麻醉科质量控制制度

第一篇：麻醉科质量控制制度

麻醉科质量控制制度

一、目的

规范医疗行为、提高麻醉质量、保证病人安全，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于南京邦德骨科医院麻醉科全体人员。

三、定义（无）

四、标准

4.1坚持以病人为中心，以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、管理制度的质控制度、标准、办法和程序。

4.2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育。

4.3对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真负责。

4.4按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价、并通报全科。

4.5对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理。并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告，真正做到问题以调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实。思想认识已得到提高。

4.6提高麻醉前访视和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

4.7科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。

第二篇：麻醉科质量控制工作计划

巴中市中心医院麻醉科

2014质量与安全管理工作计划

1.制定医疗质量安全培训计划

2.运用合适工具方法进行质量控制检查

3.对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理

4.开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规

5.开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结合理、麻醉方式与随访制度执行

6.定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势与原因，总结制度提高麻醉质量的各项改进措施，形成质量安全报告

7.运用监测检查指标，有效落实各项改进措施，使麻醉质量与安全水平明显提高

2014年1月10日

第三篇：麻醉科质量控制与管理制度

淮南新华医院麻醉科质量控制与管理制度

第一节 麻醉质量控制

一、麻醉质量评估

1． 麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等；

2． 麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3． 为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。

二、麻醉医疗质量基本指标

1． 各种神经组滞成功率≥90％； 2． 硬膜外阻滞成功率≥95%；

3． 严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 4． 年医疗事故发生率0； 5． 非危重病人死亡率≤0.02%； 6． 术前访视、术后随访率100％； 7． 椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 8． “三基”考核合格率100％； 9． 麻醉记录单书写合格率＞98％；

10． 技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 11． 硬膜穿破发生率＜0.6％； 12． 抢救设备完好率100％； 13． 消毒灭菌合格率100％； 14． 麻醉机性能完好率100％； 15． 麻醉效果评级标准。

三、全麻效果评级标准

(一)Ⅰ级：

1． 麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤；

2． 麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定；

3． 麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房； 4． 麻醉后随访无并发症。

(二)Ⅱ级：

1． 麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变；

2． 麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； 3． 麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳；

4． 难以防止的轻度并发症。

(三)Ⅲ级：

1． 麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显；

2． 麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强；

3． 麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳；

4． 产生严重并发症。

四、椎管内麻醉效果评级标准

1． Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药；

2． Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药；

3． Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。

4． Ⅳ级：改用其它麻醉方法。

五、神经阻滞效果评级标准

1． Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生；

2． Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生；

3． Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术；

4． Ⅳ级：改用其它麻醉方法。

第二节 麻醉科规章制度

一、麻醉科工作制度

1． 负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2． 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

3． 麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

4． 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。麻醉者应亲自护送病人到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5． 麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展麻醉，应于24小时内随访，其他麻醉72小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

6． 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7． 为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技巧及急救器械等方面的训练和准备工作。

二、麻醉前访视、讨论制度

1． 麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；

2． 向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑；

3． 在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案；

4． 麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；

5． 麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；

6． 完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续；

7． 对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。

三、差错事故防范制度

1． 经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；

2． 按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作；

3． 充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全；

4． 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故；

5． 严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查；

6． 使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目；

7． 没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉；

8． 新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施；

9． 严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等；

10． 围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处报告。

四、药品管理制度

1． 麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取；

2． 麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记” 的“五专”管理办法，定期清点，保证供应；

3． 麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚；

4． 使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。

五、麻醉后随访、总结制度

1． 麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的麻醉，应于24小时内随访，其他麻醉72小时内随访，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报；

2． 每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访；

3． 遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈；

4． 如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告；

5． 每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。

六、会诊制度

1． 院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由总住院医师或主治医师负责，必要时请示科主任或主任医师；

2． 急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难请示上级医师；

3． 院外会诊须经医务处同意，方可派出主治医师以上医师。

七、仪器、设备保管制度

1． 各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充；

2． 麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器；

3． 麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等；

4． 麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率；

5． 喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应急使用。

八、麻醉用具消毒制度

1． 麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染； 2． 浸泡戊二醛等溶液的容器定期更换；

3． 放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒； 4． 一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。

九、麻醉同意书签字制度

1． 麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；

2． 麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字；

3． 麻醉同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等； 4． 麻醉同意书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。

十、麻醉记录单管理制度

1． 麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写；

2． 麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚；

3． 麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。

十一、麻醉恢复室工作制度

1． 麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录；

2． 恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等；

3． 恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症； 4． 病人离开恢复室应符合下列标准：

(1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3%～5%；

(2)椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。

5． 恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。

十二、疼痛治疗制度

1． 疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化；

2． 病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊；

3． 疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案；

4． 治疗后患者要观察15～30分钟方可离开；

5． 备好急救药品及器械；

6． 应由主治医师以上医师出疼痛门诊；

7． 术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。

十三、业务学习和科研制度

1． 由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等；

2． 病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后24小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平；

3． 科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告；

4． 科研成果应在科内报告并存入科研档案。

第四篇：医院麻醉科医疗质量控制实施方案

医院麻醉科医疗质量控制实施方案

为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管 理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量控制方案。

一、组织机构

（一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改 进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：宋 铁鹰成员：沈书斌 杨艳超

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医 疗质量管理中的各项工作。组长：成员：医疗小组所有医务人员

二、各级质量控制组织职责

（一）科室质量控制小组管理职能

1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行 常规检查、分析、汇总、整改。

2.科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目 标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3.检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规 章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4.依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作 为年终评比的依据。

5.收集与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入 科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施，每月 23--25 日上交医务处进行检查。6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7.按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

（二）诊 疗小组质量管理职能

1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改 进措施。

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常 规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。

3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各 项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建 议。

（三）每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照《全国医院工作制度》中的岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确 实施。

三、医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、三基三严培 训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求

2.麻醉死亡率≤0.02% 3.临床试验、药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊 治疗履行患者告知率：100% 3.急危重症抢救成功率≥80% 4.院内急会诊到位时间≤10 分钟 5.甲级病案率≥90%

6.药品收入占业务收入比例≤45%

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 8.完成指令性任务比例 100%

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每月至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，每月至少开展 2 次全面活动。内容应包括 本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室 医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容，并记录在科室质控记录本中。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时 及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病 员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起 参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方 案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在 10 分钟内到达现场；院内普 通会诊 24 小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外 会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主 任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任； 重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循 诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重 患者抢救流程，抢救器械及药品完好率 100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住 院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员 按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行 病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰 科室病 案质量控制小组成员： 科主任指定人员科室每月进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在 科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签 署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创 操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考 核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案 号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师 逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡 回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室 前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手 术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1、终末病历：病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范 细则》及我院要求。重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要 求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻 醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有（1）运行病历中的相关内容 应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有 创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记 录内容符合病历书写规范的要求。

（3）上级医师查房后及时审核、签字。（4）按照我院会诊 制度及时完成会诊工作。终末病历甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历；运行病历合格率≥90%。不合格病历落实奖惩措施到个人。

（四）、“三基三严”培训加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业 务水平。按时组织科室人员参加医院的各项培训工作。

（五）、医患沟通及知情告知制度加强医患沟通学习及培训，按照我院医患沟通制度实施。强 调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方 可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗 纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）、医疗安全及医疗风险监控

1.按照我院《患者病情评估制度》，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所 有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.落实我院《医疗技术风险预警制度及医疗技术损害处置预案》文件要求，加强麻醉及有创操 作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知 制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度： 按照我院 《关于重大危重手术及特殊病历的报告制度》 执行。

6.危急值报告制度：按照我院《危急值报告制度》的要求执行。

7.不良事件上报制度：要求科室对照《不良事件排查登记本》中的项目，按时进行排查，及时 发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.其他：认真执行我院相关制度。

(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专 业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。(2)担任麻醉的医师在 术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA 风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前 医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。

（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检 修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责 制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻 醉记录。

（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（6）术毕，待患者基 本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交 待手术麻醉的经过及注意事项。

（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可 参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才能离开麻醉后复室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或 呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。

（9）术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。（10）急诊手术前 的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻 醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

四、科室管理计划及措施 1.认真完成医院的各项医疗任务指标。

2.每制定科室质控计划、重点工作安排并按时完成。

3.质量控制小组每月定期活动，分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。

4.对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。5.对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。

麻醉科 2011-1-13

第五篇：麻醉科质量控制专家共识(2014)

麻醉科质量控制专家共识（2014）

于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负

责人）

麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。

一、基本要求

（一）总体要求

1.麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。

2.建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。

3.麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。

（二）人员要求 1.人员资质

（1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。

（2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。

2.技术力量配备

麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治(含主治)医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。

3.岗位职责与人员培训

麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。

（三）设备及耗材管理要求 1.设备管理

（1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。

（2）所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。（3）按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。应有任何情况下设备出现故障时的应急预案和措施，确保患者安全。

2.设备配备

（1）基本设备（必备项目）A.手术间及手术室外麻醉场所

每一个手术间及手术室外麻醉或疼痛治疗操作场所应配备以下设备和设施：高流量（＞10 L/Min)供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪（至少可监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度）、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等；全身麻醉需配备呼气末二氧化碳监测仪；儿童和婴幼儿须配备专用的气管插管装置、可用于小儿的麻醉机和监护仪。

B.PACU基本设备配备

PACU应配备如下设备：麻醉机或呼吸机（至少一台）、吸引器、急救车、气道管理工具、简易人工呼吸器，除颤仪等。每张PACU床位须配备吸氧装置和监护仪。

（2）急救设备（必备项目）

每一个麻醉治疗区域均应配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等。

（3）专用设备

根据开展临床麻醉的特色、特殊手术和病人病情的实际情况，可选择下列专用设备：有创血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功能监测仪、体温监测及保温设备、肌松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功能监测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测仪、超声定位引导装置、经食道心脏超声检查设备、神经刺激器、纤维支气管镜、可视喉镜、困难气道处理装置、转运危重患者使用的转运呼吸机和监护仪、麻醉机专用消毒机等。

3.麻醉耗材管理要求

建立麻醉耗材管理制度，并指定专人负责。

（四）麻醉药品管理

1.制定麻醉药品管理制度，实行基数管理。对药品领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。

2.建立新药使用管理制度。

3.抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，随时进行补充和更换。4.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

二、麻醉科制度与规范建设

（一）麻醉科制度

1.麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行。

2.重点制度应包括（但不限于）：麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛治疗管理制度等。

3.建立科室突发事件处理流程、制度和预案，及时有效处理各种意外事件。制定相应的逐级呼叫机制，科室成员需提供应急通讯方式，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。主要内容应包括：医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的处理预案。应定期对相关应急预案进行培训和演练，不断提高抵御风险的能力。

4.应定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要。应保证全员知晓制度并有效执行。

（二）麻醉科技术规范

1.麻醉科应有相关操作的技术规范和管理规定。2.各级人员应在技术规范指导下开展相关临床工作。3.建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录。4.麻醉科应不断完善各项技术操作和临床管理规范。

（三）流程管理

1.建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等。

2.不断完善和优化各项流程。

（四）重点环节控制

对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低麻醉风险。重点环节主要包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉等环节。

三、麻醉前质量控制 1.麻醉安排

麻醉科接到手术通知单后，由专门负责的麻醉科医师根据麻醉医师资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，必要时向科主任报告麻醉安排情况。

2.麻醉前评估

（1）麻醉科医师于术前对患者情况及手术风险进行评估，分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，对患者全身情况和麻醉风险进行分级。拟定麻醉方案，并填写术前访视评估记录。

（2）急诊患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间。（3）非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期。

（4）对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。

（5）麻醉科医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施和备选麻醉方案等。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食水的时间等。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历。

3.上报及讨论制度

（1）术前访视患者时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。

（2）对术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。

（3）对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织有关科室共同进行术前讨论。

4.麻醉前准备（1）麻醉方案准备

根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并考虑患者权益，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案。

（2）患者准备

A.根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。严格执行术前禁食水规定，指导患者停用或继续服用常规用药，尽可能改善患者全身情况，控制感染等并发症。

B.所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立静脉通路（小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路）。（3）麻醉药品与相关物品准备 A.用注射器抽好的各种药品应有正确的标签标注药品名称、剂量、浓度、抽取时间、患者姓名等，并集中放好，急救药品应备好。

B.麻醉前准备好相关耗材和用品，包括：面罩、吸引装置、气管导管或喉罩、导引钢丝、通气道、牙垫等。

（4）麻醉设备准备

A.每一例麻醉均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器。B.对相应设备进行气源、电源、耗材的连接。

C.按设备的要求开机、检测，调整相关参数。麻醉前所有仪器设备应处于完好待用状态。（5）手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程

A.建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。

B.实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉科医师、手术医师和手术室护士按《手术安全核查制度》有关要求进行三方核对，包括核对病人身份、手术部位等，并填写手术安全核查表。

四、麻醉过程中质量控制

1.具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医生才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作。

2.实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规。所实施的医疗技术应符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定。

3.任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。

4.应按照术前拟定的计划实施麻醉。麻醉实施前变更麻醉方式、方法应有科学依据。科室应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施。

5.对所有接受麻醉的患者全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压。6.术中应严密监测患者，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通。7.建立紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度和相关流程。

8.切实执行手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应证，有手术用血前评估和用血后疗效评估。合理、安全输血，积极开展自体输血。

9.建立防范患者坠床的相关制度。特别是在特殊体位下和麻醉恢复期应密切看护病人，防止发生坠床。

10.出现并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保证患者安全。

11.应按照《病历书写基本规范》、WS

329、《手术安全核查制度》要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书。

12.临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程。

13.使用新开展的技术、手段和新药前，应严格执行新技术管理规定，预先做好培训，并有发生风险和并发症的处理预案。

五、麻醉后质量控制

（一）恢复场所的选择

1.所有患者麻醉后均应在适当场所进行恢复。

2.危重患者或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至重症监护室进行恢复。3.其他患者麻醉后应在PACU进行恢复。

4.部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察。

（二）PACU管理

1.应按床位数配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士。2.建立健全PACU各项规章制度；应有患者转入、转出标准与流程。3.由负责麻醉的医师向PACU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估。交接内容涉及：生命体征（血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸、意识等）、术中情况（手术方式、术中失血及补液情况、术中特殊情况处理及术中用药等）及术后可能出现的问题与注意事项等。

4.PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。密切观察患者，预防和处理相关并发症，如意识和精神障碍、呼吸抑制、循环波动、体温波动、疼痛、恶心呕吐、伤口出血等。如需专科医师协助，可根据情况通知术者或请专科医师会诊。

5.患者在离开PACU前，应由麻醉科医师进行评估，符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，或由陪护人员陪同离院。

6.记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历一同保存。

（三）患者转入重症监护室注意事项

1.手术结束前，由麻醉科医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入重症监护室。

2.转入重症监护室的患者由麻醉科医师、外科医师、手术室护士共同转送。转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉科医师和外科医师共同负责处理。

3.患者平稳转运至重症监护室后继续监测生命体征，由麻醉科医师和外科医师分别向重症监护室医师和护士交班后，由重症监护室医师和护士负责患者的后续治疗与恢复。

（四）术后随访

1.麻醉科医师根据不同情况对患者进行术后随访。

2.术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症。3.术后出现并发症应及时有效处理，并执行上报制度。

4.填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况。

（五）术后镇痛管理

1.建立术后镇痛管理相关制度和规范。

2.应有专人或实施术后镇痛的麻醉科医师进行管理。

3.术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。应及时调整药物剂量，在确保镇痛效果的同时预防和处理相关并发症。

六、妥善处理与麻醉相关的医疗安全（不良）事件

1.建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。2.建立网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。3.麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100%。

4.需持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。

七、慢性疼痛治疗和重症监测治疗的医疗安全管理

1.由麻醉科负责疼痛门诊和疼痛病房时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定疼痛诊疗的具体管理规定，并遵照执行。

2.由麻醉科负责重症监测治疗单元时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定重症患者诊疗的具体管理规定，并遵照执行。

八、建立质量控制和改进管理制度

1.科室应从麻醉工作量、麻醉质量、麻醉意外和并发症等各方面入手，建立质量数据库，设立若干质量监控指标，日常收集数据，定期开展质量评估，实施持续质量改进。

2.科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，经常性对科室管理相关制度、日常工作程序等进行质量管理。改进项目应提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，制定相应的工作制度规范。3.质量改进的基本模式是PDCA循环：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处置(Action)等四个阶段。科室管理应遵循PDCA的科学程序。

4.每次的质量改进管理过程，都应记录在案，并整理为《持续质量改进记录表》归档，科室应有专人负责资料的整理收集工作。科室每年至少要完成1项持续质量改进项目。