医院临床中医质控制度和措施

第一篇：医院临床中医质控制度和措施

医院临床中医质控制度和措施

医疗质量管理是医院管理的核心和主题。中医医院要积极创新、倡导全方位质量控制管理模式，研究制定中医医疗质量控制制度和措施，推动医院整体质量的稳步提升，为病人提供全方位的、更安全的服务。

一、建立医院临床中医质控工作制度

（一）按照《XX中医院工作制度》和《XX中医院质控管理条例》，在院长领导下负责全院各项工作的质量控制，切实抓好质量管理工作。

（二）定期参加各科综合查房，对全院各科室进行工作质量的检查，发现问题及时提交质控委员会讨论处理。

（三）不定期检查各科室的医疗文件书写质量，不断提高医疗文件书写水平。

（四）每月将发现的问题提交质控委员会，将质控委员会研究讨论的处理意见以书面形式发至各有关科室，并提交财务科进行质控扣罚。

（五）将每月检查发现及处理的情况按季度汇总，以通报的形式发至各科室。

二、完善医院临床中医质控措施

一是明确全员参与的质控思路。随着医学模式的不断转变和医院自身的发展，结合中医药自身发展特点，要明确全员参与的全方位质控模式，全体员工人人参与质量管理，将制度管理、流程管理、绩效管理有机结合，形成了一整套科学高效的医院质量管理体系，做到周讲评，月小结，季分析，使全员质量意识不断增强，在全院上下形成一种人人讲质量、人人关心质量的浓厚氛围。同时，广泛开展急救技能培训和岗位技能比武，强化年轻护士的教育培训，逐步推进专科护士培养，组织开展西学中班和中医适宜技术推广，增强各临床科中医药参与的意识和效果。

二是建立全方位的医疗质控体系。推行和建立符合医院院情、适宜的临床路径和中医单病种诊疗规范，强化诊疗环节质控；在护理质控中贯彻PDCA循环思想，持续改进，不断提高；以急诊医生准入管理为试点，制定和实施重点科室医疗质量管理和医疗质量控制标准，丰富完善质控体系建设；建立健全输血、抗菌药物使用、新技术新项目准入等专项质控管理。强化三级质量管理体系建设，形成由质控委员会--专业管理组--业务科室组成的三级质量管理网络，并成立医患结合的质量管理组织，通过医疗后服务信息平台及建立意见箱、病人问卷调查等方式，及时了解病人的需要和建议，重视病人的满意度评价，使质量管理得到持续改进。

三是完善质量控制检查考评机制。出台医疗质控的奖惩制度，狠抓各类专项质控检查的整改落实，定期公示督查结果，增强各科开展医疗质控管理的主动意识。结合门诊综合治理和临床路径管理工作，要细划各部门质量管理职能，逐渐实现无缝隙质量管理。医院质控科每月对各职能部门全员质量培训和质量管理职能落实情况进行检查、指导、督促，并将结果与个人绩效分配、年度考核和职称晋升挂钩，运用激励机制，落实奖惩措施，促进医院整体工作质量的不断持续改进。

第二篇：医院专科护理质控措施

专科护理质控措施

护理质量是反映医院护理技术水平，整体管理水平和服务水平的聚焦点，质量管理已成为医院管理的核心，为了护理质量的持续改进与提高和更好地开展以病人为中心的优质护理服务，护理部特制定专科护理质控措施如下：

一、科室建立质控体系：实行护士长→质控小组→护士自控三级质控防法。

1、成立科室专科质量控制体系护士长全面负责，下设：病房管理、基础护理小分组。特护、一级护理、急救物品管理小分组，护理表格书写、护理技术操作小分组，护理核心制度、整体护理小分组，压疮管理、高危患者跌倒、坠床风险评估小分组，护理缺陷管理、患者身份识别六个质控小分组，护理缺陷管理、患者身份识别六个质控小分组，由科室质控小组严格管理和控制各项护理工作指标，实行目标化管理以保证专科护理质量。

2、各个质控小组各自掌握标准，采取随时督导方式，每周检查1-2次，每月科室召开质控小组会议，各小组向护士长提交质量检查反馈表。检查督导内容与护理部护理质量检查评价一致，并纳入护士绩效考核。护士长对各小组查出的问题进行反馈，由大家分析原因。提出整改措施，更新工作方法和流程，全面通过后贯彻执行。不断提升护理质量。

二、全面掌握专科知识及技能，保证护理质量。

1、制定本科室一般护理常规机能体现本专业的专科护理常规，要求护士人人掌握并运用护理程序对患者实施整体责任制护理。

2、护士掌握本科室急、危、重危抢救流程。每位护士掌握并熟知本科所编制的专科护理常规，能熟练操作本科仪器设备。

3、护士长每月组织专科知识业务学习一次，每月组织专科操作或急救技能培训并考核。

三、切实做好安全管理，保障患者安全

1、建立科室急救物品及设备安全检查小组；每月负责急救物品及意义设备检查，检查急救药品有效期，排查仪器设备安全隐患，调试处于完好备用状态。

2、按照患者身份识别制度及核对流程正确识别病人。

3、改善用药的安全性：组织全科护士学习科室重点；特殊药物使用的注意事项及观察要点；严格执行查对制度；查对好每一个环节。

4、减少患者因跌倒、坠床造成伤害：为患者发放跌倒、坠床告知书，认真做好高危患者入院时跌倒、坠床风险评估及落实预防措施。

5、防止压疮：认真做好高危患者入院时压疮的风险评估，严格落实压疮防范措施，压疮高危者按时翻身，保持皮肤干燥，根据评估幸亏决定患者是否使用气垫床。

6、做好医院感染管理工作：严格执行消毒隔离制度，治疗室、换药室、产房等无菌操作场所。每日消毒2次，每日湿式拖地2次。痰盂、便器每日消毒，监测员每月做好空气监测，及时反馈监测结果，科室使用的器械消毒液定时更换，并监测有效浓度，并有监测记录。

7、落实整体护理及优质护理服务：护士掌握分管病人“八知道”，落实健康教育；心理护理、改善服务态度。实施优质护理的科室，遵照优质护理服务考评标准。

8、加强护理表格书写质量监控：提高护理文书的书写质量，出院病历护理文书质量符合要求。

9、严格落实护理核心制度，遵守护理技术操作规程，严格执行无菌技术操作。

10、加强病房管理：保持床单元清洁整齐，病房及走廊清洁，家属亲友按探视时间探视病人，治疗时间减少陪客。禁止在病房内抽烟，禁止大声喧哗。床头物品放置规范，床下清洁无杂物。

11、护士长抓好护理质控工作：每月进行护理质量自查并召开护士会进行自查分析、讨论、讲评，促进护理质量的持续改进。以上专科护理质控措施，各科室参照执行。成立专科护理质量控制小组，严格控制护理质量环节。使专科护理质量体现持续改进的效果。

第三篇：医院感染管理质控奖罚制度

医院感染管理质控奖罚制度

院感工作是医院管理工作的重要窗口，每年不断推出新标准、新规范。鉴于大家对院感工作的认识不足，存在了不少的问题，为了规范管理，因院感工作的特殊性，也有遇事临时处罚决定，希望大家理解，现对医院奖惩制度作如下修改：

一、医院感染监测：

（一）医院感染病例监测

1、发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报、填写不完整，发现一例扣个人50元，漏报一例扣个人100元。符合要求标本采样，有样不采每一例扣50元。

2、科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室200元。

3、使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。

（二）环境卫生学监测及无菌物品监测

1、各科室在每月18日向院感办上报本月所采样本数，每月19、20号两天到检验科领取培养基采样送检，遇有节假日、星期天顺延，未按照规定，一项做不到扣科室50元。

2、含氯消毒液浓度、紫外线登记、B-D实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、II类区域的空气、物表及工作人员手每月一次；III类、IV类空气、物体表面、使用中的消毒液每季度一次，每季度一次；不按规定采样扣50元。

3、科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测：治疗室、换药室、产房、新生儿病室、抢救室、手术室、无菌包存放间、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、高危医疗器材、一次性物品等按规定进行采样监测，不合格的标本每一份扣100元。

（三）手卫生监测

1、严格遵守手卫生规范，专用洗手液、专用手消毒液，不按要求每一项扣50元。

2、交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发现一次处罚100元。

3、各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性进行抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。

（四）目标性监测

1、各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》在病人出院时及时上报到院感办，不按要求填写或者漏填一例扣管床医师或者科主任个50元，漏项扣20元。

2、科室出现多重耐药菌的病人时，要及时填写《多重细菌耐药性监测结果意见反馈单》主管医师填写“预防控制措施”，科主任护士长填“科室反馈意见”，一周内上报；病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚200元。

二、医院感染知识培训及考试：

1、医务人员无故不参加院感办组织培训学习者，处罚当事人100元，迟到处罚20元，早退处罚50元，（除签值班人员外）代签名一人处罚100元。

2、月院感知识学习，每月下科室提问，一人回答不全扣50元，不能回答扣罚100元，回答好的奖励20元。

3、院感知识考试不及格者按分数段扣罚人民币，55-59.9分扣人民币50元，50-54.9分者扣人民币100元，45-49.9分者扣人民币150元，40-44.9分者扣人民币200元，39.9分以下者扣人民币300元。

三、医院感染管理

1、科室有感染管理制度、工作计划及总结、会议、培训学习、自查、记录等，按要求每缺一项扣50元。

2、院感控制手册要认真填写，科室感控小组要组织检查，发现问题详细填写，不执行的，一次处罚100元。

3、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚50元。

四、消毒、灭菌、隔离管理：

1、无菌包符合要求，放置定点、整齐、常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，弄虚作假，每发现一次，扣罚科室100元。

2、因消毒隔离不严，造成医院感染流行或暴发，感染病例在3例以上（含3例）上报院领导，根据给医院和患者造成损伤的额度进行处罚。

3、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品消毒更换规范（有品名、浓度、日期、签名等），洁污区分并有标识，一处不符合扣50元。

4、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣50元。

5、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（如无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药室将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人100元。

6、地面清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣50元。

7、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚当事人100元。五、一次性用品管理

1、一次性医疗物品保管、使用、过期等不符合要求，一项扣100元。

2、一次性医疗物品使用后分类、处置，一项不符合要求扣50元。

六、职业暴露管理

1、由院感科调查确定责任人违反操作规程自己发生职业暴露的一切检验和预防用药费用自理。

2、由院感科调查确定责任人违反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人当月全部奖金。

3、发生职业暴露后未及时上报院感科或责任人故意违反操作规程发生职业暴露后引发该种疾病的，一切后果自负。

4、发生HIV职业暴露，预防用药后发生严重不良反应不能正常上班，由科室负责人上报医院感染管理科，根据药物反应程度请示领导批假。违反操作规程发生职业暴露的按病假处理，由他人不负责任导致发生职业暴露的按正常上班上报考勤。

5、检验科检验人员发现病人HIV初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚检验科责任人500元。

6、因违反操作规程发生职业暴露三次及三次以上的停职待岗培训，护理人员交回护理部，医生交回医务科，经培训考核合格后方可上岗。

7、为确保消毒隔离质量，院感科工作人员到各科室作环境卫生学监测、监督无菌技术操作及手卫生规范、督促院感知识培训等，广大医务人员应积极配合，对不配合医院感染管理及不按医院感染管理规范规定工作者，扣罚当月奖金100元/次。

以上规定若为实习生所为，追究带教老师的责任；若为轮转生所为，处罚从工资中扣除。希望广大医务人员严格按照各项操作规程进行操作，各项操作严格遵照《医院感染管理办法》、《经血传染性疾病职业暴露应急预案》和《艾滋病医院感染管理规范》等规定执行，院感科严格按此标准鉴定是否违反操作规程。

七、医疗废物管理

1、一次性使用器具用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣50元。

2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣50元。

3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣100元。

4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣100元。

5、医疗废物收集、暂存、运送、焚烧、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣50元。

以上规定若为再犯，将加倍处罚。上述处罚条例自下文之日起执行，原相关规定同日起作废。

医院感染管理办公室

2014年01月10日

第四篇：质控制度

祁县人民医院医疗质量管理方案

医疗质量是医院生存、发展之本，医疗质量管理是医院管理的核心，为保证我院医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《山西省等级医院复审标准（2008年修订版）》的要求，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。具体如下：

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗程序中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、目的

（一）、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理水平、医疗技术水平不断提高。

（二）、通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全医疗质量管理体系

医疗质量管理体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、成立院级质量管理组织

1、院医疗质量管理委员会：由业务院长负责、医务科和临床、医技科室负责人组成。

2、院医疗质量管理委员会有院领导业务院长任主任，是医疗质量管理工作的第一负责人，医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，设在医务科。

3、医疗质量管理委员职责

（1）、教育各级医务人员树立一切为病人服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）、对重大医疗问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报医疗质量考核中的问题和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（7）、每季度进行一次活动对全院医疗质量中存在的问题及时发现，及时反馈，及时提出整改措施。

4、医疗质量管理办公室职责

（1）、医疗质量管理委员会常设办公室在医务科，接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）、收集门诊和病案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、做好医疗质量控制活动记录。

（二）、科室医疗质量控制小组

1、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任及科室选配医师和护士长组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）、定期组织各级人员学习诊疗常规，强化质量意识。

（4）、参加医疗质控办公室的会议，反应问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度，会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

四、实施全院医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范。重点部门、重点岗位（如急诊科、重症监护室等）；重点（关键）环节（如危重病人管理、围手术期 病人管理、有创诊疗操作等）；医院要采取院科二级控制、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位的医疗质量安全。

3、重点做好

（一）三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系；②合理检查；③合理用药；

（二）抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量；②进一步提高手术质量；③进一步提高医技质量；④进一步提高病历质量；

（三）加强四个层次管理：①抓好住院医师特别是年青医师的培训和管理；②加强高年资医师的管理；③加强主治医师的管理；④充分发挥三级医师查房的作用；

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

五、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术（或项目）相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。

六、各级医务人员的职责：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写要符合要求。

（8）第二次就诊诊断不明确者，接诊医师应a.建议专科会诊；b请上级医师诊视；c收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a收住院；b患者拒绝住院需履行签字手续；c.请科主任会诊；d.转上级医院就诊。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护

2、病房住院医师职责

（1）、实行24小时负责制，分管一定床位的病人。休班时将所管病人向同组医生交代。如有情况能随时取得联系并能到岗。代管好其它休班医生的病人，值班时间管理好全科病人，根据病例书写要求和病情变化及时完成病程记录。

（2）、每天查房两次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有关资料，包括病史、入院时情况、住院天数、辅助检查情况（已出结果的、未出结果的）、入院后治疗、病情演变、目前病情、一般状况、思想状况及特殊情况。及时追查结果，如有异常向上级医师汇报决定复查或处理。

（4）、有处方权的医师在上级医师指导下负责一定的诊疗工作。对新入院病人应详细询问病史、总结病人特点，提出个人的诊疗意见。住院病人常规查血、尿常规系列；手术病人根据病情查肝功能、电解质、肾功能、传染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心电图检查；非手术病人除常规检查外，根据个人情况决定化验项目，如有异常须报上级医师并立即复查。

（5）、落实各项治疗措施，如换药、拆线，检查各项治疗措施的落实情况。检查各项辅助检查是否完成，检查结果及时追踪、阅读、粘贴，如有异常及时汇报，检查单粘贴应规整，并标记检查项目及日期。

（6）、书写病历。包括所分管病人的入院记录、病程记录、病例讨论

交接班记录、出院记录，负责所分管病人的病历质量，在出院病历首页上签字。

（7）、指导实习进修医师。带领实习进修医师查看病人，指导其书写病历，负责其病历质量，发现问题及时向上级医师汇报。

（8）、上级医师查房时汇报病历。汇报病历内容：新入院病人包括主诉、现病史阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院后初步诊断、所作的辅助检查及治疗。老病人包括住院天数、简单的入院时情况、有意义的辅助检查结果、诊断、治疗、病情变化及目前情况等。

（9）、有处方权的医生可在医嘱单上签字，无处方权医生不能在医嘱单上签字。

（10）、记录所分管病人的上级医师医嘱，对特殊医嘱或临时医嘱予以说明。记录上级医师下的出院医嘱、出院带药，向病人详细交代出院医嘱、注意事项、复诊时间及复诊门诊内容。

（11）、检查实习、进修、无处方权医生开写的各种辅助检查单，确保无误后签名。

（12）、切实履行医患沟通制度，并形成文字记录。向病人交代病情、治疗方法、收费较高的诊疗项目及注意事项；病情危重及特殊处理的告知须经病人或代理人签字；患者不同意而又应该做的诊疗项目，向患者讲明利害关系，并请患者或代理人签字；病人要求做违背常规的检查和用药，不应执行，应向患者说明；如患者坚持，向上级医师汇报，劝其出院。

（13）、养成良好的医生职业形象，服务态度好，不与病人发生纠纷，发现病人有不满情绪，应即时沟通并汇报。

（14）、严格各项操作，避免医疗差错与事故。（15）、参加全院及科室业务学习活动。

（16）、参加病房的中午办、夜班、节假日的值班，服从科室安排。（17）、值班医生当面交班，并书写交班记录；危重病人进行床头交接并记录。

3、病房主治医师

（1）即时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报情况。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院3天后仍诊断不明时，向主任请示科内病例讨论或院内会诊。

（7）按规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，术前讨论，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施，并向患者及其家属告知，签手术同意书。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师、科主任

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房，危重病人在接到下级医师的要求后，须对病人进行及时的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房一次，病情变化应随时查房，每周组织全科查房至少一次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法和抢救措施。

（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内会诊或科间会诊，必要时向医务科申请院内会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。审批和参加重大手术和重要抢救治疗。

（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

祁县人民医院

医务科

外科、妇科医疗质量控制制度

一、目的：外、妇科系统是医院医疗质量和医疗技术水平最直接的体现者和实现者，医疗质量的提高关键在于要将各级医务人员的执业行为建立在法制化、制度化、标准化和规范化的基础上。

二、原则：制定外、妇科系统医疗质量控制制度是本着病人第一、安全有效、诊疗责任和重点加强的原则。

三、科室质控小组主要职责

1、负责外、妇科系统医疗质量管理和医疗质量考核工作，依法行医。

2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定外、妇科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术规程，并检查落实情况。

3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。

4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。

5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订外、妇科系统的诊疗常规及临床合理用药。

6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。

四、外妇科诊疗规范

（一）外、妇科系统住院病人诊疗规范

1、住院的传染病人要有消毒隔离措施；

2、普通病人完成检查时应在30分钟内，危重病人立即检诊；

3、普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人应报告上级医师检诊。

4、普通病人实施诊疗措施时间应在入院后2小时内完成，危重抢救病人立即实施。

5、科间会诊2小时内到位，紧急会诊10分钟内到位，抢救病人会诊10分钟内到位。

6、住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，主任医师查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）。8、3日内未明确诊断的应组织科内讨论或会诊。9、7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论。

10、出院病人须有主治医师以上的上级医师批准。

11、死亡病人2小时内送出病房，1周内完成死亡病例讨论。

12、按时完成住院病历和病程记录。

24小时内完成——一般病人的入院记录、手术记录，病例讨论记录、交接班记录及各项特殊检查和检验结果的分析记录。

12小时内完成——查房记录、术前讨论记录，更改治疗方案及重要医嘱记录，诊疗操作记录及病情变化记录。

8小时内完成——首次病程记录

急危重病例的各项医疗活动记录应立即完成，如抢救病人可以在6小时内及时补记。

（二）、诊断规范

1、医务人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准

2、诊断结论须符合诊断标准

3、一般病例由主治医师确诊，疑难病例由科主任或主任医师确诊

4、重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊

5、死亡病例应在患者死亡一周之内组织全科讨论确立最后诊断和死亡原因

6、非本科疾病诊断不明时，须由科间会诊确定

7、特殊或有创检查须经高级职称医师批准，诊断性治疗有科主任批准

8、普通病例3日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊

9、禁止滥用检查手段和过度检查行为

10、按时完成入院常规检查，必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，急危重病人的必要检查急诊完成。

（三）、治疗规范

1、医务人员熟悉本科疾病的治疗常规和疗效标准

2、一般病例主管医师制定方案，疑难危重病例由科主任或高级职称医师制定

3、非本科疾病治疗效果不佳时，3日内须由专科医师会诊确定治疗方案

4、重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定

5、治疗方案和主要治疗措施有明确记录

6、新技术或新药物治疗须经院医疗质量管理委员会及伦理委员会审批

7、造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；

8、修改治疗方案应有上级医师指示；

9、因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；

10、主要治疗措施应在确诊后及时实施；

11、禁止滥用药物或过度操作；

（四）、抢救规范

1、外、妇科系统有本专科危重病急症抢救常规；

2、抢救室监护、抢救设备及药品完备；

3、有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；

4、有抢救任务时，二线医师及时达到现场，需要会诊讨论的进行急会诊讨论；

5、维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；

6、急诊检验标本应立即检测并及时报告结果；

7、需要用血时，检验科给予急配血，立即到位；

8、抢救手术在诊断确立后进行实施；

9、对病人生命体征的监护3分钟实施；

10、抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调；

11、抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；

12、抢救成功病例要登记在危重病人抢救登记本上；(五)、手术规范

1、认真执行手术分级实施管理条例，严禁越级实施手术；

2、应有本专科常见疾病手术的围手术期控制方案；

3、择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；

4、中重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机，并要求记录在病历中；

5、致残，主要的内脏器官切除的手术须报请医务科批准和备案；

6、严格执行术前谈话和签字制度；

7、当日术前术后病人应有书面交班；

8、术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况，并做好手术部位标识；

9、中、大型手术必须实施术中监护；

10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可。

11、择期手术住院3日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；

12、传染病人手术应严格实施隔离措施；

13、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可送回病房；

14、按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；

15、禁止擅自实施非本专科手术；

16、乙类以上手术必须有医患谈话记录；

（六）、围手术期管理规范

1、术前诊断明确

2、术前完成下列检查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染病系列、心电图、胸片、专科特殊检查等

3、术前手术医生查房

4、术前术后麻醉医师访视病人，并有文字记录

5、有科学的手术方案

6、麻醉方式合理满意

7、术中有处理意外情况的应急措施

8、术中术后进行生命体征监测

9、手术术后切口保持清洁无菌、防止交叉感染

10、术后引流管处理符合规范

11、术后必须复查相关检查及术前有异常的项目：血、尿系列、电解质、酸碱平衡、专科特殊检查

12、有术后合并症处理预案

13、术前术后诊断符合率达95%以上

五、质量关键环节流程

（一）科室普通患者诊治方案确认流程

1、对普通入院患者1小时内指定主管住院医师，并由住院医师2小时内完成制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗。

2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，如对重要检查、特殊药物治疗、手术方案。

3、急诊入院患者24小时内（急危重患者入院后必须立即请示科主任），普通入院患者48小时内有上级医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。主任医师每周查房1-2次。

4、住院期间小手术可由主治医师决定方案及实施手术，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师或科主任参加，术者必须参加讨论。

（二）危重患者质量关键过程流程

1、危重患者入住外、妇科系统时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测；并与病区值班医生进行病情及处理情况交班，并有记录签字。

2、外、妇科系统病房的护士接到危重患者住院通知后，备好床位，应立即通知值班医师接诊。

3、危重患者入院时，护士应准备好抢救的环境和仪器、物品。

4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。

5、入院时护士要首先测生命体征、了解危重患者病情。

6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意观察生命指标。

7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。

8、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。

9、护士严格执行各种操作机治疗，用药注意三查七对，严防差错事故发生。

10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。

11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚者，如器官切口或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。

12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制。

13、医师、护士对危重患者病情应做好床头交接班、病情记录，交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。

六、考核内容

质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。

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医务科

祁县人民医院

内、儿科系统医疗质量控制制度

一、目的：

（一）通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，改进医院管理水平，医疗技术水平不断提高。

（二）通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高医疗质量水平，保证医疗安全。

二、原则：

制定内、儿科系统医疗质量控制制度室本着病人第一、安全有效、诊疗合理和重点加强的原则。

三、质控小组职责：

1、负责内、儿科系统医疗质量管理和质量考核工作；

2、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，制定内、儿科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术章程，并检查落实情况。

3、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核。

4、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见。

5、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及时的修订内、儿科系统的诊疗常规及临床合理用药。

6、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改。

四、内、儿科系统医师自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确性。

1、住院医师

⑴病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。⑵急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。

⑶按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时内完成，急诊病人术前完成）。

⑷病历书写完整、规范，不得缺项。

⑸24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查。

⑹按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

⑺对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

⑻按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

⑼对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

⑽诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告，⑾病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

2、主治医师

⑴及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

⑵新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

⑶新入院的急、危、重病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。⑷及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

⑸入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时及时举行科内或科间会诊。

⑹待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示科内讨论或院内会诊。

⑺按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

⑻负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、副主任医师

⑴组织或参与制定科室质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

⑵指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

⑶对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

⑷查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

⑸疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

⑹指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。⑺组织疑难危重病例讨论，及死亡病例讨论。

⑻审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。⑼审签主治医师审查的转科、出院病历。

五、内、儿科系列诊断治疗管理规范 1、24小时内（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊；确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊或转院。（特殊转院按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗：①药物选择：a.制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用，按分级管理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科出门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）、好转者由主治医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）、主管医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”或出院宣教。并及时上交病历。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

六、考核内容

质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。

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医务科

急诊科医疗质量控制制度

（一）急诊科医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）结合本专业特点及发展趋势，急诊科以院前急救、院内抢救及留观病人为主要功能，制定及修订本科室疾病诊疗常规、各科急诊抢救程序、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）每月组织各级人员学习医疗常规，通过反复学习强化质量意识。（3）参加院医疗质控办公室会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（二）急诊科医师自我管理

在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确。急诊科分为两个组：

1、住院医师

急诊病人入科5分钟内完成检查并作出初步处理。

（1）按规定时间完成留观病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成，抢救记录、院前记录以及留观的首次病程记录当班完成。）

（2）病历书写完整、规范、及时、科学、准确，不得缺项。

（3）1小时内完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心电图、电解质及肝肾功能、胸片，并根据病情尽快完成其它所需的专科检查，为病人做专科治疗提供诊治依据。

（4）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（5）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前谈话签字单、洗胃同意书、医患谈话记录、转出和转入、特殊治疗、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。）

（6）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（7）诊疗过程中应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，要注意耐药菌株的隔离，防止医院感染病例的发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（8）对外地民工、来自疫区的人员及来历不明的无主病人要提高警惕，实行标准预防，严格按诊疗常规操作。

（9）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（10）血系列、即刻血糖、心电图作为急诊科病人的常规检查。（11）对无主病人按医院规定启动相应的急救程序。（12）对车祸病人按相应程序启动绿色通道。

2、主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入科的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入科的急、危、重病人或留观病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入科1小时未能确诊或有跨专业病种的病例时请科内讨论或专科会诊。

（6）待诊病人在入院1天内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、副主任医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求24小时内进行首次查房；危重病人在接到下级医师请求后，须立即对病人进行进一步的检查、抢救并制定治疗计划，且至少每日查房1次；病人病情变化随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施；危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1天未确诊病例，组织科内讨论或科间会诊，必要时向医务处申请院内会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）重大抢救和重要治疗要亲自参加，并组织危重病人讨论。（8）审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

（三）、诊断治疗管理规范

1、当班内

（1）病人入科5分钟内应给予初步处理。必要时边处理边检查。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成各种书写（院前记录、抢救记录、留观及住院病历、交班记录、危重病床交接记录）

（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于当班或8小时内完成病历书写。

2、入院1天内

（1）确诊者按诊疗常规进行。

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1天未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2天内仍未确诊者须进行院内会诊或转院。

4、治疗措施

（1）药物治疗：①药物选择：a.制定本科用药规范严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）手术治疗：①术前按诊疗常规做好术前准备；②按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理；④涉及五官科、骨科、外科等专科的伤情交由专科处理。

5、转归：

（1）治愈——出院（2）好转——门诊随访

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行自行离院签字手续。

（4）死亡——当班或6小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨 论并及时上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主治医师向患者交待门诊继续治疗或返院治疗时的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等。

2、危重病人应床边交接班，每天有交接记录。

3、报告方式：对危重病人须将病危通知单送医务科；对群体突发事件，群发交通事故，特殊、紧急抢救病人须报告医务处及院行政领导，同时按要求通报上级卫生行政部门；对死亡及入科两天仍未确诊病例应书面上报医务科。

（五）考核内容

质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准。其他考核以院科二级综合考核标准为准。

祁县人民医院

医务科

第五篇：临床一级质控会议记录

10月11日骨科一级质控会议情况通报

2017年10月11日下午17:30分,院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议,现将情况通报如下:

一、骨科质控会议内容(科内全员参加、有会议议题): 1.科主任通报9月科室整体运行情况(出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用等)。

2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。

3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终木病历问题进行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的***医师,提议奖励200元。4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。

5.护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6S”管理等情况。6.临床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析,并提出改进措施。

7.质控结果与绩效考核挂钩。

8.开展膝关节镜手术准备情况(因时间关系未汇报)

二、科室质控发现问题：(一)、医疗质量：

1、病案首页:诊断未标明左或右16例、手术级别填写错误9例、未填写血型3例、未填写病理诊断2例。

2、病历:未详细描述伤口情况5例、诊新不全面1例。

3、病程记录:未记录、分析辅助检查结果(X线片、细菌培养)8例、首次病程记录未记录进入临床路径管理5例、术后首次病程记录注意事项错误5例、会诊记录未记录或不规范3例、未按要求书写上級医师查房记录2例、术后发热未记录2例；病程记录存在复制粘贴现象。

4、手术记录:未记录清点器械情况15例、无手术起止时间2例。

5、输血记录:术后首次病程记录及手术记录未注明血型4例、未填写输血前九项化验检査结果1例。

6、沟通告知:无授权委托书36例、未签署重点监控药品使用同意书8例。

7、出院医嘱:出院医嘱简单(无康复训练、未告知拆线时间)3例。

8、重要辅助检查:骨折内固定术后未开具X线片检查1例。(二)、临床路径管理：

1、出院167人次,符合进入临床路径管理59例,病种覆盖率35.33%进入37例,入组率62.71%；出现变异36例,变异率97%；完成100%。纳入路径管理与出院人数之比不不达示(22.16%)；入组率不达标。(三)、药事管理 1、9月药占比9.98%。

2、国基药使用比例57.32%、省基药9.83%,合计67.15%。

3、住院患者抗菌药物使用率47.1%(达标)、送检率12.8%(不达标)。

4、抗菌药物超过4天以上的69例,最长16天；其中:内固定取出5例(最长7天)、骨折切复内固定35例、外伤清创缝合18例、肌腱断裂缝合7例、其他4例；属合理应用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、临床用血:见二.（一）.5(五)、医疗水平：

1、收治病种以创伤为主,骨病、骨肿瘤病种极少。

2、三、四手术比率低(50.52%),四级手术仅1例。

3、关节及近关节手术少(18例)(六)、护理质量：

1、优质护理质量有待提高,责任护士不知晓患者信息；患者不知晓责任护士、医师姓名；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。

2、护士对应急预案流程掌握不全面(七)、院感管理：

1、医生手卫生依从性差。

2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。(八)、“三必6S”管理:

1、病房环境卫生情况差。

2、护士更衣室地面物品品摆放乱。

三、整改指施:

1、组织认真学习《病历书写基本规范》(利用每日早会时间),加强运行病历质量监管,检查结果与当月绩效挂钩,同类问题连续出现加重处罚。

2、严格执行落实医疗核心制度,规范医疗行为,强化风险意识,对病人或家属做有效的沟通告知。

3、学习《抗菌药物临床应用管理办法》,认真执行医院《抗菌药物临床应用管理实施细则》,下周请药学室人员到科室进行合理用药检查督导。

4、提高认识,转变观念,对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路径管理,提高入组率；组织科内根据收治的病种制定新的病种路径版本,扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单,使之更便于管理。

5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。

6、每周四上午定为科内大查房时间,提前由医疗质量管理员筛选出典型病例。

7、每周五下午为科室卫生日,并进行检查,结果纳入绩效考核。

四、院领导点评: 1.为建立健全科内质量管理体系,不让科室质控小组活动流于形式,要求质控科牵头,指导全院各料质控小组,根据本料实际情况制定一级质量控制方案,方案应包括:工作计划、监测指标、控制目标、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容,科室每月召开一次质控小组会议,对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流程要形成长效机制。

2.科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6S”管理、安全管理等整体运行情况进行全方位点评,内容涵盖要全面、综合性要强。3.科室质控小组会议反问题必须具体到人,包括存在问题的当事人有无整改?有无对其整改后的跟踪记录?具体处罚措施、有无与个人绩效挂钩?都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失之于宽、失之于软”,科主任及护士长一定要严把质量关。4.对于运行及终末病历的质控检查结果,要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历,而且对于优秀病历也要进行科内展示,认真学习。

5.对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核心内容,应作为科内一级质量控制的“高压线”,对于过线的医护人员进行严从重处罚,并有记录。

6.对科内存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。整改措施不能泛泛而谈、要有具体的整改方案及整改时限,不能避重就轻、浅尝辄止。

7.科内对医护人员的一级质控检查结果必须与当月绩效挂钩,并有记录。实现各科室一级质控结果院级应用,人事科、医务科、护理部、监察室对全院医护人员在职称晋升、干部提拔、年终评先时,要调阅科内一级质控结果进行应用。

8.科室主任不仅是科室学术带头人,更是科室医疗质量安全第一责任人,肩负着领导科室发展的重任,要解放思想、拓展思路,以二甲创建为抓手,提升科室管理水平,提高医疗质量和技术水平,促进科室整体实力上台阶。

质控科 2017年10月12日