗文书的手段骗

取基本医疗保障基金，情节严重。根据有关规定，劳保局从9月8日起取消该单位医保定点零售药店资格，三年内不得重新申请定点，并追回违规支出的医保基金。为了这是我区打破定点医院、定点药店终身制，全面推行医保定点准入、竞争和退出机制之后，对第四家存在严重违规行为的医疗机构亮出红牌。本月职工医疗保险科完成了职工医保相关内容的iso900质量管理体系作业指导书，共15项内容，其中非许可审批权类9项，行政监管类3项和其他权类3项，这是职工医疗保险科推行权利阳光运行机制的重要前提和保证。为了保证《浙江省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录》（xx）的顺利实施，职工医疗保险科于9月19、20日会同区劳动保障学会组织了我区区级以下定点医疗机构、定点零售药店医保管理人员业务培训，指导该类人员做好新药品目录的匹配工作，确保新旧目录的平稳过渡。下一步科室的重点工作是做好新《药品目录》实施的宣传解释工作，并针对定点单位在实施过程的问题及时给予解决；配合市局做好市民卡一卡通实施的准备工作，为明年一卡通的顺利实施打好基础。

篇三：医院医保工作人员工作总结

医院医保收费人员工作总结

时光转瞬即逝，紧张充实的一年已经过去了。在这一年里，我在这里工作着、学习着，在实践中不断磨练自己的工作能力，使我的业务水平得到很大的提高。这与领导的帮助和大

家的支持是密不可分的，在这里我深表感谢！作为收费员这个岗位，每天就是对着不同的面

孔，面带微笑的坐在电脑前机械地重复着一收一付的简单的操作，不需要很高的技术含量，也不必像其它科室的医生要承担性命之托的巨大压力，这或许也是大家眼中的收费工作吧。

其实收费员的工作不只是收好钱，保证准确无误就可以了，收费员不仅代表着医院的形象，同时也要时刻维护医院的形象，一个好的收费员会在最短的时间内让病人得到如沐春风的服

务，对收费满意，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更

多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。、新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，让我们全体职工全身心的投入到工作中去，12年我要更加努力工作：

1、进一步提高服务水平，减少差错，保证服务质量，让病人得到满意，病人的满意就是

对我的工作最好的褒奖；

2、认真的学习医保知识，掌握医保政策，按照院内要求配合医保办做好实时刷卡工作的准备工作；

3、严格遵守门诊收费住院收费的各项制度，保证钱证对齐；加强与各个科室的沟通协作，最大限度的利用现有院内资源，服务病人，为医院的发展贡献自己的微薄之力。最后，我要再次感谢院领导和各位同事在工作和生活中给予我的信任支持和关心帮助，这是对我工作最大的可定和鼓舞，我真诚的表示感谢！在以后工作中的不足之处，恳请领导

和同事们给与指正，您的批评与指正是我前进的动力，在此我祝愿我们的医院成为卫生医疗

系统中的一个旗帜。篇二：医院医疗保险工作总结测鱼镇中心卫生院医院

2011年医疗保险工作总结井陉县医疗保险医疗保险管理局： 2011年，我院根据医疗保险医疗保险管理局职工家属基本医疗保险定点医疗机构服务协

议的规定,认真开展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险医疗定点

医疗机构服务质量监督考核内容，总结如下：

一、医疗保险组织管理：设有医保政策宣传栏，意见箱，导医图及医保政策主要内容。公布了常用药品及诊疗项

目价格，按时参加医保培训，有特殊材料、职工家属转诊转院审批记录。

二、医疗保险政策执行情况：2011年1-11月份，我院共接收

职工住院病人760余人次，药品总费用基本控制在住

院总费用的46％左右，合理检查，合理用药，基本达到了要求，严格控制出院带药量，严格

控制慢性病用药及检查项目。对门诊慢性病处方每月检查，及时纠正不合理用药。通过加强

管理，使医疗费用的增长得到控制，科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。住院处统一保管ic卡，病区统一保管医保手册；实行三级核对患者金额身份制度，严格核对ic卡及

医保手册，严防冒名顶替现象发生，一年来没有发现违规情况的发生。

三、医疗服务管理：

有门诊慢性病专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历归档保存，门诊处方由要放按照医保 要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。对超出医保范围药品及项目，由家属或病人签字同意方可使用。

四、医疗收费与结算：严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年11月份，医院按照

社保处的要求，及时更新2011年医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结

算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况：

信息科及保健站按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。一年来，系统运行安全，未发现病毒及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。但也有不足之处，如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情

况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，由造成病历记载不完善现

象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。这些是我们认

识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时请教，以促使我院的医疗

保险工作愈来愈规范。测鱼镇中心卫生院

20011年12月05日篇三：医院医疗保险工作总结汇报

2011年医疗保险工作汇报铁路局医疗保险中心：2011年，我院在医保中心的领导下，根据《xxx铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务

协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列

的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件

和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监

督考核的服务内容，做总结如下：

一、建立医疗保险组织有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院

设有一名专门的医保联络员。制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程

图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单2000余份。科

室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏

幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门

的医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、执行医疗保险政策情况 2011年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人

人次，支付铁路统筹基金

xxxx万元，门诊刷卡费用xxx万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40％左右，在合理

检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8 月份医保中心领导

给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用

药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控

办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。

ct、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。

三、医疗服务管理工作

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相

关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床

医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。

医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院

医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌

握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临

床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工

作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医 生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协

作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格

掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特

检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密

切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有

假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核

实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否合理。半年来没

有违规、违纪现象发生。

四、医疗收费与结算工作严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，及时更新

了2010年医保基本用药数据库及诊疗项目价

格，保证了临床记账、结算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况 按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感

染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数

据丢失，造成损失情况的发生。工作中存在的不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的

用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完

善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人

群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之

处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保

险工作愈来愈规范。

六、明年工作的打算和设想

1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工

作（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。

3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院

医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。

4、申请每年外派2-3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。篇四：2012年

医院医保科工作总结2013医院医保工作总结2011年在我院领导重视下，按照医保中心的工作精神，我院认真开展各项工作，经过全

院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成绩，现将我院医保工作总结如下：

一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统一思想，明确目标，加

强了组织领导。建立了由“一把手”负总责的医院医保管理工作领导小组。业务院长具体抓

的医保工作。各临床科室科主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保

制度具体实施。

为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，我们进行了广泛的宣传学习活动，召开全院职工会议，讲解医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。举办医保知

识培训、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。

二、措施得力，规章制度严为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院印发了医保病人住院须知，使参保

病人一目了然。配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从

监督。全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属签字，对医保帐目实行

公开制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。医保管理工作领导小组制定了医保管

理制度和处罚条例，每季度召开医院医保管理工作领导小组会议，总结分析近期工作中存在

的问题，把各项政策措施落

到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院三个环

节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。医院职工开展以文明礼貌, 优质服务,受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，我院制订了医疗保

险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务态度、医疗质量、费用控制等计划，并定期

进行考评，制定改进措施。加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边即访政策宣传，征求

病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证

一卡，对不符合住院要求的病人一律不予收住。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行

监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现差错事故，全院

无违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一

个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。我院分管院长不定期在晨会上及时传达新政策和反馈医保中心的有关医疗质量和违规通

报内容，了解临床医务人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练

掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人

情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量

管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提

高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。大大提高了参保住院患者满意度。通过全院职工的共同努力和认真工作，圆满完成了全年各项任务。在今后的工作中，我

们还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行

机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服

务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院医保工作顺利开展作出贡献。篇五：

医院2012年医保工作总结

医院2012年医保工作总结医院2012 年医保工作总结 不知不觉间 2012 年已过半，这半年里在卫生局领导的关心

和社 管中心的领导下,在有关职能部门和科室的协作下,xx 卫生院紧紧围 绕医保的工作重

点和要求,全院职工以团结协作、求真务实的精神状 态,认真工作。现将半年医保工作情况总

结如下:

一、领导班子重视 为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。领导班子带头，各科室科主 任负责本科医保、农合工作的全面管理。为

使广大参保人员对医保政策及制度有较深的了解和全面的掌 握，我们进行了广泛的宣传教育

和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式

加深大家对医保 工作的认识。二是抽出人员参加医保会议；以发放宣传资料等形式增 强职

工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，通过 新的医生工作站，更规范、更便捷。并减少了差错的发生。半年工作情况：

1、自2011 年12 月16 日起，截止至2012 年6 月15 日。我院上 传记录4753 笔，医保支付费用152732.35 元。挂号支付4398 元。

在 已经结算的费用中无一笔拒付发生，医保病人门诊住院数据上传及时 准确，无垃圾数据

反馈信息。

2、从开展工作至今院内医保系统运行正常，在医保单机不能正 常工作的时候，及时的与首信公司联系并将系统修理好，细致的查找 问题发生的原因，及时的安装杀毒软

件。对院内的医保单机及时的进 行了十余次补丁的更新安装，每次都能够做到在最新更新的

第一时间 将我院的医保系统进行及时的升级。期间进行了医生工作站的改造。

3、做好与医

保中心的上传下达工作，对于工作中出现的问题能 够及时的解决。每季度均参加市医保中心

组织的会议培训。

4、医保工作是一个繁琐的工作，从药品目录到诊疗目录，再到 服务设施

目录，每一项都需要认真的考对，自开展工作站以来，所录 入药品剂量规格均符合标准，无

一拒付。

二、措施得力，规章制度严 为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院

一是在院 外公布了就诊流程图，使参保病人一目了然。并在每周二周三周五，病人比较集

中的日子里安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策 咨询。二是配置了电子显示屏，将

收费项目、收费标准、药品价格公 布于众，接受群众监督。四是医院职工开展微笑服务 , 以文明礼貌, 优质服务,过硬技术受到病人好评。为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实

际，定期进行满意度调查，针对调查的结果制定改进措施。加强对科室收费及医务人员的诊

疗行 为进行监督管理，严格检查医保卡的使用以及代开药情况。今年我院 未出现差错事故，全院无违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。我院有专人参加医保会议，及

时传达会议 上的新政策和反馈医保 局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对

医保 制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策 及业务，规范诊

疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大 处方，人情方等不规范行为发生，并将

不合格的处方及时交给责任医 生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗

不合理 的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量，为参保人员

提供了良好的就医环境。

四、工作小结及下半年展望 在 2012 上半年中，我院医保工作中

虽然取得了一定成绩，但仍 存在一些不足，如：软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致 我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈偏 少。在今后的工

作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运

行机制与对外窗口服务的关 系，规范业务流程，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我

院的 医保工作推向一个新的高度。加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员

进行医保工作反馈。

第五篇：医保科工作制度

医保科工作制度

1、组织本院医护人员学习并执行各级政府关于医疗保险的各项政策规定，并结合本院实际情况制定具体配套管理措施。

2、监督、检查、落实本院各业务科室对医疗保险各项政策的执行情况，并协调财务、医疗等各部门医疗保险有关工作。

3、检查就诊人员的人、证、卡及专用病例是否相符，负责对门诊大病患者处方的审核，并做好医疗费用的结算、转账、统计工作，及时报送医疗保险经办机构。

4、热情接待每位参保患者，严格执行对特殊病种的申报工作，对转诊、转院、异地就诊及特病患者的审核，并提出意见上报各级医疗保险机构批准。

5、接待各级劳动行政部门和各级医疗经办机构的业务指导、监督、检查，积极宣传医疗保险制度及解释有关政策，使广大参保患者配合医疗保险经办机构和我院共同搞好医疗保险工作。

医保科对临床科室考核制度

为了认真贯彻落实基本医疗保险政策，加强对我院医保工作的监督管理，保证参保人员享受基本医疗服务。根据盘锦市各医疗保险中心基本医疗保险实施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。

1、对各科室实行百分制考核，由医保科全面负责组织考核。

2、基本管理方面，医保工作机构是否健全，是否有就医、诊疗、药品、费用结算等方面管理制度。

3、各项管理制度是否有可操作性，发现的问题能够得到及时处理。

4、医保病历、转诊转院记录是否完整真实，是否在显著位置向患者公开床位、检查、治疗项目、药品等收费标准。

5、就诊管理方面，是否按医保病种目录收治住院，是否有冒名、挂床住院，同一种病二次入院是否符合有关规定，外伤病人住院治疗，是否及时上报。入院手续是否齐全，“一日清单”制度是否落实。

6、人均住院天数是否≤18天，平均住院费是否高于全院平均住院费（不包括儿科、产科），大型仪器设备检查阳性率≥65%，进行特殊检查、治疗需经患者或家属同意，是否签字认可。异地转院率是否≤4%（市医保），≤6%（县医保）。

7、药品管理方面，甲乙类药的备药率是否达到50%，控制住院药品费用低于住院医疗总费用的45%。

8、使用乙类、自费药品是否经患者或家属同意并签字认可，出院带药量，慢性疾病不得超过7天量，其他疾病不得超过3天量，是否为患者提供假药、劣药和使用过期药品和存在搭车开药现象。

9、结算管理方面，是否严格执行物价部门规定的各项收费标准，结算票据是否完整、准确，患者医疗费是否按规定的自付比例执行，有无多收或少收现象。是否坚持医保病人上报制度。

10、信息方面，要保证信息的安全性、可靠性。上传信息的准确性，尤其出院时所录入的出院诊断。

11、参保患者投诉方面，是否有推诿或限制重症病人住院情况，治疗期间是否存在因费用问题动员患者出院现象。是否限制门诊患者到定点药店购药，是否有收受红包现象。是否存在医护人员对患者服务态度粗暴恶劣现象，是否存在延误治疗造成严重后果的问题。

12、对科室的考核，采用定期考核与不定期抽查相结合的方法；定期考核每月两次，在科室自查的基础上，采取汇报，座谈，查看有关资料，调查了解有关情况；不定期抽查根据参保患者投诉和工作中发现的问题随时进行，建立不定期抽查记录，设立医疗保险投诉信箱，公布投诉电话（6859136），受理参保人员的投诉，查实后作为全年考核扣分依据。年终根据定期考核与不定期抽查情况进行综合评价，列入先进科室评比的考核依据。

13、年终考核结束后，对考核结果予以通报。考核优良者，予以表扬；对严重违反医疗保险规定的，我院给予通报批评，并给予经济处罚。

14、各相关科室要积极支持配合医保科考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作，如发生上述情况可适当扣减考核分数，并且扣罚科室或本人当月绩效工资，扣罚金额以所产生的统筹金额为准。拒不接受考核的，移交院长办公会严肃处理。

医保、新农合转院制度

为了进一步加强医疗保险患者转往外地就医和结算管理，根据有关规定，制定本办法。第一条 转诊应根据病情需要，严格控制。原则上二级综合医院和专科医院转诊率控制在4%以内（县医保6%以内）

第二条 外转患者必须是在本市三级定点医院经诊治仍病因不明或治疗无效的疑难重症患者。我院属二级医院，患者需要转院的，首选我市三级医院。

第三条 转外治疗原则上只能选择省内或省外定点医疗机构。外转首诊医院治疗无效确需二次转院的，由经办人到市医疗保险中心办理二次转院手续，我院不给予办理二次转院手续。

第四条 患者转院治疗，需按以下程序办理：

1、首先建议患者到市内三级医院进一步检查、诊治。

2、临床科室主任提出外转治疗意见，提供门诊或住院病历及相关资料，填写转诊申请表，科主任签字，医保科审核，并经分管院长核准后，医保科加盖公章，经办人到市、县医保中心办理转院介绍信，经市、县医疗保险中心审批同意方可转院。未按本办法规定程序办理转院手续所发生的医疗费用不予报销。

3、因病情危急，来不及按转院规定办理手续的，凭定点医院相关病历材料可先行转诊，但须在转诊之日起3日内到市、县医疗保险中心补办有关手续。

第五条 参保患者转外就医所发生的医疗费用，由患者先行垫付，就医终结后，再由市、县医保中心统筹支付。

第六条 转外就医医疗费报销所需资料包括：就诊医院转院回执、出院证明、病案复印件、报销发票和费用明细清单等，报销时一并交市、县医疗保险中心予以审核。

第七条 科室主任要严格掌握转诊标准，转诊单的疾病要与患者转上级医院实际诊治疾病相符，否则不予报销并追究其责任，出现不合理转诊，按市、县医保中心年末目标管理考核制度规定发生扣分情况，追究科室及经办人责任。

医保、新农合扣款管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成，差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，以更好地服务患者、提供优质、评价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制定以下管理方案。

1、医保、新农合政策培训要求 医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提，对政策执行的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。（1）主管我院医保、农合工作的医保、农合办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训，参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员，患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

（2）医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训，做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。

（3）新政策未及时对科主任、护士长进行培训，引发的扣款由医农办负责，科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训，引发的扣款由科主任、护士长负责。

（4）未按规定时间参加医保，农合政策培训，在执行具体政策过程中，发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

2、医保、农合政策运行管理

（1）由于政策突变造成扣款，由院负责。

（2）医农办在初审病历过程中发现的违规行为，要及时给予当事人提出整改意见，当事人应积极配合纠正，凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

（3）经市转账护士须在病人出院前检查费用帐目的完超性，合理性因转账问题造成扣款的由转账护士负责。

（4）医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

（5）我院医农办有权利对参保和参合患者住院情况随时进行管理，由于医保办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补，由医农办工作人员负责。

（6）严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

3、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策，制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。

（1）在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查，合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

（2）医务人员要主动向住院患者解释、沟通，把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

（3）执行医农办下发的《医保、城镇居民外传检查流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策。

（4）违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。（5）执行院部发下的《病历书写基本实施细则》，在病程记录中，做到使用药品有指证，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款。

1）医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载； 2）无适应症进行大型检查；

3）书写不规范，涂改长期或临时医嘱； 4）医生下医嘱病历中无检查报告单；

5）报告单无检验（检查）者亲笔签名未及时补充完整的。

（6）使用目录外药品，诊疗项目，执行先填写自费项目报告单，患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

（7）按医保农合政策规定时间完成参保，参合患者三级查验身份，确认，在病人入院24小时内填写。（意外伤情确认单）上报上级部门审批。医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需要外出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

主管院长签字，医保科盖章

↓ 外出检查

护士执行医嘱，经办医生签字、盖章，特检审批单交医保办登记备案

↓

患者本人及家属，并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，发票丢失，院部不予退款

↓

报销款项到帐后，患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入患者在我院发生费用帐内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱，漏记医嘱及经办人未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关人员承担经济责任。

医保患者门诊就诊管理制度

1、每名参保职工手中均有一个IC卡和医疗手册，就诊时凭医疗手册和IC卡挂号就诊。符合基本医疗保险支付范围的诊疗和药品费用可直接从个人账户（IC卡）中核减，个人账户不够核减的参保人员现金支付。

2、门诊医生接诊病人时，严格执行首诊负责制，因病施治、合理用药，要认真核对其手册和IC卡，并将简要病情、诊断、处置等书写在医疗手册上，并按要求书写门诊病志。医保病人开药必须适应医保专用处方，眉栏内明确标识（医保、农合、慢性病、大病），以便区分处方管理，中、西药局分类留存。

（1）病人拿处置检查单凭IC卡在收款处交款或查询，如卡内金额不足时，可以用现金形式补交。

（2）门诊医生应劝其家长，严禁使用其家长的IC卡或手册就诊、开药，如发现，后果自负。门诊开药每次处方量必须控制在急诊3日内量。

（3）医保门诊慢性病、大病患者就诊时，持IC卡和慢（大）病手册到挂号室挂慢（大）病号，内不收取一个挂号费，统一到导医台退款。

（4）医保门诊慢性病、大病的患者将实行归口规范管理：

1）门诊慢病的患者挂慢性病号后，统一到医保慢性病门诊就诊。2）门诊大病（癌症）的患者到病房统一就诊。

3）接诊医生应在慢病专用处方上为参保持证慢性病人开具符合本病种的药品、检查、化验等项目一次处方量不得超过30天，非对症药品检查、化验等项目不得使用慢性病专用处方，否则按实际发生额以应付医疗费中扣除。

“医疗保险”“新农合”对临床医护的考核制度

1、每年评出“优秀医保科室”，“优秀医保医生”并给予奖励。

2、医护人员如发现冒名顶替、弄虚作假的患者，举报1例给予100元奖励。

3、对帮助医保、农合病人冒名顶替、弄虚作假，套购医保、农合基金者扣个人绩效工资200元，并扣个人考核成绩2分。

4、医嘱与用药名称不符、开大方、超长量的，一经查实所发生金额100%扣当事医生，并扣个人考核成绩1分。

5、诊断与用药不符，所发生的费用100%扣罚接诊医生，扣个人考核成绩0.5分。所用药已开方但没下医嘱的，所发生的医药费100%扣罚接诊医生，并扣个人考核成绩0.5分。

6、给病人变更药品目录、超范围用药，一经查实所发生的医药费100%扣罚当事医生，并扣个人绩效工资200元，扣个人考核成绩2分。

7、如果因为对医保、农合政策不懂，导致服务态度不好，有病人投诉的一次扣罚接诊医护人员个人绩效50元，并扣个人考核成绩0.5分。

8、凡有涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证，用药与明细不符合，如果医疗保险中心或农合办对所涉及的医疗费拒付，因上诉原因所发生的一切费用均由本人负责，并给予全院通报批评，一次扣个人绩效200元，并扣个人考核成绩2分。

9、医护人员因服务态度不好或因克扣病人费用而导致医疗服务质量降低，病人向本院医保部门投诉，一次扣罚个人绩效50元，扣个人考核成绩0.5分；向医保中心、合作医疗办或卫生局投诉的一次扣罚个人绩效100元，并扣个人考核成绩1分。

10、每月7日前将医保患者病志整理好上交病案室，如有不按时上交病志的科室每例扣罚科室绩效工资100元。

外伤界定、同一病种二次入院的制度

为了合理界定外伤、同一病种二次入院等问题，进一步规范我院医保患者入、出院手续的办理，特制定本制度。

1、参保人员因外伤需住院治疗的，在办理入院手续时，接诊医生先通知医保科，医保科准许持卡入院方可办理，在未经医保科同意前先按自费病人收住治疗，经审查合乎医保入院标准，在3日内可由医保科通知住院处将该患者转入医保系统。

2、医保科在审核外伤患者时可根据患者所在单位提供的患者发生外伤时间、地点和经过等情况的书面证明，主治大夫和科室的诊断病程记录等情况的书面证明，并进行必要的实地调查，作出调查结论，调查结果由三方领导签字认可。

3、本制度所指的“外伤”是指排除以下几种情况的“外伤”。

（1）不属于基本医疗保险范围，因严重自然灾害和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费。

（2）职工因工（公）伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用。（3）因交通事故以及医疗事故发生的医疗费用。

（4）因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

4、各科室医护人员徇私舞弊、弄虚作假、虚报、瞒报外伤原由，一经查实给予所发生额度的5倍处罚，并全院通报批评。

5、二次入院是指参保人员一个内同一病种，在我院再次住院治疗的，间隔时间少于15天，视为二次入院。所产生的医疗费用由科室承担（急诊除外）。

关于医保、新农合患者住院管理规定

为保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，构建和谐医、保、患的关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《盘锦市城镇职工（居民）基本医疗保险实施细则》，《新型农村合作医疗工作指导意见》等法律法规和相关政策，结合本院《2012年目标管理考核方案》对临床科室下发关于医保、新农合患者住院管理规定，望各科室认真贯彻执行。

1、住院处在接住院病人时，要询问是否医保、新农合患者，如是医保、新农合患者，应索要查看医疗保险手册和IC卡，核实患者，并把IC卡留下，由现金人员保管，出院时将出院收据、剩余的现金、IC卡一起返还患者。

2、各病房住院医师在接诊医保患者应提醒患者如有IC卡需刷卡住院，并对其进行身份和证件识别：查对其医保手册与其病人是否相符，如发现冒名顶替现象，应及时举报并予以纠正。如查出冒名顶替者，一切后果由科室和当事人承担。

3、各病房在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。医保、新农合患者住院期间，用药、检查一定要与医嘱相符，杜绝住院期间多开药、出院多带药，如发现人为违规现象，医院所造成的损失由科室（个人）承担。

4、患者病情危重，因急诊、抢救需用血、白蛋白等，须经治医生提出申请，由科主任签字、医保科审核盖章批准后可使用。（血液费用在院期间录入住院信息）急诊、急救需三日内补办手续，以免发生纠纷，按基本医疗保险的规定支付。如果是异地医保、新农合的患者则不需要以上程序，直接在住院费中转账即可。

5、因急诊、抢救必须使用《药品目录》之外的药品，需由经治医师提出用药意见，科主任签字，经医院医保科审核后，报医保中心农合办审核。因急诊抢救等原因来不及办理审批手续的，三个工作日内向医保中心农合办补办审批手续。经医保新农合同意用药的，其药费先由个人支付30%，其余部分按基本医保，新农合保险的规定支付。

6、对医保新农合患者要严格掌握住院标准，病志记载真实，有第二、第三诊断的，一定写明。医嘱和明细账相符，不得有挂床现象发生。

7、患者出院后15天内不许因同一种诊断第二次入院（急诊、抢救除外）。

8、患者对所用药品和检查项目有知情权，如需目录外药品、检查项目必须经本人或家属签字。

9、在诊治过程中，药量使用要从严控制，出院带药继续治疗的（仅限口服药），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、结核病不超过30日量。

10、住院处在与医保、新农合患者结账时，微机数字要输入准确、详细（此系统和市、县医保中心联网），出院时打印出明细账单，收留患者自费部分款项，垫付患者的统筹基金。每月由医保科与市、县医保中心即新农合办结算。

11、药剂科必须经常查对库房药品和微机输入的药品，新购入的药品随时输入微机，保证药品对照无误。尽量保证医保目录内药品备药率达30%以上，并控制临床药品使用率（二甲级医院住院药品费用占住院医疗总费用的比低于45%）。

12、二甲级医院门诊抗菌素使用率<15%，住院患者抗菌素使用率<50%，清洁手术预防使用抗菌素<30%，外科手术预防使用抗菌素应在术前30分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不超过24小时。

13、特殊检查如CT、彩超及乙类药品的部分，在使用前要主动向患者说明，征得同意后方可使用。使用药品目录外药品时，一定要与患者家属交代清楚并在病志上签字。病房医师在开大型检查申请时，要严格把握适应症，保证彩超阳性率达65%、CT阳性率达70%以上。

14、医保新农合患者住院费用，市、县医保中心、新农合将每月和我院结算。结算的形式有两种，一是单病种住院费用结算；二是住院综合治疗人均定额费用结算。因此，各科室要尽量降低病人住院费用，做到合理检查、合理用药、如超出费用，将由科室承担。

15、医保、新农合患者住院期间，检查、材料费等要按物价规定收费项目明确收费，严格把高间费收划为材料费或监护费，否则，费用由科室承担。

16、参保患者必须持卡住院，人为因素造成患者在定点医疗机构不持卡住院的，医保中心、新农合结算后，超过医保规定标准部分在月结算时扣款的，追究科室及当事人责任。

17、临床科室出现达不到住院标准住院、分解住院、挂床、叠床等套取医疗保险基金的行为，严格按协议约定扣款。对套取医疗保险费数额较大的，情节严重的取消医保、新农合和医生处方权，并提请司法机关依法追究刑事责任。

下列医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付：（非医保范围，不允许刷卡住院）（1）打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事的一切费用；

（2）用于教学、科研、临床试验的各类检查、治疗及药品的一切费用；（3）各种会议提供医疗服务的医药费；（4）因医疗事故发生的医疗费用；

（5）出国以及到港、澳、台地区探亲、参加会议、洽谈、考察、进修、讲学期间发生的医疗费用；

（6）国家、省、市规定基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

病历审核制度

1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历。

2、审核病历登记的常规性项目的准确性。如、姓名、年龄、性别、入院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间全不全等。

3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药、不合理用药、有无滥检查、重复检查、有无不合理收费、重复收费等。

4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。

5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

医保奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做的更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖惩制度：

1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者、每例罚款20元。

2、杜绝挂床住院冒名顶替现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元。

3、抗生素使用合理；不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元。

4、出院未上医嘱，超标准带药的，罚款20元。

5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任。

6、住院病人满意度调查小于85%，罚款100元，大于95%以上奖励100元。

7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。

医疗保险处方管理制度

1、医保处方权限规定

（1）在本院工作具有处方权的医师（含编外、回聘及专家室医务人员）均有医保处方权。

（2）新分配医师临床工作1年以上，经考试合格后可授予处方权；进修医师处方权按医院有关规定执行。回聘人员解聘后，专家室成员休息后不再享有处方权。

（3）无处方权的医师、进修、实习医师必须在带教老师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后生效。

2、医保处方剂量规定

（1）普通医保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过4周以及中药煎剂不超过7剂。

（2）省、市企事业离休干部统筹医疗病人：急性病3天量，慢性病最多不超过2周。

3、医保药品选择

（1）医师在诊疗过程中应尽量使用基本医疗保险范围内药品。（2）门诊慢性病与门诊特定项目处方应按病种适应症开药。

（3）医师因病人病情需要，提供超出基本医疗保险支付范围药品，应征得门诊病人同意后方可开具处方。如病人为住院病人，医师应逐项列出药品名称、数量及金额清单，征得病人或其家属同意，并在医疗文书上签字

（4）药品名称后标记为[甲]表示该药为南京市基本医疗保险甲类药品；药品名称后标记为[乙]表示该药为基本医疗保险乙类药品。

4、医保处方获取及使用

门诊医保挂号窗口为医保病人提供医保专用处方。医保病人凭医保专用处方至相应诊室就诊开药，门诊医保收费窗口不受理非医保处方。

关于加强医保、农合管理的相关惩罚规定

为了保障医保、农合基金的合理使用，确保医保、参合患者合法权益，进一步规范医疗行为，根据医保《医疗服务协议书》及农合《医疗工作指导意见》、《关于加强新农合基金监管的意见》的相关规定，本院特制定以下奖惩制度。

1、病志书写方面

（1）病历书写不规范。

（2）各种告知书、单据未及时签字，粘贴的。

（3）出院病历7个工作日内整理并上交病案室归档。

以上扣罚按照医务科下发的《关于终末病历处理的相关规定》执行。

2、处方

（1）门诊处方，眉栏填写项目要详细，不允许超量、超范围用药，违规责任人处罚50元/张。

病房处方：因病施治，合理用药，不允许出院超量，带药，违规用药，违规责任人50元/张。

用药不合理： 1）无医嘱用药。2）超医嘱用药。3）重复用药。

4）用药诊疗与费用明细不符。

5）超标准带药（急性病7天，慢病标准15天量，肝炎、结核30日量仅限口服药）。以上每项处罚责任人50元。

3、收费不合理

（1）超过物价标准收费。（2）变项收费。（3）分解收费。

（4）门诊收费项目，或丙类收费项目纳入可报销补偿项目。按发生额30%扣罚科室。

4、检查不合理（1）无医嘱检查。

（2）与本病不相关的检查。（3）重复检查（无病程记录记载）。（4）CT、超声、MRI检查阳性率超标。以上每项处罚责任人50元。

5、身份识别

3天内对门诊就诊和住院患者进行身份识别，发现一例，冒名顶替挂床叠床者，处罚责任人500元，如及时发现上报医保科经核实奖500元

6、乙类自费药品未征求病人同意，未签字，每例罚款200元，住院病人满意度调查小于85%，罚款100元，大于95%，奖励100元。

7、出据虚假医疗证明（1）假诊断书。（2）假病志。（3）假收据。

以上每项处罚责任人发生金额的2倍罚款。

以上处罚规定，望各科室认真贯彻执行。杜绝各类违规行为发生，如因工作责任心不强或工作失职，造成不良影响，乃至骗取基金行为，视情节严重程度实行责任追究。

此规定从下发日起开始执行。