上海病理质控手册大纲

第一篇：上海病理质控手册大纲

上 海 市 临 床 病 理 质 控 手 册

上海市临床病理质量控制中心

二00五年五月

前 言

临床病理检验，又称临床病理活体组织检查，其主要任务是解决某些疾病的诊断，特别是肿瘤性疾病的诊断，它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据，在各级医院得到了广泛的应用。随着高科技的发展，医疗技术日新月异，由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用，加上一些特异性生化指标的检测，对疾病的诊断，特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高，但是要对疾病的性质作出明确诊断，特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断，目前仍依靠病理诊断。

由于临床病理诊断的责任重大，直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感，对每一个标本检验必须认真、慎重和细致，对病理检验中的每个环节都需加以认真核对，对检验工作中的各个环节绝不可以粗枝大叶，草率从事，以免事故发生。

为进一步加强对本市临床病理检验的管理，确保临床病理质量，上海市临床病理质量控制中心根据有关规定，结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势，在广泛征求意见的基础上，组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》（以下简称《质控手册》）。

《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则，而且是本市临床病理的质量控制标准。

《质控手册》在编写过程中，得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助，在此表示感谢。上海市卫生局医政处

目 录

第一章 总 则 第二章 临床病理检验操作常规 第一节 常规病理学检查

一、组织病理学检验

（一）标本验收登记

（二）标本的巨检、取材和记录

（三）组织切片制作

（四）光学显微镜检查

（五）病理学诊断

（六）病理诊断报告的书写

（七）上级主管医师对病理诊断的复核

二、细胞病理学检验

（一）细胞标本的验收和采集

（二）细胞病理学诊断和报告的书写

第二节 特殊病理学检查

一、冷冻切片

（一）概述

（二）应用范围

（三）冷冻切片制片

（四）冷冻切片诊断

（五）冷冻切片诊断报告

二、特殊染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

三、免疫组织化学染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

四、尸体解剖

（一）有关尸体解剖的条例

（二）尸体解剖的注意事项

第三节 病理学会诊

第三章 规章制度和岗位职责

一、规章制度

（一）病理技术人员行为规范

（二）病理医师行为规范

(三)病理科贵重仪器设备的使用维修制度(四〕资料管理制度

（五）剧毒品和易爆物品管理制度

二、岗位职责

（一〕病理科主任职责（二〕病理科主管医师职责

（三）病理科医师职责

（四）病理科技术员职责

附 件 附件一：上海市医院病理科（室）设置基本要求 附件二：术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书 附件三：常规石蜡制片质量评分标准

第一章 总 则

一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，规范病理工作人员日常医疗行为，依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作规范》的精神，结合上海市医院病理科的特点，制定本手册。

二、从事临床病理检查的单位必须是由上海市卫生行政部门批准的医疗机构，非医疗机构不得从事与患者利益密切相关的临床病理检查业务。

三、从事临床病理检查的科室设置应达到上海市临床病理质量控制中心所规定的基本要求（见附件一）。

四、临床病理医师必须具有医学院校本科以上（含本科）的学历。取得上海市颁发的执业医师资格后，从事病理诊断工作4年以上（研究生学历者为2年以上），其中二级以下（含二级）医院的病理医师必须在三级医院进修一年。方可独立签发病理诊断报告。

五、从事临床病理检查工作的技术人员必须经过专门的培训，经过考试合格，方可独立操作。

六、从事临床病理检查的医技人员必须切实履行各自的职责。

第二章 临床病理检查操作常规

第一节 常规病理学检查

一、组织病理学检查

（一）标本验收和登记

1.认真核对每一例申请单和送检标本及其标志是否一致。包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、送检科室和日期，患者临床病史和其它检查（检验、影像学）结果、手术所见以及临床诊断、取材部位及标本件数。并仔细核对病理检查申请单所注明的标本是否与实物相符，如不符时应立即与送检医师联系，并在申请单上注明。

2.送检医师必须将原始标本完整送检。标本干涸、严重自溶或腐败者，应与送检医师联系后予以退回，对送检医师将一份标本分送两家医院病理科或以上者，应拒绝接收。对标本较小，难以制作切片或其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，应予送检医师说明或不予接收。

3.核对病理检查申请单中的重要项目，未填写或漏填写，应立即与送检科室联系或退回重填。4.核对无误后签收，并对符合规定的标本进行编号登记。

5.验收后的标本应添加新鲜配制的4％中性甲醛固定液（10％中性福尔马林），对较大标本应切 开后浸泡固定，对空腔脏器应剪开冲洗后浸泡固定。

6.病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院自行制定。7.病理科验收人员应在已验收的申请单上签名并注明验收日期，及时、准确编号（病理检验号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。

8.病理申请单、活检登记簿、放置标本容器、石蜡包埋块（蜡块）和切片的病理检验号必须完全一致。

（二）标本的巨检、取材和记录

1.标本的肉眼检查（巨检）和切取组织块（取材）由病理医师承担，记录由技术人员负责。2.肉眼观察前，必须详细了解病理检查申请单上填写的简要病史，手术范围及手术所见，标本的采取部位和检查要求，并再次核对标本，包括编号、患者姓名、住院号及床号等内容。如有疑问，应暂行搁置，尽快查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。

3.标本的巨检和取材必须按照有关的操作规范进行（如：中华医学会编著《临床技术操作规范》病理学分册及中华医学会上海分会、上海市卫生局编著《医疗护理常规》病理学部分）。4.每次取材后，刀具、台面和地面等要清洗干净，防止污染。

5.巨检和取材后的剩余标本应按取材日期有序地妥善保存，剩余标本保存期不短于1个月或病理学诊断报告书发出后二周。

6.取材后剩余的病理标本属于污染源，应按有关规定处理。

（三）组织切片制作

1.负责制片的病理技术人员在接收组织块及病理检查申请单后，应仔细核对所取组织块的编号是否与申请单上所记录的相同，如有不符，应立即与有关的巨检病理医师联系。

2.常规病理制片应按照操作规范进行，保证切片质量，要求甲级片率≥85％（见附件二）。3.制片过程出现意外(如机械故障等非人为因素)，应及时与有关的病理医师联系并报告病理科主任，积极采取补救措施。

4.制片完成后，应再次在显微镜下复核，清点组织块与记录是否相符。5.内腔镜和穿刺活检需连切10片以上。

6.常规制片应在取材后2个工作日内完成。不含需脱钙、脱脂等特殊处理的标本。

（四）光学显微镜检查

1.病理医师收到切片后，应核对切片是否与申请单记录相符，阅片时应注意切片内容是否与送检组织相符，如发现不符应立即查对。

2.阅片前应详细阅读病理检查申请单上的每项内容，不详时应与临床医师取得联系，复核肉眼观察所见，必要时将残留的标本取出再行观察，确定是否补充取材。3.阅片时力求做到全面而仔细，不要遗漏任何部分，必要时请上级医师复查、会诊。

4.对不能立即诊断的病例，应暂缓报告，待特殊染色、免疫组化、电镜和分子生物学检测后再行决定，必要时送呈科内讨论或送出会诊（费用计入医疗用费），期间应向送检医师申明推迟报告的原因，发初步病理报告或发延迟病理报告。

（五）病理学诊断

1.病理医师所作的病理诊断应尽量客观反映疾病的性质，避免漏诊和误诊。

2.病理诊断应密切联系临床，参考影像学检查和有关生化检测，有时还需参考有关文献。3.如患者曾做过病理检查，应抽调切片或向制片单位借调切片加以对照。所作病理诊断如与原病理诊断不同，需二位具有高级职称病理医师复片。

4.为提高病理诊断水平，病理医师应通过各种途径，不断加强业务学习。

（六）病理诊断报告的书写

1.病理诊断报告书是重要的医疗文件，报告中的各项内容均应准确填写，字迹清楚，尽可能电脑打印，报告书上不得有任何形式的涂改。病理诊断报告书由病理医师本人亲笔签署。2.病理诊断报告书的基本内容：

① 患者基本情况：病理号、姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床位号、送检日期、报告日期。② 巨检和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可酌情简述或省略）。3.病理学诊断的基本表述：

Ⅰ类：取材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。

Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。

Ⅲ类：取材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。

4.病理诊断报告书应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊病例（如脱钙标本等）除外。5.严禁出具假病理诊断报告书，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理诊断学报告书。

（七）上级主管医师对病理诊断的复核

1.由能独立出具病理诊断报告的医师对切片进行初检，并亲笔署名。遇到疑难病例时，由上级主管医师进行复诊。2.上级主管医师核对复诊病例的病理诊断报告书后，签署全名。

二、细胞病理学检查

（一）细胞标本的验收和采集

1.细胞学标本种类包括脱落细胞涂片、组织印片和压片、针吸穿刺物涂片。

2.验收送检标本时应仔细核对细胞学检查申请单和标本，按组织病理学检查项下规定，对细胞学检查申请单和标本进行验收和登记。

3.穿刺细胞学标本采集必须由受过培训的医务人员（细胞病理学医师或临床医师）操作，并严格执行无菌消毒制度。

（二）细胞病理学诊断和报告的书写

1.从事细胞病理学诊断的医师必须是经执业注册的执业医师。

2.细胞学诊断也可按肯定性（Ⅰ类）、意向性（Ⅱ类）、技术性（Ⅲ类）和无法作出（Ⅳ类）诊断四类。报告应尽量采用诊断性名称，如有可能还应说明类型，不宜采用数字式分级诊断。3.细胞病理学诊断有一定的局限性，阴性结果并不能否定病变的存在。4.不能确诊时，可提请再次送检，或请外院会诊，必要时进一步做活组织检查。5.细胞病理诊断报告书应在2个工作日内发出。疑难病例和特殊病例除外。

第二节 特殊病理学检查

一、冷冻切片

（一）概述

2.术中冷冻切片病理学检查是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊,需要临床医师与病理医师之间密切合作。冷冻切片会诊具有较大的局限性和误诊的可能性.3.临床医师术前应向患者和(或)患者受权人说明冰冻活检的意义和局限性,取得患方知情和理解.患方应在《术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书》签署意见和全名。（见附件三）

（二）应用范围

临床医师申请术中冷冻切片会诊，必须符合冷冻切片指征，并应于手术日前与病理诊断医师取得联系。

冷冻切片指征为： 1.确定病变的性质，是否为肿瘤或非肿瘤性疾患，若为肿瘤则进一步确定良性、恶性或交界性。2.了解肿瘤的播散情况，尤其是确定区域性淋巴结有无肿瘤转移或邻近脏器有无浸润。3.明确手术切缘情况，是否残留肿瘤组织。

4.手术中帮助辨认组织，如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

5.取新鲜组织供特殊检查或特殊研究需要。如：组织化学或免疫组织化学检测、电镜、免疫荧光标记以及分子生物学检测等。

以下情况不适宜开展术中冰冻会诊：

1.组织过小（检材直径<0.2cm者），影响冰冻后常规取材，如乳腺管内乳头状瘤。2.骨和脂肪等组织。

3.淋巴结增生性病变，需要确定良恶性者。

4.涉及截肢或范围广泛的根治手术标本，理应在术前通过活检等手段加以确诊。5.术前易于进行常规活检（如胃粘膜、肠粘膜）组织。

6.主要依据核分裂象计数或组织形态难以作出判断生物学行为的肿瘤，如胃肠道间质瘤，某些甲状腺滤泡性肿瘤等。

7.已知具有传染性的标本，如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等。

（三）冷冻切片制片

1.由专职技术员负责，应在工作前1小时开机预冷，调节好冷冻室温度（一般在-20℃左右），使之处于备用状态。

2.冷冻切片要求在15分钟内出片。

（四）冷冻切片诊断

1.负责冷冻切片诊断的病理医师，应了解冷冻切片申请单上提供的病史和手术所见，术前是否做过病理检查等，一般应在手术日前一天到病房详阅病史、各种检查项目和（或）检查患者。2.取材由负责冷冻切片诊断的病理医师进行，应做到全面而仔细，要求对所送标本作连续剖面。防止遗漏微小病灶。

3.冷冻切片诊断的结果仅作为手术中治疗选择的参考，不能作为最终病理诊断，最后的病理诊断必需根据石蜡切片作出。

4.对于难以作出明确诊断的病例，例如交界性肿瘤，病变不典型，送检组织不适宜等，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。

（五）冷冻切片诊断报告

1.采用书面冷冻切片诊断报告书形式，为防止误听和误传，禁止采用口头或电话报告方式。2.冷冻切片诊断报告书上应注明从标本接收到发出报告的时间，如9:00 AM-9:20AM。3.冷冻切片诊断报告的时间要求为：单件标本在接收标本后30分钟之内，同一病例标本件数为2件或以上者，依次类推。

4.冷冻切片诊断报告书由病理医师签署全名后发出。

二、特殊染色

（一）对技术人员的要求

1.特殊染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，要求熟悉相关标本特殊染色方法。

2.特殊染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

3.特殊染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。4.理想的特殊染色结果为阳性部位反应明显，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

（二）对病理医师的要求

1.病理医师应对外科病理学诊断中常用的特殊染色方法及其应用范围和评判标准十分熟悉，对特殊染色的选择必须做到有的放矢。

2.特殊染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合光镜形态和其他各项辅助性检查。

三、免疫组织化学染色

（一）对技术人员的要求

1.免疫组织化学染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，人员必须熟悉免疫组织化学的基本原理，并能熟练操作免疫组织化学染色过程中的基本技术。

2.为防止假阳性和假阴性，所有的免疫组织化学标记均应建立阳性对照和阴性对照实验。3.送免疫组化标记染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

4.免疫组织化学染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。5.理想的免疫组织化学染色结果为阳性反应定位准确，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

（二）对病理医师的要求

1.病理医师必须掌握免疫组织化学的原理，并熟悉免疫组织化学染色过程的基本技术。2.病理医师应对外科病理学诊断中常用的免疫组织化学标记物及其应用范围和评判标准十分熟悉，对标记物的选择必须做到有的放矢。

3.正确判断免疫组织化学染色结果，并明确阳性细胞的具体类型。4.免疫组织化学染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合其他光镜形态和其他各项辅助性检查。

四、尸体解剖

（一）有关尸体解剖的条例

1.施行尸体解剖必须遵照国家有关规定受理。

2.解剖的尸体必须经过临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明。

3.当前，除死者生前有遗嘱或家属愿供解剖者，以及职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡等特殊情况外，施行尸体解剖必须事先取得家属和（或）单位负责人的同意，并签署尸体解剖同意书，在报经医院主管部门批准后方可进行。

4.尸体解剖需要对有关脏器全部或部分取出进行病理学检查，必须向死者家属和（或）单位负责人说明，并在尸体解剖同意书中予以确认，以免日后产生纠纷。

5.从事临床病理检查的病理医师只承担临床常规性尸体解剖，涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，必须严格按照上海市的有关规定到指定的医学院校或法医部门进行。

（二）尸体解剖的注意事项

1.尸体解剖应在死亡后48小时或死亡后尸体冷冻7天之内进行。2.开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检记录。

3.正式的病理解剖报告应在一个月内发出，并于尸检后2个月内召开临床病理讨论会。4.有关尸体解剖的标本及各项资料均应专门保管。

第三节 病理学会诊

1.病理科应定期举行科内病理学会诊或读片讨论会。2.加强临床－病理会诊。

3.一般应由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理学会诊。

4.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》，并在该意见书上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理学诊断的病理医师参考。”由做出原病理学诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳程度。做出原诊断的病理科应将《病理学会诊咨询意见书》的原件或其复印件粘附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。5.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患者进行适当解释。

6.对病理诊断时间较为长久的病例的诊断，应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相关病变或疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。7.有条件的病理科可开展远程病理会诊。

第三章 规章制度和岗位职责

在各级医疗机构从事临床病理检查的医技人员应严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》等法律法规，并严格执行下列规章制度和岗位职责。

一、规章制度

（一）病理技术人员行为规范

1.热爱专业，忠于职守，尽心尽职为病员服务。

2.准时到岗到位，不在上班时间从事与本职工作无关的事情。3.努力钻研业务技术，不断更新知识，积极开发和增加病理新技术。4.爱护仪器，精心保养、熟悉性能，严格执行各项操作规程。5.互相尊重，互相团结，努力提高服务质量。

（二）病理医师行为规范

1.热爱专业，忠于职守，尽心尽职为病员服务。

2.准时到岗到位，不在上班时间从事与本职工作无关的事情。3.急病人所急，帮助病人排忧解难。

4.刻苦钻研，虚心好学，提高业务技术，团结协作，互相尊重，相互支持。5.廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风。6.涉及医疗保密事宜，应遵循国家相关法律和法规。7.加强与临床医师联系，及时认真地，准确地书写病理报告。

（三）病理科贵重仪器设备的使用维修制度

1.万元以上的仪器设备属贵重仪器和设备，必须由专人领用，并有指定人员使用和保养。2.大项设备引进必须经过科室领导小组集体讨论，由科主任签字，设备科采购，做到账、卡、物相符。

3.科室所有设备均不能私自借用或挪用，如需调拨必须通过科室负责人与设备科负责人共同协商才能进行。

（四）资料管理制度

1.各类病理资料是重要的医疗文件，应分类排列和存放，并制作病理诊断索引卡，尽量采用电脑 进行档案管理，并逐渐将以往病理资料输入电脑，确保资料的完整性。

2.各类病理资料及其记载登记簿均不能外借，其它科室医务人员查阅和抄摘有关资料需经病理科科主任同意。

3.以石蜡包埋形式保存的组织块，应按顺序排列和存放，并定期检查，防霉防虫防鼠。4.常规病理切片、冷冻切片、特殊染色切片、免疫组织化学染色切片、会诊切片和各种读片会切片，均应分类、按序存放，以便查找复片。

5.外单位如需借阅切片，应办理借片手续，凭借会诊单位的借片单出借，借片时收取一定金额的押金费，还片时如数归还，借出单位应出具病理诊断报告或其复印件，会诊单位要填写会诊意见，并登记备案。借出切片应尽早如数归还，切片破损，应按规定支付赔偿金。

6.蜡块原则上不外借出，如会诊单位为诊断需要，而原切片又无法保证质量以致影响诊断时应予借出，借出蜡块应付押金，借用单位切片在重新切片时，应注意保留剩余组织，用毕后及时归还存档。

7.病理切片和蜡块以及细胞学检查阳性涂片保存时间：门诊患者为送检后15年；住院患者为送检后30年。

（五）剧毒品和易爆物品管理制度 1.原药管理

1)一切原药必须由双人双锁妥善管理，建立帐册，使“进、耗、存”清楚，帐物相符，做到合理使用，防止变质和浪费积压。

2)一切原药按公安部门规定进行采购和运送，设置专柜，安全储藏。2.试剂配制

1)配制检查用试剂时，需双人进行配制，并登记使用原药的日期、数量等有关内容。2)所有配制试剂的用具，需按规定处理后再进行清洗。3)所有原药使用后立即交付管理人员安放原处。

二、岗位职责

（一）病理科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。2.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。

5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。

（二）病理科主管医师职责

1.在科主任领导下，具体帮助和指导下级医师工作。

2.着重承担重要的病理检查，审查疑难的病理检查报告，参加会诊、教学、科研工作。3.其他职责同与病理科医师同。

(三）病理科医师职责

1.在病理科主任和主管医师的指导下工作。

2.负责组织病理检查工作，认真做出病理诊断和发出报告，发现疑难问题及时请示上级主管医师。3.担负一定的科研和教学任务，做好进修人员和实习人员的培训。4.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。

5.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防事故差错。

（三）病理科技术员职责

1.在病理科主任和医师指导下进行工作。

2.按操作常规进行病理切片和染色，保证制片质量。

3.协助医师进行科研工作，负责临床病理讨论会前的准备工作。4.负责病理标本、资料的保管和积累，做好登记、统计工作。5.负责药品、器材、染料的申领和保管。

附件一

上海市医院病理科（室）设置基本要求

二甲和三级医院必须设置病理科。二甲以下医院可根据医院自身情况确定是否设立病理科。为保证医院病理科的病理技术和诊断质量，除年工作量原则上不少于1000例以外，对工作人员、科室用房、基本设置必须符合以下基本要求。

一、工作人员

1.病理医师必须具有医学院校本科或以上学历，从事病理工作4年以上（硕士2年以上），取得上海市卫生局颁发的执业医师资格，其中二级以下（含二级）医院的病理医师必须在三级医院进修一年。市病理质控中心在本市三级医院内，成立若干培训基地，承担二级以下（含二级）4院新进病理科医师和医技人员的培训工作。培训结束后考试合格发给合格证书。新进工作人员的培训合格证书拥有情况逐步纳入病理科质控督察范围。2.病理技术人员必须具有中专或以上学历，经过专门的培训和考核。

3.教学工作可由病理医师兼任，从事科研工作的人员按科室具体情况及其所承担的任务配备。4.病理医师与技术人员的比例宜为1:1。

二、科室用房及基本设备

取决于医院床位数、外检量、科研和教学任务等方面。工作用房应包括： 1.巨检室 应配备巨检台、冷热水、排风器、污水处理、消毒设备和空调。2.标本存放室 应配备标本存放橱。

3.切片室 应配备石蜡切片机、冰冻切片机、脱水机、组织包埋机、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱和空调等，并具有排毒和排气设备。4.特殊染色室 应配备实验台、烘箱、恒温箱、冰箱和试剂柜。5.免疫组化室 应配备实验台、微波炉、电饭锅和冰箱。

6.细胞室 应配备离心机、烘箱、冰箱、检查椅／床、细胞涂片储存柜和空调。

7.诊断室* 病理医师每人拥有一台双筒电光源显微镜，配备电脑和打印机，科室应配置双头和或多头示教显微镜，以及显微摄影设备。8.资料室 应配备切片和资料储存柜，电脑及打印机。9.学术会议室* 配备多媒体系统。

10.研究室* 建议有条件的设置（如分子病理室）。

11.尸体解剖室 根据各单位具体情况另外设置，应建立独立的尸体解剖室，应配备必要的解剖专用器具，以及良好的通风、污水处理、消毒和淋浴设施。

* 二级医院可不配置教学显微镜、显微摄影设备和多媒体系统，也可不设置学术会议室和研究室

附件二

上海市___________医院

术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书

姓

名

性

别

年

龄

婚否

职业

住院号

门诊号

科

病室

床

术中快速冷冻切片病理检查是将手术中切取送检的病变组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织学观察。其目的是初步确定病变性质或确定手术切缘等情况，为临床医生确定术中治疗方案提供参考意见。但由于冷冻制片取材局限，时间短，同时在冷冻切片时因低温冷冻，使组织和细胞变异性较大，致使冷冻切片诊断的准确性受到限制。因此，现将有关事项告知如下：

1．单件标本冷冻切片诊断需要在30分钟内完成，复件标本依此类推。

2．对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，或等待石蜡切片报告。

3．由于取材的局限性，有时冷冻切片结果可能与最后常规石蜡切片报告不一致。

4．冷冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断。最后的病理诊断需要根据石蜡切片作出。

以上情况提请患者和家属仔细阅读并理解后再签字，并有权选择是否做手术中冷冻切片检查。患者和或家属阅读并理解后却拒绝签字者，病理医生可以拒绝为患者作术中快速冷冻切片病理检查。

主管医师已向我详细交待了术中快速冷冻切片病理检查的重要性及其注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中含义，同意接受术中冷冻切片快速病理检查。如术中冷冻切片快速病理检查结果同最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究病理医生和医院的责任，且不以此为由拒付医疗费。

签字人：

联系电话：

签字人与患者关系：

(备注：如患者对自己所患疾病己知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，则由患者亲属或被授权委托人签字。患者亲属或被授权委托人应提供患者本人签署授权委托证明书。)

****年**月**日

附件三

常规石蜡制片质量评分标准

内 容

切片组织完整性和内镜、内镜、穿刺标本切面数≥10面

，厚薄均匀 切片厚度3～5um标准分 10

扣 分

稍不完整扣1-3分，组织不完整扣4-10分;未切满10个面扣5分

厚薄不均扣3-5分，组织细胞重叠影响诊断扣6-10分

切片无刀痕，无裂隙

有刀痕不影响诊断扣2分，影响诊断扣5分，有裂隙不影响诊断扣2分，影响诊断扣5分。

切片平坦，无皱褶及折叠 切片无污染物 无气泡，无胶液外溢 透明度好

细胞核与浆染色对比清晰 切片无松散，裱片位置适当

切片整洁，标签字迹端正 贴牢，编号清晰

以上切片评分合计90以上为甲级片（优），75-89分为乙级片（良），60-74分为丙级片（基本合格），< 60分为丁级片（不合格）。

切片不整洁扣3分，字迹不端正扣4分，不贴牢扣3分 10 10 10 10 10

有皱褶或折叠各扣2分，影响诊断各扣5分。有污染扣5分，污染影响诊断扣6-10分 有气泡扣5分，树胶溢出扣5分 透明度差扣l-3分，组织模糊扣7-10分 染色灰扣5分，红蓝对比不清晰扣5分 裱片不当扣5分，蜡片散开扣5分

第二篇：病理检查手册

合肥市二级综合医院评审医技组病理检查手册

一、病理科检查人员及时间安排

1、病理科1人检查，检查时间为一天半。

2、检查范围：病理科。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持基层医院的工作，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。

4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告（开展恶性肿瘤手术的医院必须有），疑难病例报告，病理会诊记录，小活检病理切片（至少每张切片有6点）。

5、追踪检查 追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理

选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理（物价局相关规定）。

追踪检查之二，病理标本制片管理

选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理

选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理（开展恶性肿瘤手术的医院）选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。四 检查方法

4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）

1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。2.查服务项目。

3.查病理收费服务项目。

4.查委托服务协议（对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款）。5.病理科/室集中设置，统一管理。4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

2.有标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备，查消毒执行情况。3.病理科用房面积满足工作需要。4.环境达到安全防护标准。

4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。1.查看各种常用设备（最少不得缺3项）2.病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。3.有专用标本存放柜。

4.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。1.查看病理诊断人员配置及各级各类人员岗位职责。2.抽查2名相关人员知晓并履行本岗位工作职责。

3.病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。

4.16.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。1.查医师双证及进修证

2.查快速病理诊断医师任职资格(中级以上)。

3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。

4.有病理科医师人才培养计划，并落实。5.有完善的医师专业水平定期考核制度。

4.16.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）

1.查技术员的资格证。查制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化的质量与时限。

2.查从事各项病理技术的技术员的授权书。3.继续教育与技能培训人员≥90%。

4.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。5.对授权的工作人员有再评价、再授权。4.16.3 4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

1、检查有害气体检测报告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）。

2、有害液体回收处理制度和程序（有记录）。

3、分区和洗手溅眼喷淋设施。

4、有害物品登记和管理规范。

5、定期体检（1~2年一次）。

6.查看安全防护用品及职业安全防护资料完整。

7.查院感办的监管职责：定期检查、培训学习和发现问题进行指导改进措施。8.查医务人员锐器伤防护标准操作规程（有登记记录、上报）4.16.4 4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）1.查看规范病理诊断的相关制度与流程（图表）。2.有上级医师会诊制度并签名，并有相应记录。3.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

4.查看科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。

5.常规诊断报告准确率（活检标本与根治标本在病变性质上的一致或外院会诊结果一致）≥95%：抽查30份病例。

6、查医务处对相关制度的监管和检查情况（医务处质控检查）4.16.4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

1.抽查不同时期（2）的病理报告（50份）：诊断用语规范、准确、完整性；如遇病理诊断与临床诊断在病变性质和部位不符时，有无及时与临床联系并复审，且记录在申请单上；报告发出时限（5个工作日≥85%）；如需进一步检查，有无建议内容

2、过小或挤压的标本处理（急危值）

4.16.4.3 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序： 2.查看延迟报告书

3.查发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师的授权书。4.16.4.4 有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。（可选）1.有细胞学标本采集的相关规范，并严格执行无菌操作。2.查细胞学诊断有相关的制度与流程：

3.查报告时限（2个工作日内），疑难病例和特殊病例除外。4.查病理医师资质，查授权书。

4.16.4.5 建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选）查书面文件/协议及相关制度与流程。

4.16.5 临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。

1.查病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实：电话联系记录本、术中冰冻交流记录和平常与主治医师沟通记录情况（可在申请单上或单独记录本）。

2.至少每季度一次召开临床病理讨论会（病历上有记录）。3.查看临床满意调查表。

4.16.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.16.6.1病理检查的质量管理措施到位。1.检查有无质量与安全管理小组 2.查各种制度文件

3.检查科室医疗质量与安全控制指标。

4.检查有无科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。5.新技术新项目的审批文件

6.抽查4人（医技各2人）对各种制度的知晓率 7.查医疗质量和安全管理培训教育的制度和流程。

8.对出现安全隐患的事件进行合理的处置、分析原因、评估对临床的影响和日后预防措施（查记录）9.查近3年的质控材料

4.16.6.2 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整 1.随机抽查50份病理申请单：各项填写完整，包括重要的辅助检查结果、以往病理检查的结果（病理号）、传染性标本有无注明。2.信息系统方便调取病例资料。

4.16.6.3 有制度保证从病理标本的采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需要10%中性福尔马林缓冲液固定

1、查手术室标本离体时间和固定时间的记录、10%中性甲醛固定液的量是否足够（3~5倍）。

2、查病理科有无补充固定、切开固定的记录。

3、查不合格标本的处置方式和记录。

4.有不合格标本的原因分析并反馈责任科室与个人并有记录。5.接诊人员对制度的知晓率95%（提问）。

4.16.6.4 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录

1．主要查核对制度（取材医师与记录医师核对取材病人标本的有关内容）、流程是否合理，取材结束后核对组织块并记录。

2．查病理申请单记录栏目是否规范、完整（30份）（描述完整、规范、取材准确、大小适宜）。

3．取材后标本的保存与处置（要有处置记录）。

4．科室自查、总结和改进的资料记录（质控单和补取情况）。4.16.6.5 常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录

1、查对制度的执行（要记录）

2、提供常规切片在1~2个工作日限时完成的依据

3、小标本在切片上至少有6个组织块

4、切片优良率（查每天的指控表）≥90% 4.16.6.6 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确（可选，开展恶性肿瘤医院为必选）

1.查术中快速病理的制度和流程（图表）。2．检查术中快速病理诊断知情同意书（要有患者或其委托人签字）。3．查单个标本的制片时间和报告时间（抽30例，并查10例冰冻切片质量）。4．查冰冻报告的报告形式（要书面）并签字。

5．查冰冻切片病理诊断与常规切片病理诊断的符合率≥90%（抽30例）6．查冰冻切片病理诊断的医师在诊断时与临床医师沟通交流的记录。4.16.6.7 有制度保证特殊染色操作规范（可选）

1.查从事特殊染色的技术员有无岗前培训（要有培训内容、考核记录）以及授权文件。

2.查有无设立阳性对照（可用内对照）：抽查PAS和AB染色片各2张。3.查文字记录且将染色片存档2年。4.查特染的制度和流程（图表）。

4.16.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作技术的规范和准确（可选）1．查从事IHC的技术员岗前培训的证明和授权文件

2．抽查6种抗体的染色片（ER、HER2、p63、SMA、Vim、AE1/AE3）3．抽查2位病理医师询问对不同抗体的表达部位的知晓情况。4．查免疫组化相关制度和流程（图表）。

4.16.6.9 病理实验室仪器、试剂的质控管理制度和完善记录 1.查医工部购买仪器是否符合国家有关规定（证件）。2.查购买试剂是否符合国家有关规定。

3.查病理科对各种设备的使用、保养、维护记录；如出现安全隐患，处置的流程；冰箱温度记录。

4.查病理科试剂的登记使用档案。5.有无完整记录。

第三篇：《病理生理学》复习大纲

【要求与内容】

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第一章 病理生理学总论

第一节：了解病理生理学的基本任务

第二节：病因学总论

一、掌握疾病的现代概念；

二、理解疾病发生的外因

（一）致病因素

（二）条件（或称疾病的诱因）

三、理解疾病发生的内因

第三节 发病学总论

一、疾病发生的一般规律

l

（一）掌握机体的屏障防御作用

（二）致病因素的作用部位及其被感受

二、理解疾病发生发展的因果交替规律

三、了解疾病的转归及机体代偿的一般规律。掌握死亡的概念及过程。

（一）恢复健康

（二）死亡

（三）复活问题

l

（四）死亡的新概念

第二章 水和电解质代谢障碍

【要求与内容】

第一节 正常人体内水与电解质的分布与调节

l

一、握人体各间隙水的含量及成人与小儿的区别；

二、了解水、电解质调节的两个主要调节机制（渗透压的调节、血容量的调节）

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l

一、脱水：重点掌握高渗性脱水与低渗性脱水的概念、原因和机体变化；了解其防治原

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第二节 水和电解质代谢紊乱

则。

（一）高渗性脱水

（二）低渗性脱水

（三）等渗性脱水

二、水中毒

掌握水中毒的概念、原因及机体变化。

第三节 钾代谢紊乱

一、低钾血症：掌握低钾血症的概念、原因、对神经、肌肉和心脏的影响。

（一）原因

l

（二）对机体的影响

（三）防治原则

二、高钾血症：掌握高钾血症的概念、原因、对神经、肌肉和心脏的影响。

（一）原因

l

（二）对机体的影响

（三）防治原则

第四节

镁代谢紊乱（了解）

第三章 酸碱平衡紊乱

【要求与内容】

第一节 酸碱平衡及其调节（了解）

一、缓冲系统的调节作用

二、呼吸的调节作用

三、肾脏的调节作用

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重点掌握各酸碱平衡测定指标的意义及正常值（pH、PCO2、CO2CP、BB、BE、AB 及 SB、AG）。

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第二节 酸碱平衡的测定指标及其意义

l

一、pH

l 二、二氧比碳分压

l 三、二氧化碳结合力

l

四、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐

五、血浆二氧化碳总量

六、缓冲碱

七、碱剩余和碱缺失

八、负离子间隙

第三节单纯型酸碱平衡紊乱（重点）

重点掌握四种单纯型酸碱平衡紊乱的原因和机体变化。掌握单纯型酸碱平衡紊乱的治疗原则；机体的主

要缓冲系统；呼吸调节的机制；肾脏调节的三个主要机制。

一、代谢性酸中毒

二、呼吸性酸中毒

三、代谢性碱中毒

四、呼吸性碱中毒

第四节 混合型酸碱紊乱（了解）

第四章 水肿

【要求与内容】

第一节概述

l

一、重点掌握水肿的概念

二、了解水肿的原因及其临床表现

第二节水肿发生、发展的机制

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l

一、血浆与组织间液的体液平衡紊乱

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重点掌握水肿生成的局部因素及钠水睹留的主要发病机制。

（一）静脉回流受阻

（二）血浆蛋白减少

（三）淋巴回流受阻

（四）微血管壁通透性增高

l

二、钠、水潴留

（一）钠、水潴留的机制

（二）钠、水潴留引起水肿的机制

第三节心性、肾性及肝性水肿

l

一、掌握心性水肿发病机制。

二、了解肾性水肿

l

三、掌握肝性水肿的发病机制。

【教学内容】 第四节肺、脑水肿（了解）

第五章 缺氧

第一节缺氧的类型及血氧变化的特点

l 重点掌握缺氧的四种基本类型及血氧变化特点。

一、乏氧性缺氧

二、血液性缺氧

三、循环性缺氧

四、组织中毒性缺氧

第二节 掌握缺氧时机体的机能和代谢变化

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l

一、呼吸系统的变化

l

二、循环系统的变化

l

三、血液的变化

l

四、中枢神经系统的变化

第三节缺氧时组织细胞的变化（了解）

第六章 发热

【要求与内容】

l 掌握发热的概念；发热与过热的区别；发热时机体的机能代谢变化。

第一节理解发热的原因

一、传染性发热

二、非传染性发热

（一）无菌性炎症。

（二）恶性肿瘤

（三）变态反应

（四）其它

第二节理解发热的发病机理

一、外源性致热原的性质和作用

二、内源性致热原引起发热的机理

（一）内源性致热原的性质

（二）内源性致热原的来源

（三）内源性致热原的产生和释放

（四）内源性致热原作用的部位

（五）一些体液因子（介质）的作用（了解）

（六）发热的发病机理小结

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l

一、体温上升期

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第三节发热的经过

l

二、高热持续期

l

三、体温下降期

四、热型及其分类

第四节 了解影响发热的主要因素

第五节 发热时机体的物质代谢与机能变化

l

一、掌握物质代谢变化

l

二、掌握机能变化

【要求与内容】 第六节 了解发热的处理原则

第七章 休克

l 重点掌握休克的概念。

第一节 理解休克的原因

第二节 理解休克的分类

第三节休克的发生发展过程及其发病机制（本章的中心环节）

l

一、休克初期（代偿期）

l

二、休克期（病情进展期）

l

三、休克晚期（难治期）

第四节 掌握体液因素在休克发病过程中的作用

一、儿茶酚胺

二、肾素一血管紧张素系统

三、组织胺

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五、前列腺环素一血栓素系统

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四、溶酶体水解酶

六、内源性鸦片样物质

七、血小板激活因子

八、肿瘤坏死因子

九、血管内皮素

第五节 了解休克过程中细胞和代谢的变化

第六节 掌握休克时器官功能的变化

l

一、心功能变化

l

二、肺功能变化

l

三、肾功能变化

l

四、肺呼吸功能变化

五、胃肠道功能变化

六、肝脏功能变化

七、多器官衰竭与缺血／再灌注损伤

第七节 了解各类休克的特点

第八节 了解休克的防治原则

第八章 弥散性血管内凝血

【要求与内容】

第一节 弥散性血管内凝血的概述

l 重点掌握弥散性血管内凝血的概念

第二节 掌握弥散性血管内凝血的病因学

l

一、原因

l

二、诱因（重点）

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二、组织严重破坏

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第三节 掌握弥散性血管内凝血的发病学

一、血管内皮广泛损伤

三、血细胞大量损伤

四、其它促凝物质人血

第四节 掌握弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现

（本章的中心内容）

l

一、凝血功能障碍诱发出血

l

二、循环功能紊乱引起休克

l

三、微血栓导致缺血性器官损伤

l

四、红细胞机械损伤导致微血管病性溶血性贫血

五、凝血及纤溶时化验指标的改变

第五节 了解弥散性血管内凝血的防治原则

第九章 肺功能不全

【要求与内容】

l 掌握呼吸功能不全和呼吸衰竭的概念

第一节 掌握呼吸功能不全的发病学

l

一、肺泡通气不足

（一）限制性通气不足

（二）阻塞性通气不足

l

二、弥散障碍

（－）肺泡膜面积减少

（二）呼吸膜增厚

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l

三、肺泡通气与血流比例失调

（一）通气分布不均

（二）血流分布不均

四、理解临床常见的呼吸功能不全举例

第二节 掌握呼吸功能不全时机体的变化

l

一、血液气体的变化

l

二、中枢神经系统的变化——肺性脑病

l

三、循环系统功能障碍——肺心病

四、肾机能障碍

五、消化系统机能障碍

l

六、呼吸系统的机能变化

【要求与内容】 第三节 呼吸衰竭的防治原则

第十章 心力衰竭

l 重点掌握心力衰竭的概念。

第一节 掌握心力衰竭的病因学

l

一、心室负荷过度

二、心肌缺氧

三、弥漫性心肌病变

四、心律失常或传导障碍

l

五、心力衰竭的诱因

第二节 了解心力衰竭的分类

第三节 心力衰竭时机体的代偿

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l

一、机能的代偿

二、代谢的代偿

l

三、结构的代偿

第四节 掌握心力衰竭的发病机制

l

一、心肌能量代谢障碍

l

二、兴奋一收缩偶联障碍

三、病理性肥大心肌向衰竭转化

第五节 掌握心力衰竭时机体的机能和代谢变化

l

一、心血管系统的变化

l

二、肺呼吸功能的变化

三、肝脏和消化系统功能的变化

四、肾脏功能的变化

五、水、电解质和酸碱平衡紊乱，第六节 了解心力衰竭的防治原则

第十一章 肝功能障碍

【要求与内容】

第一节概述

掌握肝功能衰竭的概念；肝性脑病的定义

第二节 了解肝功能障碍对机体的影响

第三节 肝性脑病

l

一、发病机理

（一）氦中毒学说

（二）假性神经介质学说（两种假性神经介质）

（三）血浆氨基酸失衡学说

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（四）γ 一氨基丁酸学说（了解）

l

二、决定和影响肝性脑病发生发展的因素

第十二章 黄疽

【要求与内容】

l 重点掌握黄疽、高胆红素血症的概念。

第一节 掌握高胆红素血症的病理生理

l

一、胆红素生成障碍

二、胆红素在血液中运输障碍

l

三、胆红素在肝内代谢过程的障碍

l

四、胆红素的肝外排泄障碍

l

五、高胆红素血症对机体的影响

第二节 新生儿高胆红素血症

l

一、新生儿生理性黄疽

二、人乳喂养性黄疽。

l

三、核黄疽

第三节 体质性高胆红素血症

（了解）

第四节 了解肝内胆汁淤积

第十三章 肾功能衰竭

【要求与内容】

第一节 急性肾功能衰竭

l 掌握急性肾功能衰竭的定义；重点掌握肾缺血性损伤以及毒物作用的发生机制与后果；急性肾小管坏死；

急性肾功能衰竭少尿期及多尿期变化；

一、理解急性肾功能衰竭的病因和分类

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l

二、掌握急性肾功能衰竭的发病机制。

l

三、掌握急性肾功能衰竭主要临床表现的病理生理

四、了解急性肾功能衰竭的防治原则

第二节 慢性肾功能衰竭

l 掌握慢性肾功能衰竭的定义

l

一、慢性肾功能衰竭的病因和发病机制

二、慢性肾功能衰竭的防治原则

第三节 尿毒症

l 掌握尿毒症的概念

l 号者为重点出题点

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第四篇：病理诊断室室内质控规则

病理诊断室室内质控规则

一、建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

二、满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

三、冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资质人员签发。

四、特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

五、经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

六、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

七、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

八、病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

九、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

第五篇：建立临床病理质控机制的意义

建立临床病理质量控制机制的意义

1.1 病理科设置 全市设置病理科(室)的医院共120余家。其中三级医院30家；二级医院90家。

1.2 存在的主要问题

1.2.1 人员编制不足，结构不合理 据83家医院统计：医师222名(高级50名、中级96名、初级76名)，技术员176名(高级0名、中级24名、初级88名、技士64名)。主要问题：①诊断人员：仅少数有中专学历或检验系毕业，年龄脱节；②技术人员：基本上由检验、医士或护理专业等人员改行，师徒方式传授，无上岗培训和进修制度。1.2.2 设备陈旧，工作用房简陋

1.2.3 病理诊断和技术综合质量差 67家二甲以上医院综合质量好的仅占30%，用中性福尔马林液进行固定的单位为“0”，开展特殊染色及免疫组化的单位占83.1%。2 质控中心成立后采取的措施及质控效果

2.1 抓基础规范和技能考核、不断提高病理技术和诊断综合质量

2.1.1 制定保证各医院病理质量的最基本和必须遵循的措施 规定必须采用10%中性福尔马林液为标本固定液，开展常规HE切片、特殊染色和免疫组化检查质量，统一快速诊断书写规范及常规病理报告时间(5个工作日)，建立疑难病例讨论制度。

2.1.2 定期质量检查与考核 每年1～2次全面检查，考核内容量化指标，现场考核。①质控后各项技术指标：中性福尔马林固定1996年26.2%(11/42)，1997年91.0%(61/67)，1998年100%(68/68)，1999年已不再列入检查内容。特殊染色：1997年未开展7.5%，1998年未开展占1.5%，1999年未开展为0。常规切片优良率：1998年95%，1999年100%。②病理报告书写规范优良率：1998年95%，1999年100%。③快速(术中快速及冷冻切片)报告：除儿童医院及市传染病总院因特殊原因外，64家医院均已开展；除个别疑难病例外，时间均在规定的30 min内。④常规报告：除因重取或作特殊检查等原因外，100%能在5个工作日内发出。⑤疑难病例讨论：除传染病总院1家以外，均能每月进行一次。⑥全市病理技术和诊断综合质量：诊断符合率均能达到规定要求，无明显漏、误诊现象。优秀率：1995年37%，1996年52%，1997年70%，1998年80%，1999年77%。1999年浙、皖、沪二省一市病理技术切片比赛，上海荣获个人第一名。

2.1.3 基础设施大大改善 已有约30家医院病理科用房得以改善，并新添了大量病理设备。见表1，2。

表1 1995～1998年新添病理设备 名

称 数量(台)占现有设备(%)冷冻切片机 35 51 石蜡切片机 55 49 自动脱水机 21 46 自动包埋机 8 100 图像分析仪 99 100 超薄切片机 2 100 硬组织切片机 1 100 自动染色机 2 100 双筒显微镜 110 45 表2 1999年新添病理设备 名

称 数量(台)冷冻切片机 7 石蜡切片机 20 自动脱水机 10 自动包埋机 4 图像分析仪 10 快速组织处理仪 1 多头显微镜 2 细胞离心机 1 双筒显微镜 21 2.2 开展技术员上岗培训 每期3个月：理论学习1个月，实习2个月。根据病理技术的特殊性，编写了上岗培训教学大纲。第一期已培训人员16名，第二期将于今年10月举办。2.3 其他

2.3.1 协同上海医学会病理专科委员会加强上海市疑难病理诊断咨询中心工作。2.3.2 配合上海医学会病理专科委员会完善上海市病理读片会，加强对病理医师的继续教育。

2.3.3 加强国际及沪港间学术交流。3 上海市医院病理科设置基本要求 3.1 工作人员学历 二级医院(下同)三级医院(下同)*诊断医师需医学院(校)本科或以上 *诊断医师需医学院(校)本科或以上 *技术人员需中专或以上，持证上岗 *技术人员需中专或以上，持证上岗 *主任由高年资主治医师或以上担任 *主任由副主任医师或以上担任 3.2 工作人员构成

*诊断医师与技术人员为1∶1 *诊断医师与技术人员为1∶1 *工勤人员1名 *工勤人员1～2名

*教学与科研人员按任务配备 3.3 工作人员报告签发

*具有相当学历，从事病理工作2年以上(硕士1年以上)，并在市级综合医院进修1年，取得执业医师资格，经病理质控中心考核合格者。

*具有相当学历，从事病理工作2年以上(硕士1年以上)，并在市级综合医院进修1年，取得执业医师资格，经病理质控中心考核合格者。3.4 科室用房

*诊断室：有条件者设主任室 *诊断室：需设主任室

*技术室：组织处理，切片、染色等，至少两间房，并具有良好的通风设备

*技术室：组织处理、切片、染色、免疫组化及其它新技术等，并具有良好的通风设备 *巨检室：需有自来水、良好的通风、热水器等设备 *巨检室：需有自来水、良好的通风、热水器等设备 *资料室：申请单、蜡块、切片存放橱 *资料室：申请单、蜡块、切片存放橱

*标本存放室：有分格存放橱及标本陈列橱 *标本存放室：有分格存放橱及标本陈列橱 *尸体解剖室：一间

*独立尸体解剖房：同时应配有淋浴房

*学术活动室：一间 3.5 基本设备 *巨检室：

热水、排风器、污水处理、消毒设备、空调 *巨检室： 热水、排风器、污水处理、消毒设备、空调

*技术室：高质量石蜡切片机、冷冻切片机、脱水机、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱、离心机等，并具有排毒、排气、消毒设备 *技术室：高质量石蜡切片机、冷冻切片机、全自动脱水(封闭式)，一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱、离心机(最好为细胞器)等，并具有排毒、排气、消毒设备 *资料室、标本室：放置资料及标本存放橱 *资料室、标本室：放置资料及标本存放橱

*诊断室：诊断医师每人一台双筒带光源显微镜。科室应配置电脑及图象传输设备

*诊断室：诊断医师每人一台双筒带光源显微镜。科室内应配置多头示教镜及显微摄影设备。同时应有电脑及图象传输设备 *解剖室：有必要的解剖、消毒设备

解剖室：有必要的解剖、消毒及淋浴设备 3.6 开展项目

*常规石蜡切片、冷冻切片 *常规石蜡切片、冷冻切片 *细胞学检查 *细胞学检查

*特殊染色或免疫组化

*特殊染色、免疫组化、科研及其它新技术 *新生儿尸检等 *成人尸检等 4 几点体会

4.1 质量控制应由政府职能部门领导和支持 上海市卫生局对新成立每一质控中心拨开办费15万元(一个专业只成立一个质控中心)；以后每年拨经费5万元。

4.2 质量控制应从基础工作抓起 工作规范应是该行业必须达到的最低标准。

4.3 质量控制是一项系统工程 应分阶段进行，逐步提高，质量检查必须坚持不懈。下一步将重点抓内涵质量，并相应调整质量考核内容。4.4 质量控制中心人员应有一定的权威性和责任感 4.5 质控不应成为病理科工作的对立面

4.6 制订病理科设置基本要求 由于以下问题：①二甲以上医院病理科仍存在人员结构、培训及设备不足等问题；②二乙医院病理诊断质量需进一步提高，人员结构问题更多，因此有必要为各级医院病理科工作人员、科室用房、基本设备、开展项目等制订出基本要求。

作者单位：施达仁（复旦大学医学院附属肿瘤医院病理科 200032）