建立临床病理质控机制的意义

第一篇：建立临床病理质控机制的意义

建立临床病理质量控制机制的意义

1.1 病理科设置 全市设置病理科(室)的医院共120余家。其中三级医院30家；二级医院90家。

1.2 存在的主要问题

1.2.1 人员编制不足，结构不合理 据83家医院统计：医师222名(高级50名、中级96名、初级76名)，技术员176名(高级0名、中级24名、初级88名、技士64名)。主要问题：①诊断人员：仅少数有中专学历或检验系毕业，年龄脱节；②技术人员：基本上由检验、医士或护理专业等人员改行，师徒方式传授，无上岗培训和进修制度。1.2.2 设备陈旧，工作用房简陋

1.2.3 病理诊断和技术综合质量差 67家二甲以上医院综合质量好的仅占30%，用中性福尔马林液进行固定的单位为“0”，开展特殊染色及免疫组化的单位占83.1%。2 质控中心成立后采取的措施及质控效果

2.1 抓基础规范和技能考核、不断提高病理技术和诊断综合质量

2.1.1 制定保证各医院病理质量的最基本和必须遵循的措施 规定必须采用10%中性福尔马林液为标本固定液，开展常规HE切片、特殊染色和免疫组化检查质量，统一快速诊断书写规范及常规病理报告时间(5个工作日)，建立疑难病例讨论制度。

2.1.2 定期质量检查与考核 每年1～2次全面检查，考核内容量化指标，现场考核。①质控后各项技术指标：中性福尔马林固定1996年26.2%(11/42)，1997年91.0%(61/67)，1998年100%(68/68)，1999年已不再列入检查内容。特殊染色：1997年未开展7.5%，1998年未开展占1.5%，1999年未开展为0。常规切片优良率：1998年95%，1999年100%。②病理报告书写规范优良率：1998年95%，1999年100%。③快速(术中快速及冷冻切片)报告：除儿童医院及市传染病总院因特殊原因外，64家医院均已开展；除个别疑难病例外，时间均在规定的30 min内。④常规报告：除因重取或作特殊检查等原因外，100%能在5个工作日内发出。⑤疑难病例讨论：除传染病总院1家以外，均能每月进行一次。⑥全市病理技术和诊断综合质量：诊断符合率均能达到规定要求，无明显漏、误诊现象。优秀率：1995年37%，1996年52%，1997年70%，1998年80%，1999年77%。1999年浙、皖、沪二省一市病理技术切片比赛，上海荣获个人第一名。

2.1.3 基础设施大大改善 已有约30家医院病理科用房得以改善，并新添了大量病理设备。见表1，2。

表1 1995～1998年新添病理设备 名

称 数量(台)占现有设备(%)冷冻切片机 35 51 石蜡切片机 55 49 自动脱水机 21 46 自动包埋机 8 100 图像分析仪 99 100 超薄切片机 2 100 硬组织切片机 1 100 自动染色机 2 100 双筒显微镜 110 45 表2 1999年新添病理设备 名

称 数量(台)冷冻切片机 7 石蜡切片机 20 自动脱水机 10 自动包埋机 4 图像分析仪 10 快速组织处理仪 1 多头显微镜 2 细胞离心机 1 双筒显微镜 21 2.2 开展技术员上岗培训 每期3个月：理论学习1个月，实习2个月。根据病理技术的特殊性，编写了上岗培训教学大纲。第一期已培训人员16名，第二期将于今年10月举办。2.3 其他

2.3.1 协同上海医学会病理专科委员会加强上海市疑难病理诊断咨询中心工作。2.3.2 配合上海医学会病理专科委员会完善上海市病理读片会，加强对病理医师的继续教育。

2.3.3 加强国际及沪港间学术交流。3 上海市医院病理科设置基本要求 3.1 工作人员学历 二级医院(下同)三级医院(下同)*诊断医师需医学院(校)本科或以上 *诊断医师需医学院(校)本科或以上 *技术人员需中专或以上，持证上岗 *技术人员需中专或以上，持证上岗 *主任由高年资主治医师或以上担任 *主任由副主任医师或以上担任 3.2 工作人员构成

*诊断医师与技术人员为1∶1 *诊断医师与技术人员为1∶1 *工勤人员1名 *工勤人员1～2名

*教学与科研人员按任务配备 3.3 工作人员报告签发

*具有相当学历，从事病理工作2年以上(硕士1年以上)，并在市级综合医院进修1年，取得执业医师资格，经病理质控中心考核合格者。

*具有相当学历，从事病理工作2年以上(硕士1年以上)，并在市级综合医院进修1年，取得执业医师资格，经病理质控中心考核合格者。3.4 科室用房

*诊断室：有条件者设主任室 *诊断室：需设主任室

*技术室：组织处理，切片、染色等，至少两间房，并具有良好的通风设备

*技术室：组织处理、切片、染色、免疫组化及其它新技术等，并具有良好的通风设备 *巨检室：需有自来水、良好的通风、热水器等设备 *巨检室：需有自来水、良好的通风、热水器等设备 *资料室：申请单、蜡块、切片存放橱 *资料室：申请单、蜡块、切片存放橱

*标本存放室：有分格存放橱及标本陈列橱 *标本存放室：有分格存放橱及标本陈列橱 *尸体解剖室：一间

*独立尸体解剖房：同时应配有淋浴房

*学术活动室：一间 3.5 基本设备 *巨检室：

热水、排风器、污水处理、消毒设备、空调 *巨检室： 热水、排风器、污水处理、消毒设备、空调

*技术室：高质量石蜡切片机、冷冻切片机、脱水机、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱、离心机等，并具有排毒、排气、消毒设备 *技术室：高质量石蜡切片机、冷冻切片机、全自动脱水(封闭式)，一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱、离心机(最好为细胞器)等，并具有排毒、排气、消毒设备 *资料室、标本室：放置资料及标本存放橱 *资料室、标本室：放置资料及标本存放橱

*诊断室：诊断医师每人一台双筒带光源显微镜。科室应配置电脑及图象传输设备

*诊断室：诊断医师每人一台双筒带光源显微镜。科室内应配置多头示教镜及显微摄影设备。同时应有电脑及图象传输设备 *解剖室：有必要的解剖、消毒设备

解剖室：有必要的解剖、消毒及淋浴设备 3.6 开展项目

*常规石蜡切片、冷冻切片 *常规石蜡切片、冷冻切片 *细胞学检查 *细胞学检查

*特殊染色或免疫组化

*特殊染色、免疫组化、科研及其它新技术 *新生儿尸检等 *成人尸检等 4 几点体会

4.1 质量控制应由政府职能部门领导和支持 上海市卫生局对新成立每一质控中心拨开办费15万元(一个专业只成立一个质控中心)；以后每年拨经费5万元。

4.2 质量控制应从基础工作抓起 工作规范应是该行业必须达到的最低标准。

4.3 质量控制是一项系统工程 应分阶段进行，逐步提高，质量检查必须坚持不懈。下一步将重点抓内涵质量，并相应调整质量考核内容。4.4 质量控制中心人员应有一定的权威性和责任感 4.5 质控不应成为病理科工作的对立面

4.6 制订病理科设置基本要求 由于以下问题：①二甲以上医院病理科仍存在人员结构、培训及设备不足等问题；②二乙医院病理诊断质量需进一步提高，人员结构问题更多，因此有必要为各级医院病理科工作人员、科室用房、基本设备、开展项目等制订出基本要求。

作者单位：施达仁（复旦大学医学院附属肿瘤医院病理科 200032）

第二篇：上海病理质控手册大纲

上 海 市 临 床 病 理 质 控 手 册

上海市临床病理质量控制中心

二00五年五月

前 言

临床病理检验，又称临床病理活体组织检查，其主要任务是解决某些疾病的诊断，特别是肿瘤性疾病的诊断，它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据，在各级医院得到了广泛的应用。随着高科技的发展，医疗技术日新月异，由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用，加上一些特异性生化指标的检测，对疾病的诊断，特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高，但是要对疾病的性质作出明确诊断，特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断，目前仍依靠病理诊断。

由于临床病理诊断的责任重大，直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感，对每一个标本检验必须认真、慎重和细致，对病理检验中的每个环节都需加以认真核对，对检验工作中的各个环节绝不可以粗枝大叶，草率从事，以免事故发生。

为进一步加强对本市临床病理检验的管理，确保临床病理质量，上海市临床病理质量控制中心根据有关规定，结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势，在广泛征求意见的基础上，组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》（以下简称《质控手册》）。

《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则，而且是本市临床病理的质量控制标准。

《质控手册》在编写过程中，得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助，在此表示感谢。上海市卫生局医政处

目 录

第一章 总 则 第二章 临床病理检验操作常规 第一节 常规病理学检查

一、组织病理学检验

（一）标本验收登记

（二）标本的巨检、取材和记录

（三）组织切片制作

（四）光学显微镜检查

（五）病理学诊断

（六）病理诊断报告的书写

（七）上级主管医师对病理诊断的复核

二、细胞病理学检验

（一）细胞标本的验收和采集

（二）细胞病理学诊断和报告的书写

第二节 特殊病理学检查

一、冷冻切片

（一）概述

（二）应用范围

（三）冷冻切片制片

（四）冷冻切片诊断

（五）冷冻切片诊断报告

二、特殊染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

三、免疫组织化学染色

（一）对技术人员的要求

（二）对病理医师的要求

四、尸体解剖

（一）有关尸体解剖的条例

（二）尸体解剖的注意事项

第三节 病理学会诊

第三章 规章制度和岗位职责

一、规章制度

（一）病理技术人员行为规范

（二）病理医师行为规范

(三)病理科贵重仪器设备的使用维修制度(四〕资料管理制度

（五）剧毒品和易爆物品管理制度

二、岗位职责

（一〕病理科主任职责（二〕病理科主管医师职责

（三）病理科医师职责

（四）病理科技术员职责

附 件 附件一：上海市医院病理科（室）设置基本要求 附件二：术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书 附件三：常规石蜡制片质量评分标准

第一章 总 则

一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，规范病理工作人员日常医疗行为，依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作规范》的精神，结合上海市医院病理科的特点，制定本手册。

二、从事临床病理检查的单位必须是由上海市卫生行政部门批准的医疗机构，非医疗机构不得从事与患者利益密切相关的临床病理检查业务。

三、从事临床病理检查的科室设置应达到上海市临床病理质量控制中心所规定的基本要求（见附件一）。

四、临床病理医师必须具有医学院校本科以上（含本科）的学历。取得上海市颁发的执业医师资格后，从事病理诊断工作4年以上（研究生学历者为2年以上），其中二级以下（含二级）医院的病理医师必须在三级医院进修一年。方可独立签发病理诊断报告。

五、从事临床病理检查工作的技术人员必须经过专门的培训，经过考试合格，方可独立操作。

六、从事临床病理检查的医技人员必须切实履行各自的职责。

第二章 临床病理检查操作常规

第一节 常规病理学检查

一、组织病理学检查

（一）标本验收和登记

1.认真核对每一例申请单和送检标本及其标志是否一致。包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、送检科室和日期，患者临床病史和其它检查（检验、影像学）结果、手术所见以及临床诊断、取材部位及标本件数。并仔细核对病理检查申请单所注明的标本是否与实物相符，如不符时应立即与送检医师联系，并在申请单上注明。

2.送检医师必须将原始标本完整送检。标本干涸、严重自溶或腐败者，应与送检医师联系后予以退回，对送检医师将一份标本分送两家医院病理科或以上者，应拒绝接收。对标本较小，难以制作切片或其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，应予送检医师说明或不予接收。

3.核对病理检查申请单中的重要项目，未填写或漏填写，应立即与送检科室联系或退回重填。4.核对无误后签收，并对符合规定的标本进行编号登记。

5.验收后的标本应添加新鲜配制的4％中性甲醛固定液（10％中性福尔马林），对较大标本应切 开后浸泡固定，对空腔脏器应剪开冲洗后浸泡固定。

6.病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由各医院自行制定。7.病理科验收人员应在已验收的申请单上签名并注明验收日期，及时、准确编号（病理检验号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。

8.病理申请单、活检登记簿、放置标本容器、石蜡包埋块（蜡块）和切片的病理检验号必须完全一致。

（二）标本的巨检、取材和记录

1.标本的肉眼检查（巨检）和切取组织块（取材）由病理医师承担，记录由技术人员负责。2.肉眼观察前，必须详细了解病理检查申请单上填写的简要病史，手术范围及手术所见，标本的采取部位和检查要求，并再次核对标本，包括编号、患者姓名、住院号及床号等内容。如有疑问，应暂行搁置，尽快查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。

3.标本的巨检和取材必须按照有关的操作规范进行（如：中华医学会编著《临床技术操作规范》病理学分册及中华医学会上海分会、上海市卫生局编著《医疗护理常规》病理学部分）。4.每次取材后，刀具、台面和地面等要清洗干净，防止污染。

5.巨检和取材后的剩余标本应按取材日期有序地妥善保存，剩余标本保存期不短于1个月或病理学诊断报告书发出后二周。

6.取材后剩余的病理标本属于污染源，应按有关规定处理。

（三）组织切片制作

1.负责制片的病理技术人员在接收组织块及病理检查申请单后，应仔细核对所取组织块的编号是否与申请单上所记录的相同，如有不符，应立即与有关的巨检病理医师联系。

2.常规病理制片应按照操作规范进行，保证切片质量，要求甲级片率≥85％（见附件二）。3.制片过程出现意外(如机械故障等非人为因素)，应及时与有关的病理医师联系并报告病理科主任，积极采取补救措施。

4.制片完成后，应再次在显微镜下复核，清点组织块与记录是否相符。5.内腔镜和穿刺活检需连切10片以上。

6.常规制片应在取材后2个工作日内完成。不含需脱钙、脱脂等特殊处理的标本。

（四）光学显微镜检查

1.病理医师收到切片后，应核对切片是否与申请单记录相符，阅片时应注意切片内容是否与送检组织相符，如发现不符应立即查对。

2.阅片前应详细阅读病理检查申请单上的每项内容，不详时应与临床医师取得联系，复核肉眼观察所见，必要时将残留的标本取出再行观察，确定是否补充取材。3.阅片时力求做到全面而仔细，不要遗漏任何部分，必要时请上级医师复查、会诊。

4.对不能立即诊断的病例，应暂缓报告，待特殊染色、免疫组化、电镜和分子生物学检测后再行决定，必要时送呈科内讨论或送出会诊（费用计入医疗用费），期间应向送检医师申明推迟报告的原因，发初步病理报告或发延迟病理报告。

（五）病理学诊断

1.病理医师所作的病理诊断应尽量客观反映疾病的性质，避免漏诊和误诊。

2.病理诊断应密切联系临床，参考影像学检查和有关生化检测，有时还需参考有关文献。3.如患者曾做过病理检查，应抽调切片或向制片单位借调切片加以对照。所作病理诊断如与原病理诊断不同，需二位具有高级职称病理医师复片。

4.为提高病理诊断水平，病理医师应通过各种途径，不断加强业务学习。

（六）病理诊断报告的书写

1.病理诊断报告书是重要的医疗文件，报告中的各项内容均应准确填写，字迹清楚，尽可能电脑打印，报告书上不得有任何形式的涂改。病理诊断报告书由病理医师本人亲笔签署。2.病理诊断报告书的基本内容：

① 患者基本情况：病理号、姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床位号、送检日期、报告日期。② 巨检和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可酌情简述或省略）。3.病理学诊断的基本表述：

Ⅰ类：取材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。

Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。

Ⅲ类：取材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。

4.病理诊断报告书应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊病例（如脱钙标本等）除外。5.严禁出具假病理诊断报告书，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理诊断学报告书。

（七）上级主管医师对病理诊断的复核

1.由能独立出具病理诊断报告的医师对切片进行初检，并亲笔署名。遇到疑难病例时，由上级主管医师进行复诊。2.上级主管医师核对复诊病例的病理诊断报告书后，签署全名。

二、细胞病理学检查

（一）细胞标本的验收和采集

1.细胞学标本种类包括脱落细胞涂片、组织印片和压片、针吸穿刺物涂片。

2.验收送检标本时应仔细核对细胞学检查申请单和标本，按组织病理学检查项下规定，对细胞学检查申请单和标本进行验收和登记。

3.穿刺细胞学标本采集必须由受过培训的医务人员（细胞病理学医师或临床医师）操作，并严格执行无菌消毒制度。

（二）细胞病理学诊断和报告的书写

1.从事细胞病理学诊断的医师必须是经执业注册的执业医师。

2.细胞学诊断也可按肯定性（Ⅰ类）、意向性（Ⅱ类）、技术性（Ⅲ类）和无法作出（Ⅳ类）诊断四类。报告应尽量采用诊断性名称，如有可能还应说明类型，不宜采用数字式分级诊断。3.细胞病理学诊断有一定的局限性，阴性结果并不能否定病变的存在。4.不能确诊时，可提请再次送检，或请外院会诊，必要时进一步做活组织检查。5.细胞病理诊断报告书应在2个工作日内发出。疑难病例和特殊病例除外。

第二节 特殊病理学检查

一、冷冻切片

（一）概述

2.术中冷冻切片病理学检查是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊,需要临床医师与病理医师之间密切合作。冷冻切片会诊具有较大的局限性和误诊的可能性.3.临床医师术前应向患者和(或)患者受权人说明冰冻活检的意义和局限性,取得患方知情和理解.患方应在《术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书》签署意见和全名。（见附件三）

（二）应用范围

临床医师申请术中冷冻切片会诊，必须符合冷冻切片指征，并应于手术日前与病理诊断医师取得联系。

冷冻切片指征为： 1.确定病变的性质，是否为肿瘤或非肿瘤性疾患，若为肿瘤则进一步确定良性、恶性或交界性。2.了解肿瘤的播散情况，尤其是确定区域性淋巴结有无肿瘤转移或邻近脏器有无浸润。3.明确手术切缘情况，是否残留肿瘤组织。

4.手术中帮助辨认组织，如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

5.取新鲜组织供特殊检查或特殊研究需要。如：组织化学或免疫组织化学检测、电镜、免疫荧光标记以及分子生物学检测等。

以下情况不适宜开展术中冰冻会诊：

1.组织过小（检材直径<0.2cm者），影响冰冻后常规取材，如乳腺管内乳头状瘤。2.骨和脂肪等组织。

3.淋巴结增生性病变，需要确定良恶性者。

4.涉及截肢或范围广泛的根治手术标本，理应在术前通过活检等手段加以确诊。5.术前易于进行常规活检（如胃粘膜、肠粘膜）组织。

6.主要依据核分裂象计数或组织形态难以作出判断生物学行为的肿瘤，如胃肠道间质瘤，某些甲状腺滤泡性肿瘤等。

7.已知具有传染性的标本，如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等。

（三）冷冻切片制片

1.由专职技术员负责，应在工作前1小时开机预冷，调节好冷冻室温度（一般在-20℃左右），使之处于备用状态。

2.冷冻切片要求在15分钟内出片。

（四）冷冻切片诊断

1.负责冷冻切片诊断的病理医师，应了解冷冻切片申请单上提供的病史和手术所见，术前是否做过病理检查等，一般应在手术日前一天到病房详阅病史、各种检查项目和（或）检查患者。2.取材由负责冷冻切片诊断的病理医师进行，应做到全面而仔细，要求对所送标本作连续剖面。防止遗漏微小病灶。

3.冷冻切片诊断的结果仅作为手术中治疗选择的参考，不能作为最终病理诊断，最后的病理诊断必需根据石蜡切片作出。

4.对于难以作出明确诊断的病例，例如交界性肿瘤，病变不典型，送检组织不适宜等，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。

（五）冷冻切片诊断报告

1.采用书面冷冻切片诊断报告书形式，为防止误听和误传，禁止采用口头或电话报告方式。2.冷冻切片诊断报告书上应注明从标本接收到发出报告的时间，如9:00 AM-9:20AM。3.冷冻切片诊断报告的时间要求为：单件标本在接收标本后30分钟之内，同一病例标本件数为2件或以上者，依次类推。

4.冷冻切片诊断报告书由病理医师签署全名后发出。

二、特殊染色

（一）对技术人员的要求

1.特殊染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，要求熟悉相关标本特殊染色方法。

2.特殊染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

3.特殊染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。4.理想的特殊染色结果为阳性部位反应明显，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

（二）对病理医师的要求

1.病理医师应对外科病理学诊断中常用的特殊染色方法及其应用范围和评判标准十分熟悉，对特殊染色的选择必须做到有的放矢。

2.特殊染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合光镜形态和其他各项辅助性检查。

三、免疫组织化学染色

（一）对技术人员的要求

1.免疫组织化学染色是一项特殊的病理技术，必须由经过培训的技术员负责，人员必须熟悉免疫组织化学的基本原理，并能熟练操作免疫组织化学染色过程中的基本技术。

2.为防止假阳性和假阴性，所有的免疫组织化学标记均应建立阳性对照和阴性对照实验。3.送免疫组化标记染色用白片的质量要求等同常规HE切片。

4.免疫组织化学染色过程中及染色后所产生的致污染性液体应专门回收和处理，严禁随处倾倒。5.理想的免疫组织化学染色结果为阳性反应定位准确，而背景清晰，两者形成鲜明的对比。

（二）对病理医师的要求

1.病理医师必须掌握免疫组织化学的原理，并熟悉免疫组织化学染色过程的基本技术。2.病理医师应对外科病理学诊断中常用的免疫组织化学标记物及其应用范围和评判标准十分熟悉，对标记物的选择必须做到有的放矢。

3.正确判断免疫组织化学染色结果，并明确阳性细胞的具体类型。4.免疫组织化学染色系辅助性检查，其结果不能作为最终诊断，必须结合其他光镜形态和其他各项辅助性检查。

四、尸体解剖

（一）有关尸体解剖的条例

1.施行尸体解剖必须遵照国家有关规定受理。

2.解剖的尸体必须经过临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明。

3.当前，除死者生前有遗嘱或家属愿供解剖者，以及职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡等特殊情况外，施行尸体解剖必须事先取得家属和（或）单位负责人的同意，并签署尸体解剖同意书，在报经医院主管部门批准后方可进行。

4.尸体解剖需要对有关脏器全部或部分取出进行病理学检查，必须向死者家属和（或）单位负责人说明，并在尸体解剖同意书中予以确认，以免日后产生纠纷。

5.从事临床病理检查的病理医师只承担临床常规性尸体解剖，涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，必须严格按照上海市的有关规定到指定的医学院校或法医部门进行。

（二）尸体解剖的注意事项

1.尸体解剖应在死亡后48小时或死亡后尸体冷冻7天之内进行。2.开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检记录。

3.正式的病理解剖报告应在一个月内发出，并于尸检后2个月内召开临床病理讨论会。4.有关尸体解剖的标本及各项资料均应专门保管。

第三节 病理学会诊

1.病理科应定期举行科内病理学会诊或读片讨论会。2.加强临床－病理会诊。

3.一般应由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理学会诊。

4.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》，并在该意见书上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理学诊断的病理医师参考。”由做出原病理学诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳程度。做出原诊断的病理科应将《病理学会诊咨询意见书》的原件或其复印件粘附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。5.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患者进行适当解释。

6.对病理诊断时间较为长久的病例的诊断，应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相关病变或疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。7.有条件的病理科可开展远程病理会诊。

第三章 规章制度和岗位职责

在各级医疗机构从事临床病理检查的医技人员应严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》等法律法规，并严格执行下列规章制度和岗位职责。

一、规章制度

（一）病理技术人员行为规范

1.热爱专业，忠于职守，尽心尽职为病员服务。

2.准时到岗到位，不在上班时间从事与本职工作无关的事情。3.努力钻研业务技术，不断更新知识，积极开发和增加病理新技术。4.爱护仪器，精心保养、熟悉性能，严格执行各项操作规程。5.互相尊重，互相团结，努力提高服务质量。

（二）病理医师行为规范

1.热爱专业，忠于职守，尽心尽职为病员服务。

2.准时到岗到位，不在上班时间从事与本职工作无关的事情。3.急病人所急，帮助病人排忧解难。

4.刻苦钻研，虚心好学，提高业务技术，团结协作，互相尊重，相互支持。5.廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风。6.涉及医疗保密事宜，应遵循国家相关法律和法规。7.加强与临床医师联系，及时认真地，准确地书写病理报告。

（三）病理科贵重仪器设备的使用维修制度

1.万元以上的仪器设备属贵重仪器和设备，必须由专人领用，并有指定人员使用和保养。2.大项设备引进必须经过科室领导小组集体讨论，由科主任签字，设备科采购，做到账、卡、物相符。

3.科室所有设备均不能私自借用或挪用，如需调拨必须通过科室负责人与设备科负责人共同协商才能进行。

（四）资料管理制度

1.各类病理资料是重要的医疗文件，应分类排列和存放，并制作病理诊断索引卡，尽量采用电脑 进行档案管理，并逐渐将以往病理资料输入电脑，确保资料的完整性。

2.各类病理资料及其记载登记簿均不能外借，其它科室医务人员查阅和抄摘有关资料需经病理科科主任同意。

3.以石蜡包埋形式保存的组织块，应按顺序排列和存放，并定期检查，防霉防虫防鼠。4.常规病理切片、冷冻切片、特殊染色切片、免疫组织化学染色切片、会诊切片和各种读片会切片，均应分类、按序存放，以便查找复片。

5.外单位如需借阅切片，应办理借片手续，凭借会诊单位的借片单出借，借片时收取一定金额的押金费，还片时如数归还，借出单位应出具病理诊断报告或其复印件，会诊单位要填写会诊意见，并登记备案。借出切片应尽早如数归还，切片破损，应按规定支付赔偿金。

6.蜡块原则上不外借出，如会诊单位为诊断需要，而原切片又无法保证质量以致影响诊断时应予借出，借出蜡块应付押金，借用单位切片在重新切片时，应注意保留剩余组织，用毕后及时归还存档。

7.病理切片和蜡块以及细胞学检查阳性涂片保存时间：门诊患者为送检后15年；住院患者为送检后30年。

（五）剧毒品和易爆物品管理制度 1.原药管理

1)一切原药必须由双人双锁妥善管理，建立帐册，使“进、耗、存”清楚，帐物相符，做到合理使用，防止变质和浪费积压。

2)一切原药按公安部门规定进行采购和运送，设置专柜，安全储藏。2.试剂配制

1)配制检查用试剂时，需双人进行配制，并登记使用原药的日期、数量等有关内容。2)所有配制试剂的用具，需按规定处理后再进行清洗。3)所有原药使用后立即交付管理人员安放原处。

二、岗位职责

（一）病理科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。2.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。

5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。

（二）病理科主管医师职责

1.在科主任领导下，具体帮助和指导下级医师工作。

2.着重承担重要的病理检查，审查疑难的病理检查报告，参加会诊、教学、科研工作。3.其他职责同与病理科医师同。

(三）病理科医师职责

1.在病理科主任和主管医师的指导下工作。

2.负责组织病理检查工作，认真做出病理诊断和发出报告，发现疑难问题及时请示上级主管医师。3.担负一定的科研和教学任务，做好进修人员和实习人员的培训。4.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。

5.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防事故差错。

（三）病理科技术员职责

1.在病理科主任和医师指导下进行工作。

2.按操作常规进行病理切片和染色，保证制片质量。

3.协助医师进行科研工作，负责临床病理讨论会前的准备工作。4.负责病理标本、资料的保管和积累，做好登记、统计工作。5.负责药品、器材、染料的申领和保管。

附件一

上海市医院病理科（室）设置基本要求

二甲和三级医院必须设置病理科。二甲以下医院可根据医院自身情况确定是否设立病理科。为保证医院病理科的病理技术和诊断质量，除年工作量原则上不少于1000例以外，对工作人员、科室用房、基本设置必须符合以下基本要求。

一、工作人员

1.病理医师必须具有医学院校本科或以上学历，从事病理工作4年以上（硕士2年以上），取得上海市卫生局颁发的执业医师资格，其中二级以下（含二级）医院的病理医师必须在三级医院进修一年。市病理质控中心在本市三级医院内，成立若干培训基地，承担二级以下（含二级）4院新进病理科医师和医技人员的培训工作。培训结束后考试合格发给合格证书。新进工作人员的培训合格证书拥有情况逐步纳入病理科质控督察范围。2.病理技术人员必须具有中专或以上学历，经过专门的培训和考核。

3.教学工作可由病理医师兼任，从事科研工作的人员按科室具体情况及其所承担的任务配备。4.病理医师与技术人员的比例宜为1:1。

二、科室用房及基本设备

取决于医院床位数、外检量、科研和教学任务等方面。工作用房应包括： 1.巨检室 应配备巨检台、冷热水、排风器、污水处理、消毒设备和空调。2.标本存放室 应配备标本存放橱。

3.切片室 应配备石蜡切片机、冰冻切片机、脱水机、组织包埋机、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烤箱、冰箱和空调等，并具有排毒和排气设备。4.特殊染色室 应配备实验台、烘箱、恒温箱、冰箱和试剂柜。5.免疫组化室 应配备实验台、微波炉、电饭锅和冰箱。

6.细胞室 应配备离心机、烘箱、冰箱、检查椅／床、细胞涂片储存柜和空调。

7.诊断室* 病理医师每人拥有一台双筒电光源显微镜，配备电脑和打印机，科室应配置双头和或多头示教显微镜，以及显微摄影设备。8.资料室 应配备切片和资料储存柜，电脑及打印机。9.学术会议室* 配备多媒体系统。

10.研究室* 建议有条件的设置（如分子病理室）。

11.尸体解剖室 根据各单位具体情况另外设置，应建立独立的尸体解剖室，应配备必要的解剖专用器具，以及良好的通风、污水处理、消毒和淋浴设施。

* 二级医院可不配置教学显微镜、显微摄影设备和多媒体系统，也可不设置学术会议室和研究室

附件二

上海市___________医院

术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书

姓

名

性

别

年

龄

婚否

职业

住院号

门诊号

科

病室

床

术中快速冷冻切片病理检查是将手术中切取送检的病变组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织学观察。其目的是初步确定病变性质或确定手术切缘等情况，为临床医生确定术中治疗方案提供参考意见。但由于冷冻制片取材局限，时间短，同时在冷冻切片时因低温冷冻，使组织和细胞变异性较大，致使冷冻切片诊断的准确性受到限制。因此，现将有关事项告知如下：

1．单件标本冷冻切片诊断需要在30分钟内完成，复件标本依此类推。

2．对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，或等待石蜡切片报告。

3．由于取材的局限性，有时冷冻切片结果可能与最后常规石蜡切片报告不一致。

4．冷冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断。最后的病理诊断需要根据石蜡切片作出。

以上情况提请患者和家属仔细阅读并理解后再签字，并有权选择是否做手术中冷冻切片检查。患者和或家属阅读并理解后却拒绝签字者，病理医生可以拒绝为患者作术中快速冷冻切片病理检查。

主管医师已向我详细交待了术中快速冷冻切片病理检查的重要性及其注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中含义，同意接受术中冷冻切片快速病理检查。如术中冷冻切片快速病理检查结果同最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究病理医生和医院的责任，且不以此为由拒付医疗费。

签字人：

联系电话：

签字人与患者关系：

(备注：如患者对自己所患疾病己知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，则由患者亲属或被授权委托人签字。患者亲属或被授权委托人应提供患者本人签署授权委托证明书。)

****年**月**日

附件三

常规石蜡制片质量评分标准

内 容

切片组织完整性和内镜、内镜、穿刺标本切面数≥10面

，厚薄均匀 切片厚度3～5um标准分 10

扣 分

稍不完整扣1-3分，组织不完整扣4-10分;未切满10个面扣5分

厚薄不均扣3-5分，组织细胞重叠影响诊断扣6-10分

切片无刀痕，无裂隙

有刀痕不影响诊断扣2分，影响诊断扣5分，有裂隙不影响诊断扣2分，影响诊断扣5分。

切片平坦，无皱褶及折叠 切片无污染物 无气泡，无胶液外溢 透明度好

细胞核与浆染色对比清晰 切片无松散，裱片位置适当

切片整洁，标签字迹端正 贴牢，编号清晰

以上切片评分合计90以上为甲级片（优），75-89分为乙级片（良），60-74分为丙级片（基本合格），< 60分为丁级片（不合格）。

切片不整洁扣3分，字迹不端正扣4分，不贴牢扣3分 10 10 10 10 10

有皱褶或折叠各扣2分，影响诊断各扣5分。有污染扣5分，污染影响诊断扣6-10分 有气泡扣5分，树胶溢出扣5分 透明度差扣l-3分，组织模糊扣7-10分 染色灰扣5分，红蓝对比不清晰扣5分 裱片不当扣5分，蜡片散开扣5分

第三篇：如何建立质控队伍

如何解决科室质控难点——第一篇“真实性”

原创：cbt医院质控助手6月30日科室质控小组是医院最基础的质量管理组织，科室质控工作的好坏是患者能够直接体会到的，医院任何质量管理组织，不论是医院质量管理委员会，还是质量管理部门，所采取的措施，都是以科室质控的持续改进为中心。科室质控才是医院质量管理中的最直接、最基础，也是最关键的一环。

很多质控人在日常质量检查中，会发现科室质控存在这样或者那样的问题，如质控内容不全、没有质控记录、未开质控会议、检查结果没有得到有效整改等。我也是长期从事医院质量管理工作的人员，为了提高科室质控活动的效能，曾经采取过很多措施，甚至汇总了18个月的检查结果进行分析，通过“二八定律”找出主要问题，运用头脑风暴、鱼骨图等方法分析主要原因，最终得出一个非常简单的结论：科室质控记录不真实。我认为这是我们质量管理工作中最突出的问题，也是最难以解决的问题、难点。

那怎么解决这个“真实性”的问题？强化培训、公示问题、绩效挂钩等，这些措施必须采取，但是效果可以说并不是特别理想。譬如，科室质控工作与月度绩效挂钩后，科室每个月的质控活动记录非常全面，但是整改效果并不好，因为这些记录并不是真实的。虽然不真实，但是还没办法进行处罚，因为材料是全的，你怎么能证明记录是不真实的。

鉴于这种情况，个人认为只有一种办法解决这个“真实性”的问题，修订《科室质控小组活动管理办法》，分管领导组织质控办、医务部、护理部、院感等部门，每人负责2-3个科室，每月参加科室质控小组会议。这是迫不得己的办法，但也是釜底抽薪的办法。这种办法一方面能够让科室质控活动提高效能，另一方面也能够让管理服务部门的人真正的深入到科室（病区）中去。

如何解决科室质控难点—第二篇“科主任如何抓好科室质量管理工作”

cbt医院质控助手7月2日相信很多科主任在日常工作中，想抓好科室质量，但是往往有心无力，因为大部分时间都被门诊、手术、会诊、科研、会议等所占用。那科主任如何在繁忙的工作中，做好科室的质量管理工作？

科主任做好科室管理工作拢共分三步：

第一步，选好质控员。质控员就是质量控制专员，英文名quality control，简称QC。他（她）是科室质控工作的核心力量。因此，一定要选择责任心强、业务能力强的人员担当，同时，也要像培养接班人一样来培养质控员。质控员不能是“应声虫”，领导让干什么就干什么，让说什么就说什么，这种质控员没有任何主动性，当领导不在的时候，他就“放羊了”。质控员要能够及时督促主任和科室其他人员做好科室质控工作，这一点很重要。

(质控员要像“断水流大师兄”，玩笑)

第二步，分好责任。科室质量管理工作不是科室主任和质控员一两个人能够完成的，必须科室所有人都参与。科主任把各项质控工作分工，落实责任，例如张三负责危急值管理，每月检查危急值登记和病历里的记录，是否处理及时，记录完善；李四负责院感管理；王五负责病历检查等等。

第三步，开好科室质控会议。科室质控会议是科主任做好科室质量管理工作的抓手，科主任不能亲自抓的工作，都需要从科室质控会议上了解。科主任太忙很容易忘记开会，这时候科室质控会议要充分发挥质控员的能动性，及时督促和提醒科主任。会上，科室成员要分别汇报各自质控工作，质控员重点汇报指标控制情况，科主任根据汇报情况，了解科室的质量管理工作，落实奖惩，提出整改措施和责任人，明确下月工作质控重点。

科主任选好质控员、分好责任，每个月只要开一个简短的质控会议，就能够抓好科室质量管理工作。一天8小时工作时间，一个月24天工作日192小时，而这个简短的小会议可能仅仅1小时，用这1小时能够全面了解和抓好科室质量管理。如何解决科室质控难点—第三篇“质控员如何做好科室质控工作”

原创：cbt医院质控助手7月3日科室质控员作为科室质量管理工作的核心力量，要想做好质控工作并不是一件简单的事情。那么如何发挥好“断水流大师兄”（不明白的可看“如何解决科室质控难点—第二篇”）的作用，做好科室质控工作？

首先，质控员要明确“大师兄”的地位。质控员作为质量控制专员，“一人之上，万人之下”

应该是被主任重点培养的对象。科室主任是科室质量的第一责任人，质控员作为主任的质量管理助手，应该把质量管理作为日常工作，把督促科室主任和科室其他成员做好质控工作作为日常工作。

其次，质控员要了解院内质控相关制度。医院对科室质控工作有什么要求，本科室各项质控指标是多少，各项检查标准是怎么扣分的，检查结果是怎么与绩效挂钩的？这些都需要质控员熟知。如果找不到这些文件，请及时与医院的质控办（质管办）索要，不给就。

三，质控员要会运用质量管理工具。日常质控工作中，可能并不会用到多么复杂的工具，但至少要会用鱼骨图分析原因，会用曲线图、柱状图分析趋势、分析同期对比。要想直观的看出各项质量指标的情况，这些简单的工具必须会用。

会用么

第四、质控员要会主持科室质控会议。质控员不要指望科室主任组织召开质控会议，一是他（她）会经常忘；二是他（她）会把质控会开成病例讨论会或者工作部署会。

质控员要时刻督促和提醒主任，“咱科要开质控会了，您如果不能主持，我来主持吧，您只需要参会，强调和安排下月质控计划和重点”。我想主任应该不会拒绝。

至于如何主持，根据日常工作情况，整理以下内容以下内容供参考。

当然，限于篇幅，对于质控员工作的介绍并不全面，个人观点，仅供参考。

图片源于网络，如有侵权，请私信联系删除。

如何解决科室质控难点—第四篇“管理部门如何抓好质量管理”

原创：cbt医院质控助手7月4日管理部门的质量管理工作其实并不存在多少难点，唯一的难点在于管理部门自己想不想做。（这里不介绍如何治疗“懒癌”，因为懒。）

这里只介绍管理部门如何抓好质量管理工作。

一、计划。管理部门要想抓好这项工作，首先要制定计划，这个计划至少要包括质量管理工作计划、检查标准、控制指标、检查方案等。这个步骤关键点在于适时更新。

曾经在一家医院参观，发现他们使用的检查方案、检查标准、控制指标仍用的前几年的。难道每年医院的计划都一样么，每年的质量控制重点也都一样么？

二、执行。执行就比较简单了，按照计划和标准执行就好了。关键点在于工作人员“懒的程度”。

三、反馈。反馈是指管理部门要把每月的质量指标控制情况、检查情况及时汇总反馈给业务科室。又曾经在一家医院（可能是同一家）参观，业务科室想要了解自己科室指标控制情况和管

。这个步骤的关键理部门的检查结果，必须要到各部门去求取点在于信息公示，便于业务科室应用。

四、总结追踪。很多管理部门在检查完、反馈完之后，基本就结束了。“已经反馈给业务科室了，整改不整改，管不了”。这里面其实有很多东西可以总结，到底是因为我们的计划、标准不合理，还是业务科室纯粹不拿管理部门当回事。

这都需要从总结追踪里分析出来，相应的采取措施。这个步骤的关键点在于恒心，抓住问题不放手。

五、整改提高。这个步骤与第一步“计划”对接，根据检查和整改情况，适时调整计划、标准等。这就是我们常挂嘴边的，让我们一起喊出来

如何解决科室质控难点—第六篇“管理部门如何做好本科室质控”

原创：cbt医院质控助手7月6日 质量管理的目的是持续改进质量，业务科室需要持续改进质量，管理部门当然也需要持续改进工作质量。从上期的调查结果来看：

17人帮助填写了小问卷，虽然数据量不大，但是也非常感谢。

其中16人是管理部门工作人员，1人不知道自己部门的定位（可能确实存在这种情况）；14人认为管理部门应该做自己

7人认为本单位管理部门不做自科室的质控，3人认为小编找抽：身质控，8人认为本单位管理部门有做或不做的，2人认为本单位管理部门做自身质控。从小调查来看，虽然目前管理部门的科室质控现状不乐观，但大部分管理人员还是认为管理部门应该做科室质控。

那本期就结合小编工作经验和教训，简单介绍一下管理部门如何做本科室的质控工作。

一、科主任如何做

首先，选择质控员。和业务部门一样，质控员一定要选择有责任心、有能力的人担任，要把质控员作为重点培养对象，否则质控员。如果实在选不出来，或者整个部门就一个人，科主任请自觉担任质控员。

其次，拟定科室质控内容。本科室的质控内容一定要科主任自己拟定，不能选择一个质控员后，把所有工作都扔给他（她），他（她）会懵圈的。

因为科室工作质量的第一责任人是科主任，本月度想提高哪方面的工作质量，或者服务质量，科主任必须先明确。第三，把工作扔给质控员。

二、质控员如何做

首先，完善制度、流程和表格。虽然是科室内部工作，但是也要形成一定的规范。“科室内控管理制度”至少要明确质控的内容、流程和相关表格（越简单越好）等。

其次，落实质控任务。

1、每月底对本月的工作计划进行梳理，对尚未完成的督促完成，对无法完成的，汇总原因；

2、每月选择一项日常工作进行重点总结分析，提出整改措施，例如，培训工作，总结一段时间的培训，分析一下培训效果和存在的问题，提出进一步整改的意见和措施。质控员在完成质控工作的同时，能进一步全面掌握科室工作，也能逐步提高查找问题、分析问题、解决问题的能力。

第三、督促主任召开会议。建议管理部门的科室质控会议与科务会尽量一起召开，以提高效率。

会议流程：

1、质控员汇报月计划完成情况及相关建议；

2、科室其他成员汇报月度工作完成情况及下步计划；

3、质控员汇报本月一项日常工作的重点总结分析和改进建议；

4、科主任根据汇报情况，结合医院其他会议内容，总结强调并安排下月工作任务。

如何解决质控难点—第七篇“医院质量与安全管理委员会如何做好质量管理工作”

原创：cbt医院质控助手7月9日 医院质量与安全管理委员会作为医院质量与安全管理工作的最高组织，工作如何开展，是我们质控人员最难以把握的。下面就医院质量与安全管理委员会如何做好质量管理工作，简单介绍一下：

一、传统工作方式：

通过会议的方式来部署、协调和解决医院质量与安全管理相关问题，这是目前很多医院采用的工作方式。一般来讲，医院质量与安全管理委员会一年至少召开两次会议，年初会议听取各质量管理委员会上年工作总结，审计通过本质量管理计划、指标、制度和方案等；年中会议督促各质量管理委员会的工作，协调相关问题，审议相关制度；次年初会议听取各质量管理委员会上年工作总结，审议通过本质量管理计划、指标、制度和方案等……。

这种工作方式中规中矩，大部分医院基本都能做到。

二、创新工作方式：在传统工作方式的基础上，提出以下几点创新方式。

1、人员创新。医院质量与安全管理委员会的委员里，高级、中级、初级的人员分别占一定比例（比例自己把握）。原因在于：a.这是一个委员会，并不是专家组，不需要全部都是专家；b.专家很忙，经常参加不了会议；c.中级、初级更了解医院最基层的工作，年轻人更有活力；d.这样更能调动全院各层次人员参与质量安全工作的积极性和主动性。

2、拓展会议。把报告、总结、计划、审议等和培训有机结合，拓展会议内容。毕竟不是所有的医院领导和专家都是质量管理行家。

3、重点改进。各质量管理委员会在年初会议上，选择1-2项需要重点改进的难点作为课题，采取措施持续改进，年底向医院质量与安全管理委员会提交课题报告，并形成相应管理论文。

医院质量与安全管理委员会怎么抓好医院质量管理，我们质控人可以提建议，但主要还是取决于医院领导对于质量管理的关注程度。

以上，是小编个人的一点浅见。如有其它好的建议，希望能够在关注后，留言交流。

如何解决质控难点—第八篇“全员参与质量管理”

原创：成宝涛医院质控助手1周前20世纪90年代以来，国内医疗机构在引进全面质量管理理念后，工作效率得以提高，工作流程更加顺畅，患者和员工的满意度也得到不同程度的提升。但是，国内现有医院质量管理以局部碎片化管理为主，尚未形成从医院整体层面出发，建立系统性、科学性的全面医疗质量管理体系，TQM的方法学还有待进一步完善。

医院全面质量管理要求的是全方位、全过程、全员参与的“三全理念”。然而，对于医院来讲，目前采取的全员参与质量管理的措施并不是很多。

1、自控。医院每个人对自己的工作进行事前、事中、事后的控制，确保准确、及时。

2、科室质控。科室内部每个人都有自己的分工，对科室部分工作督促检查，进行质量控制。

3、不良事件。对于医院来讲，不良事件管理是一项非常重要的工作，也是全员参与医院质量管理的一项重要措施。

4、随手拍。这是一项针对不良事件管理工作的有效补充。建立随手拍微信群，医院全员都可以在发现隐患的时候，随手拍照发到微信群，群主进行分工督促整改。毕竟有很多人不喜欢报不良事件，认为填表比较麻烦，发发牢骚比较容易。

以上是小编能够想到的一些全员参与质量管理的措施。您是否有其他措施，欢迎关注后，直接留言给小编。

如何解决质控难点—第九篇“科室专项质控负责人如何开展质控”

原创：cbt医院质控助手1周前

科室质控工作有一个长期存在，也较为普遍的问题，科室专项质控负责人（科室内部分工负责各项质控工作的人）不会做专项质控。

一、外在表现：

在科室召开质控会议时，科室专项质控负责人仅简单汇报该项工作，不做任何分析，不提任何建议。例如：

1、危急值，仅汇报上月接收危急值20例，都是什么危急值，至于危急值处理的及时与否，病历是否记录完善，是否存在漏处理、漏记录的现象都没有涉及；

2、三日确诊率，仅汇报上月三日确诊率**%，（达到）未达到医院的要求，至于哪几例没有三日确诊，是否疑难，是否会诊了，都不涉及。

二、原因分析：

1、第一种情况认为这项工作是给科主任或质控员做的，帮他们干活没啥动力。

2、第二种情况认为质控是挑本科室其他成员的毛病，容易造成关系紧张。

3、第三种情况认为医院和科主任对科室专项质控负责人如何质控没有做出具体要求。

4、第四种情况纯粹是不会，这种应该很少。

5、第五种情况会是会，就是不做，因为懒。

三、问题解决：

下面举例子简单说明介绍一下科室专项质控负责人如何开展质控。

1、三日确诊率。上月三日确诊率96%，科室质控员首先应找到上月三日未确诊的病例（找不到的给主管部门要，因涉及隐私，具体病例可能无法公示），查看未确诊原因，是病历书写问题，还是确属疑难，疑难病例是否会诊了等。其次，及时与主管医师或上级医师沟通整改。最后，在科室质控会议上汇报该项工作情况、整改情况和建议。

2、危急值。科室专项质控负责人首先查看本月危急值登记本（系统），登记是否全面，再查看对应病历，是否都及时处理并记录。其次，查看一下主管部门检查结果，是否扣分了，是否扣错了（扣错了找回来）。第三，发现问题及时与相关人员沟通整改。最后，在科室质控会议上汇报该项工作情况、管理部门检查情况、整改情况和建议。

当然，如果科室专项质控负责人所分工的工作都没问题，那就简单了。三日确诊率100%没问题，危急值本月接收到5项，分别是哪几个，处理及时，记录完善。汇报完毕。

如何解决质控难点—第十篇“出院随访容易忽略的一类患者”

原创：cbt医院质控助手4天前 随访是指医院对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。通过随访可以提高医院医前及医后服务水平，同时方便医生对病人进行跟踪观察，掌握第一手资料以进行统计分析、积累经验，同时也有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高，从而更好地为患者服务。

随访是医院根据医疗、科研、教学的需要，与诊治后的病人保持联系或要求病人定期来医院复查，对病人的疾病疗效、发展状况继续进行追踪观察所做的工作，又称作随诊(follow up)。简单地说，就是在诊治后，对病人继续追踪、查访。

以上为360百科搜索的，就这么任性。重视随访的医院，都能够做到对所有患者进行随访，甚至也能够对特定病种患者（介入、疼痛、日间手术、精神残障等）开展特色随访。

但是这里容易忽略一类患者，就是自动出院患者。患者自动出院的原因有很多，包括病房环境、服务态度、医患沟通、治疗效果、经济收入、家庭矛盾、转院治疗、放弃治疗等。这其中很多原因是科室总结分析的。当认真对自动出院患者进行随访时，医院和科室会发现很多可以改进的地方。

第四篇：法医临床、法医病理工作汇报

法医临床、法医病理两专业

半年工作汇报

支队长办公会：

刑科所法医临床、法医病理两专业经过多年发展，通过几代人共同努力，正逐步走向规范化建设。多年来一直以热情、及时服务一线实战单位，获得良好评价。随着2010年法医人员工作的调整，目前仅有三名正式法医人员。在这种情况下，法医人员仍顶着巨大压力，任劳任怨。截止六月底，共出具伤情鉴定100余份，伤残等临床法医学鉴定270余份，尚有各类鉴定50余份未发，总计420余份。各种尸体检验52具，尸体检报告。现场勘查15次，非工作时间出现场5次，同时参加各类值班备勤，如长期参加反扒、治安巡逻、交通高峰期参加治安维护，夜间治安设卡等。法医人员平均每周就要出具鉴定书，检验尸体具，这么大的工作量，已经远远超出公安部规定的法医人员人均年办案不得超过100-120起的好几倍！

法医人员一方面克服人员严重不足，事情繁重的现实，无怨无悔埋头苦干，但又深感忧虑。因为超额的工作量带来的直接负面效应就是事情积压，不能及时发放鉴定书，易引起当事人不满。鉴定质量控制粗糙。再则，根据公安部规范化实验室建设和地级市实验室仪器配备要求，两专业亦有较

大差距，在发展上存在许多困难。亟待解决的问题有：

一、损伤检验仪器急需补充

如对于目前损伤鉴定存在较大争议的听力问题、视力问题，本所法医对伤者提供的鉴定材料只能进行简单的审核，对其可靠性无法予以甄别。

没有固定检验损伤情况的基本设备，如照相机、摄像机、谈话录音设备等。

对于尸体的骨折检验，无便携式X光机可用，只能依靠检查者扪诊，不能作客观检查；对其内脏的损伤，也无便携式B超机可用，只能凭经验笼统下胸腹部损伤的结论。

二、未建立有效的专家顾问制度

过去针对疑难复杂的鉴定，若需解决其中专门性的问题，都是以通过熟人关系或他人介绍，才能向市人民医院、市职工总医院等单位的有关专家进行咨询；但这也仅限于咨询，因为咨询专家是不提供书面的专家咨询意见等证明材料的。

三、案件商请制度未建立

过去针对疑难复杂的鉴定，邀请市检察院、区检察院及外地专家会诊，只是电话联系，没有正规的函件，专家来会诊也仅限于案件讨论，不出具正式的专家会诊意见书。

四、办公地点人员混乱，人员安全得不到保障、鉴定材料得不到妥善保管

现法医鉴定门诊部各类鉴定材料一起堆放，无专人保管鉴定材料；且社会闲杂人员及无关人员随意出入，级易造成鉴定材料丢失和产生纠纷矛盾。

六、再学习再培训落后

长期以来，再学习、再培训落后，法医人员只是啃在学校的老本，凭经验办事。对新知识、新技能只能听说了解，有些甚至都不能听到，就更谈不上掌握了。法医专业人员陷于一般的日常性工作，泛泛而为，无创造性思维，提不出独到见解，攻坚克难的本领不足。

七、法医专业人员不能固守专业岗位，荒废专业

法医人员工作量巨大，还要不停参加各种大量非专业活动，其精力必然分散。专业人员不能固守专业岗位，必然荒废专业，更不用说检验水平快速提高，整个法医队伍发展壮大了。

以上汇报不足的地方。恳请领导批评指正！

第五篇：临床一级质控会议记录

10月11日骨科一级质控会议情况通报

2017年10月11日下午17:30分,院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议,现将情况通报如下:

一、骨科质控会议内容(科内全员参加、有会议议题): 1.科主任通报9月科室整体运行情况(出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用等)。

2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。

3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终木病历问题进行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的***医师,提议奖励200元。4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。

5.护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6S”管理等情况。6.临床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析,并提出改进措施。

7.质控结果与绩效考核挂钩。

8.开展膝关节镜手术准备情况(因时间关系未汇报)

二、科室质控发现问题：(一)、医疗质量：

1、病案首页:诊断未标明左或右16例、手术级别填写错误9例、未填写血型3例、未填写病理诊断2例。

2、病历:未详细描述伤口情况5例、诊新不全面1例。

3、病程记录:未记录、分析辅助检查结果(X线片、细菌培养)8例、首次病程记录未记录进入临床路径管理5例、术后首次病程记录注意事项错误5例、会诊记录未记录或不规范3例、未按要求书写上級医师查房记录2例、术后发热未记录2例；病程记录存在复制粘贴现象。

4、手术记录:未记录清点器械情况15例、无手术起止时间2例。

5、输血记录:术后首次病程记录及手术记录未注明血型4例、未填写输血前九项化验检査结果1例。

6、沟通告知:无授权委托书36例、未签署重点监控药品使用同意书8例。

7、出院医嘱:出院医嘱简单(无康复训练、未告知拆线时间)3例。

8、重要辅助检查:骨折内固定术后未开具X线片检查1例。(二)、临床路径管理：

1、出院167人次,符合进入临床路径管理59例,病种覆盖率35.33%进入37例,入组率62.71%；出现变异36例,变异率97%；完成100%。纳入路径管理与出院人数之比不不达示(22.16%)；入组率不达标。(三)、药事管理 1、9月药占比9.98%。

2、国基药使用比例57.32%、省基药9.83%,合计67.15%。

3、住院患者抗菌药物使用率47.1%(达标)、送检率12.8%(不达标)。

4、抗菌药物超过4天以上的69例,最长16天；其中:内固定取出5例(最长7天)、骨折切复内固定35例、外伤清创缝合18例、肌腱断裂缝合7例、其他4例；属合理应用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、临床用血:见二.（一）.5(五)、医疗水平：

1、收治病种以创伤为主,骨病、骨肿瘤病种极少。

2、三、四手术比率低(50.52%),四级手术仅1例。

3、关节及近关节手术少(18例)(六)、护理质量：

1、优质护理质量有待提高,责任护士不知晓患者信息；患者不知晓责任护士、医师姓名；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。

2、护士对应急预案流程掌握不全面(七)、院感管理：

1、医生手卫生依从性差。

2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。(八)、“三必6S”管理:

1、病房环境卫生情况差。

2、护士更衣室地面物品品摆放乱。

三、整改指施:

1、组织认真学习《病历书写基本规范》(利用每日早会时间),加强运行病历质量监管,检查结果与当月绩效挂钩,同类问题连续出现加重处罚。

2、严格执行落实医疗核心制度,规范医疗行为,强化风险意识,对病人或家属做有效的沟通告知。

3、学习《抗菌药物临床应用管理办法》,认真执行医院《抗菌药物临床应用管理实施细则》,下周请药学室人员到科室进行合理用药检查督导。

4、提高认识,转变观念,对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理,提高入组率；组织科内根据收治的病种制定新的病种路径版本,扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单,使之更便于管理。

5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。

6、每周四上午定为科内大查房时间,提前由医疗质量管理员筛选出典型病例。

7、每周五下午为科室卫生日,并进行检查,结果纳入绩效考核。

四、院领导点评: 1.为建立健全科内质量管理体系,不让科室质控小组活动流于形式,要求质控科牵头,指导全院各料质控小组,根据本料实际情况制定一级质量控制方案,方案应包括:工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容,科室每月召开一次质控小组会议,对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。

2.科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6S”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评,内容涵盖要全面、综合性要强。3.科室质控小组会议反问题必须具体到人,包括存在问题的当事人有无整改?有无对其整改后的跟踪记录?具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩?都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软”,科主任及护士长一定要严把质量关。4.对于运行及终末病历的质控检查结果,要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历,而且对于优秀病历也要进行科内展示,认真学习。

5.对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核心内容,应作为科内一级质量控制的“高压线”,对于过线的医护人员进行严从重处罚,并有记录。

6.对科内存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。整改措施不能泛泛而谈、要有具体的整改方案及整改时限,不能避重就轻、浅尝辄止。

7.科内对医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩,并有记录。实现各科室一级质控结果院级应用,人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员在职称晋升、干部提拔、年终评先时,要调阅科内一级质控结果进行应用。

8.科室主任不仅是科室学术带头人,更是科室医疗质量安全第一责任人,肩负着领导科室发展的重任,要解放思想、拓展思路,以二甲创建为抓手,提升科室管理水平,提高医疗质量和技术水平,促进科室整体实力上台阶。

质控科 2017年10月12日