社区健康体检对老年慢性病管理的效果分析

第一篇：社区健康体检对老年慢性病管理的效果分析

社区健康体检对老年慢性病管理的效果分析

摘要：目的 ：探讨社区老年体检对老年人实施慢性病健康管理的应用效果。方法： 选取2010年1月至2013年1月我社区常住老年人350例，随机平分为观察组和对照组，其中对照组老年人接受常规慢性病管理；观察组老年人在对照组老年人健康管理的基础上定期进行体检，比较两组老年人干预前后空腹血糖和血压，并进行统计学分析。结果：观察组老年人干预后的血压值和血糖值均明显低于干预前，P<0.05，且观察组老年人各项指标结果明显优于对照组老年人。结论： 社区老年体检通过定期对老年人的各项指标进行检测，并在检测的基础上实施相应的慢性病健康干预，有效的提高了老年人慢性病的管理效果，对于提高老年人的健康具有重要意义，具有推广应用价值。

关键词：老年体检；慢性病管理；效果分析

近些年来随着我国人口结构老龄化进程加快，老年人的健康问题已成为社会关注的焦点[1]，如何有效的提高老年人的健康和生活质量已引起越来越多临床工作者的关注。社区卫生服务机构是地方基层医疗机构，合理有效的通过社区卫生服务机构对社区内老年人进行健康管理，可有效的提高老年人的健康和生活质量。但是传统的社区老年人健康管理在进行健康干预的过程中过于笼统，缺乏一定的针对性，基于此，笔者在传统慢性病管理的基础上采用社区老年体检的方式进行了老年人健康干预的相关研究，现将研究结果报告如下。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月至2013年1月我社区常住老年人350例，年龄65～81岁，平均年龄74.2±5.1岁，男性187例，女性163例，350例老年人随机平分为观察组和对照组，其中对照组老年人接受常规慢性病管理进行健康干预；观察组老年人在对照组老年人健康管理的基础上定期进行体检。两组老年人的一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 健康干预方法 对照组老年人采用常规健康管理方式进行健康干预。观察组老年人在对照组老年人健康干预的基础上采用社区老年体检的方式进行综合健康干预，即：① 健康体检 老年人分别于2010年、2011年和2012年进行3次健康体检，并将体检后的资料录入老年人的健康档案中，每次体检项目包括：常规体格检查、外科检查、内科检查、尿常规、血常规、肝肾功能、总胆固醇、血糖、心电图检查 [2]，通过对两组老年人进行体检发现，观察组：高血压127例，糖尿病48例，对照组：高血压129例，糖尿病46例；② 健康教育 社区每月定期组织慢性病健康讲座，向社区内的老年人介绍慢性病的相关临床知识，包括疾病的发病原因、治疗过程及治疗过程中可能出现的不良反应，发放健康知识手册，并通过视频、话剧等方式进行健康知识手册的学习，提高老年人参与慢性病防治的主动性；③ 饮食指导 社区卫生服务站工作人员通过分析老年人的体检结果，告知老年人及家属日常饮食中需要注意的问题，并帮助老年人建立合理的饮食习惯，控制每日食用油、盐的摄入量，限酒戒烟，鼓励老年人多吃水果、蔬菜，提高老年人日常饮食的健康性[3]；④ 运动指导 社区卫生服务站的工作人员应通过老年人的体检结果，对社区内的老年人进行危险性分类，对于糖尿病的老年人，严禁空腹运动，以防止发生意外，同时增加老年人对科学运动锻炼的认识，了解自己实际适合的体育运动方式，循序渐进，坚持锻炼；⑤ 检测指导 社区卫生服务站的工作人员应指导老年人及其家属重视血糖、血压、胆固醇等重要指标的检测，并定期开展上门辅导检测，定期通知老年人去医疗机构检测，并将每次的检测结果录入至老年人的健康管理系统中；⑥ 治疗依从性教育 社区卫生服务站的工作人员通过向老年人及家属传授相应的药学知识，使老年人认识到遵医嘱服药的重要性，并通过电话、短信敦促等方式，有效提高老年人的治疗依从性。

1.2.2 临床观察指标 高血压患者以收缩压和舒张压作为观察指标；糖尿病患者以空腹血糖值作为观察指标。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件包对两组老年人的观察指标结果进行统计学分析，其中计量资料进行独立样本t检验，非等级计数资料进行Χ2检验，α=0.05

2.结果

2.1 高血压患者干预前后血压值比较

两组患者干预前收缩压和舒张压无显著性差异，干预后，两组患者的收缩压和舒张压均低于干预前，且观察组患者低于对照组患者，两组高血压患者干预前后血压值比较结果见表2。

2.2 糖尿病患者干预前后空腹血糖值比较

两组患者干预前空腹血糖值无显著性差异，干预后观察组患者的空腹血糖值明显低于对照组患者，两组糖尿病患者干预前后空腹血糖值见表3。

3.讨论

社区健康管理是提高全民医疗水平的一个重要环节，其通过提供六位一体的服务，有效的提高了医疗质量及医患沟通[4]，并增进了社区居民对社区卫生服务站工作人员的信任。一套科学、合理、完备的社区健康管理体系是提高社区卫生服务的前提条件，虽然目前社区老年人慢性病健康管理体系已经在很多社区卫生服务站得到推广，但是由于传统健康管理体系检测项目过于笼统，健康管理体系与健康干预之间缺乏互通的纽带，从而造成社区健康管理体系缺乏针对性，实际应用效果并不是十分理想。本次研究发现，观察组老年人干预后各项检测指标的结果明显优于对照组（P<0.05），说明社区老年体检通过定期对老年人的各项指标进行检测，并在检测的基础上实施相应的慢性病健康干预，有效的提高了老年人慢性病健康管理的管理效果，对于提高老年人的健康具有重要意义，具有推广应用价值。

参考文献：

[1] 陈瑞安，符雁翎，包家立，等.高危人群慢性病危险因素社区监测与控制初步探讨[J].中华全科医师杂志，2013，12（12）： 980-982.[2] 张烨，王宏长，郭菲娜，等.通过健康体检对老年人实施慢性病健康管理的效果分析[J].上海预防医学，2014，26（5）：248-250.[3] 姚亮，刘申，胡敏，等.个体化健康教育对老年高血压患者社区管理的效果分析[J].上海医药，2013，34（20）： 35-37.[4] 陈文姬，王明红，张开金，等.社区慢性病患者群体管理联合个体管理的效果评价[J].中国全科医学，2013，16（10B）： 3457-3460.

第二篇：对社区老年慢性病管理的体会

对社区老年慢性病管理的体会

肖生林

1邱德星2 曾运红2 麦合权2王贤初2

1广东省深圳市光明新区人民医院下村社区健康服务中心

518106 2广东省深圳市光明新区人民医院公明社区健康服务管理中心

518106 电子邮箱 E-mall：hsksk@126.com

手机

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【摘要】 目的 帮助社区慢性病老年人群增强对自身疾病认识，提高遵医用药的自觉性。方法

设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老年人分别在护理干预措施前后进行入户调查，发放问卷调查表进行分析总结比较护理干预前后认知情况。结果

护理干预措施前后调查结果差异有显著性（p＜0.05）。结论

通过加强对老年慢性病的管理向老年居民普及慢性病防治知识，加强老年慢性病患者配合治疗的依从性，提高慢性病老年人群的生活质量。

【关键词】 社区；老年人；健康状况 【abstract】

objective to fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes.methods management was carried out step-by-step organically and designedly according to standard prevention and treatment for hypertension of wuhan health service agency and standard prevention and treatment for diabetes of wuhan health service agency associated with the practical situation of our center.results 2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively.2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively.the management rates of these two diseases were 92% and 95%.1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively.the rate of established family health file was 75%.the community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted.conclusion normative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如支气管哮喘、心脏病、高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭和风湿病等。社区护士向居民普及心脑血管疾病等慢性病的防治知识，帮助人们建立健康的行为和生活方式，特别是在老年慢性病管理中做了很多工作。为了解辖区内老年人身体健康状况，关心和帮助辖区老年人提高生活质量和身体健康质量，笔者对辖区60岁以上人群进行了慢性病管理情况调研。

对象与方法

1．1

对象资料 深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心合水口、东坑、公明、茨田埔已建档老人685人，其中男292人, 占42.6%,女393人, 占57.4%。患有高血压者79人，占11.5%,其中男33人,女46人;糖尿病患者有34人，占5.0%,其中男11人, 女23人;其他慢性疾病共计73人，占调查总数的10.6%, 其中男31人,女36人。

1．2

方法

本项目自行设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老人在护理干预措施前后进行入户面访,以社区护理干预前为对照组和社区护理干预后为试验组进行不同时期问卷调查和访谈。收集护理干预前后资料用卡方检验和百分率方法统计分析。社区护士都参加了社区护理培训学习后上岗，给辖区60岁以上慢性病患者建立健康档案，采取一系列护理干预措施力求使辖区老年慢性病患者了解疾病的诊断治疗情况，帮助他们矫正不良生活方式和行为习惯，提高老年人自我保健意识。

结果

(1)社区护士2010年5月向深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心60岁以上慢性疾病患者随机拦截调查问卷120份，实际收回113份，有效回收率达94%。其中男44份，女69份，年龄60～89岁，平均72岁。2011年11月向以上相同人群进行面访问卷，发出问卷113份，收回110份，有效回收率达到97%。

(2)进行护理干预前后老年人心脑血管疾病认知情况调查统计见表1，组间比较差异有显著性。

表1

老年人心脑血管疾病认知情况比较表

（略）

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.005

(3)进行护理干预前后老年人遵医行为对照统计见表2,组间比较差异有显著性。

表2

护理干预前后老年人遵医行为对照统计表（略）

(4)进行护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计见表3,组间比较差异有显著性。

表3

护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计表（略）

注：χ2=11.96,p＜0.05

讨论

3.1

督促老年人改进不良生活方式和行为

从表1和表2看来护理干预前后老年人无论疾病相关知识知晓率还是健康行为形成率都大有进步,说明护理干预很有成效。但是从表1和表2对比看来心脑血管疾病知识知晓率低于老人健康行为形成率,护理干预后的提升率也是“心脑血管疾病知识知晓率”低于“健康行为形成率”。可能是疾病知识有一定专业性,老年人掌握过程中感到有些难度，而健康行为形成方面的调查只是一些基本的健康行为，随着近年来的反复加强宣传提倡健康生活方式也逐渐让群众受益。从表1和表2看来调理饮食、适当运动锻炼、定时测血压、保持情绪稳定等方面大多数居民都开始有了好的认识。社区护士常入户讲解高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识，定期给老人监测血压、血糖或尿糖情况，进行用药指导，努力降低心脑血管疾病发病率和致死率。老人们已重视逐渐克服不良生活方式和形为，非药物防治慢性病的种种措施已渐渐深入人心，使老人们积极协同、配合社区护理工作的进行［1］。

3.2

重视对老人遵医用药的监管督促

从表3看到护理干预后老人们按医嘱及时服药情况大有进步，“药物剂量”的掌握由干预前的41.8%提升至83.6%,上升了41.8%,“药物的不良反应”由10.0%提升至48.2%,上升了38.2%。社区护理中了解到一些老年人在高血压早期时觉得用药效果较好，随着岁月增长血压控制维持的疗效下降，有时联合用药也难以达到目的。笔者还了解到病程越短者对高血压疾病知识和高血压的危害性越认识不够，其遵医行为越差，而病程较长的患者来社康中心机会多，接受医务人员教育较多，加上关注自己的病情平常很关注高血压病治疗方面的知识，所以疾病知识和遵医行为都相对比病程短的掌握的更好，所以笔者在护理干预中重视指导患者以控制高血压为重点尽量降低心脑血管疾病发病率，而尽量把这些高血压病防治知识向老人们讲解以取得他们的配合［2］。护士体会到每次给老年人发药要耐心做好用药指导，必要时上门访视或电话中再督导交待，或要求家属对药物进行妥善保管并指导老年人正确用药；对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导反复交待清楚，将每日的口服药物按次数包装，写清服药时间与方法，保证老年人安全用药；对一些记忆力较差的老人采用通俗易懂的语言给老年人反复口头交待外还写在小备忘本上备查。社区护理中还了解到部分老人常常感到症状减轻就自行减少服药次数、服药量甚至停药，社区护士反复告诫老年居民只有经过多次测量血压所得的客观结果才能明确自己的血压是否得到有效控制，所以指导病人一定要在医生指导下用药，坚持长期规律用药，根据不同药物的起效时间选择每日最佳服药时间并注意药物的副作用，让老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性，了解遵医用药的重要性，掌握防治疾病的知识与技能，降低或消除影响健康的危害因素缓解病情争取早日康复，尽量减少并发症，降低致死率和致残率［3］。

3.3

帮助老年人对自身疾病有正确的认识

要帮助老人掌握一些卫生保健知识如对高血压、糖尿病、冠心病和脑中风后遗症等慢性疾病防治知识，特别是帮助老人对自身疾病要有正确认识才能正确配合自身疾病的治疗护理。如脑中风病员痊愈出院后可遗有肢体瘫痪、记忆减退以致丧失、言语障碍或精神行为异常等后遗症状。在健康宣教中督促老年病员及其家属继续随诊服药治疗，同时辅以主动或被动肢体康复锻炼，在一定程度上可促进脑中风后遗症患者神经功能和认知功能的恢复，尽量帮助这部分老年人降低残疾程度，提高生活质量。如对糖尿病患者教会老人自我监测血糖、尿糖的方法，低血糖的症状和处理，按医嘱服药不能自己随意增减停药，帮助制定糖尿病合理饮食结构保证热量及各种营养素的搭配等知识。我们要对老年人进行循序渐进的疾病防治相关知识宣教，鼓励老年人扩大生活空间，根据自己的兴趣和身体状况适当运动，多与亲戚朋友交往、通电话、聊天等均能减少孤独寂寞感，尽可能增加生活中的乐趣。社区护士要指导家属帮助老人进行康复训练，鼓励体弱老人由料理个人卫生、整理床铺逐步过渡到户外活动，呼吸户外新鲜空气能使人保持较好心理身体状态，有利于老人健康长寿［4］。

.4

社区健康服务中心重视慢性病的管理

大多家庭中年轻人都忙于工作，可能会疏于和老年人沟通，这也是社会需要重视的问题，孝敬老人是中华民族的传统美德，社区护士一方面提醒家庭成员尽量抽空多陪伴、探望老人，多给老人一些关爱。另一方面社区护士经常登门讲解心脑血管疾病防治知识：如提倡人们戒烟酒、低盐饮食、减轻体重和适当运动；以控制高血压为重点鼓励高血压患者坚持服药，减轻高血压对其他脏器的损害，降低心脑血管疾病发病率和致残率；社区护士对老年心血管患者每月两次上门进行用药指导及身体检查；给60岁以上老年心血管患者按照患者个体情况制定个案治疗护理措施。脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的特点是高死亡率、高致残率和高医疗支出。高昂的医疗费用给工薪阶层带来庞大经济负担使一般家庭难以承受，加强心脑血管疾病防治，控制慢性疾病发病率是提高人们健康水平，减轻群众负担的有效措施。依据每位患者的特性、个体情况制定相应的护理干预方案，加强慢性病的管理，提高患者的诊疗依从性［5］。

3.5

发挥家庭支持系统的作用

要指导家属督促患者按时服药，有条件的家庭教会家属测量血压的方法，高血压患者每周至少测血压1次，医生根据血压变化情况及时调整用药量。要让患者和家属都认识到坚持服药的必要性和擅自停药的危害性，以免病情反复对患者不利。必要时社区护士根据病员情况和家属一起制定护理干预计划，对家庭成员进行指导，让他们多抽一些时间陪护老人，尽可能对老年人多一些关心和照顾，督促老年患者执行治疗护理方案。高血压患者的健康教育离不开三个方面的努力和配合：医护人员、病员和家属。社区护士要引导患者及家属正确认识高血压病，掌握高血压的自我护理知识，增强患者遵医的依从性生活习惯和环境因素在慢性病的发生发展过程中起着重要作用，直接影响社区老年人群的健康状况和生活质量，增强社区老年慢性病者的管理，对有损健康的危险因素进行积极干预，对提高老年人对慢性病的防治能力提高生活质量有重要意义。

【参考文献】

［1］刘杰.健康教育对改变心血管病患者不良生活行为的效果分析.中国健康教育,2004，20（6）：547.［2］肖惠敏,姜小鹰,陈小春.高血压病人用药依从性的研究进展.中华护理杂志,2004,9(9):662.［3］雷松蕙,杨小红,于惠芳，等.改进健康教育方法落实健康教育效果.现代医药卫生,2195):626.［4］陶寿淇.我国心血管病及其危险因素近年变化趋势.中华心血管病杂志,1988,17(3):175.［5］孙建萍,牛建华,王爱红，等.改善农村老年高血压病患者依从行为的实践.中华护理杂志,2004,39(4):310.［6］ 余霞君 努力提高老年收缩期高血压的控制率 中华老年心脑血管病杂志，2001，3；3-4 ［7］吴汝莲 高血压病的全科医疗 中国全科医学杂志，1999，2；3-5

第三篇：社区健康体检流程

德感中心卫生院社区健康体检流程

1、登记

2、测血压、身高、体重

3、取体检检验单

4、抽血

5、做心电图

6、查尿

7、隔日下午可看报告。

一、体检人群：针对35岁以上高血压、糖尿病患者，60岁以上老年人以及精神病患者所开展的的免费体检。

二、体检注意事项：

1、体检时请携带个人居民身份证或户口本，老弱病残者应在家属的陪伴下进行体检。

2、健康体检是在日常情况下对身体健康状况的综合性衡量和常见、多发疾病的筛查。为方便通知，请留下准确的联系方式。

3、参检人员体检前三天清淡饮食，少吃高脂肪、高胆固醇的食物。在体检前一天注意休息，不要熬夜，确保身体各项指标在人体正常情况下进行检查。高血压病人按常规服用降压药，糖尿病及其他慢性病患者，抽血后请及时服药。

4、忌忽略重要病史陈述： 病史，尤其是重要疾病病史，是体检医生判定受检者健康现状的重要参考依据，据此制定干预措施，对疾病的转归有极其重要的影响。有的受检者抱定一种“考核”一下体检医生水平的心理，认为疾病只能靠查出来，不能靠说出来。殊不知这样做的结果往往是事与愿违。如受检者记不住所服药物的名称，可以把药盒带来辨认。病史陈述要力争做到客观、准确，重要疾病不可遗漏。

5、血压检查：检查前应安静休息10分钟左右，不能在跑步、疾走后进行检查，这些因素都可以导致血压异常，从而影响对疾病的判断。

6、血液检查：该检查需要空腹，可少量饮水，禁大量饮水，待抽血结束后方可进食。抽血后您需要立即压迫针孔三分钟，防止出血，切记不能搓揉。

7、心电图检查：检查前应安静休息5分钟左右，不能在跑步、饱餐、冷饮或吸烟后进行检查，这些因素都可以导致心电图异常，从而影响对疾病的判断。

8、体检时间：上午8：00~11：00，采血太晚会因为体内生理性内分泌激素的影响，使血糖值失真（虽仍为空腹）。所以受检者应该尽早采血，不要轻易误时。

三、体检后：体检报告将由医院统一归档，如您有需要可以自己复印，复印后请及时

归还。如果此次检查和评估中您身体状况良好，请您保持良好的生活习惯，并且定期给您的身体作一次全面的健康评估和检查。如果健康评估和体检结果反映出您的健康状况存在问题，请根据医生的建议，及时复查就医，合理地调整好您目前的生活及工作，改善健康状况。

体检结束后，如对自己的体检结果有任何疑问可以拨打如下电话进行咨询：

35岁以上高血压、糖尿病、60岁以上老年人：47834140、47834277

联系人：文梅、李莉丽、钟伟.

第四篇：慢性病健康管理工作制度

慢性病管理制度

为保障人民群众身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生科工作人员的业务行为，提高工作人员服务能力，促进基本公共卫生服务项目进一步落实，为工作考核提供依据，特制定以下制度：

1.设专职人员管理慢性病工作，建立慢性病防治网络体系，制定辖区卫生工作计划。

2.对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对重点人群慢性病分类监测、登记。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，定期开展健康教育活动，发放宣传材料，提高居民自我保护能力。

5.对本辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

7.根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性病监测及干预。

8.建立慢性病随访制度，（每三个月随访一次，并认真填写慢性病随访单）规范纸质、电子健康档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

9.开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

第五篇：慢性病与健康管理

浅谈慢性病的健康管理

2010年03月05日 来源：新浪博客 【大 中 小】

慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。

标签：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理寻医问药

摘要：通过复习国内外相关文献，对慢性病的健康管理现状及重要性分析。

慢性非传染性疾病（NCD）是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（龋齿、牙周病）。骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等疾病的总称。慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题「1」。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万「2」。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式。

慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。作为专业的健康管理机构，对慢性病的管理要注意：

一、早发现，早控制：

专业的健康管理机构根据不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活方式指导，并通过上门或电话随访了解干预效果，进行动态健康指导。

二、健康教育和健康文化能力：

健康管理的对象是人，首先应该让他从心理上接受慢性病，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以开放的心态来接受它，在战略上藐视他，在战术上重视他，以良好的心态对待他，慢性病并不是绝症，通过生活方式改变，药物治疗是可以有较高的生活质量的。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。

对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育。对于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高生活质量，并且要达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个体能够获得，处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度。这是美国医学会对健康文化能力的定义。Marcus认为国家低水平的健康文化能力是公共健康无声的流行病。对于慢性病患者，我们期望他对自身所患的慢性病达到较高的健康文化能力。为达到这个目的，我们可以采用图文并茂的方式提高患者的理解力；使健康保健的资料适应大众的文化水平；采用易懂的非医学术语来进行医学信息的沟通；增加患者的依从性，而最主要的是提高健康保健的效果「3」。这就需要健康管理者长期的一个教育工作。

三、授人于鱼不如授人于渔：

对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理「4」。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时实时调控。例如糖尿病的患者，通过健康教育已经了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，饮食治疗的具体措施和体育锻炼的要求，会正确使用血糖仪，针对每次餐后血糖的波动情况，就是可以教育患者适当调整饮食的比例。对于慢性心衰的患者，教会他使用利尿剂及补钾药物的注意事项，就可以避免低钾的发生，从而获得更好的治疗效果。

我国目前有慢性病预防医学诊疗规范，包括了周期性的健康检查，危险因素评价，生活方式指导等，还推出一些预防医学诊疗服务适宜技术，如健康危险度评估技术，中国高血压人群防治微机网络管理，但是对慢性病的管理仍较西方发达国家还有一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象「5」，因此我们需要把慢性病的健康管理循环运转起来，在借鉴国外慢性病管理的危险分层，高危患者护理管理，电话随访系统，网络信息系统「6」等方案的基础上，制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。

参考文献：

「1」 慢性病的流行形势和防治对策中华预防医学会慢性病预防与控制分会中国慢性病预防与控制。2005，13（1）：1－3.「2」 中国慢性病报告中国疾病预防控制中心 2006 5

「3」 Clinical，classroom，or personal education： attitudes about health literacy Robert A.Logan，PhD J Med Libr Assoc 95（2）April 2007 127－137.「4」 Improving patient involvement in chronic disease management： the views of patients，GPs and specialists on a guidebook for ulcerative colitis.Anne P，Kennedy，Anne E.Rogers，Patient Education and Counseling，2002，47（3）：257-263

「5」 “健康管理”的理念和实践。陈建勋，马良才，于文龙等。中国公共卫生管理。2006，（22）1：7-10

「6」 The Indiana Chronic Disease Management Program.MB Rosenman，AM Holmes，RT Ackermann，ect al.Milbank Q，2006，84（1）：135-63.