远程病理诊断及质控系统功能规范

第一篇：远程病理诊断及质控系统功能规范

远程病理诊断及质控系统功能规范

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为加强卫生信息化工作的规范管理，进一步加快卫生信息化基础设施建设，保证医院病理诊断信息系统的质量，加强公立医院数字病理信息化的改革，提高基层公立医院病理常规及疑难肿瘤诊疗的质量和效率，保障医疗机构病理诊断的安全，降低医疗诊断费用，减轻患者负担,提高病理诊断准确率,保障病理质控体系的规范化，特制定《数字病理远程诊断及质控系统软件基本功能规范》。

第二条 制定本规范的目的是作为数字病理科远程诊断系统评审及病理质控管理的一个重要依据。

第三条 本规范同时为各级医院进行数字病理远程诊断的指导性文件，用于评价各级医院数字病理远程诊断水平的基本标准，及数字病理质控的评价标准。

第四条 数字病理远程诊断及质控系统定义：通过全自动显微镜扫描平台以及扫描与控制软件系统，将传统的玻璃切片进行扫描和无缝拼接，生成包括传统玻璃切片内所有信息，即整张全视野的数字化切片（Whole Slide Imaging, 简称WSI），之后，申请会诊单位将制成的数字切片和相关病例资料打包，通过互联网上传到会诊平台，由申请会诊单位指定的国内外著名病理专家或者上级医院的专家登录平台，通过浏览器或通过专家客户端进行数字切片浏览、分析和诊断，并发送病理咨询诊断报告。

第五条 效率及准确率是评判数字病理远程诊断与质控系统的主要标准，系

统要求远程专家及时诊断并具有较高的准确率，从而提高病理诊断准确率及手术成功率，并能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。

第六条 数字病理远程诊断及质控系统是病理信息化在医院信息化中的重要组成部分，因此，在系统建设中，必须有相应的组织落实与保证，其中院长重视并亲自领导是系统建设的关键，重视培养自己的技术骨干队伍，调动信息科、病理科及远程会诊与质控中心的积极性是系统实施的先决条件。建立数字病理远程诊断与质控中心必须根据各级、各类医院的具体要求，充分作好需求分析，制定出总体解决方案。

第七条 医院在数字病理远程诊断与质控中心建设时，应根据自身需求及系统性能/价格比，保证合理的资金投入，这是保证系统建设成功的必要条件。

第八条 数字病理远程诊断与质控系统属于病理科信息化的一个重要组成部分，必须为病理科信息系统提供接口，并进一步为医院信息系统（HIS）影像归档和通信系统（PACS）系统提供接口。

第九条 数字病理远程诊断与质控系统具有较强的专业性，整套系统需要各个环节的把握，包括数字切片的扫描、切片的上传、专家的诊断水平、会诊平台的完善性及网络状况。据此要求建设该系统的厂家需要具备强大的软硬件自主研发设计一体化的开发能力，完善的会诊平台运营资质及拥有国内外病理领域的知名病理专家团队。开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与技术服务。

第十条 数字病理远程诊断与质控系统基本要求：全自动显微镜硬件及软件操作系统的选择要求安全、稳定、可靠。软硬件须具有《中华人民共和国医疗器械注册证》，该系统须通过卫生部医管司组织的专家鉴定，并具有国家临床医学试验以及在国际国内学术杂志发表过专

业论文。

第十一条 数字病理远程诊断与质控系统开发应提供以下技术文档：

1.可行性研究说明 2.总体设计报告 3.会诊流程说明 4.系统测试报告 5.操作使用说明书 6.系统维护手册

第十二条 本《数字病理远程诊断与质控软件基本功能规范》根据病理的专业性及特性将数字病理远程诊断系统分为： 1.数字切片扫描部分； 2.数字切片助理部分； 3.数字切片远程诊断部分； 4.数字病理质控部分

第十三条 各部分功能综述如下： 1.数字切片扫描部分：

利用全自动显微镜及扫描与控制软件系统，将常规的组织玻璃切片进行扫描与无缝拼接，生成全视野的数字化切片（Whole Slide Imaging, 简称WSI）。2.数字切片助理部分：

可以对数字切片进行任意浏览，任意放大与缩小；可以上下左右自动随意移动并能改变移动速度；可以进行标注，测量长度、周长、面积等，多种方式ROI（感兴趣区域）切片制作功能；具有录屏录音等录制功能。3.数字切片远程诊断部分：

可以将数字切片与相关病例资料打包；可以指定国内外著名病理专家或者上级医院专家，并可以将数字切片和相关临床病例资料自动上传到会诊平台；专家可以登录会诊平台，通过浏览器或通过专家客户端进行数字切片浏览、分析与诊断，并发送病理咨询诊断报告。系统可进行实时远程会诊及数字切片互联网会议, 实现多个专家同时浏览同一张数字切片的某个指定位置（有一个主控操作移动数字切片），进行数字病理远程会诊，多人在线交流讨论，以及文件及时传输；

4.数字病理质控部分：接受质控的病理科，应当将本科室肿瘤病例的切片，全部数字化，再将病人信息资料以及初步、最终诊断意见全部上传至质控平台；上一级质控中心，按照固定周期对基层提供的诊断资料进行质量评价，提出改进措施和进行必要的业务技术培训；

第十四条 系统中各部分的详细功能规范，详见各章中的要求。各章中的功能要求属基本功能，允许系统在此基础上增加功能。

第二章 数字切片扫描软件功能规范

第一条 数字病理远程诊断的基础在于数字切片质量的高低，一张清晰的数字切片对于诊断至关重要，因为对于切片扫描软件的要求较高。

第二条 数字切片扫描软件主要功能如下：

1、工作界面采用浮动式的布局，各窗口可以浮动、固定或者隐藏。可由用户根据自身使用习惯和需要，自定义程序的窗口布局形式。

2、系统校准功能：可以进行视频校准、CCD角度偏移校准、视频比例校准、视频偏移校准、Z轴空回补偿校准、聚焦参考位置校准；

3、视频调节功能：可以调节视野曝光亮度、背景平衡、白平衡；各个物镜倍数下自动曝光能达到合适的亮度，背景平衡和白平衡功能正确，摄像头成像效果好；

4、创建地图功能：可以使用鼠标右键在黑色地图框中定义地图扫描范围，也可以一键进行整张切片全地图扫描，扫描地图能够自动切换到最低物镜倍数下进行扫描；

5、自动识别组织区域功能：地图扫描完成后软件能根据切片的灰度值准确的识别到切片上有组织区域，识别精度高；

6、创建聚焦模型功能：可以以自动和手动方式创建切片聚焦模型；模型建立完能够自动启用，移动观察大多数视野的画面都是清晰的；

7、采集图像功能：可以将传统玻璃切片进行扫描、无缝拼接，生成一张全视野的数字化切片，采集图像清晰，可杜绝模糊、锯齿、错位等现象；智能化跳过空白区域仅对有组织区域扫描，扫描速度快（20X下扫描10X10mm只需3分钟）。提供了 “标准”“高精度”及“多层融合”多种扫描方式。

8、显微镜控制功能：通过电脑软件操作，可以对切片进行上下左右移动，调焦、切换物镜等功能；

9、显微镜参数设置功能：可以设置各个物镜倍数下对应X、Y、Z轴的移动速度和灯光值，可以设置PCI及串口显微镜的各项参数；10、11、显微镜配置类型：支持串口和PCI显微镜。

ROI图像采集：可以在低倍全视野扫描图像上，选择多处感兴趣区域，在不同高倍率下进行扫描，整个文件存储空间小，只需从几MB起，方便储存、传输和交流；画出子图大小可以调节，可以删除；采集出来的子图定位准确；

12、全自动功能：可以一键全自动的进行创建地图、建立模型、扫描切片操作；并配合自动进片机硬件，可以自动完成出片，扫描，进片，在无人看护的情况，可以完成50张切片自动上下片扫描。

13、位置记忆功能：在移动显微镜视野的过程中可以记录感兴趣观察位置并且能快速地返回曾经记录的位置。14、15、支持荧光VM切片扫描。

DEMO 演示配置功能：可以安装在任何台式机或笔记本电脑，在没有VM硬件的情况下也能运行扫描软件，以便演示、学习和交流。

第三章 数字切片助理软件功能规范

第一条 数字切片助理软件必须有具有数字切片的浏览、编辑以及管理等功能。第二条 数字切片助理软件主要功能规范如下：

1、切片管理功能：可以对切片进行打包（打包生成.DS格式）、解包、删除、重命名、任意模式（按时间、大小、名称）排序等处理；

2、导出功能：可以导出标准格式图片（JPEG、JPEG2000），也可以自定义任何区域导出，可以导出TMA图像；也可以单独导出ROI信息和标注信息。

3、病例信息：可以添加病例信息附件，可以导入任意格式的切片附件文件；

4、标注功能：提供箭头、矩形、椭圆、多边形标注、注释描述功能，以及长度、面积等数据的测量。可以导航标注信息，并可以对标注内容进行修改删除，显示或隐藏注释等；

5、切片浏览功能：可以对切片进行全屏或无级缩放浏览，并提供上下左右自动移动功能。

6、图像调节功能：可以对图像进行伽吗因子、对比度、饱和度、红、绿、蓝通道各项参数的调节，使显示图像质量与色彩能够接近于真实的图像。

7、图像旋转功能：可以对图像进行各个角度旋转，旋转后图像不会变形。

8、系统参数设置功能：支持用户自定义视野自动移动速度、比例尺颜色等参数。

9、保存功能：支持标注和图像调节后的存储操作。10、11、标尺功能：可以显示图像的比例尺，并可以修改比例尺颜色和移动标尺 切片比较功能：可以在将两张切片同时在同一屏幕下显示，并进行实时同步对比，对比过程中各自切片所作的图像注释及色彩调节不会相互影响；

12、录像功能：可以录屏录音，将整个数字切片操作过程录制起来，是制作课件、交流文档的好工具。13、14、截图功能：可以截取感兴趣区域图像，并可以将标尺同图片一同拍照。加密解密功能：提供对切片进行狗加密、口令加密、系列号加密及解密切片的功能，操作非常方便，由此提高数字切片的安全性。

第四章 数字病理远程诊断及质控系统软件功能规范

第一条 数字病理远程诊断与质控系统软件分为医院端、管理端、专家端。第二条 数字病理远程诊断与质控系统软件医院端部分主要功能如下：

1、病例资料录入功能：可进行诊断或会诊病例资料录入，如病人基本信息、临床病史、大体所见、免疫组化等；

2、上传切片和附件功能：每个诊断或会诊病例可选择多张切片扫描与上传；也可以指定相应附件上传；

3、上传状态信息查询：可查看上传切片的切片名、路径、速度、上传时间以及进度等信息及上传切片的日志信息。

4、专家选择：提供丰富的专家资源，可按专家类型和所属系统选择专家，可查看专家特长和专家详细信息。并提供会诊咨询协议说明，会诊信息和费用统计正确。

5、病例管理：可以对病例信息进行查看、编辑、删除等操作，并可以增加上传或删除该病例对应的切片和附件。针对待会诊、已退回、已完成诊断的病例可以修改后再重新传给专家会诊。

6、同一病例可同时传给多位专家会诊，站点可下载多份诊断报告。

7、专家退回病例功能：在诊断过程中因缺少诊断材料，影像材料或是切片质量问题无法诊断的可以由专家端退回到本地。

8、搜索功能：支持姓名、病理号等多种形式的组合查询。

9、病例统计功能：可以统计专家针对该站点所诊断病例数及费用信息。

10、送检医院管理：可以填写送检医院信息（包括医院名称，联系人、联系电话等），并保存。方便用户新建病例时进行选取。

11、系统参数设置功能：支持病理号生成规则设定，并设置上传站点编号、站点密码和服务地址等参数。

12、查看报告功能：支持会诊报告的下载查看，并可以将报告保存至本地计算机；

13、打印功能：提供会诊报告打印功能，并可以进行打印预览、打印设置。

14、导出功能：可以以XLS方式导出到本地计算机，便于用户统计和管理已诊断的病例；

第三条 数字病理远程诊断与质控系统软件管理端部分主要功能如下：

1、病例管理功能：可以查看各个医院站点待诊断的病例、已诊断的病例，可以

查看病例详情。

2、诊断报表统计功能：可以统计专家针对所有站点在指定时间内总共完成诊断的病例数及费用信息，以及各个分站点在指定时间内完成远程诊断的病例数，并可以查看病例详情。

3、导出功能：可以以XLS方式导出到本地计算机，便于用户统计和管理已诊断的病例；

4、站点管理功能：提供新增站点功能（需填写站点信息、FTP信息、站点专家及其他信息），并可以对已有的站点进行编辑、修改、删除等操作。

5、站点设置功能：可以设置站点是否“需审核”（如勾选该复选框，该站点上传的切片需要进过审核才能传给会诊专家）、是否“禁用”（如勾选该复选框，则取消改站点的远程会诊资格则），并可以设置该站点的会诊专家数和单次远程会诊允许上传切片的最多切片数。

6、专家管理功能：提供添加专家级别（需填写专家级别的编号、名称、费用及备注等信息）和新增专家功能（需填写用户信息、专家所属类型及专家会诊站点），并可以对已有的专家信息进行修改、删除等操作：

7、专家设置功能：可以设置专家是否“禁用”（如勾选该复选框，则取消该专家的远程会诊资格），针对不同医院，也可以进行专家列表定制（如在哪些医院站点在选择专家的时候只显示其感兴趣的专家，其他专家信息不显示）。

8、会诊站点专家更换功能。

9、所属系统管理功能：可以添加专家所属系统类别，并可以对已有的系统进行修改、删除等操作；

10、系统参数配置功能：包括工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改。

11、数据安全性操作、日志管理、数据备份和恢复、故障排除等。第四条 数字病理远程诊断与质控系统软件专家端部分主要功能如下：

1、支持短信、邮件提醒功能

2、专家可利用专业数字病理远程会诊平台，通过浏览器或专家客户端，即可进行数字病理远程诊断或会诊，不受时间与空间限制。

3、支持iPad平板电脑浏览切片，截图以及发送诊断报告功能。

4、ROI切片会诊和ROI专家反馈功能。

5、截图功能：专家诊断或会诊过程中，可对数字切片进行截图，并对截图进行说明解释

6、保存草稿功能。

7、报告预览功能。

8、报告标题模板字定义设置功能

9、签名：填写完诊断意见，可选择电子签名提交病理诊断报告；

10、报告下载或打印功能：系统可自动下载专家诊断报告，并打印

11、退回病例功能：若专家在诊断过程中因缺少诊断材料，比如：因缺少影像材料或因切片质量问题而无法诊断的病例，专家端可以将该病例退回到医院端，要求补充完整的诊断材料。

第五条 接受质控的病理科，应当将本科室肿瘤病例的切片，通过数字切片扫描系统数字化，再将病人信息资料以及初步、最终诊断意见全部上传至质控平台；上一级质控中心，按照固定周期对基层提供的诊断资料进行质量评价，提出改进措施和进行必要的业务技术培训；

第五章 冰冻切片在线远程诊断与数字切片网络会议软件功能规范

第一条 冰冻切片诊断是病理诊断中的重要组成部分，而基层医院病理诊断能力不足，因此冰冻切片特别是疑难冰冻切片在线远程的及时准确的病理诊断，为临床的正确治疗提供了重要科学依据。

第二条 冰冻切片在线远程快速诊断软件主要功能如下：

1、界面：工作界面采用浮动式的布局，各窗口可以浮动、固定或者隐藏。可由用户根据自身使用习惯和需要，自定义程序的窗口布局形式。

2、视频调节功能：可以调节视野曝光亮度、背景平衡、白平衡；各个物镜倍数下自动曝光能达到合适的亮度，背景平衡和白平衡功能正确，摄像头成像效果好；

3、创建地图功能，方便导航。

4、显微镜控制功能：通过电脑软件操作，可以对切片进行上下左右移动，调焦、切换物镜等功能；

5、位置记忆功能：在移动显微镜视野的过程中可以记录感兴趣观察位置并且能快速地返回曾经记录的位置。

6、服务端配置：可以设置服务器的IP地址、端口号，正确配置服务端之后，只需点击的“开/关服务端”按钮，可以正常打开服务端，等待客户端的连接。

7、采用P2P穿透技术和中转服务器转发功能，实现不同的网络环境下的互通机制。图像传输速度快。

8、远程在线视频及通话功能，视频清晰，通话流畅。

9、实时遥控功能：专家客户端可远程实时遥控全自动显微镜平台（可以对远程显微镜上放置的切片进行上下左右移动，调焦、切换物镜等操作），远程观察玻璃切片图像，进行实时交流、讨论、诊断等，可以对冰冻切片进行快速实时远程诊断；

10、画笔功能：可以对切片图像进行标注，并且所作的画笔标注可以传输到客户端；并可以调节画笔的颜色、画笔宽度、透明度等参数，画笔在隔几秒钟后在视频图像上会渐渐消失。也提供橡皮擦功能。

11、文件共享功能：客户端服务端可以给对方提供共享文件下载，文件共享列表可以显示提供文件共享的用户名称、共享文件名称、文件大小和下载进度，用户还可以对文件进行“取消共享”、“下载”和“取消下载”的操作。

12、聊天功能：客户端服务端可以进行实时文字对话交流，可以保存聊天记录功能。

13、消息窗口：可以实时显示服务端及客户端的连接状态、控制状态、会话信息记录和文件共享提示信息；

14、客户端可以随时请求控制，服务端可以答应请求也可以拒绝请求，服务端拥有主控权。

第三条 数字切片互联网会议软件主要用于疑难病例数字切片讨论，参会人可以进行对数字切片进行实时讨论，并可以同步画面，进行文字、语音以及

视频的交流。

第四条 数字切片互联网会议软件主要功能如下：

1.会议配置功能：可以设置个人用户名和远程中转服务器的IP地址、端口号。远程中转服务器可以设置多组供选择。

2.正确配置并且连接上中转服务器之后，“开始会议”按钮亮起，服务端可以创建会议，客户端可以搜索已存在的会议并加入。

3.安全性：会议可以设置密码，加入会议时需要输入密码才可以加入。4.提供完整的数字切片在线实时会诊功能，可以随时查看到数字切片的每个部位，解决远程会诊单个视野的局限性。5.多人共览：支持多人连接，多人共览。

6.同步性：多个专家同时浏览同一张数字切片的某个指定位置（有一个主控操作移动切片），进行远程会诊。

7.采用P2P穿透技术和中转服务器转发功能，实现不同的网络环境下的互通机制。图像传输速度快。

8.远程在线视频及通话功能，视频清晰，通话流畅。

9.标注功能：可以对切片图像进行标注，并且所作的画笔标注可以传输到客户端；并可以调节标注的颜色、画笔宽度、透明度等参数。

10.文件共享功能：客户端服务端可以给对方提供共享文件下载，文件共享列表可以显示提供文件共享的用户名称、共享文件名称、文件大小和下载进度，用户还可以对文件进行“取消共享”、“下载”和“取消下载”的操作。11.聊天功能：客户端服务端可以进行实时文字对话交流，并可以修改字体的颜色、大小、字体等参数。同时可以随时保存聊天记录。

12.消息窗口：可以实时显示服务端及客户端的连接状态、控制状态、会话信息记录和文件共享提示信息；

13.客户端可以随时请求控制，服务端可以答应请求也可以拒绝请求，服务端拥有主控权。

第二篇：病理诊断室室内质控规则

病理诊断室室内质控规则

一、建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

二、满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

三、冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资质人员签发。

四、特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

五、经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

六、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

七、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

八、病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

九、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

第三篇：技术及诊断质控

病理技术质控

申请单核病理标本的验收

①申请单编号、登记

②标本的验收 1． 病理标本的预处理

① 酌情根据标本的体积提前做出固定的准备 ② 固定液的补充与及时更换

2． 病理标本的巨检，组织学取材和记录

①肉眼检查标本；②取材；③记录（部位、数量、体积、厚度、硬度、实质、照相）；④细小标本需用伊红标记；⑤每例标本需核对病理号及姓名、住院号等信息；⑥病理检查单签名；⑦取材盒应认真检查；⑧取完材后的标本需妥善保管，标明日期并固定；⑨废弃标本的处理，防止环境污染。

3． 组织块的处理

①固定液：中性福尔马林；②脱水：梯度酒精；③透明：二甲苯；④浸蜡 4． 组织块的包埋

5． 组织切片制备及染色 6． 组织切片的交接制度 7． 资料管理制度

8． 组织切片借阅制度

9． 图像分析技术及病理学远程会诊

尸体解剖技术

1． 尸检操作的一般原则

①临床医师确认生物学死亡2小时后方可尸检；②尸检必须肃穆；③确认尸检手续完备；④确认尸体无误，并摄影记录；⑤确认有关尸体死亡无疑；⑥确认尸检范围；⑦了解尸检性质、法律、医疗纠纷；⑧获得死者临床资料要点；⑨注意保存。2． 尸检方法和肉眼检查要点 3． 死胎和新生儿尸检 4． 尸体的其它检查

5． 尸体的肉眼观察印象 6． 尸检标本的组织学检查取材 7． 尸检的技术制作 8． 尸检组织切片制作 9． 尸检资料档案管理

资料归档质量控制

1.医师在诊断工作结束后，资料交付档案室或技术室时，必须当面清点，并作记录及签名。

2.所有送检申请单及玻片资料（细胞学检查、冰冻切片、常规切片、会诊切片等）均必须进行登记，及时清点，分类、归档。

3.文字资料按年份和顺序装订成册，上架或入柜。

4.如用计算机管理的，必须有资料备份（以光盘刻录或硬盘储存为佳）。5.切片必须晾干或烘干后，才能归档。归档切片应按顺序排列。6.蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。

7.归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，以利查找。

8.各种档案柜外面应写明年份和编号，以利查找。

试剂配制及更换质量控制

1.更换、配制试剂必须详细登记。

2.各种染料试剂应选用化学纯以上的级别。

3.配好的试剂应盛于磨口瓶内，避光试剂必须用棕色瓶，需冷藏试剂应放置于冰箱内备用。

4.瓶签上应标明试剂名称，浓度和配制时间。

5.各类试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化。

6.废弃试剂建议由专业公司回收。目前应排入具有污水处理功能的下水道，不得直接排入雨水管中。

病理科档案资料借阅制度：

1.病理科的日常文字资料，本科人员在工作中使用后，立即放回原处，按顺序归位；工作中使用档案资料要经管理者知道；其他情况下使用部分资料，要经管理人员办理借阅签字手续，并短期内（限期）归还。

2.病理科工作人员使用日常切片后，要及时按顺序放回原处；复习、利用档案中部分切片要经管理人员知道，用后及时按顺序全部归还。

3.外界借用日常或档案病理切片，由上级医师重新审查切片的诊断，并经切片管理人员开据借片字据、借片人签字、交押金后方可借出。借片人要按期归还所借切片并在还片时提供所去会诊单位的诊断意见；损坏了切片押金不退。

4.病理科工作中使用后的蜡块，要及时处理、按顺序归档保存。使用蜡块做课题研究，要经科主任批准。挑选蜡块时要有标记，并且登记在案，使用后如数归位并撤出其中标记，要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内人员课题，可免费使用蜡块外；其他人员要有科研经费支持，有偿使用病理蜡块；并避免蜡块中组织用完，留有再利用余地。

诊断质控制度

术中快速冷冻病理诊断工作制度

手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用：⑴确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况： ⑴只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1.“冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不

提倡急诊“冷冻”申请。如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。

2.病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

3.实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。“知情同意书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。

4.冷冻病理报告实行三级医师检诊及双签字制度。初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。报告由中、高级医师双签字。一般30分钟左右发报告，遇特殊情况时间可以适当延长。（三级医院，可由副主任或副主任以上医师复诊并和主治医师双签字发报告。二级医院，无副高以上上级医师的，要聘请院外病理专家协助冰冻诊断。报告单可注明制片人姓名）。

5.遇到冷冻病理诊断中的交界性病变及“灰色病变”难以确诊时，首先在科内讨论，如意见仍难以统一，不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况，可向医务处报告，协助派车去外院会诊；或允许延缓出报告，必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况，取得理解并记录于病历中。

6.建立冷冻报告登记及随诊制度：冷冻切片剩余组织，一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊，以利提高诊断水平。

病理科活检制度

1.取材前标本验收者要与取材医师核查标本与申请单，进行交接班。每日统一取材。

2.病理取材要标准化、规范。肉眼检查标本（巨检）和切取组织块（取材）必须由病理医师进行。并对巨检、测量和取材内容详细描述。配备人员负责记录。记录人员应根据申请单内容，向医师报告临床情况、手术所见、标本情况及临床医师要求，并应详尽、准确、字迹清楚地记录病理医师的口头描述，必要时取材医师可附图描绘。

3.细小标本要用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。

4.每例标本取材前后，应用流水彻底清洗取材台面和所有器械、物品，严防污染和防止细小检材被流水冲走。

5.有些病例在取材前应留下大体摄影资料。一般标本在报告发出后2周可以（按病理标本处理规定）处理掉。

6.尸检取材后，不能完全准确诊断者，将标本保存好，以备补检。一般标本保存3个月（按医院预防感染要求处理尸检标本）。

7.制片过程严防错号，切片质量应薄、完整、染色清晰。

8.认真填写病理报告单（提倡使用“病理多媒体彩色图文报告”），经核对后再发出报告，严防错、白字，报告要做到及时准确。

病理科细胞学检查制度

1.细胞学检查材料较多者，可使用肿瘤（或脱落）细胞检查申请单，并应单独编号。

2.收集的检查材料及时送检，胸腹水及时离心、涂片、固定。3.注意采集检查材料和制片的方法，提高阳性率。4.涂片在固定、染色中切忌污染或错号。5.观片时应注意全片所见，切忌片面性。6.报告时，尽量做出肯定性判断（提倡使用五级报告方案），查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。

病理诊断报告签发与回报制度

1.病理医师对活检标本应认真全面的进行大体检查和显微镜检查，对其镜下所见观察清楚，病理诊断真实、准确。

2.医师以下人员、进修及实习人员不能单独签发病理诊断报告，需由病理主治医师以上人员签名方可发出。

3.诊断报告发出期限：①常规病理检查，在收到标本3～5个工作日内发出病理报告。②特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在14日内发出报告（迟发报告，应通知临床）。③术中快速冷冻诊断，手术医师应于术前1～2天通知病理科（并签属“知情同意书”），以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法，一般在30分钟左右做出诊断；用快速石蜡法在50分钟内发出报告。④细胞学检查，一般在1～24小时发出报告。⑤尸检一般在尸检当时或次日做出大体病理诊断，尸检后4周内发出全面的病理诊断报告（疑难者除外）。⑥接收会诊病例一般在30分钟～1小时发出报告。

病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度

临床病理诊断的正确与否及其确切程度，关系到患者的疾病能否及时地获得正确诊治。为严谨、规范地做好病理诊断、疑难病例会诊及签发报告工作，特制定该项制度。

（一）、病理与临床沟通，疑难病例会诊

1.要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，将临床医师提供的信息备注于病理申请单中，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊以及延期签发报告的原因。

2.必要时病理科医师应会见患者和其家属等，了解病情，说明病理诊断的疑难情况和延期签发报告的原因等。

3.遇有疑难病例，在辅以其他病理技术检查措施，如深切或连续切片，做有关的特染和免疫组化，再观察大体标本和补充取材等情况下，仍出现以下几种理由可以提出病理会诊：①．病理医师不能明确诊断；②．两个以上的病理医师意见不一致；③．患者要求得到另一位病理医师的诊断意见；④．病人转到另一家医院，需要得到该医院病理医师的诊断；⑤．临床医师要求得到另一位病理医师的意见。对与最后诊断不符的活检报告，要组织相关医师讨论，接受经验教训，以利提高诊断医师素质和诊断符合率。

3.加强签发疑难病例报告前的病理会诊。签发报告前应进行科内集体讨论，必要时可经外院专家会诊，或主动介绍、协助患者或家属携带病理切片到外院、外地有关病理专家处会诊，以利提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误。

4.受委托会诊的病理医师最终对病人负有一定的责任，因此：①．请求会诊时应提出会诊的原因、问题，请求的个人或单位应付适当的费用。②．请求会诊单位或个人应该提供会诊需要的真实资料，包括临床资料及大体标本描述，每

张切片的确切部位来源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要时需要蜡块及固定的组织。以及要在会诊单位作更深入研究时所用的材料。再研究时需要的费用，由请求会诊方支付。③．会诊医师应归还除不能复制的原始材料外的所有会诊的材料（包括复制的切片、复制的原始材料）全部归档备查。④．出于法律目的的病理会诊，由相关受委托的单位间完成。⑤．只有征得请求会诊医师的同意，方能将此病例以文章形式发表。⑥．对于有严重分歧的病例，要及时委托市、省病理学分会或病理质控中心，组织全市或全省会诊。⑦．远程病理会诊、可以用计算机的E-mail、网站论坛或Web等方式进行。正规的远程病理会诊应该使用Web的方式进行。其中电话费、上网费、会诊费等均有申请单位或个人支付。（三级以上医院病理科应设会诊室和开展远程会诊项目）。

（二）、病理报告形式与签发规定

1.病理报告一般分四类：Ⅰ类：部位、名称、性质明确和基本明确的病理诊断。Ⅱ类：不能完全肯定名称、性质的病例，尚无足够根据确定某种疾病或增生性质是良性、交界性或恶性的模糊性病变，可以冠以“符合为…”、“考虑为…”、“倾向为…”、“提示为…”、“可能为…”、“疑为…”、“不排除（除外）…”之类的名词做病理诊断，提供给临床参考。Ⅲ类：检材、切片所显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断，只能进行病理描述性诊断。Ⅳ类：标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。

2.经科内讨论及会诊后仍属疑难病例者，可将各位会诊专家的意见列于病理报告中。必要时对病理诊断或相关问题提出“再取活检”、“密切随访”和“做某些其他检查”等建议。

3.对疑难病例实行三级医师检诊制度。初、中级病理医师根据镜下观察，结合大体标本所见、辅助性检查结果、相关的临床基本资料和科内、外会诊意见，作出初步病理诊断交上级医师复诊、审查后可由初诊医师签发报告。对疑难、分歧病例和冷冻后病例的病理报告，要实行主检医师和上级医师双签字。所有病理报告均可标明制片者和特染者姓名。

4.实行病理诊断随访制度。尤其对疑难病例和诊断不确切的病例更应加强随访，以利诊断水平的提高、资料的科学性和可靠性。

诊断质控流程

组织取材程序及质量控制

各种脏器有其独特的大体结构，各种疾病又有其各自的特点。即使同一种疾病，在不同的病例亦可有不同的发病部位、肉眼形态及发展阶段。因此，在肉眼检查各种脏器的各种病变时，既要有规范的常规检查方法，又要有按照不同情况决定检查方法的灵活性。总的原则如下：

标本的大体检查及取材应按编号顺序进行，检查前应阅读申请单上各项主要内容，注意临床医生有无特殊要求。然后取出全部标本进行核对，发现问题及时解决，必要时请临床医师前来辨认标本，确认无误后再进行检查、取材（有色标本瓶应仔细查看，防止小块标本遗留在瓶内）。

肉眼检查的一般原则可概括为看、触、切、取。较详细地描写标本大小、形状，表面和切面的颜色、硬度、病变部位、大小、形状、特点和周围组织的关系等。某些器官如甲状腺、肾上腺、脾脏及某些肿瘤等要称其重量。先描写主要

病变、后描写次要病变。必要时绘图说明。剖检标本时，应注意暴露标本的最大面积，以便全面检查，并应保留其特点，（三级以上医院）以备作为教学和科研之用。

具体要求如下：

1.大体标本取材，应有2人参加。记录者（一般为技术人员）应详细记录取材者的口头描述，负责宣读申请单。尤其要告诉取材者标本的件数、临床的特殊要求，并对取材者放置的小号码进行监督。取材者应在听宣读时，对标本容器上的编号、姓名及标本数量作第二次核实，如发现问题，待与临床医师联系、认定后再取材。

2.小件标本应每块均取材制做切片，可能时每块保存一部分，以备重复检查之用；若标本太小，如窥镜咬检标本，应全部取材，点染伊红并用软纸包裹，以防遗失。

3.肿瘤尤其是恶性肿瘤标本，除了在肿瘤部位取组织块之外，还要在被手术切除的断端及病变边缘（肿瘤与周围组织交界处）等部位取组织块进行检查。局部淋巴结必须逐个进行切片检查，以便明确肿瘤侵犯范围和转移率的情况。（可参考第七章）

4.组织块取材厚度 以不超过3mm为宜，且要平整，并须注明其形状、数目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情况，应向技术人员交代清楚，或共同处理。

5.在标本取材时，每一例标本取好之后，剩余的标本，应放回原送检容器中妥善保存，直到发出病理报告之后2周无问题再行处理。

6.每一例标本取好之后都应附上标本来源号，不同号码的标本，必须分别放于不同的脱水盒中，记录块数，特点及制片时注意事项，要认真与申请单核对，防止张冠李戴，然后放入脱水机中脱水。用特殊固定液固定的标本，制片时需特别处理时应向技术人员交代清楚。骨组织和需钙化的组织应进行脱钙处理。

7.有下列情况之一者，应编写小序号号码并与相应的组织块放在一起，切勿放错：①一位病员被送一件以上的标本。②申请单中注明有特殊标记的标本。③一个大标本多处取材。④根治术标本的基部及切缘，找出或送检的淋巴结。⑤补充取材。

8.每件标本取材后，应用流水冲洗，纱布擦试取材台及用具，必须清理干净后再取下一例标本，防止标本间的组织碎屑污染，造成误诊。取材结束后，病理医师应向技术人员当面交付组织块；技术人员点清块数，取材者和记录者应分别在记录单的适当位置签名。技术人员检查病理医师为技术室所提供的材料是否合格：组织块数的确认、标本大小、厚度（取材块一般要求在2.0cm×2.0cm×0.3cm以下）、脱钙情况、特殊固定等，清点后接收——交接班。

9.所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高温消毒），工作台面和取材板可用0.2～0.4%过氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外线对取材室进行空气和物体表面消毒。室内用紫外线消毒时应清洁、干燥，温度不低于20℃，相对湿度不超过50%。照射剂量不应低于90000微瓦秒/cm2, 一般照射20～30分钟。

病理细胞学检查质量控制

1.细胞学检查是病理诊断最简便的方法。采取人体体表、体腔及深部脏器

组织的脱落物、分泌物、表面附着物或穿刺物进行涂片、染色，观察其中的细胞形态，查找癌细胞并做出病理诊断，统称细胞学检查。

2.痰查癌细胞：须采用深部新鲜痰。病人晨起，弃去第一口痰，漱口后留取深部咳出的痰，放在不易干燥、表浅容器中送检。一般要连续送3天，确定阳性或阴性。胸腹水、尿等，取材后应立即送检，量不得少于10ml。子宫颈刮片、穿刺涂片和支气管刷片等，要涂匀地涂于载玻片一端，占2/3的面积，但不可反复涂搓，以防细胞变形，影响诊断。片涂好后，须立即固定（可用95%的酒精固定）或即刻送病理科，否则影响染色及诊断。

3.病理科接到痰标本要立即涂片，挑选含血丝处或灰白点状处，要多涂一些，增加信息量，一般涂两张片，涂好立即固定；体液标本要立即高速、定时离心，用浮膜和沉渣涂片，涂2～4张片，凉到无液体流动时，即可固定，涂片太干影响染色及诊断；临床已经涂好的片，要立即补充固定。细胞学涂片，可每半天集中染一次，即12～24小时出报告。提倡即送即染，及时出报告。（有条件的可开展50ml大离心管离心，有意义的病例进行细胞包埋切片及特染或免疫组化染色）。

细胞学病理诊断准确率低于活检和冷冻诊断准确率，一般在80～95%之间（由于细胞学诊断准确率低和误诊率相对较高，因此一般不作为恶性肿瘤手术方案的依据）。细胞涂片检出的阳性率，取决于送检标本的内容、标本类型以及选材、染色和看片等多方面的因素。肺门的（中心型）肺癌，痰检出的阳性率可达85%，而周围型肺癌，痰检出的阳性率只有30～50%；食管癌拉网阳性检出率90%；子宫颈癌刮片阳性检出率可达95%以上等。细胞病理有10%～30%的阴性率，即漏诊率；1%～3%的假阳性率，即误诊率。所以要求病理工作者看细胞学涂片，一要全面，二要仔细，三要经过一定的培训。在不能独立确定诊断时，要请上级医师复诊，也可在科内讨论。

病理科日常诊断工作及程序: 病理报告单的设计

1.患者姓名、性别、年龄/出生年 月 日、民族、科别、住院号、床号，随访通讯地址、固定电话和联系人，经治医师签名。

2.报告单右上角显著位置注明病理编号和既往病理编号。3.送检标本类别、取材部位、临床诊断应设在报告单上部。4.中部是病理诊断。

5.本科室的名称、地址、电话号码等也应注明在报告单下方（可注明：接到报告后如有问题，请在2日内与病理报告医师联系）。

6.纸张大小应选用国际通用的A4纸。(参考：病理科常用表格)病理报告单的填写

1.报告单应包括大体描写（尤其大标本），大体描写应注明特殊病变的组织分布。

2.必要时添加大体及组织学拍照、摄像（用计算机病理图像分析仪，打彩色多媒体图文报告更好）。

3.当收到切片、蜡块或组织来自其他病理科的会诊时，应注明切片、蜡块的数目及委托医院的名称。

显微镜下诊断描述

1.诊断医师认为恰当时，应做镜下形态记录。但并不是每份报告都必须有镜下描述。

2.对所有肿瘤进行分型，分级，并注明采用的分级标准名称、肿瘤浸润深度、血管、神经是否受侵、淋巴结转移、肿瘤大小、位置、类型及切缘的情况等。

3.对特殊染色或（和）免疫组化染色注明中英文对照名称、结果和意义。石蜡切片诊断

1.诊断过程一般由两位以上医师承担，一位称为初诊医师（主治医师以下），另一位称为复诊医师（主治医师以上），疑难病理再经上级医师复查。先由初诊医师做出初步诊断，后由复诊医师确诊，既实行三级医师检诊和双签字制度。

2.报告中表明取材的组织（器官）部位、方法。3.病理诊断应醒目。

4.在病理学报告中，适当时可引用文献。冷冻切片诊断

1.冷冻切片病理诊断是高技术、高风险、高难度的一个项目，它是临床病理实践中最重要、最难的一项工作。

2.它需要病理医师具有丰富的经验及临床和病理学知识。

3.但有时送检的冷冻标本因证据不足，病理医师不能做出诊断，当出现这种情况时，病理医师可以坦然地陈述这一事实。

4.如遇到病变处于交界性或称“灰色病变”时，不能做出确切诊断，不要勉强，允许延缓报告，等待石蜡切片再确诊。

5.对于冷冻切片，病理医师应该特别慎重。有条件的单位，最好由两位以上高年资医师担任该项诊断工作，必要时请上级医师或外院专家会诊。

6.各器官的冷冻切片适应症和局限性各有不同，确实诊断不清时，须请外科医师关闭切口，等待石蜡切片结果。千万不能勉强诊断，以免发生事故。

7.冷冻切片诊断有三个重要的目的:（1）证明某种病变的存在和其性质（尤其对是否为恶性肿瘤的确定）。（2）手术断端、边缘的状况及有否癌浸润或转移。

（3）确定切除的标本内是否含有能够做出诊断的组织，或确定是否含某种组织等。

病理诊断报告的其他注意事项

1.在病理报告时，尽可能将特殊检查结果（免疫组化、特殊染色、电镜、受体及数据等）合并到一个报告中。

2.科内会诊可记录到病理报告中。

3.当有外院医师参与会诊时，请其签字并签署会诊意见。

4.如果诊断医师和复诊医师认为对病人有益，可以在病理报告中提出建议进行其他检查或外出会诊。

5.病理报告应包括标本收到日期和最后报告日期。

第四篇：上海病理质控手册大纲

上 海 市 临 床 病 理 质 控 手 册

上海市临床病理质量控制中心

二00五年五月

前 言

临床病理检验，又称临床病理活体组织检查，其主要任务是解决某些疾病的诊断，特别是肿瘤性疾病的诊断，它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据，在各级医院得到了广泛的应用。随着高科技的发展，医疗技术日新月异，由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用，加上一些特异性生化指标的检测，对疾病的诊断，特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高，但是要对疾病的性质作出明确诊断，特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断，目前仍依靠病理诊断。

由于临床病理诊断的责任重大，直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感，对每一个标本检验必须认真、慎重和细致，对病理检验中的每个环节都需加以认真核对，对检验工作中的各个环节绝不可以粗枝大叶，草率从事，以免事故发生。

为进一步加强对本市临床病理检验的管理，确保临床病理质量，上海市临床病理质量控制中心根据有关规定，结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势，在广泛征求意见的基础上，组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》（以下简称《质控手册》）。

《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则，而且是本市临床病理的质量控制标准。

《质控手册》在编写过程中，得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助，在此表示感谢。上海市卫生局医政处

目 录

第一章 总 则 第二章 临床病理检验操作常规 第一节 常规病理学检查

一、组织病理学检验

（一）标本验收登记

（二）标本的巨检、取材和记录

（三）组织切片制作

（四）光学显微镜检查

（五）病理学诊断

（六）病理诊断报告的书写

（七）上级主管医师对病理诊断的复核

二、细胞病理学检验

（一）细胞标本的验收和采集

（二）细胞病理学诊断和报告的书写

第二节 特殊病理学检查

一、冷冻切片

（一）概述

（二）应用范围

（三）冷冻切片制片

（四）冷冻切片诊断

（五）冷冻切片诊断报告

二、特殊染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

三、免疫组织化学染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

四、尸体解剖

（一）有关尸体解剖的条例

（二）尸体解剖的注意事项

第三节 病理学会诊

第三章 规章制度和岗位职责

一、规章制度

（一）病理技术人员行为规范

（二）病理医师行为规范

(三)病理科贵重仪器设备的使用维修制度(四〕资料管理制度

（五）剧毒品和易爆物品管理制度

二、岗位职责

（一〕病理科主任职责（二〕病理科主管医师职责

（三）病理科医师职责

（四）病理科技术员职责

附 件 附件一：上海市医院病理科（室）设置基本要求 附件二：术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书 附件三：常规石蜡制片质量评分标准

第一章 总 则

一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，规范病理工作人员日常医疗行为，依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作规范》的精神，结合上海市医院病理科的特点，制定本手册。

二、从事临床病理检查的单位必须是由上海市卫生行政部门批准的医疗机构，非医疗机构不得从事与患者利益密切相关的临床病理检查业务。

三、从事临床病理检查的科室设置应达到上海市临床病理质量控制中心所规定的基本要求（见附件一）。

四、临床病理医师必须具有医学院校本科以上（含本科）的学历。取得上海市颁发的执业医师资格后，从事病理诊断工作4年以上（研究生学历者为2年以上），其中二级以下（含二级）医院的病理医师必须在三级医院进修一年。方可独立签发病理诊断报告。

五、从事临床病理检查工作的技术人员必须经过专门的培训，经过考试合格，方可独立操作。

六、从事临床病理检查的医技人员必须切实履行各自的职责。

第二章 临床病理检查操作常规

第一节 常规病理学检查

一、组织病理学检查

（一）标本验收和登记

1.认真核对每一例申请单和送检标本及其标志是否一致。包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、送检科室和日期，患者临床病史和其它检查（检验、影像学）结果、手术所见以及临床诊断、取材部位及标本件数。并仔细核对病理检查申请单所注明的标本是否与实物相符，如不符时应立即与送检医师联系，并在申请单上注明。

2.送检医师必须将原始标本完整送检。标本干涸、严重自溶或腐败者，应与送检医师联系后予以退回，对送检医师将一份标本分送两家医院病理科或以上者，应拒绝接收。对标本较小，难以制作切片或其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，应予送检医师说明或不予接收。

3.核对病理检查申请单中的重要项目，未填写或漏填写，应立即与送检科室联系或退回重填。4.核对无误后签收，并对符合规定的标本进行编号登记。

5.验收后的标本应添加新鲜配制的4％中性甲醛固定液（10％中性福尔马林），对较大标本应切 开后浸泡固定，对空腔脏器应剪开冲洗后浸泡固定。

6.病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院自行制定。7.病理科验收人员应在已验收的申请单上签名并注明验收日期，及时、准确编号（病理检验号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。

8.病理申请单、活检登记簿、放置标本容器、石蜡包埋块（蜡块）和切片的病理检验号必须完全一致。

（二）标本的巨检、取材和记录

1.标本的肉眼检查（巨检）和切取组织块（取材）由病理医师承担，记录由技术人员负责。2.肉眼观察前，必须详细了解病理检查申请单上填写的简要病史，手术范围及手术所见，标本的采取部位和检查要求，并再次核对标本，包括编号、患者姓名、住院号及床号等内容。如有疑问，应暂行搁置，尽快查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。

3.标本的巨检和取材必须按照有关的操作规范进行（如：中华医学会编著《临床技术操作规范》病理学分册及中华医学会上海分会、上海市卫生局编著《医疗护理常规》病理学部分）。4.每次取材后，刀具、台面和地面等要清洗干净，防止污染。

5.巨检和取材后的剩余标本应按取材日期有序地妥善保存，剩余标本保存期不短于1个月或病理学诊断报告书发出后二周。

6.取材后剩余的病理标本属于污染源，应按有关规定处理。

（三）组织切片制作

1.负责制片的病理技术人员在接收组织块及病理检查申请单后，应仔细核对所取组织块的编号是否与申请单上所记录的相同，如有不符，应立即与有关的巨检病理医师联系。

2.常规病理制片应按照操作规范进行，保证切片质量，要求甲级片率≥85％（见附件二）。3.制片过程出现意外(如机械故障等非人为因素)，应及时与有关的病理医师联系并报告病理科主任，积极采取补救措施。

4.制片完成后，应再次在显微镜下复核，清点组织块与记录是否相符。5.内腔镜和穿刺活检需连切10片以上。

6.常规制片应在取材后2个工作日内完成。不含需脱钙、脱脂等特殊处理的标本。

（四）光学显微镜检查

1.病理医师收到切片后，应核对切片是否与申请单记录相符，阅片时应注意切片内容是否与送检组织相符，如发现不符应立即查对。

2.阅片前应详细阅读病理检查申请单上的每项内容，不详时应与临床医师取得联系，复核肉眼观察所见，必要时将残留的标本取出再行观察，确定是否补充取材。3.阅片时力求做到全面而仔细，不要遗漏任何部分，必要时请上级医师复查、会诊。

4.对不能立即诊断的病例，应暂缓报告，待特殊染色、免疫组化、电镜和分子生物学检测后再行决定，必要时送呈科内讨论或送出会诊（费用计入医疗用费），期间应向送检医师申明推迟报告的原因，发初步病理报告或发延迟病理报告。

（五）病理学诊断

1.病理医师所作的病理诊断应尽量客观反映疾病的性质，避免漏诊和误诊。

2.病理诊断应密切联系临床，参考影像学检查和有关生化检测，有时还需参考有关文献。3.如患者曾做过病理检查，应抽调切片或向制片单位借调切片加以对照。所作病理诊断如与原病理诊断不同，需二位具有高级职称病理医师复片。

4.为提高病理诊断水平，病理医师应通过各种途径，不断加强业务学习。

（六）病理诊断报告的书写

1.病理诊断报告书是重要的医疗文件，报告中的各项内容均应准确填写，字迹清楚，尽可能电脑打印，报告书上不得有任何形式的涂改。病理诊断报告书由病理医师本人亲笔签署。2.病理诊断报告书的基本内容：

① 患者基本情况：病理号、姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床位号、送检日期、报告日期。② 巨检和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可酌情简述或省略）。3.病理学诊断的基本表述：

Ⅰ类：取材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。

Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。

Ⅲ类：取材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。

4.病理诊断报告书应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊病例（如脱钙标本等）除外。5.严禁出具假病理诊断报告书，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理诊断学报告书。

（七）上级主管医师对病理诊断的复核

1.由能独立出具病理诊断报告的医师对切片进行初检，并亲笔署名。遇到疑难病例时，由上级主管医师进行复诊。2.上级主管医师核对复诊病例的病理诊断报告书后，签署全名。

二、细胞病理学检查

（一）细胞标本的验收和采集

1.细胞学标本种类包括脱落细胞涂片、组织印片和压片、针吸穿刺物涂片。

2.验收送检标本时应仔细核对细胞学检查申请单和标本，按组织病理学检查项下规定，对细胞学检查申请单和标本进行验收和登记。

3.穿刺细胞学标本采集必须由受过培训的医务人员（细胞病理学医师或临床医师）操作，并严格执行无菌消毒制度。

（二）细胞病理学诊断和报告的书写

1.从事细胞病理学诊断的医师必须是经执业注册的执业医师。

2.细胞学诊断也可按肯定性（Ⅰ类）、意向性（Ⅱ类）、技术性（Ⅲ类）和无法作出（Ⅳ类）诊断四类。报告应尽量采用诊断性名称，如有可能还应说明类型，不宜采用数字式分级诊断。3.细胞病理学诊断有一定的局限性，阴性结果并不能否定病变的存在。4.不能确诊时，可提请再次送检，或请外院会诊，必要时进一步做活组织检查。5.细胞病理诊断报告书应在2个工作日内发出。疑难病例和特殊病例除外。

第二节 特殊病理学检查

一、冷冻切片

（一）概述

2.术中冷冻切片病理学检查是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊,需要临床医师与病理医师之间密切合作。冷冻切片会诊具有较大的局限性和误诊的可能性.3.临床医师术前应向患者和(或)患者受权人说明冰冻活检的意义和局限性,取得患方知情和理解.患方应在《术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书》签署意见和全名。（见附件三）

（二）应用范围

临床医师申请术中冷冻切片会诊，必须符合冷冻切片指征，并应于手术日前与病理诊断医师取得联系。

冷冻切片指征为： 1.确定病变的性质，是否为肿瘤或非肿瘤性疾患，若为肿瘤则进一步确定良性、恶性或交界性。2.了解肿瘤的播散情况，尤其是确定区域性淋巴结有无肿瘤转移或邻近脏器有无浸润。3.明确手术切缘情况，是否残留肿瘤组织。

4.手术中帮助辨认组织，如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

5.取新鲜组织供特殊检查或特殊研究需要。如：组织化学或免疫组织化学检测、电镜、免疫荧光标记以及分子生物学检测等。

以下情况不适宜开展术中冰冻会诊：

1.组织过小（检材直径<0.2cm者），影响冰冻后常规取材，如乳腺管内乳头状瘤。2.骨和脂肪等组织。

3.淋巴结增生性病变，需要确定良恶性者。

4.涉及截肢或范围广泛的根治手术标本，理应在术前通过活检等手段加以确诊。5.术前易于进行常规活检（如胃粘膜、肠粘膜）组织。

6.主要依据核分裂象计数或组织形态难以作出判断生物学行为的肿瘤，如胃肠道间质瘤，某些甲状腺滤泡性肿瘤等。

7.已知具有传染性的标本，如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等。

（三）冷冻切片制片

1.由专职技术员负责，应在工作前1小时开机预冷，调节好冷冻室温度（一般在-20℃左右），使之处于备用状态。

2.冷冻切片要求在15分钟内出片。

（四）冷冻切片诊断

1.负责冷冻切片诊断的病理医师，应了解冷冻切片申请单上提供的病史和手术所见，术前是否做过病理检查等，一般应在手术日前一天到病房详阅病史、各种检查项目和（或）检查患者。2.取材由负责冷冻切片诊断的病理医师进行，应做到全面而仔细，要求对所送标本作连续剖面。防止遗漏微小病灶。

3.冷冻切片诊断的结果仅作为手术中治疗选择的参考，不能作为最终病理诊断，最后的病理诊断必需根据石蜡切片作出。

4.对于难以作出明确诊断的病例，例如交界性肿瘤，病变不典型，送检组织不适宜等，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。

（五）冷冻切片诊断报告

1.采用书面冷冻切片诊断报告书形式，为防止误听和误传，禁止采用口头或电话报告方式。2.冷冻切片诊断报告书上应注明从标本接收到发出报告的时间，如9:00 AM-9:20AM。3.冷冻切片诊断报告的时间要求为：单件标本在接收标本后30分钟之内，同一病例标本件数为2件或以上者，依次类推。

4.冷冻切片诊断报告书由病理医师签署全名后发出。

二、特殊染色

（一）对技术人员的要求

1.特殊染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，要求熟悉相关标本特殊染色方法。

2.特殊染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

3.特殊染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。4.理想的特殊染色结果为阳性部位反应明显，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

（二）对病理医师的要求

1.病理医师应对外科病理学诊断中常用的特殊染色方法及其应用范围和评判标准十分熟悉，对特殊染色的选择必须做到有的放矢。

2.特殊染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合光镜形态和其他各项辅助性检查。

三、免疫组织化学染色

（一）对技术人员的要求

1.免疫组织化学染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，人员必须熟悉免疫组织化学的基本原理，并能熟练操作免疫组织化学染色过程中的基本技术。

2.为防止假阳性和假阴性，所有的免疫组织化学标记均应建立阳性对照和阴性对照实验。3.送免疫组化标记染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

4.免疫组织化学染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。5.理想的免疫组织化学染色结果为阳性反应定位准确，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

（二）对病理医师的要求

1.病理医师必须掌握免疫组织化学的原理，并熟悉免疫组织化学染色过程的基本技术。2.病理医师应对外科病理学诊断中常用的免疫组织化学标记物及其应用范围和评判标准十分熟悉，对标记物的选择必须做到有的放矢。

3.正确判断免疫组织化学染色结果，并明确阳性细胞的具体类型。4.免疫组织化学染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合其他光镜形态和其他各项辅助性检查。

四、尸体解剖

（一）有关尸体解剖的条例

1.施行尸体解剖必须遵照国家有关规定受理。

2.解剖的尸体必须经过临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明。

3.当前，除死者生前有遗嘱或家属愿供解剖者，以及职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡等特殊情况外，施行尸体解剖必须事先取得家属和（或）单位负责人的同意，并签署尸体解剖同意书，在报经医院主管部门批准后方可进行。

4.尸体解剖需要对有关脏器全部或部分取出进行病理学检查，必须向死者家属和（或）单位负责人说明，并在尸体解剖同意书中予以确认，以免日后产生纠纷。

5.从事临床病理检查的病理医师只承担临床常规性尸体解剖，涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，必须严格按照上海市的有关规定到指定的医学院校或法医部门进行。

（二）尸体解剖的注意事项

1.尸体解剖应在死亡后48小时或死亡后尸体冷冻7天之内进行。2.开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检记录。

3.正式的病理解剖报告应在一个月内发出，并于尸检后2个月内召开临床病理讨论会。4.有关尸体解剖的标本及各项资料均应专门保管。

第三节 病理学会诊

1.病理科应定期举行科内病理学会诊或读片讨论会。2.加强临床－病理会诊。

3.一般应由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理学会诊。

4.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》，并在该意见书上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理学诊断的病理医师参考。”由做出原病理学诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳程度。做出原诊断的病理科应将《病理学会诊咨询意见书》的原件或其复印件粘附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。5.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患者进行适当解释。

6.对病理诊断时间较为长久的病例的诊断，应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相关病变或疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。7.有条件的病理科可开展远程病理会诊。

第三章 规章制度和岗位职责

在各级医疗机构从事临床病理检查的医技人员应严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》等法律法规，并严格执行下列规章制度和岗位职责。

一、规章制度

（一）病理技术人员行为规范

1.热爱专业，忠于职守，尽心尽职为病员服务。

2.准时到岗到位，不在上班时间从事与本职工作无关的事情。3.努力钻研业务技术，不断更新知识，积极开发和增加病理新技术。4.爱护仪器，精心保养、熟悉性能，严格执行各项操作规程。5.互相尊重，互相团结，努力提高服务质量。

（二）病理医师行为规范

1.热爱专业，忠于职守，尽心尽职为病员服务。

2.准时到岗到位，不在上班时间从事与本职工作无关的事情。3.急病人所急，帮助病人排忧解难。

4.刻苦钻研，虚心好学，提高业务技术，团结协作，互相尊重，相互支持。5.廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风。6.涉及医疗保密事宜，应遵循国家相关法律和法规。7.加强与临床医师联系，及时认真地，准确地书写病理报告。

（三）病理科贵重仪器设备的使用维修制度

1.万元以上的仪器设备属贵重仪器和设备，必须由专人领用，并有指定人员使用和保养。2.大项设备引进必须经过科室领导小组集体讨论，由科主任签字，设备科采购，做到账、卡、物相符。

3.科室所有设备均不能私自借用或挪用，如需调拨必须通过科室负责人与设备科负责人共同协商才能进行。

（四）资料管理制度

1.各类病理资料是重要的医疗文件，应分类排列和存放，并制作病理诊断索引卡，尽量采用电脑 进行档案管理，并逐渐将以往病理资料输入电脑，确保资料的完整性。

2.各类病理资料及其记载登记簿均不能外借，其它科室医务人员查阅和抄摘有关资料需经病理科科主任同意。

3.以石蜡包埋形式保存的组织块，应按顺序排列和存放，并定期检查，防霉防虫防鼠。4.常规病理切片、冷冻切片、特殊染色切片、免疫组织化学染色切片、会诊切片和各种读片会切片，均应分类、按序存放，以便查找复片。

5.外单位如需借阅切片，应办理借片手续，凭借会诊单位的借片单出借，借片时收取一定金额的押金费，还片时如数归还，借出单位应出具病理诊断报告或其复印件，会诊单位要填写会诊意见，并登记备案。借出切片应尽早如数归还，切片破损，应按规定支付赔偿金。

6.蜡块原则上不外借出，如会诊单位为诊断需要，而原切片又无法保证质量以致影响诊断时应予借出，借出蜡块应付押金，借用单位切片在重新切片时，应注意保留剩余组织，用毕后及时归还存档。

7.病理切片和蜡块以及细胞学检查阳性涂片保存时间：门诊患者为送检后15年；住院患者为送检后30年。

（五）剧毒品和易爆物品管理制度 1.原药管理

1)一切原药必须由双人双锁妥善管理，建立帐册，使“进、耗、存”清楚，帐物相符，做到合理使用，防止变质和浪费积压。

2)一切原药按公安部门规定进行采购和运送，设置专柜，安全储藏。2.试剂配制

1)配制检查用试剂时，需双人进行配制，并登记使用原药的日期、数量等有关内容。2)所有配制试剂的用具，需按规定处理后再进行清洗。3)所有原药使用后立即交付管理人员安放原处。

二、岗位职责

（一）病理科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。2.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。

5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。

（二）病理科主管医师职责

1.在科主任领导下，具体帮助和指导下级医师工作。

2.着重承担重要的病理检查，审查疑难的病理检查报告，参加会诊、教学、科研工作。3.其他职责同与病理科医师同。

(三）病理科医师职责

1.在病理科主任和主管医师的指导下工作。

2.负责组织病理检查工作，认真做出病理诊断和发出报告，发现疑难问题及时请示上级主管医师。3.担负一定的科研和教学任务，做好进修人员和实习人员的培训。4.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。

5.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防事故差错。

（三）病理科技术员职责

1.在病理科主任和医师指导下进行工作。

2.按操作常规进行病理切片和染色，保证制片质量。

3.协助医师进行科研工作，负责临床病理讨论会前的准备工作。4.负责病理标本、资料的保管和积累，做好登记、统计工作。5.负责药品、器材、染料的申领和保管。

附件一

上海市医院病理科（室）设置基本要求

二甲和三级医院必须设置病理科。二甲以下医院可根据医院自身情况确定是否设立病理科。为保证医院病理科的病理技术和诊断质量，除年工作量原则上不少于1000例以外，对工作人员、科室用房、基本设置必须符合以下基本要求。

一、工作人员

1.病理医师必须具有医学院校本科或以上学历，从事病理工作4年以上（硕士2年以上），取得上海市卫生局颁发的执业医师资格，其中二级以下（含二级）医院的病理医师必须在三级医院进修一年。市病理质控中心在本市三级医院内，成立若干培训基地，承担二级以下（含二级）4院新进病理科医师和医技人员的培训工作。培训结束后考试合格发给合格证书。新进工作人员的培训合格证书拥有情况逐步纳入病理科质控督察范围。2.病理技术人员必须具有中专或以上学历，经过专门的培训和考核。

3.教学工作可由病理医师兼任，从事科研工作的人员按科室具体情况及其所承担的任务配备。4.病理医师与技术人员的比例宜为1:1。

二、科室用房及基本设备

取决于医院床位数、外检量、科研和教学任务等方面。工作用房应包括： 1.巨检室 应配备巨检台、冷热水、排风器、污水处理、消毒设备和空调。2.标本存放室 应配备标本存放橱。

3.切片室 应配备石蜡切片机、冰冻切片机、脱水机、组织包埋机、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱和空调等，并具有排毒和排气设备。4.特殊染色室 应配备实验台、烘箱、恒温箱、冰箱和试剂柜。5.免疫组化室 应配备实验台、微波炉、电饭锅和冰箱。

6.细胞室 应配备离心机、烘箱、冰箱、检查椅／床、细胞涂片储存柜和空调。

7.诊断室* 病理医师每人拥有一台双筒电光源显微镜，配备电脑和打印机，科室应配置双头和或多头示教显微镜，以及显微摄影设备。8.资料室 应配备切片和资料储存柜，电脑及打印机。9.学术会议室* 配备多媒体系统。

10.研究室* 建议有条件的设置（如分子病理室）。

11.尸体解剖室 根据各单位具体情况另外设置，应建立独立的尸体解剖室，应配备必要的解剖专用器具，以及良好的通风、污水处理、消毒和淋浴设施。

* 二级医院可不配置教学显微镜、显微摄影设备和多媒体系统，也可不设置学术会议室和研究室

附件二

上海市___________医院

术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书

姓

名

性

别

年

龄

婚否

职业

住院号

门诊号

科

病室

床

术中快速冷冻切片病理检查是将手术中切取送检的病变组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织学观察。其目的是初步确定病变性质或确定手术切缘等情况，为临床医生确定术中治疗方案提供参考意见。但由于冷冻制片取材局限，时间短，同时在冷冻切片时因低温冷冻，使组织和细胞变异性较大，致使冷冻切片诊断的准确性受到限制。因此，现将有关事项告知如下：

1．单件标本冷冻切片诊断需要在30分钟内完成，复件标本依此类推。

2．对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，或等待石蜡切片报告。

3．由于取材的局限性，有时冷冻切片结果可能与最后常规石蜡切片报告不一致。

4．冷冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断。最后的病理诊断需要根据石蜡切片作出。

以上情况提请患者和家属仔细阅读并理解后再签字，并有权选择是否做手术中冷冻切片检查。患者和或家属阅读并理解后却拒绝签字者，病理医生可以拒绝为患者作术中快速冷冻切片病理检查。

主管医师已向我详细交待了术中快速冷冻切片病理检查的重要性及其注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中含义，同意接受术中冷冻切片快速病理检查。如术中冷冻切片快速病理检查结果同最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究病理医生和医院的责任，且不以此为由拒付医疗费。

签字人：

联系电话：

签字人与患者关系：

(备注：如患者对自己所患疾病己知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，则由患者亲属或被授权委托人签字。患者亲属或被授权委托人应提供患者本人签署授权委托证明书。)

****年**月**日

附件三

常规石蜡制片质量评分标准

内 容

切片组织完整性和内镜、内镜、穿刺标本切面数≥10面

，厚薄均匀 切片厚度3～5um标准分 10

扣 分

稍不完整扣1-3分，组织不完整扣4-10分;未切满10个面扣5分

厚薄不均扣3-5分，组织细胞重叠影响诊断扣6-10分

切片无刀痕，无裂隙

有刀痕不影响诊断扣2分，影响诊断扣5分，有裂隙不影响诊断扣2分，影响诊断扣5分。

切片平坦，无皱褶及折叠 切片无污染物 无气泡，无胶液外溢 透明度好

细胞核与浆染色对比清晰 切片无松散，裱片位置适当

切片整洁，标签字迹端正 贴牢，编号清晰

以上切片评分合计90以上为甲级片（优），75-89分为乙级片（良），60-74分为丙级片（基本合格），< 60分为丁级片（不合格）。

切片不整洁扣3分，字迹不端正扣4分，不贴牢扣3分 10 10 10 10 10

有皱褶或折叠各扣2分，影响诊断各扣5分。有污染扣5分，污染影响诊断扣6-10分 有气泡扣5分，树胶溢出扣5分 透明度差扣l-3分，组织模糊扣7-10分 染色灰扣5分，红蓝对比不清晰扣5分 裱片不当扣5分，蜡片散开扣5分

第五篇：功能科质控方案

2016年功能科质控方案

按照医院医疗质量、安全管理的有关规定，结合医院创建“三级精神病专科医院”、“优质医院”的工作要求，科室成立新的质控小组，结合科室自身特点及发展要求特制订以下方案：

一、质控组织

为确保质控工作完成，特成立本科质控小组 组长： 副组长： 组员： 业务质控组： 报告质控组： 危急值质控组：

二、质量控制目标

严格按照《三级精神病医院评审标准实施细则》（2011版）对功能科业务、专业各项指标要求，狠抓落实，下大力气，全面完成各项质量控制指标及任务，确保辅助医疗质量达标。

三、质控任务

包括基础质量、环节质量、终末质量三个方面。

1、基础质量方面：主要体现在对医护人员业务培训考核方面制订相应的学习、考核计划，强化医护人员的基本功。

2、环节质量方面：主要针对医疗日常运行中方方面面的各个环节，包括危急值制度建立及质控、诊疗患者质量等。

3、终末质量方面：主要抓报告质量把关，坚决做到不合格报告不出科，并落实奖罚。

四、具体措施：

1.由质控组长监督并考核质控小组的实施。

2.医院每次下发的文件及每次会议精神科室要组织学习并有记录，质控方面由 负责记录。

3.每周四是科室质控日，科室质控小组要开质控小组扩大会议，质控小组及科室全部成员都要参加，要总结上周在基础质量、环节质量及终末质量存在的问题，并落实奖惩及提出整改意见，质控医师要做好记录。

（一）各种登记本（检查登记本，危急值登记本等）检查由质控医师负责检查汇报，质控小组讨论，并提出整改意见。

（二）对日常运行中各个环节中发生的问题平时查，发现问题及时改正。

4.每月月中月末科室组织业务学习，就本专业相关知识组织大家学习，并有培训资料，留作科室业务学习资料。5.每月召开一次质控小组会议，分析本科质量方面存在的问题，并在全科会议上进行通报点评，每季度进行一次小结，每半年进行一次总结，落实奖罚，切实做好医疗差错纠纷事故防范，特别要注意各项医疗操作规程的检查及时纠正缺陷及化解苗头，防患于未然。

五、奖罚制度

为保障科室正常运行，切实将各种规章制度落实到位，保证医疗质量，保障医疗安全，鼓励先进，鞭策后进，科室采取一定的奖罚措施是必要的，为此科室根据自身特点及医院要求，制订了功能科科奖罚制度（附件一）。

功能科

2016-11-15

附件一：

功能科科室管理细则（修订）

全科人员必须遵守医院的各项规章制度，爱院如家，维护医院利益，服从医院工作安排。加强科室组织纪律，工作质量、业务学习及医德医风教育，特制定科室管理细则如下：

一、工作质量

1．服务态度：具有良好的医德医风，做到语言和气、态度和蔼。对于态度生硬者，发现一次扣考核分1分；无故和病人及家属争吵者，扣除当月奖金的10%。

2.信息查对：检查时查对患者姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位。错检病人扣考核分5分。

3．检查准确：检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。检查报告与图不符者，一次扣考核分5分，造成严重后果，扣除当奖金的10%，并在科室做出书面检查。

4.报告及时性：心电图、超声影像、脑电图、经颅多普勒等常规检查项目出具结果≤10分钟；急诊检查结果随检随出。以上科室超时报告结果的扣考核分0.5分。

5．确保危急值处置得当：功能科人员不熟悉相关危急值制度和工作流程，不知晓项目扣考核分1分；功能科人员未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣考核分1分；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣考核分0.5分。

6．不私自收费：如有违犯，扣除当月奖金，所收金额加倍退还。向病人及家属赔情道谦，在科室做出书面检查。性质恶劣者，交院领导处理。

7．团结协作、不推诿病人：工作中有意刁难、托延，不能很好团结协作，无故推诿病人，发现一次扣除当月奖金的30%。

二、业务学习

1．专业学习笔记每周检查一次，（周五检查）缺少一次扣考核分1分，并在2天内补齐。

2． 科室讲课听课次数：按照每月安排组织学习，讲完由主任及本部门人员评分，不合格的口0.5分。

3.学习内容力求少而精，以实际工作中发现的问题（列专题）与基础理论实践操作专题相结合

三、综合管理

1.擅离岗位：串岗时间超过20分钟（含20分钟）扣除考核分2分。

2．迟到早退：发现一次扣考核分1分。30分钟以上，无特殊原因按半天旷工处理，扣除当月奖金的10%。

3．上班干私活、吃早餐：科室发现一次扣考核分1分，院领导发现一次，扣除当月考核分5分。

4．私自外出：按擅离岗位条款处罚。严重者按旷工处罚。上班期间有事需外出者，必须向科主任请假，同意后方可离开。

5．节假日值班：坚守岗位，不得脱岗、串岗、迟到、早退，如有脱岗串岗迟到早退现象按旷工、迟到条款处罚。6．病、事假、公休假，必须在前一天向科主任请假，在不影响本科室工作的情况下，方可休假，否则按旷工处罚（特殊情况除外）。

8．服从分配：对于医院或科室主任安排的工作，无故不听从分配者，扣除考核分5分。

9．违犯医院及科室规章制度，影响到科室及科室负责人的经济利益，由其本人全部承担。以上条款，所有罚款通知财务科，从工资中扣除，所扣金额做为科室奖励基金。

凡由于执行本细则的扣罚与科主任发生无理取闹、争吵者，对于性质严重者，本科予以解聘，交人事科处理。

注：旷工按医院旷工处罚条款执行。以上细则即日起执行。

功能科

2016年11月16日