内科工作制度

第一篇：内科工作制度

内科工作制度

(一 科室各项工作再本科室主任(或副主任领导下实施,实行科主任负责制,病区护 士长协助科主任主管护理工作,各专业主任在科主任领导下负责专业的业务工作。

(二 科室应重视对全科医务人员的职业道德与医德医风教育,努力提高职工思想政治素 质,牢固树立“以病人为中心,以质量为核心”的服务理念,为伤病员提供优质服务。

(三 科室每周应进行至少一次集体业务学习,各级医师护士参加可进行“三基”训练、法制学习疑难病例、死亡病例讨论、专业新进展等多种情形。每次学习可由科主任和专业主 任主持,并按规定做好记录。学术交流、临床经验交流,拟达到更新知识,提高医护人员业 务素质之目的。

(四 教学科研: 1.在教研室主任带领下,各专业科室应适当安排政治思想好、业务水平高,教学能力强 的医师、护师以上人员从事临床医学教学工作。

2.各科主任、护士长、专业主任应积极参与教学管理和授课,努力做好教学各项任务。(五 会议制度: 1.内科各病区,每日召开晨会,值班医师护士进行交班、科主任或护士长传达上级指示 和有关会议精神、讲评上一工作日的工作情况,安排与布置当日及随后工作。

2.科主任工作会,由科主任召集副主任、各专业主任、副主任以上医师、护士长等人员 参加,不定期召开。必要时可扩大至质控组长、工会委员、党支部委员、团支部委员,随时 召开。主要研究科室管理、医疗质量和医疗安全、优质服务、职业道德与医德医风、业务发 展、科室建设,人才培养等方面问题。科主任应作好会前准备作中心发言并记录。

3.科务会, 每月召开一次, 由科主任主持, 主要总结当月工作重点是质量、服务、绩效, 拟定下月工作计划、表彰先进、找出差距、制定整改措施和改进计划与方法,促进“两个效 益”增长。

(六 奖惩制度,根据医院有关规定,科主任有权对工作表现突出、成绩显著的同志实行 精神和物质奖励。亦可根据工作量的大小、承担责任的大小、工作态度的优劣等情况进行奖 金第二次分配,应体现合理性、竞争性、激励性并兼顾公平性。

(七 严格实行三级医师查房制度,病例讨论落实等各项医疗核心制度。(八 每月召开一次医疗质量、医疗安全情况讲评会,找缺陷、找原因、制定整改办法并 落实。

(九 科主任负责保质、保量按时完成上级机关和领导指派的各项工作任务。(十 随时准备参与医疗卫生应急工作,服从医院统一指挥。

第二篇：内科工作制度

内科工作制度

一、在院长及分管副院长的领导下，科主任负责全科医疗、教学、科研、培训工作。

二、认真实施三级查房制度，主任每周查房1-2次，主治医师每天查房一次，住院医师每天查房2-3次，并带领实习医师查视病人。

三、各级医师积极参加急、重病人的抢救，在上级医师指导下认真及时作出诊断及治疗。

四、作好疑难病例的讨论及抢救工作并做好记录。

五、认真对待院内外会诊，院内会诊派高年资住院医师以上的人轮流担任。

六、定期召开科务会，研究全科各项工作。

七、各病区人员包括学科带头人（副高职以上），负责医师（主治医师或高年资住院医师），主治医师、住院医师、进修医师、护士长、护士等负责病区病员的医疗护理工作。

八、护士在护士长领导下认真执行各班职责，并搞好基础训练，提高护理质量。

九、病区要严格实行隔离消毒制度，定期做大扫除并进行紫外线消毒。

十、住院医师必须对新入院病人及手术病人在24小时内完成病历及手术记录，急诊病人应立即完成，上级医师应及时修改并冠签。

十一、严防差错，杜绝事故，凡发生不正常医疗事件应及时向科主任、护士长报告，并进行讨论。

十二、积极钻研业务，开展科研工作。

查房制度

一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全

二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予 以纠

三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查

五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护

八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

医疗质量管理制度

一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作

二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效

五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期

七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。

病历书写制度

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应

（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上

（二）必

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后2

4（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医嘱制度

一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签

二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。

三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清

四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记

六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查

七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别

八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班 九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

会诊制度

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上．主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎．杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

病例讨论制度

（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15 ％以上。

（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准

（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好

（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参

一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

重危患者抢救制度

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用

八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应

十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

值班、交接班制度

（一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值

（二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，（三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手

（四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据

（五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作

（六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，（七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。

（八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因

（九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医

（十）值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保

处方制度

一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。

四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。

六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。

七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。

八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。

九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急’”字图章。

十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。

十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。

十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。

十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。

十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。

差错、事故登记报告处理制度

一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。

七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

出、入院制度

一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。

二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。

三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。

四、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。

五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。

六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。

转院、转科制度

一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。

四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。疫情报告制度

一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。

三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

第三篇：内科工作制度

门诊内科工作制度

1．就诊病员必须先挂号,按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊,急、危、重病人随到随诊。

2．热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。

3．急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。

4．贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。

5．对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，填写“住院通知单”，办理住院手续，方可入院。

6．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。

7．讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。室内整洁，紫外线消毒有记录。做好科内安全、防火、防盗工作。

8．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

外科工作制度

1、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。

2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。

3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。

4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。

（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。

（3）严格执行手术和有创操作前签字制度。

（4）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。（5）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。

5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。

6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。

7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生的带教工作。

8、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守。坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。规范书写病历、处方和各种检查申请单。中医科工作制度

1、就诊病人必须先挂号，按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊。

2、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗设施得力，必要时转上级医院诊治。

3、根据理，法，方，药的原则，认真及时书写中医门诊病历，病历记载要完整，准确，整洁，要签全名，并详细向病人交代病情及注意事项。

4、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。

5、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全，防火，防盗工作。

6、做好科内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

中药房工作制度

1、中药房应有（西）药士或经过系统训练的具有一定药物知识的人员担任，中药房人员工作时要严肃认真，精神集中，根据有处方权的医师（士）签署的正式处方配方。中药房人员本人及家属的处方需有其他中药人员调配。

2、调配前要认真审查处方中的病人姓名，年龄，性别，药名，用量，剂量，服法，配伍，禁忌，以及是否计价交费（记账）无误后，方能调配，如有疑问必须找处方医生问明，并及时更正，签名后再予配方。

3、凡医生注明急重病的处方，一律给予优先配发。

4、药品应分类存放，药斗和药瓶应贴品名标签，药品更位，标签随即更改。新增药品及短缺品称，应及时通知有关科室。

5、药品的衡量器具，应经常保持清洁，固定位置存放，定期检灵敏度。药房应保持整齐，清洁，做好安全保卫工作。

中医科工作制度

6、就诊病人必须先挂号，按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊。

7、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗设施得力，必要时转上级医院诊治。

8、根据理，法，方，药的原则，认真及时书写中医门诊病历，病历记载要完整，准确，整洁，要签全名，并详细向病人交代病情及注意事项。

9、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。

10、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全，防火，防盗工作。

11、做好科内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

急诊科工作制度

一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救 工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医 学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗 护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消 毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值 班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5～10分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通 知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。

三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。

四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检 查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密 观 察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后 再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房 或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治 疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。

七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

理疗科工作制度

１．凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

２．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。

３．理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。

４．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。

５．进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。

６．爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。

７．体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。

煎药室工作制度

1.煎药人员收到药剂，应详细核对病人姓名、性别、年龄、科别、地址、电话、服药时间、剂数及煎法等，经核对无误后，在收药本上签收。如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。

2.煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。对先煎、后下、冲服、烊化、包煎等需特殊处理的药物必须按规定特殊处理。

3.药剂煎好后，必须检查煎药锅和装药袋签姓名是否相符，无误者可由护士验收签字领取。药渣应保存24小时备查。4.煎药用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器。内服、外用药容器应严格区分。

5.对急重病人的药剂（急煎中药），应即领、即煎、即送，全过程不超过2小时且要保证质量。

6.煎药室应有收、发药记录、煎药记录及差错事故记录。

7.七、.煎药人员应穿工作衣、戴工作帽，保持室内及个人清洁卫生。注意安全，做好防火、防毒、防盗措施，下班前关好门、窗、水、电。其他人员非工作需要不得进入煎药室。

财务科工作制度

1、正确贯彻执行各项经济政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，同一切贪污盗窃，违法乱纪行为作斗争。

2、合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的，无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。

3、根据事业计划，正确及时地编制的财务计划（预算），办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季度和（决算）。

4、加强医院经济管理，定期进行经济活动分析。并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

5、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、账单、收据等）。原始凭证由经手人，验收人和主管负责人签字后，方能以据报销，一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结账报销手续。

6、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆账。

7、财务部门应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家俱、药品、器械等国家资产进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

8、每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过规定的限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。

9、原始凭证、账本、工资清册，财务决算等资料，以及会计人员交接、均按财政部门的规定办理。

10、做好会计档案的收集、整理和保存归档工作。

目 录

内科工作制度··································1

外科工作制度···································1 中药房工作制度·································3 中医科工作制度·································4 急诊科工作制度·································4 理疗科工作制度·································6 煎药室工作制度·································7 财务科工作制度·································8

第四篇：内科工作制度

内科工作制度

一、在院长及分管副院长的领导下，科主任负责全科医疗、教学、科研、培训工作。

二、认真实施三级查房制度，主任每周查房1-2次，主治医师每天查房一次，住院医师每天查房2-3次，并带领实习医师查视病人。

三、各级医师积极参加急、重病人的抢救，在上级医师指导下认真及时作出诊断及治疗。

四、作好疑难病例的讨论及抢救工作并做好记录。

五、认真对待院内外会诊，院内会诊派高年资住院医师以上的人轮流担任。

六、定期召开科务会，研究全科各项工作。

七、各病区人员包括学科带头人（副高职以上），负责医师（主治医师或高年资住院医师），主治医师、住院医师、进修医师、护士长、护士等负责病区病员的医疗护理工作。

八、护士在护士长领导下认真执行各班职责，并搞好基础训练，提高护理质量。

九、病区要严格实行隔离消毒制度，定期做大扫除并进行紫外线消毒。

十、住院医师必须对新入院病人及手术病人在24小时内完成病历及手术记录，急诊病人应立即完成，上级医师应及时修改并冠签。

十一、严防差错，杜绝事故，凡发生不正常医疗事件应及时向科主任、护士长报告，并进行讨论。

十二、积极钻研业务，开展科研工作。

第五篇：内科护理工作制度

目录

护理晨会交接班制度...............................1 急救药品、物品、仪器管理制度.....................2 毒麻、精神药品管理制度...........................2 病区物品领取、保管制度...........................3 医嘱核对制度.....................................4 病区管理制度.....................................5 护理安全管理制度.................................6 护理重点环节查对制度.............................7 输血安全管理制度.................................9 基础护理实施制度................................11 分级护理制度落实制度............................16 护理文书书写规范落实制度........................17 皮肤压疮登记报告制度............................18 病区医用冰箱管理制度............................20 护理质量考核奖惩补充规定........................21

护理晨会交接班制度

一、每天晨会交班时间为8:00，遇特殊情况根据要求提前或推后交班。

二、参会人员：每天上班的所有人员务必参加，在医生办公室听取夜班人员的交班，夜班护士交接完病人的情况，护士长点评。每天交班完毕，夜班护士、护士长、责任护士床头交接重病人、新病人、病情有特殊变化及特殊治疗的病人。

三、每天晨会交班的内容，夜班护士报告病区病人总数、出院新人、危重病人等各项情况，医生做补充和交待，主任和护士长传达医院的有关通知，并对科室存在的问题给予指出。

四、科室遇到业务方面的问题可作为业务学习的内容，学习时间不超过30分钟。

五、对规定交接班的物品、急救药品、仪器、备用药品等当面交接清楚。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁、整齐。

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急救药品、物品、仪器管理制度

一、急救车内药品、物品按护理部要求统一配臵，做到急救药品、器械和设备齐全，标识统一、清楚，每天检查，并做好记录，保证应急使用。

二、急救车内物品及药品固定位臵放臵，分区清楚。

三、做到五固定一及时:定品种、定数量、定点放臵、定人保管、定时检查，完好率100%，及时检查维修及领取补充。

四、每班用后及时清点、补充，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决，物品和器械用后清洁、消毒、检查性能并保养备用。

五、所有人员必须了解急救物品的性能及保养方法，熟悉急救药品作用机理，能熟练使用急救仪器设备。

六、科室质控人员对药品和物品每月检查一次，有记录并签名。

毒麻、精神药品管理制度

一、科室不准存放毒麻药品，使用时遵医嘱、专用处方向药房提取，严格查对方可给该患者使用，并做好登记；科室建立毒麻精神药品空瓶登记本，使用后空安瓶登记、与 —2—

药房做好交接并签字。

二、科室严格按医院急救药品品种、数量备齐于急救车内,专人管理。

三、建立毒麻精神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间等，护士签名。

病区物品领取、保管制度

一、护士长领导下，病区内各类物品指定专人管理，做到“四定”：定品种、定数量、定点放臵，定人保管。

二、科室护士长负责物品的领取、保管、保养、维修、使用登记等工作。保证库房内物品放臵规范，无潮湿、无积压、无过期，处于良好的备用状态。

三、领取物品应由护士长填写领取，库房管理人员审核后再发放。

四、床单位物品按要求配齐，病人入院、出院、搬床均应清点交接，如有丢失、损害等，应追究责任，予以补充。

五、保管者应认真负责，凡个人损坏，须由本人按规定赔偿。固定资产的报废，需经相关部门审核后，方可办理报废手续。

六、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要

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物品经护士长同意方可借出，抢救器材一律不外借。

七、护士长调动时，必须做好物品移交手续，交接双方共同清点物品并签字。

医嘱核对制度

一、按医院要求实施电子医嘱管理，对患者的各类药品和各类检查、操作项目均应下达电子医嘱。

二、护士认真对医嘱进行校对，对医师说明栏的内容要重点关注，按医嘱类别进行转抄并执行。

三、对有疑问的医嘱，应向开医嘱医生提出，确认无误后方可转抄执行。

四、医嘱需更改或撤消时，主管医生及时通知主班护士，在电脑上作废或停止字样，护士确认。五、一般情况下，护士不执行口头医嘱。抢救危重病人执行口头医嘱时，护士应复诵两遍，经双方核实无误后方可执行。抢救结束后，医生应在6小时内据实补记医嘱并签字。

六、整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经两人核对。

七、护士每班要查对医嘱，以保证执行医嘱的准确性。凡需下一班执行的临时医嘱，需向接班者交接清楚。

八、处理医嘱时必须经过查对后方可执行，当日医嘱处理完毕后，要两人以上进行查对，夜班护士应将当日所有医 —4—

嘱核对一次，主班每天接班后查对夜班医嘱。

病区管理制度

一、病区由护士长负责全面管理，责任护士包干到床。

二、保持病房整洁，布局合理，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

三、病房陈设统一，床下无杂物。室内物品和床位摆放整齐，固定位臵。精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意移动。

四、保持床单位整洁，做到随脏随换，随离开随整理，病房物品放臵定位。

五、节约用电用水，饮水机内水仅供饮用，请勿他用，夜间请关闭电源开关。

六、全病区禁止吸烟，禁止自带电器。损坏病房公共设施照价赔偿。

七、卫生间使用后请及时冲洗。沐浴时必须有人陪护，注意安全，预防跌倒。

八、保持病区清洁，不随便丢垃圾及倒剩余食物，应按指定位臵倾倒，垃圾入篓。病房注意通风，按时进行卫生清扫，随时保洁，保持病区清洁、整齐。

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九、贵重物、现金请妥善保管，发现可疑人员请及时与值班医护人员联系。

十、工作人员认真执行各种消防法规及各种安全制度，注意防火、防盗、发现异常及时报告有关部门。

十一、工作人员必须熟知病区内的消防常识及消防器材、设备的位臵，并掌握其使用方法，了解水源、电源和疏散通道的情况，并向病人做好宣传。

十二、严格执行探视制度，绝不允许任何闲杂人员进入病房及在楼层逗留，发现可疑人员，及时报告保卫科。

十三、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

护理安全管理制度

一、落实各项制度,加强环节监控

(一)“重点护士”的管理：对基本功不扎实、综合素质差、服务意识不强的护士需加强带教、加强监督指导；合理搭配老、中、青值班人员，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。如实习护士、轮转护士及新入科护士等，对她们进行法律意识教育，提高其抗风险意识及能力。

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(二)“重点患者”的管理,如危重患者，对患者现存的和潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。并制定护理计划,备齐抢救物品及药品。

（三）“重点环节”的风险管理，如患者交接、护送检查、压疮预防、输血、特殊用药、患者管道管理,及时作出风险识别、安全防范并在护理文件上体现,重在过程与环节的事前控制。

二、做好患者安全管理：严格执行查对制度、执行医嘱、落实压疮、跌倒、坠床、危急值管理、手卫生管理、患者身份识别等制度，防范不良事件的发生并主动报告不良事件。

护理重点环节查对制度

执行各项医嘱严格“三查八对”、“一注意”。“三查”：服药、注射及各种治疗护理前、中、后各查对一次。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期，注意用药后反应。

一、电脑处理医嘱时的查对：新开未校对的医嘱，应逐项检查校对，转抄，处理完毕，到药房拿药，通知相关人员执行。

二、配液体由责任护士自行完成。

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三、科室配臵液体的查对：

（一）、配液前责任护士认真核对： 1.液体名称及有效期。

2.液体瓶有无裂痕，瓶盖有无松动。3.液体有无变色、浑浊、沉淀。

4.一次性医用输液器有无过期、是否清洁、有无异物，包装有无破损、漏气。

5.使用多种药物时注意配伍禁忌。6.检查合格后配制并打“√”，签名。

四、执行注射或静脉输液时的查对：准备好待输液的液体及用物推至床旁，询问有无过敏史。挂液体时一查：查对液体名称质量、床号、姓名（让病人或家属自己说出姓名）、床头信息卡、手腕带；穿刺前二查：查药液、床号、姓名、输液管内有无空气；穿刺后三查：床号、姓名、药液质量、滴速，准确填写执行时间、签名，交代注意事项。

五、给口服及外用药时的查对：认真执行“三查八对”、“一注意”。

六、输血时的查对：

（一）、取血时一查：取血者查对血制品外包装、交叉配血单、血型化验单三方信息内容：血制品有效期、血制品种类、剂量、质量、血袋号、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉试验结果等是否相符，符合后方可取血。

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（二）、输血前二查：输血前两人（夜班只有一名护士值班时由值班护士及值班医生共同完成）认真执行“三查八对”并双签名,详细记录，查对内容除第一条的全部内容外，还应查对输血装臵是否完整，血袋有无破损等情况。取血后查对符合，应在30min内输入，输血开始应观察患者5—10min无异常方可离开。输血过程中严密观察，发现异常及时报告医生处理。

（三）、输血后三查：输血完毕，执行者再次查对，血袋余血保留24h。

七、执行各种护理操作时的查对：在执行口腔护理、膀胱冲洗、会阴护理、鼻饲、灌肠、备皮等操作时，据治疗或护理单，认真查对床号、姓名、治疗护理项目（让病人或家属自己说出姓名，并查对床头信息卡和手腕带）等内容。

输血安全管理制度

一、输血治疗前，主管医生必须与患者或家属谈话并签订输血治疗同意书。

二、采集血交叉标本前须两人仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签，查对清楚后两人到床旁再次核对符合后方可采集血标本，采集完毕再次查对符合后送输血科交叉配血。

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三、取血时认真做好“三查八对”（“三查”:储血袋有效期、血液质量以及血袋包装是否完好；“八对”：对患者床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量）。

四、血液取回后必须在规定时间内输入，输血前，必须再次查对输血医嘱执行单，严格经两名医护人员共同“三查八对”，“三查”：血液质量以及有效期、血袋包装、输血装臵，“八对”：对患者床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量，符合后在输血登记本上、医嘱双签名。输血时，须由两名医护人员共同携带病历到患者床边再次“三查八对”，核对符合后方可输血，并在护理记录单上记录输入时间、血液种类及剂量、输血过程观察、结束时间。

五、输血过程中严密观察患者的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应立即停止输血，报告医生及时配合抢救处臵，同时查明输血反应的原因将原血袋余血妥善保管24小时以便备查。

六、输血时要遵循先慢后快的原则，需在规定时间内输完，防止血液摆放时间过长而发生变质。

七、输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血现 —10—

象并做相应处理。填写输血结束时间、有无输血反应。护士将输血有关化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书要放入病历永久保存。

基础护理落实制度

一、执行分级护理

1．医生根据病人的病情和生活自理能力制定病人的护理级别，并根据情况及时、动态调整，做到医嘱、病区和生活自理能力三相符。

2．根据医嘱执行分级护理，按分级护理制度落实各项护理工作，要求护士熟练掌握分级护理制度，经常抽查护士对分级护理制度的掌握情况，以便于护士落实不同护理级别的实施。

3．分级护理含特级、一级、二级、三级护理。责任护士负责落实其分管病人的基础及专科护理。

4．合理安排住院病人的床单位，注意保护病人的隐私，（抢救室除外，每病区根据情况允许1-2间病房做为临时调整过度病房）。

5．根据护理级别要求，定时巡视病房，严密观察病情变化，认真落实病人的治疗，随时询问病人的需求。

二、近一步落实责任包干护士负责制

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1．实施责任制整体护理，责任护士分床包干，每位护士平均分管病人数≤8人。

2．责任护士按学历、职称、工作年限、工作能力分层管理，责任护士知晓病人“十知道”（床号、姓名、年龄、病情包括诊断和阳性体征及重要的检查结果、治疗、护理、饮食、心理、睡眠、排泄），护士长应经常利用晨会、床边交接班等时间抽查责任护士“十知道”掌握情况，提高护士主动掌握病情的意识，为患者提供连续性全程护理服务。

三、床单元管理

1．床头柜：清洁，物品摆放有序、不超过其面积的1/3。2．床铺要求：清洁、平整，床角折叠规范；棉被整理充实；枕套四角充实；床上无杂色、无血迹、无尿迹。

3．床下：不摆放其他杂物，床边放鞋子一双，其余鞋子、脸盆、便盆放臵于鞋架上。

4．病人使用的被服整洁、无破损；床垫、棉絮、枕芯舒适、无污染，不使用病人自带的棉絮、枕芯。

5．经常巡视，保持整洁、美观。

6．每天由责任护士湿扫床，保持床单元整洁干净。7．患者出院后做好终末消毒。

四、落实病人的生活护理，保持三短六洁

1．责任护士根据患者的自理能力来落实病人的生活护理。生活护理由护士协助。护士长每日进行检查和督促。

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2．根据晨、晚间护理工作内容和流程，认真落实晨、晚间护理，晨间护理在医生查房前落实，晚间护理在病人休息前。

3．根据患者自理能力每日协助患者面部清洁和梳头，会阴护理，足部清洁各1次，口腔护理2次。

4．责任护士协助患者温水擦浴。

5．责任护士根据患者病情及患者需要协助床上洗头。6．责任护士负责协助不能自理的患者修剪指、趾甲。7．协助患者进食、进水等做好饮食指导。8．责任护士对患者提供适宜的照顾。

9．“三短”：头发短、胡须短、指（趾）甲短。“六洁”：口腔、头发、指（趾）甲、会阴、床单元、皮肤清洁，无污物，无异味。新病人的“三短六洁”要求当班完成，（病情危重，不稳定者，可适当延长部分项目落实时间）；对特殊病人，如宗教信仰病人的特殊要求，要做好记录。特殊口腔护理落实时间为早餐前，晚餐后（禁食患者不特别限制时间）。

五、卧位护理

1．保持病人卧位舒适、安全，根据病情需要安臵卧位，有安全护理措施，必要时使用护栏，约束带保护，防止发生坠床。使用约束带要充分告知病人（或家属），征得同意后方可使用，并做好记录。约束带固定方法正确，松紧适宜，—13—

并定期放松，密切观察。患者入院后坠床/跌倒评分大于或等于3分的患者，有坠床/跌倒预防措施单，床头信息卡上有防坠床/跌倒警示牌。

2．根据病情需要，及时协助病人更换体位，保持肢体功能位，有促进功能训练的康复措施。

3．防止压疮发生，评分在18分及以下的病人，严格落实患者的压疮预防措施并认真填写各项表单。床头信息卡上有防压疮警示牌。告知患者及家属并填写压疮预防告知书。

4．长期卧床病人，鼓励、协助翻身，鼓励有效咳嗽，给予拍背、雾化吸入等措施，促使其排痰，防止坠积性肺炎的发生。

5．保持各种引流管位臵正确，妥善固定，引流袋不可过高或过低，分别放臵在臵物架上或挂在床沿，保持引流通畅，每日更换引流袋；引流管标识清楚，准确记录引流液量、颜色、性状。

六、饮食护理

1．责任护士对患者饮食做到认真指导，责任护士应主动到病房，关心病人的进餐情况。

2．切实落实治疗饮食，让病人了解治疗饮食与疾病康复的关系。

3．为病人创造良好的进餐环境，进餐前协助病人洗手。对于自理能力差、无陪伴、输液等病人，值班护士协助就餐，—14—

责任护士负责督促落实。

七、排泄护理

1．协助卧床患者床上使用便器，便器清洁光滑，无破损，避免划伤病人皮肤；失禁患者遵医嘱采取相应措施，并保持会阴部皮肤清洁干燥，防止压疮的发生。

2．留臵尿管患者，保持会阴部皮肤清洁，尿管及尿袋妥善固定，尿袋每天更换。及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量并做好记录。长期留臵导尿病人，根据病情，定时夹管，训练病人膀胱功能。

3．责任护士根据医嘱每天进行尿道口护理2次，预防尿路感染。

八、主动服务，加强巡视

1．责任护士加强巡视病人，及时接听呼叫器。一级护理病人每1小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，三级护理每3小时巡视一次，按病情及患者需求做好基础护理。

2．主动为病人更换液体及拔针，做到不依赖病人及家属呼唤。

3．主动协助行动不便的病人上厕所、下床活动。5．特护、危重病人护士长应每日查看病人、护士长、责任组长检查基础护理落实情况。

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分级护理落实制度

一、患者入院后，由医师根据病情决定护理级别、下达医嘱，主班执行医嘱后明确护理级别标识并通知责任护士执行。

二、分级护理有不同的标识，病人一览表为红色代表一级护理、特级护理，蓝色代表二级护理、三级护理，主班根据医嘱及时更改并通知责任护士。

三、责任护士评估病情，掌握患者“十知道”，制定护理计划，认真落实各项护理措施，做好基础护理，做到患者“六洁”，““三无”。有安全措施。

四、责任护士根据病情调整床头安全提示卡，预防护理并发症。

五、责任护士根据患者生理、心理、社会需求作适宜的健康教育指导及康复训练适时评价。

六、责任护士及时、准确填写护理记录单，记录24小时出入量，按护理级别按时巡视并作好记录。

七、危重病人，特殊治疗病人责任护士做好床前病情交接，按需要准备好抢救药品和器材。

八、急诊入院病人由值班护士完成以上工作。

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护理文书书写规范落实制度

按照《马龙中医院护理文书书写要求》，结合内科护理工作实际，制定落实措施，以规范护理人员文书书写。

一、各班书写护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、眉栏项目填写齐全，不得有漏项、空项。

二、书写护理文书文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。出现错字时，应用双线划在“错字”上再进行更正，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖去除原来的字迹，不得出现错句，每项记录字、行之间不得留有空格。

三、护理文书由本科室注册护士按规定内容书写，签全名。

四、实习护士需在本科室带教护士指导下书写并经带教护士审阅、修改后由带教护士签全名。

五、上级护士定期审阅、修改下级护士书写的护理文书，注明修改日期，修改人签全名，并保持原记录清晰、可辨。责任护士对所管患者病历做好一级质控，责任组长做好二级质控，护士长及质控小组成员做好三级质控，主班对出院病历做好质控。

六、因抢救急、危、重症患者，未能及时书写时，相关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、不得编造或提前记录。

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八、护理文书按病历要求进行排序。九、一级护理按要求进行记录；

二、三级护理有特殊治疗或病情有变化的患者采用一般患者护理记录单，记录的内容包括：

（1）患者病情有变化；进行特殊检查、特殊治疗；使用特殊药物；输血及有压疮、坠床、烫伤、跌倒风险的患者或有预警风险时当班护士应详细记录相关情况。

（2）二级护理患者需要记录24小时引流量，并观察引流液颜色、性状，有特殊情况及时记录。

皮肤压疮登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压疮观察表

1、在“压疮来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确 —18—

记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按

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院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

病区医用冰箱管理制度

1、冰箱要设专人管理，每周由主班负责冰箱的清洁除霜。

2、冰箱内药物、试剂等用物要分类、放臵有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。

3、冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失。

4、冰箱内禁存私人物品。

5、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、应注明药物名称，配制时间、责任者。

6、抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。

7、若有血标本、病理标本应封存保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检。

8、冰箱内严禁放臵痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。

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9、冰箱运行异常时及时进行检修。

护理质量考核奖惩补充规定

一、劳动纪律、仪容仪表

1、严格执行医院及科室的各项工作制度，按时上、下班，迟到一分钟扣5元，30分钟以上（含30分钟）按旷工处理。

2、值班着装整齐，服饰不符合要求扣50元，护理部扣款由本人承担。

3、值班准时到岗，严格执行交接班制度，若交接不清致使物品遗失，由交班者负责赔偿物品；治疗、护理措施遗漏，扣交班者50元。

4、一年内第一次未做晨间护理扣50元，第二次未做扣100元，第三次未做扣200元。

二、服务态度及医德医风

1、每月发放护理满意度调查表，病人提名3次以上最满意的护士奖50元，2次及以上不满意护士的扣50元。病人不知晓责任护士及主管医生、不知晓疾病相关知识的扣责任护士50元。

2、病人到科室投诉，责任在护理人员者，扣当事人100

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元。

3、病人到护理部投诉，本人写出书面认识经过，依照医院相应的奖惩规定处理。

三、护理技术操作方面

1、严格执行各项查对制度，未执行导致发错药，打错针按医院、科室规定处理，造成不良后果，导致医疗纠纷的按医院、科室规定处理。

2、严格查询抗生素使用情况，若因查对不严、导致未做皮试即输液的情况，扣当事人50元；皮试结果未记录扣当事人20元。

3、严格执行技术操作规程，违反操作规程扣50元，未履行制度和程序扣50元。

4、严格执行化验单粘贴查对制度，若因查对不严，致粘贴错误或漏抽血、抽错血扣当事人50元。

四、消毒隔离

严格执行护理部及医院感染管理委员会规定的各项消毒隔离质量考核标准，未完成一项扣30元。

五、病区质量管理

严格执行护理部病区质量管理标准，一项不达要求扣20元。

六、药品及器材管理

1、治疗室药品每天由主班人员清查药品质量，未清查 —22—

一次扣10元，发现有过期药品扣20元，造成严重后果本人写出书面认识经过，科室讨论处理。

2、急救药品、器材每天由主班人员负责核对数目、有效期，未核对一次扣5元，发现有过期药品或器材扣20元。

3、急救药品、器材各班用后应及时告知主班人员补充，未告知而缺基数由使用者负责，扣20元，告知而未补充，由主班人员负责，扣20元。

七、基础护理方面

1、严格执行护理部规定的级别护理质量标准，特护未完成一次扣20元，I级护理未完成一项扣10元。

2、I级、危重、卧床病人未翻身扣当事人50元，新入或转入病人接诊不严，有外带褥疮未及时发现、记录、上报扣当事人100元，住院病人发生褥疮扣100元，护理部罚款由当事人一起承担。责任组长班上发生褥疮，加倍扣。

3、危重、I级护理病人外出检查，Ⅱ级护理带管道病人外出检查由责任护士陪送，未做到安全陪送一次扣20元，造成不良后果由科室讨论处理。

八、护理文件书写

1、严格执行护理部规定表格书写制度，发生空格、涂改扣10元。

2、护理记录与病情不符扣10元，护理计划与措施不符扣10元。

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3、未做入院、出院指导及评价每床扣10元。

4、因医嘱处理不及时，发生治疗、护理措施遗漏，一项扣责任人50元，发生错费、漏费一次扣50元。

2015年4月修订

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