第一篇：上海长虹医院质控方案范文
医疗质量控制方案
医疗质量是医院的发展之本，优质的医疗质量必然长生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并于科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施、二、管理体系
（一）医院医疗质量控制小组
为了医院医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设办事机构。其职责分述如下：
1.质量控制小组的职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故、（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理中存在的问题，提出整改要求；（5）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公室审议。
2.医疗质量控制办公室职责
（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的质量问题，协调各科室质量控制过
4-医疗质量控制方案
程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长和医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。
（二）科室医疗质量职责
（1）结合本专业特点和发展趋势，制定和修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1.门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记录。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。
（9）按病情血药，注明特殊入院方式：车送或陪护。2.病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通并投入年24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范、不缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其他所
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需的专科检查。
（6）按专科常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断和诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断机器诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）审批未治愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（6）审签主治医师审查的专科、出院病历。
三、考核内容
医疗质量控制包括门诊医疗、病房治疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
4-医疗质量控制方案
1.挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。②加强巡视，视病情情种，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。2.首诊医师：
（1）首诊医师负责制：a.询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，作出恰当处理，同时按病历要求书写，门诊、急诊病历；b.建议专科门诊就诊。c.收住院。
（2）第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a.收住院；b.门诊治疗。
（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）当患者需要入院诊治时，应有开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）病房医疗 1.24小时内
（1）病人入院30分钟内应给予初步处理；
（2）由经治医师作出初步诊疗意见并完成病历书写；
（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊、（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2.住院三天内
（1）确诊者按诊疗常规进行。
（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3.入院一周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，二周内仍未确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4.治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a.制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案；④注意观察药物的不良作用，注意药物间的互相作用，注意药物对其他脏器及其他疾病的影响。
4-医疗质量控制方案
（2）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。
（3）未愈——患者要求出院或转院履行签字手术。
（4）死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1.治愈者有主治医师审批，并向上级医师汇报后即可出院；
2.好转者有主任或副主任医师向患者交代专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院；
3.未愈者有科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4.管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
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第二篇：医院质控工作总结
医院质控工作总结
医院质控工作总结1
随着医疗行业的不断发展和进步，医疗质量的重要性也越来越受到关注。而作为医院质量管理的重要部门之一，医院质控科的工作显得尤为重要。在过去的一年里，我们医院质控科全体成员团结协作，积极工作，取得了一系列显著的成绩。
一、加强了医院质量管理体系的建设
在过去的一年里，我们医院质控科加强了医院质量管理体系的建设，完善了各项规章制度和流程。同时，我们也关注到了患者的需求和反馈，加强了对患者投诉的管理。我们建立了一个完善的患者投诉处理机制，对所有投诉进行跟踪解决，并汇总反馈给各科室和医生，以便他们加强管理，提高服务质量。
二、实施了医疗安全工作的全面监测
在医疗行业中，医疗安全一直是最为重要的工作之一。我们医院质控科更加注重了医疗安全的工作，并实施了全面的监测措施。我们每天都会严格监测医疗安全指标，及时发现和处理潜在的风险因素。如遇到安全事故，我们会第一时间展开应急处理，并进行事后跟踪处理，汇总反馈给医院领导和各科室负责人。
三、持续推进医疗质量管理
在过去的一年里，我们医院质控科持续推进医疗质量管理。我们积极开展了医院流程优化和全员培训等工作，不断提高员工的质量意识和服务意识。我们针对各科室的情况，制定了一系列改进措施，优化了医疗流程，提高了整体服务水平。同时，我们还建立了医疗质量评价指标体系，对医疗服务过程进行全方位监测，形成了良好的医疗质量管理机制。
四、建立了全面的医疗质量管理数据库
为了更好地管理医疗质量，我们医院质控科建立了全面的医疗质量管理数据库。在数据库中，我们记录了患者的就诊情况、医疗服务流程、医生的.操作记录等信息。这不仅有助于我们更好地了解患者就诊情况，还能够为医疗质量管理提供有力数据支持。据统计，在我们的数据库管理下，医院医疗质量指标得到了显著提高。
五、积极开展医疗质量管理宣传教育工作
为了提高全员的医疗质量意识，我们医院质控科还积极开展了医疗质量管理宣传教育工作。我们在医院内部和外部开展了一系列宣传活动，包括发放宣传资料、举办讲座和培训等。通过这些宣传教育工作，我们让医院员工更加了解医疗质量管理的重要性，也提高了患者的医疗质量意识，形成了医患共治的良好氛围。
总之，在过去的一年里，我们医院质控科全体成员团结协作，积极工作，取得了一系列显著的成绩。我们将继续发扬昂扬向上的精神，不断完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平，努力为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
医院质控工作总结2
质控科是在院长、业务院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。20xx年质控科在医院的正确下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。
一、积极备战二甲复审工作
1、为了以优异的通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并科室有，有步骤的完成本科室复审达标及相关资料准备工作。
2、明确临床诊疗科目人员，由于儿科患儿逐渐增多，内科人员无法再兼管，我科就当前情况进行分析讨论，最终决定让儿科分管出来，将儿科专业或有儿科临床相关工作的医疗人员组成独立科室，协同医务科、护理部对儿科医疗人员进行业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
3、完善全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
二、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1、推进核心制度落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况
进行不定期检查，督促各科室认真自查。2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的.完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查书写等、及时反馈查出的问题，及时督导
改正。
3、终末质量检查：按照《广大省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。
4、业务查房：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理、院感和护理部相关制度落实情况、药品是否在有效期内等等。持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三 无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。
三、落实专项检查、推广临床路径
根据我院临床路径管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，收集探讨临床路径病历，监控各项指标如药比、各科抗菌药物使用强度、一类切口抗菌药物使用率、全院抗菌药物使用率等等指标，并定下目标值，找出合格或者超标的原因，争取下次改善至达标。
四、组织学习、加强培训
1、认真完成20xx年所有申报的继教项目，今年以来，对我院所有继续教育对象，医、药、护技人员，完成省级、市级继续教育办公室审批的继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成20xx年的继续教育项目申报工作。
2、贯彻广东省食源性监测工作会议的指示，为我院相关医护人员进行培训，以保证食源性患者及时上报，并完善相关食源性标本工作流程。
五、传染病报告质量监测及编写
每月工作总结传染病的监测尤其重要，每月由医生上报信息系统，每天进行审核，不合格的退回给当事医生重新填写，至规范才上报。每月进行一次统计
收集保存好原始资料，总结当月各种类型传染病。
六、不足之处
病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。除此，我科平时经常到临床科室了解情况，与科主任、护长沟通，改善各科室不足之处。今年的各项工作总体圆满完成，存在个别工作差强人意，希望在明年能够把工作做得更好，在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。恳请各位
领导批评指正！
质控科
20xx年12月10日
医院质控工作总结3
20xx年即将过去，在分管院长的正确领导和科主任的指导下，在全院各科室的积极协同配合下，医教科质控干事积极开展了各项工作并取得良好的成绩。现将本工作总结如下：
一、加强业务培训学习，提高医务人员的服务质量和沟 通能力。20xx年协助主任开展了医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会和医疗纠纷法律知识培训会。通过这些培训，提高了医务人员的医疗法律意识和医患沟通能力。
二、配合医疗质控专家完成每月的医疗质控工作。包括 运行病历的日常电脑监测情况、在床运行病历的现场抽查情况、在床运行病历合理用药现场抽查情况、归档病历的检查情况、门（急）诊病历检查情况、处方质量、各科室台账检查情况等，并将所有结果及时汇总。然后将相关缺陷以全院质控通报的形式反馈给责任科室负责人，令责任人及时整改，并对缺陷严重医师进行处罚、对表现突出医师进行奖励。达到时时监控医疗质量，防范医疗差错的目的。
三、强化I类切口应用抗生素管理。在内网系统住院医生工作站督查临床各科室医师病历书写情况、非手术抗菌药
使用是否合理、I类切口手术预防用抗菌药物是否合理、手术是否预防用抗菌药、有无院感，并填写I类切口点评表及抗生素、I类切口使用率统计表。经院领导讨论，对I类切口应用抗生素管理得合理及不合理的医师，进行相应的奖励与处罚。
四、在分管院长的领导下，积极配合区卫生局应急办创建国家卫生应急综合示范区。负责我院的'领导组织机构、指挥协调、监测预警、应急处置、应急准备五个版块的应急资料收集、整理、归档、组卷工作；完善我院卫生应急相关工作制度及急诊科120相关制度、技术操作规范流程图等，并且统一规范上墙；按照创建国家卫生应急综合示范区的标准对相应卫生应急物资进行整理、保管、规范；对卫生应急指挥决策系统进行系统维护，录入并完善卫生应急机构队伍、预案法规、物资资源、应急车辆、应急培训及演练等各个项目。通过全区各医院的努力，最终创建国家卫生应急综合示范区成功通过国家专家的验收。
五、认真对待日常工作，做到谨慎谦虚不急不躁。医教 科日常工作比较繁杂琐碎，但本着为医院服务、为临床科室服务、为患者服务的理念，用平和、不急不燥的心态，认真对待每一件事、每一个人。
（一）特病体检：每月底特病体检时，提前通知各诊室医师、配合医保办向各诊室医师发放相关资料；提前安排特
病诊室、准备好常用检查单，为各诊室医师提供后勤保障服务并负责相关诊室的医师及患者服务工作，保障医院的医疗服务质量和患者满意度。
（二）工伤报账：每月10-20日，负责建设厂300多职工的工伤报账工作，并对出现的临时问题及时解决。
（三）急诊二线排班：每月25日左右安排下月急诊二线班，下发到相关科室，保证医疗诊治工作正常运行与开展。
应该指出，在过去的一年里，虽然投入了大量的工作经 历与时间，同时也取得了一定的成绩，但仍然存在一些不足之处，如病历质量不够理想、I类切口手术预防用抗菌药物未达到指标、医疗纠纷过多、全院业务培训学习氛围不浓等，这些都是以后该加强的方面。20xx年计划如下：
一、加强全院医疗质量管理。加强“三基”的培训与考核，重点是全院的业务学习要有实效。认真贯彻落实“服务好、质量好、医德好，群众满意”，提高医疗质量、服务质量，达到患者满意。
二、进一步狠抓核心制度如首诊负责制的贯彻落实。重 点是会诊制度（包括院内会诊和院外专家会诊）、疑难危重病人讨论制度和三级医师查房制度。
三、切实加强I类切口手术预防用抗菌药物的管理。坚 决制止三线抗生素及其他不合理用药的现象同时强调合理检查，既不放过一个潜在隐患，也避免加重患者负担。
四、进一步规范医疗文书的书写。细化《病历书写规范》的标准，从形式到内容采取病历打分，对乙、丙级病历及在架运行病历，将根据制定的《重庆建设医院病历质量管理处罚条例》进行处罚。让医师理解，医疗文书不仅是国家要求之必须，也是保护自身的重要法律依据，更是体现医师医疗水平、执业道德的具体体现。
五、加强医患沟通，提高医务人员交流水平。防微杜渐， 将病情变化情况、诊疗的思路、病情的预后及风险准确的告知患者或家属，以保障其知情权，同时维护医师自身的合法权益不受侵害。
二〇一三年十二月二十五日
医院质控工作总结4
我于9月份调到质控科工作，在院长及副院长的领导下，在医务科科长的帮助下，全面负责医疗质量控制和改进管理工作。现将这3个月的工作总结如下：
1、完善质量管理制度 加强医疗质量管理 1、在分管院长的直接指导下，进一步健全和完善首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、危重病人抢救、死亡病人讨论等关键性的制度。认真落实各级医务人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。每月对全院医师的合理用药、合理检查、合理治疗执行情况以及病历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患。针对手术科室医疗纠纷多发、易发因素，认真落实了手术审批制度、手术同意签字、术前告之制度。定期到各科室检查各项规章执行情况、有力地抑制了各种违章违规行为。
2、狠抓医疗文件质量 一是规范病历书写，按省卫生厅病历书写规范，统一格式。二是加强病历检查力度， 每月抽查各科医疗文件的书写质量、包括出院病历、急诊病历、医嘱、处方、检查申请单等。对运行病历的环节质量检查、及时发现存在的安全隐患，督促科室加强整改。对存在问题较为突出的科室，主动参于晨会交班、与该科医务人员沟通、交流、把安全隐患扼杀在盟芽状态。
2、抓医疗安全 减少医疗纠纷 杜绝医疗事故
加强医疗安全教育 成立了医疗、护理夜查房制度，检查值班人员在岗情况，急救药品应急情况、危重病人处理情况，每次检查都有记录。每周一次夜查房总结会议，总结上周存在的问题，强调医疗安全，不断强化医疗安全意识。严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如是报告。对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对医疗安全隐患提出防范措施。
3、目前存在的问题
1、有的科室交接班记录不全，三级医师查房无法做到，少数病历不能反映上级医师查房的意见。
2、有的科室个别医师不能及时完成病历，造成病历归档不及时。
3、医疗安全隐患，个别医师出院记录马虎，未记录向病人或其家属交待疾病的'转归及注意事项。
总的来说仍存在这样那样的问题，在今后的工作中只有真正牢固树立以病人为中心，全心全意为病人服务的经营理念，进一步完善激励机制，使我们医院在激烈的市场竞争中立于不败之地，使我们的事业更加兴旺发达。
医院质控工作总结5
20xx年在院领导的正确领导下，依靠全院工作人员的鼎力支持和医护人员的无私帮助，在医疗质控工作中积极实践，努力提高医疗质量。作为质控科主任，我深感责任重大，深知能力有限。今天向领导和同志们述职如下：
为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，质控科本重点进行了以下工作：
一、以我院新制定的《综合管理考核办法》作为质控标准同时按照《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则》的规定严格要求、监控、规范医院各个工作环节的质量，特别是对医疗质量管理工作的质量控制监控。期间我科根据新的形势与实际工作需要起草并建议医院出台了多项医疗质量管理文件如：《中心医院质控措施》、
二、编制了《科室质控小组工作活动记录册》在全院推广使用。科室质控小组作为医院基层医疗质量管理组织是医院管理中的重要环节，在等级医院创建中对各科室质控小组有明确严格的要求。过去全院大多数科室质控小组自查不到位，工作没有重点，质控小组人员、职责不明确，活动记录差，很不规范。有的科室质控记录内容虚假，不是实际操作以后的'记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组未发挥作用。针对这种状况我科特地编制了《科室质控小组工作活动记录册》明确了各科质控小组成员及职责，要求质控小组组长必须为各科主任担任是第一责任人。统一印刷下发后要求各科严格按《科室质控小组工作活动记录册》规定内容重点进行工作，同时对各科质控小组、质控员进行培训并由主管部门定期检查指导，使各科质控自查工作有了很大进步。
三、年初制定了本科室工作计划，定期进行医疗质量分析和反馈，对医疗质量持续改进提供指导意见，帮助各科尽快改正错误。
四、参与多层次质控：
第一、院级质控，参与行政查房；第二、履行质控科职能，依据行政查房、各类随机抽查结果，汇总医务科、护理部、审价科、宣教科、后勤、办公室、人力资源部等有关医疗质量管理部门的监控结果，提出原因分析、整改措施并根据具体情况扣发奖金、提出向科室及全院发通告并报分管院长。发现的问题在下次检查时复查，监督各科进行持续改进。
五、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范》，在院领导安排下质控科加强了对病历质量的检查工作：一是经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任带领质控小组对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是协同医务科对每份归档病历进行终末质量检查，发现问题立即退回科内整改。通过以上措施极大地提升了医院的病历质量。通过一年来坚持不懈的努力，医院质控工作的薄弱环节也有明显改进，具体表现在：
1、全年抽查运行病历1500份，病历书写的及时性和真实性明显改善，ICD编码使用明显改善；
2、抗生素使用强度明显下降；
3、医院感染监控明显好转。
4、规章制度进一步落实，如：危急值报告制度；
5、全院质控意识加强了。
过去一年来，如果说质控科的工作有一点点小的进步，主要与以下四个方面是分不开的：
1、领导的重视；
2、逐步健全的各项规章制度；
3、相对较完善的医疗质量控制体系；
4、各个职能部门和临床科室的通力配合。
20xx年，我们应严格按PDCA管理原则（计划、实施、检查、处理），落实好质控的效果评价，及双向反馈机制。充分调动各科室负责人的主观能动性，完善和落实科室医疗质量监控管理制度，把质量建设落实到医院工作的每一个环节，促进医院医疗质量的不断提高。
医院质控工作总结6
根据医院院内感染管理工作要求，我科院内感染控制小组对全年院感工作进行了自查，要求边自查、边整改，力求做到认真、全面、仔细，不留死角。检查院内感染的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。
一、院内感染的防控和管理：
1.健全组织并完善规章制度 科室成立医院感染质控小组，明确科主任为消毒管理第一责任人，各类人员职责分明。
2.加强医院感染知识培训 为强化医护人员院内感染的防控意识，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核，增强全员消毒无菌观念，充分认识引起医源性感染的常见危险因素及预防的重要性，从而自觉执行无菌操作规程及消毒隔离制度。
3.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施。
4.患者的'安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。
5.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。
6.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
7.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
8.弯盘、治疗碗、体温计等 用后应立即消毒处理。
9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
10.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12.治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
14.病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；各病室应有流动水吸收设施。
15.严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互相串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
二、自查结果：
1.科室定期开展了医院感染知识培训，定期组织全科医护人员及见习人员学习院内感染知识并进行考核。
2. 严格按照消毒管理制度、消毒隔离制度，对病房、治疗室等消毒。
3.按照《医疗废物处置规范》，医疗废物与生活垃圾分类放置，集中交专职卫生员回收处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
4.抓好法定传染病的疫情报告、管理工作。发现病例及时登记上报。
5.未发现一次性物品如一次性注射器、纱布块、棉签等有过期使用现象。
6.医护人员能严格执行>，日常工作中习惯用“七步洗手法”进行洗手和手消毒。
7.通过以上工作，我院XX年院内感染事件0例。
医院质控工作总结7
20xx年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和标准医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改良和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本方案。
一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用
质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。
二、质控管理部门〔质控科〕重点做好以下工作
1、围绕以抓好病历质量为中心，坚持每月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存在问题及时书面反应回科室，并提出进行整改措施。每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。
2、每月组织对临床科室〔包括病历〕医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现问题及时要求科室整改
3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。
4、继续对xx分院病历和台帐进行检查，纳入质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在问题及时催促进行整改。
5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病历质量的提高。
6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题及时整改。
7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的.医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲课，培训后进行抽考，保证培训效果。
8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反应医疗质量存在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。
9、对检查过程中存在的医疗质量问题，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处分，报财务科与科室绩效工资挂钩。
10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部门的联系，将其管理工作纳入质控评分内容。
三、加强科室质控管理工作
1、各科室要制订质控方案，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。
2、各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关台账记录本，对存在问题要有明确的整改措施。
3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，经常检查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度的落实情况，确保医疗质量。
4、医技科室要建立质控台账，除每月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部〔质控科〕反应的问题进行整改和记录。
医院质控工作总结8
我院质控科于20xx年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的`环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人。
5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
二、科室的组织结构
本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。
(一)科长职责
1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。
2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。
3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。
7、负责全院质控员培训工作。
8、完成院领导交办的相关其他工作。
(二)质控员职责
1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
三、工作落到实处
1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。
2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。
3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。
4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。
5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档
6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。
四、为“二甲”复审做好准备工作
明年我院将迎来“二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。
五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作
1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。
2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。
3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。
4、积极配合绩效考核相关工作的施展。
六、工作中存在的不足及改进措施
1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。
2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。
七、改进措施
1、20xx年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。
2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本科室职责。
3、我科20xx年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。
医院质控工作总结9
xx市医院感染管理质控中心将围绕患者安全，开展预防和控制医院感染的各项行之有效的措施，促进医院感染管理的科学化、规范化。XX年具体工作计划如下：
（一）根据卫生行政部门相关医院感染管理规定，市医院感染管理质控中心建议医院增加科室目标责任制中的院感考核内容，同时要求二乙以上医院要有独立的院感科，按医院床位数配备相应的专职人员，二乙以下医疗机构要有兼职人员负责院感管理工作，并有上岗证。
（二）继续组织各级各类医院专（兼）职人员参加省级以上岗位培训、继续教育提高班。
（三）逐步改变医院感染的监测模式，推广组合干预方法和SOP科学预防医院感染,强调过程监测比结果监测更重要。二甲以上医院至少开展一项医院感染的目标性监测，如呼吸机相关肺炎、中心静脉置管相关的`血液感染、手术部位感染的目标性监测。使干预措施的效果体现于临床疗效。
（四）提高医务人员手卫生的依从性，针对目前的手卫生状况，进一步加强宣教和培训，提高医务人员手卫生的意识，改善洗手设施，提倡使用快速手消毒剂，减少接触传播感染等发生。二级以上医院每季度上报洗手液、手消毒液的消耗量。
（五）开展标准预防，减少医务人员职业暴露的发生。通过各种形式的宣教，强化标准预防的观念，指导医务人员做好预防医院感染的防护措施和职业暴露的处理流程，增加必要的防护用品，减少医务人员职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。
（六）重点科室、重点环节、重点监控。手术室、血透室、供应室、ICU、口腔科、内镜、导管室、新生儿室等作为医院感染管理的重点，加强日常管理和细节管理，特别要重视侵入性操作的医院感染预防和控制。严格执行消毒隔离技术和无菌操作技术，使医疗安全制度落到实处。
（七）加强消毒液、一次性无菌医疗用品的全程管理，规范植入性医疗器械和外来手术器械的管理，不合格的产品绝不用于临床治疗，杜绝医源性感染的爆发流行事件。
（八）继续加强医疗废物的管理。做到科室分类存放，专职人员回收记录双签名，使用密闭容器、专用车辆、固定时间、固定路线，防止流失和污染环境。
（九）规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作。二甲以上医院提倡消毒供应中心集中式清洗消毒，重复使用的医疗器械要用酶洗，无菌物品包装符合要求、有效期的使用，提倡使用小包装和纸塑包装。
（十）加强围术期预防使用抗菌药物的管理。开展多重耐药菌的监测和控制工作，建立多重耐药菌的监测制度，每季通报监测结果，每年二次调查抗菌药物的使用情况，每年一次医院感染现患率调查。
（十一）开展医院感染管理质控检查，持续质量改进，提出整改措施，评价改进效果。
医院质控工作总结10
20xx年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。
一、工作职责
1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的
审批、手术的'分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。
二、集体努力
1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：
（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定
（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。
（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理
（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理
（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训 通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。
2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。
3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控
（1）有无使用抗菌药物指证
（2）预防用药选择时间
（3）抗菌药物品种选择
（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次
（5）抗菌药物分级管理情况
（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符
（7）联合用药合理性同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改 本全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%（没有达到标准95%），抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。
三、奋斗目标
在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。
医院质控工作总结11
近年来，医疗事故频繁发生，在全社会引起了极大的关注。为此，医院质控逐渐成为了医院管理的热点，探索医院质控的重要性日益凸显。
一、医院质控的基本概念
医院质量管理是以保障患者和医疗工作者的权益和利益为出发点的，以优化医院资源配置，提高医疗技术水平和管理水平的目的，采取科学、规范、系统的方法，不断探索、创新，保障医院的健康可持续发展。其基本任务是：确定医疗质量目标和方针，建立和实施标准、规范、制度及相应的评价体系，规范和监督临床操作行为，筛查和控制医疗管理风险，重视患者安全管理，促进医疗资源优化配置，提高医疗治疗效果和患者的满意度。
二、医院质控的重要性
1、优化医疗资源配置，提高医疗技术水平和管理水平
医院质控可以通过科学、规范、系统的方法，不断探索、创新，优化医疗资源配置，提高医疗技术水平和管理水平，从而提高医疗治疗效果和患者的满意度。
2、保障患者和医疗工作者的.权益和利益
通过建立和实施标准、规范、制度及相应的评价体系，规范和监督临床操作行为，筛查和控制医疗管理风险，重视患者安全管理，可以保障患者和医疗工作者的权益和利益，降低医疗纠纷风险。
3、促进医疗职业的发展
医院质控作为一个综合性的系统工程，需要不断探索、创新，为医疗工作者提供一个广阔的舞台，促进医疗职业的发展。
三、医院质控总结的意义
医院质控是一项长期的、系统性的工作，在日常的运行中，需要不断的总结前期工作成果，指明方向和任务，分析成功经验和不足之处，进一步完善和改进医院质控管理体制和方法。而医院质控总结，就是对医院质控工作的一个总结、梳理和反思，是促进医院质量管理健康可持续发展的重要途径。
1、总结医院质控工作成果
对医院质控工作进行总结，是为了深入了解工作中存在的问题和不足，了解工作的成效和影响，为进一步发展医院质量管理工作，提出建设性意见和措施。
2、分析工作存在的问题和不足之处
在总结医院质控工作的过程中，需要分析工作存在的问题和不足之处，为进一步完善和改进医院质控管理体制和方法提供参考，提出明确的工作指导方向，为工作的发展提供有力的支撑。同时，更好的从根本上解决问题，保证医院质控工作的顺畅推进。
3、完善医院质量管理工作体系和方法
通过总结医院质控工作，可以提出新的工作思路和方向，使医院质量管理工作出现新的理论和方法，为达到更好的工作目标，提高工作效率，更加优化资源配置，实现医院质量管理工作的可持续发展提供坚实的保障。
四、总结
医院质控总结是医院质量管理工作的重要环节，可以更好的总结前期工作成果，找出工作存在的问题和不足之处，提出新的工作思路和方向。在总结工作的同时，医院质控需要继续不断研究和探索，启发医院质量管理工作的新思路和新方法，提高医院质量管理工作的水平，保障患者的利益，不断提高医院质量管理工作的专业性和智能化水平。只有这样，才能为医疗行业发展做出积极的贡献，促进医疗事业的发展，实现医疗质量的全方位提升与优化。
医院质控工作总结12
一、工作职责
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查；第三、联合临床医技进行整改依据药剂科的处方点
评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控第一道防线对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全
控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线惩戒造成可预见、可预防疏失的个人。
5、持续改
进高风险医疗环节的监控多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
二、科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。
质控科科长职责
在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下
1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。（1）方式调整采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的'教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。（2）加大考核每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。2、在安全医疗质控方面医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；
同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况；根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。3、在病历质控方面医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。
4、在护理质控方面建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。
5、在院内感染方面医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知识培训（勤工、护理、新上岗人员、临床医生等）。进一步提高医务人员的医院感染知识及对医院感染所造成的危害性的知识，并能从行动中去自觉遵循规章制度，提高自我保护意识。
6、在药事质控方面医院严格按照《药品管理法》指导药事工作，根据《医疗机构药事暂行规定》要求规定规范管理。开展临床药学工作，深入临床参加医生查房及病例讨论，收集、整理、报告药物不良反应事件，编印‘药讯’等药学信息资料，加强与临床的沟通。药品采购严格规范执行采购招标各类文件、制度，对联中招标采购后中标药品的采购认真按合同履行，严格执行省、市药品联合集中招标采购中标常用药品的销售价格。遵守药品采、供、销有关规章制度。设置“药物咨询”窗口及“药品知识宣传窗”，向社会提供24小时药物咨询电话，受到患者的好评。
7、在放射质控方面放射科重视各项制度的建设，建立了完善的管理体系。对普通X线、CT实行了统一管理模式，医技人员相对固定，目前已有医技CT上岗证1人，坚持综合读片制度，开展技术读片、安全医疗学习。坚持每月一次科室业务学习，疑难病例讨论及分析，做好室内、空间质控工作。
8、在检验质控方面各项管理制度健全且执行良好，工作运转有序。有完善的检验质量保证措施，检验操作规范，室内质控有措施，记录完整。参加省临床检验中心室间质控评分（血液血检验、尿液干化学检验、生化检验、免疫学检验、凝血检验）均取得优秀成绩。9、在麻醉质控方面麻醉科注重质量管理和全面开展各项工作。严格执行临床麻醉管理与技术规范，积极参加省、市质控组织的各种学术活动。在历年的质控中心检查中获得优良成绩。
10、在门急诊质控方面急诊设内、外科，标志醒目，夜间有灯光。设有接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、清创室、化验室、药房。设有观察床4张，抢救监护床2张。医疗区域独立，有专用出入门，车道通畅，各项制度齐全，抢救方案齐全，并开设有绿色通道。门诊病历书写符合规定。采取各种措施美化环境，调整布局，优化流程，方便病人就诊。各抢救设备、药品符合要求，质量完好。
医院质控工作总结13
院部各位领导：
质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。
编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本完成的重点工作总结如下：
（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：
1、编制了《xx人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。
2、编制了《xx人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。
3、编制了《xx人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的`各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。
4、《xx人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。
5、《xx人民医院医技科室危急值报告登记本》和《xx人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。
6、《xx人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》
7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。
8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。
9、完成其他系列质控文件材料等工作。
（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则20xx》的基础上，编制了如下书籍：
1、《xx人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、
评价要点、评审标准和相应的检查方法。
2、《二级综合医院评审手册20xx与xx人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。
3、《xx人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。
（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。
（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。
医院质控工作总结14
针灸科20xx年质控总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院
的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。20xx年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。
20xx年具体质控工作做到了如下几点：
1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的.质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。
3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。
4、健全感染管理制度和传染病管理，，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。
医院质控工作总结15
质控科成立于20xx年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的。实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：
第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）；
第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查；
第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全程控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的'个人，即终末控制。
5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
二、本科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。
质控科科长职责
在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。
负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。
深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。
负责全院质控员培训工作。
完成院领导交办的相关其他工作。
质控科质控员职责
在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
第三篇：医院质控会议记录
2012年4月12日下午，医院管理质量管理委员会在行政楼六楼会议室召开了2012年第一季度会议。包括院部、门诊办、总务科、院感科、质控科、医务科、信息科及各临床科室主任在内的医院质量管理会员会14名委员参加了会议。会议由吴铭副院长主持。
吴铭副院长指出，医疗质量是医院赖以生存的根本，是评价医院整体水平最重要的标准，是医院管理工作的核心。2012年医院将迎来二级中医院管理年活动复查验收、二甲等级医院复审工作，全院上下要高度认真重视并以此评审为契机，全面规范提高医院的管理和技术，把评审作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过评审促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质的提高，提高质量、提升服务。吴铭副院长希望医院质量管理会员会的各位委员要带好头，积极投入到迎接医院检查的工作中去，切切实实提高我院的质量管理水平。
质控科首先汇报了2012年第一季度医疗质量检查情况，检查中检查结果与去年同期相比，医疗质量总体有所提高，医疗质量意识增强；医院感染意识明显增强，各科室制定了相关的制度，并进行了很好的落实。同时也发现一些不足：核心制度落实滑坡；病历拷贝现象严重；住院病案首页漏填项目；诊断书写不规范或漏诊；大病历及首程未及时打印或书写；中医术语少或简单；查房中上级医师中医查房记录过简或无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，或对上级医师查房意见未执行;病程记录不及时；中药处方大部分书写不合格；缺少诊断与鉴别诊断、治疗措施、疗效的评价与分
析；同个患者有多个病案号或性别相反等。总体感觉内科系统质量控制做得比较好，特别是内二科值得表扬推广，外科系统要加强、努力。要求科室及个人填写整改意见；要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；并将根据奖惩条例进行奖惩；医院质控科也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。
实施临床路径有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医 患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。2012年我院总计纳入临床路径管理的病种数为29种、路径数达95条，共计纳入临床路径管理病例数6000人。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，分析主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。2011年医务部将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结；认真做好“急性阑尾炎、锁骨骨折、脑出血、脑梗塞、肺结核”五个试点病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适的病例纳入路径管理的积极性。
吴副院长：此季度医疗质量检查组认真细致、高度负责，找问题准，检查结果明显；医疗质量总体有所提高，各科室医疗质量意识增强。强调：一是牢记医疗质量是医院生命线，必须常抓不懈、努力提高；二是加强细节和环节管理，降低医疗缺陷；三是加强医疗文件书写质量，不断提高病历质量；四是因病施治，提高用药水平；五要认真学习国家中医药管理局制定的《中药处方格式及书写规范》，中药处方格式及书写要符合本要求，六是要提高认识，按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，发挥中医特色。
第四篇：医院质控会通报
9月28日，我院召开8月份质量考核通报会。副院长通报了医疗方面和医保新农合方面考核情况;副院长对院感和预防保健及医技考核情况进行了通报;副书记对医德医风工作和护理工作方面考核进行了通报;副院长通报了药事工作考核情况;副院长对行政后勤及保卫工作进行了通报。
李院长在会上对三个月来的绩效工资执行情况进行了概括总结，对新的绩效工资制定的依据、运行体系进行了解读;同时，他对第四季度工作重点进行了安排，1、全面落实工作目标;
2、持续做好院科两级质控工作;
3、进一步抓好医保管理工作;
4、强力推进临床入径工作;
5、深入做好绩效的二次分配工作，对工作积极和消极怠工的要区分开来;
6、要预期做好信息化建设工作;
7、做好当前新旧收费对接的转换工作;
8、认真做好“平安医院”、“服务质量提升年”、37户“精准扶贫”、“母婴友好示范医院”、“卫生应急市”等专项工作。
第五篇：医院质控科年终总结
医院质控科年终总结
最近发表了一篇名为《医院质控科年终总结》的范文，感觉很有用处，希望大家能有所收获。
篇一：2014年质控科上半年工作总结
2014年质控科上半年工作总结
根据医院政治部通知及部领导指示精神，现将质控科2014年上半年完成的工作总结如下：
一、基本情况
半年来，认真贯彻院党委提出的“强化品质年”的总要求，围绕质控科提出的2014年“1〃10”计划，在提高“执行力”和“落实力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任务，人人各司其职。不断加强科室人员培训和工作能力提升，认真学习先进的质量管理理念和办法，其
中参加了2次全国相关学术会议，同时科室利用交班会、书刊杂志的相关论文等方式交流学习。接待友好单位参观学习2次，互相交流学习，运用学习成果，结合医院实际情况，改进质控方法，持续改进医疗质量。一是，继续狠抓培训教育，质控科先后进行2次新进医师的岗前培训教育，深入临床一线授课，邀请著名专家教授全院授课等，打牢基础，稳固基石，逐步强化医疗品质。二是，常态化狠抓病历质量控制。2014年一季度全院共计出院27306人次，范文写作质控科通过下科室现场检查、住院总医师抽查等多种方式，共抽查运行病历8270份，抽查率为%；发现问题13508条,平均每份病历存在问题条。终末病历质量控制中，质控科组织专家对2014年1-3月10日全部死亡病历质量进行了全面检查，共计检查死亡病历88份；同时，组织各个科室二线医师及住院总医师进行了出院病历抽查，共计抽查560份。另外，协助各级医师完善运行、出院病
历1500余份。三是，参加科室疑难病例讨论、死亡病例讨论及全院会诊42次，参与科室质量
与安全管理团队活动5次等，充分体现“走动式管理”，适时深入科室进行个案质控、全程质控，与科室主任、专家教授及各级医师交流如何提高医疗质量相关行为，提高执行力。四是，认真落实院级持续改进项目，力推取得成效。
二、主要工作
（一）以“标准”强化医疗质量管理，保证医疗安全
1、为了规范和促进医院医疗质量培训教育工作持续性、最全面的范文参考写作网站系统性、有效性的进行，在拟草《医疗质量缺陷培训教育管理实施办法（试行）》和《病案质量控制管理实
施办法（试行）》、《科室首席质控专家管理办法》等制度的基础上，多次征求医疗质量管理委员会和病案质量管理委员会各委员及质控专家的意见及建议，反复进行修改完善，提高其合理性和可操
作性。
2、根据医院质量考评办法，质控科对《医护质量考核办法》中部分考评细则进行了修订，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性。
3、根据等级医院评审要求，结合科室工作计划，于4月10日召开病案管理委员会。会上，各委员针对《病案质量控制管理实施办法（试行）》相关内容进行了热烈的讨论，并结合自身工作实际，提出了很多宝贵的意见及建议。同时，就我院目前的病案质控办法、影响病历质量的因素、提高病历管理水平和质量控制PDCA循环步骤等进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内病历培训及质控工作。
4、为进一步加强病历内涵建设，提高病历质量，质控科于5月14日
—22日举行了优秀病历展评活动。展评活动共计展出本院优秀病历10份，外院优秀病历5份，参展医师及学生达800余人，参展率大于93%。另外，参展人员还提出宝贵意见及建议，为质控科进一步做好病历质控工作提供参考资料。
5、质控科邀请院内著名专家何作云教授于6月18日晚进行全院授课，针对科室各级医师讲解了 “入院记录诊断的正确填写”，同时对如何当好一名医生进行了传经送宝，反响强烈。
6、更新质控医师队伍，持续发挥有效作用。改变以往医院聘请模式，由科室自行推荐质控医师，同时融入去年优秀住院总医师，共同强健质控队伍力量，有效发挥质控作用，持续改进医疗质量。
（二）全程管控，常态化督查
一是，根据《医护质量考核办法》相关标准及要求，质控科每月进行定期考核，考核内容主要包括病历书写质量、满页打印、48小时病历错误信息修改情况、科室每月自查运行（出院）病历≥10%、科室甲级病案率、科室质量与安全管理团队开展情况、培训教育考核等，保证医疗质量安全落实到质控工作的每一个环节。同时汇总考核情况，及时上报至医疗科。二是，每季度定期组织临床专家教授、住院总医师及部分职能科室，全面检查出院病历、死亡病历质量。三是，坚持通报讲评制度，充分发挥“两会”曝光效应，将发现的问题通过院周会、住院总医师例会进行通报，范文TOP100反馈性的促进全面质量的持续提高。上半年共计周会通报3次，住院总医师例会11次，每次形成纸质讲评材料，不定期进行例会内容传达情况的抽查。四是，根据住院总医师管理规则，每月对住院总医师进行了常态化
考评，包括会诊情况、科室质量督查情况、参加住院总医师例会情况等。五是，常态化深入科室督查核心制度落实情况，组织临床质控医师每月下科室进行一次现场督导病历质量，发现问题现场整改。
（三）落实专项检查，认真整改
1、根据文件的相关要求，积极做
好迎检准备，督促科室做好对标、自查及整改工作，同时配合迎检办公室做好医院自评、总结分析等工作。
2、主动、积极、创新地做好“回头看”及整改工作。根据“回头看”检查方案，质控科对临床科室病历质量进行对标抽查，形成总结分析报告，上报品质办。同时做好本科迎检准备，对存在的问题及时整改。对病历质量对标检查存在问题也及时反馈回临床科室，督促科室整改。
3、积极配合医保科做好迎接重庆市医保专项检查工作。协助医保科工作人员对2013年1月以来的出院病历及现行运行医保病历进行抽查，思想汇报专题主要针对医保危重患者、24小时重复入院患者及10日内重复入院患者情况等内容。
（四）以“牵牛鼻子式”管理，积极推动科学化持续改进医疗质量
1、为了更好的发挥科室质量与安全管理团队作用，质控科选取试点科室，与联络员座谈交流，共同探讨团队活动的项目选取及开展方式，为持续改进科室医疗质量打下基础。
2、为加快医院电子病历信息化建设步伐，质控科积极配合信息科，协助组织临床医师到兄弟医院进行参观学习，做好电子病历的功能收集，提供病历质控需求，竭力完善新版电子病历功能，为今后的信息化电子病历质控提供高效、便捷的途径。
三、存在的不足
1、对部分常态化督查工作没有定期进行总结分析，效果对比不明显，不利于医疗质量的持续改进。
2、每月质控科医疗质量考核方式较局限，考评数量值仍显不足。
3、培训教育工作开展不够，存在怕得罪人的心理，培训教育对象多局限于个人。
四、下一步工作打算
一是，继续推动质控科的组织结构建设。继续推动质控科组织结构建设，强化组织文化的形成，特别是在新制度的落实上下功夫，提高执行力和落实力。二是，充分发挥质控培训教育作用。切实执行培训管理办法，积极对符合培训的科室或个人进行培训教育，建立起高效、有效、成本低的质控模式。三是，争取在电子病历信息化质控上有新的突破。继续配合信息科完善电子病历及质控软件的完善，提高工作效率，增强质控效果。四是，继续抓好科室质量与安全管理团队的试点工作。与试点科室联络员紧密联系，座谈交流，积极、主动、创新的做好科室质量持续改进工作。五是，主动做好“回头看”整改工作。按照工作计划，科内自行进行“回头看”对标检查工作，做好总结分析工作，对科室及职能部门发现的问题及时沟通解决，督促整改措施；对本科的问题及时完善，力争创新性地开展质量持续改进工作。六是，做好持续改进项目工作。做到点面结合，常态化、长效化地持续改进医疗质量。七是，争取较好地完成领导及
机关交办的其他任务。对重大、重要事项及时请示汇报，积极做好上传下达工作。
篇二：医院质控2013(1-10月)工作总结
医院质控2013（1-10月）工作总结
院部各位领导：
质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、落实、督查工作。
编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本完成的重点工作总结如下：
（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结
合医院的实际情况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：
1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。
2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。
3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下
册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书涵盖了医院工作的各个
方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。
4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。
5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登记本》，能够及时的报告和登记危急值。
6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》
7、建立与编辑了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足的部门提出改
进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。
8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。
9、完成其他系列质控文件材料等工作。
（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，编制了如下书籍：
1、《**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、配合部门、负责领导，并列出了评审要素、评价要点、评审标准和相应的检查方法。
2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于指导医院各部门与操作之用。
3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的实施步骤、工作方法、具
体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。
（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业务职能科室。
（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。
2013年10月
篇三：质控科工作总结(2013年)
2013年质控科工作总结
2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过
三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现PDCA，并取得可喜的成绩。
2013年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出、内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质
量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
现将2013年质控工作总结如下：
一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。2013年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识
科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量
与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15）护理管理；16）医院感染管理；17）危
重病人管理；18）Ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则2012年版》进行评价）；21）医疗安全管理；
22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）医师分级管理。
二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。
三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容
多，管理比较棘手，院领导把医技
科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。
四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是
手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。
五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及
内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。
六、《临床路径》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010
年8月份到目前在部分临床科室
开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、急性ST段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴ABO血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。
七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经
治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。
八、学习、解析三级医院标准
通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把
三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的
共
同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。
九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系
1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，2、完善院科两级质量管理责任制，3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。
质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013
年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。
质控科
二零一三年十二月十二日
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