病理诊断报告内容与格式的明确规定

第一篇：病理诊断报告内容与格式的明确规定

病理诊断报告内容与格式的明确规定

一、病理报告的基本类型

1、Ⅰ类：明确和基本明确的病理诊断（需包括取材部位和疾病名称）。

2、II类：不能完全肯定疾病名称和（或）病变性质，或对于拟诊的疾病名称和（或）病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊名称前冠以诸如病变‚倾向‛、‚提示‛、‚可能‛、‚考虑‛、‚符合‛、‚疑为‛、‚不能排除（除外）‛之类的词语。

3、III类：切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，只能作病变形态的描写。

4、Ⅳ类：送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。

二、病理报告的基本内容

1、患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述，一般性病变和小标本可酌情简述或省略。

2、与病理诊断相关技术的检查结果

3、病理诊断

（1）送检多少标本都应有相对应的病理诊断。

（2）对恶性肿瘤的诊断，应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及预后有关的形态改变等。例如：‚升结肠溃疡型腺癌Ⅰ级，侵及粘膜下层。上下手术切缘均未见肿瘤组织，肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移‛。

（3）对病变部位不明确者，报告时可在部位处加括号，表示是按临床的送检部位而定的。例如：‚（上腭）乳头状瘤‛。

（4）对于疑难病例或做出II、III类诊断的病例，可在报告后酌情附加：①建议：进行其他相关检查，再取肿瘤深层组织，随访或密切随访，必要时复查或再做活检等。②注释或讨论。

经过会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报告中。

病理学诊断报告书的签发及局限性

外科病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊断的应用性学科。由于病理医师采用的诊断标准比较模糊，带有较大的循证性和经验性（以权威和感观为基础）；其次在日常大量的常规外检中又随机混杂有少数少见的疑难复杂的病例，对其认识不足或忽略；另外，有时候临床提供的信息不完整，甚至令人误解，所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例的错误。作为一名诊断病理医师，我们有责任为临床医师和患者提供准确的病理学诊断。在诊断过程中也应该明确哪些因素可能导致随机和系统性错误，所以临床医师也应该与病理医师保持密切联系，尽量避免做出错误的病理诊断。

一、病理学诊断表述的基本类型

I：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。

II：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变‚符合为‛、‚考虑为‛、‚倾向为‛、‚提示为‛、‚可能为‛、‚疑为‛、‚不能排除（除外）‛之类的词语。

III：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出I类或II类病理诊断），只能进行病变的形态描述。

IV：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受积压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。（I、II、III、IV摘自临床技术操作规范病理学分册）

V、对于疑难病例或做出II、III类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加（1）建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；（2）注释和（或）讨论。

二：病理诊断的局限性：

I：一次活检的病理学诊断，只反映某一疾病进展中某一阶段的病理变化 多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示其特征性病变。如果送检样本取自病变的非特征性阶段，则可导致病理学诊断中的‚犹豫‛与‚判断失当‛。这实质上是疾病动态进展中‚流‛与‚截面‛关系的反映。

II：即使在疾病进展的特征期，病理医师对具体病例疾病本质的认识程度仍然受制于标本内病变代表性的程度 如标本内缺乏特征性病变（取材自非病变区），或特征性信息不足（取材自癌旁区），同样会导致病理诊断的‚犹豫‛与‚判断失当‛。严格地说，这种结果是取材偏离所致。其实质是疾病病理变化中‚面‛与‚点‛或局部与整体关系的反映。

III：只反映诊断当时医学对某一疾病本质认识的程度与诊断标准，带有明显的时代印迹 这里的‚时代‛有时仅为几年至十几年。随着医学科学的发展，人们对疾病本质的认识程度会发生深化或改变乃至否定，相应的诊断标准也随之改变。WHO肿瘤组织学分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述时代的变化，出现对以往的认识和诊断标准的补充、修正或局部否定。这种变化的实质是人类认识客观世界过程中相对真理与绝对真理关系的反映，它使得病理诊断及其依赖的诊断标准带有‚时效性‛。因此，即不能循古判今，也不能以今非古。

IV：病理学诊断常带有不同程度的不确定性，在对交界性病变或交界性肿瘤的判断中尤为突出 ‚任何事物都不可能非此即彼，肿瘤的本质也不能截然分为良恶性‛。‚肿瘤的病理诊断迄今尚缺乏严格的客观标准。对于III级不典型增生，有人认为属于‘疑癌’，有人认为属于‘原位癌’‛。‚乳腺的不典型增生至今还没有明确的诊断标准，所以病理学家之间的诊断重复率和符合率最低。病理学诊断的不确定性源自病变形态客观的复杂性和不确定性（灰区）、诊断标准的认为性和武断性、观察者识别图象和进行判断时的主观性和片面性三者的相互影响。综上所述，我们认为除了病理医师，还需要临床医师、患者、舆论界与司法界人士有必要知道病理学诊断的局限性，以免引起一些不应发生的误解和不良后果。

第二篇：病理诊断复查、报告签发制度

病理诊断复查、报告签发制度

1、建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2、满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3、冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。

4、特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5、经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

7、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

8、病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

9、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

第三篇：病理报告书写内容规范

病理报告书写内容规范

病理报告内容要求有统一内容，格式。

1、病理号、送检标本的科室、患者姓名、姓别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。

2、标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。

3、其他需要报告或建议的内容。

4、报告医师签名（盖章），报告时间。

5、病理诊断报告内容的表述和书写应准确、完整，用中文或者国际通用的规范术语。（参照病理检查报告书写规范）。

第四篇：我进修的内容是病理技术和病理诊断

进修总结

为期1年的进修学习结束了，我又回到了我所热爱的工作岗位。首先要感谢医院领导和医务科的安排，让我有这个宝贵的学习机会，其次感谢科主任、财务科、设备科和其他科室各位同事，他们为我解决了很多进修期间遇到的实际困难，他们的大力支持和帮助是我不断进步的动力，使我顺利完成了学业。

我进修的内容是病理技术和病理诊断，病理是联系基础医学和临床医学的桥梁，病理诊断作为“最终诊断”，是考察一个医院诊断水平的一个非常重要的部分。病理诊断的结果往往决定着病人的进一步治疗方案，决定某一个病人需要手术治疗还是内科治疗，决定手术的方式和范围以及重要器官或者肢体的去留等，因此病理科的医疗风险决不比临床科室低。

在进修过程中，本人始终严格要求自己，不敢有丝毫松懈。从接收标本到出片，是一个复杂的过程，包括取材、脱水、包埋、切片、脱蜡、染色、封片等，每一个步骤都决定着制片的质量，从而影响镜下观察。因此我把病理技术当作我本次进修的一个重要内容，一丝不苟地学习，熟练掌握了制片技术。

病理诊断是本次学习的最重要部分。因此，除了上班时间外，我还经常利用下班时间抓紧看片，基本能将进修科室每天的出片全部看过。通过不断努力，本人掌握了常见病、多发病及部分少见的病理诊断，得到老师的肯定。坚持参加每一次的科内疑难病历讨论。并获得了优秀进修生称号。

经过进修，本人获得病理诊断进修培训考核合格证，使我院病理科具备了执业准入的必要条件。现经过各领导的关心及精心准备，各项设备、试剂已齐全，各项制度已完善。经自治区卫生厅验收合格，已达到生物安全要求，所有操作规程均符合要求，准予开展病理工作。本人将努力工作，用所学知识为医院病理工作开展贡献自己的力量。

第五篇：尘肺病理诊断标准

尘肺病理诊断标准GBZ25-2002

作者：卫生部 文章来源：卫生部 点击数：293 更新时间：2005-8-10

前言

本标准的全部内容为强制性的。

根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。自本标准实施之日起，原标准GB7883-1988与本标准不一致的，以本标准为准。

在尘肺病的诊断过程中，常有需要作大体标本或尸检标本的检查诊断。必须有规范的工作程序和统一的诊断标准。因此制定本标准。

本标准的附录A是资料性附录，附录B、C、D、E是规范性附录。

本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。

本标准由中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所及华西医科大学公共卫生学院负责起草。

参加起草的单位有鞍钢劳动卫生研究所、江西省劳动卫生与职业病防治研究所、上海市职业病防治研究所。

本标准由中华人民共和国卫生部负责解释。尘肺病理诊断标准

Pathologic Diagnostic Criteria of Pneumoconioses GBZ25-2002 尘肺系指在生产活动中吸入粉尘而发生的以肺组织纤维化为主的疾病。1 范围

本标准规定尘肺的病理诊断标准。

本标准适用于尘肺的病理诊断。2 诊断原则

根据详细可靠的职业史及规范化的检查方法得出的病理检查结果方可做出尘肺的病理诊断。患者历次x线胸片、病例摘要或死亡志及现场劳动卫生学资料是诊断的必需参考条件。3 诊断及分期标准 3.1 无尘肺

仅见有肺及肺引流区淋巴结出现粉尘反应;或肺及肺引流区淋巴结出现尘肺病变，其范围及严重度不够诊断为I期尘肺。3.2 I期尘肺

a)全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在20个以上;或10个以上，伴接近1级/1度弥漫性肺纤维化;b)尘性弥漫性肺纤维化1级/1度以上;c)全肺尘斑一气肿面积占50%以上。3.3 II期尘肺

a)全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在50个以上;或20个以上，伴1级/1度以上弥漫性肺纤维化;b)尘性弥漫性肺纤维化2级/2度以上;c)全肺尘斑一气肿面积占75%以上。3.4 Ⅲ期尘肺

a)肺内出现尘性块状纤维化，并伴有I期以上尘肺病变基础;b)尘性弥漫性肺纤维化3级/3度以上。

病变符合上述各期中a或b或c者可做出分期诊断。4 正确使用本标准说明

见附录A(资料性附录)，附录B、C、D、E(规范性附录)附录A(资料性附录)正确使用本标准的说明

A.1 本标准只适用于国家规定的无机尘肺的诊断，不适用于有机粉尘所致肺部疾患的诊断;只适用于尸体解剖和外科肺叶切除标本，不适用于小片肺组织活检、肺引流区淋巴结活检、肺穿刺、肺灌洗液等标本的尘肺病理诊断。A.2 根据中华人民共和国卫生部(84)卫防字第16号文第二章第七条规定的病理专业人员具有尘肺病理诊断权。

A.3 具有诊断权的病理专业人员在“尘肺病理检查申请单”及送检单位提供的资料齐备后，宜立即进行检查并提出诊断报告。尘肺病理诊断报告内容包括尘肺名称、分期、病理类型和并发病。

尘肺病理诊断报告一式贰份，一份存档，一份交送检单位同级尘肺诊断组处理。尘肺病理诊断可作为职业病待遇的依据。附录B(规范性附录)尘肺病理标准注释 B.1 尘肺名称

按国家规定的尘肺名称命名。B.2 尘肺病理类型

结节型尘肺病变以尘性胶原纤维结节为主，伴其他尘性病变存在。

弥漫纤维化型尘肺 病变以肺尘性弥漫性胶原纤维增生为主，伴其他尘性病变存在。

尘斑型尘肺 病变以尘斑伴灶周肺气肿改变为主，并有其他尘性病变存在。

B.3 尘肺病变

B.3.1 尘肺结节 眼观:病灶呈类圆形、境界清楚、色灰黑、触摸有坚实感。镜检:或为矽结节，即具有胶原纤维核心的粉尘性病灶;或为混合尘结节，即胶原纤维与粉尘相间杂，但胶原纤维成分占50%以上的病灶;或为矽结核结节，即矽结节或混合尘结节与结核性病变混合形成的结节。

B.3.2 尘性弥漫性纤维化 呼吸细支气管、肺泡、小叶间隔、小支气管和小血管周围、胸膜下区因粉尘沉积所致的弥漫性胶原纤维增生。

B.3.3 尘斑 眼观:病灶暗黑色、质软、境界不清、灶周伴有直径1.5mm以上扩大的气腔(灶周肺气肿)。镜检:病灶中网织纤维、胶原纤维与粉尘相间杂，胶原纤维成分不足50%。病灶与纤维化肺间质相连呈星芒状，伴灶周肺气肿。B.3.4 尘性块状纤维化 眼观:病变为2x2x2cm以上的灰黑色或黑色、质地坚韧的纤维性团块。镜检:或为尘肺结节融合或为大片尘性胶原纤维化或为各种尘肺病变混杂交织所组成。

B.3.5 粉尘性反应 指肺、胸膜、肺引流区淋巴结粉尘沉积、巨噬细胞反应、轻微纤维组织增生等。

B.4 尘肺病变范围及严在程度的判定 B.4.1结节计数

a.结节直径小于2mm，计作0.5个(镜下计数为准);b.结节直径在2mm以上，计作1个(眼观计数、镜下确定);c.结节直径在5mm以上，计作2个(眼观计数、镜下确定);d.结节直径在10mm以上，计作3个(眼观计数、镜下确定)。B.4.2 尘性弥漫性纤维化(级倔)确定 a)1级 病变占全肺面积25%以上;b)2级 病变占全肺面积50%以上;c)3级 病变占全肺面积75%以上;d)1度 纤维化局限于肺小叶内，或肺小叶间隔、小支气管及小血管周围尘性纤维化;e)2度 在1度基础上，纤维化互相联结形成网架状或斑片状，可伴局限性蜂房变;f)3度 纤维化毁损大部分肺组织或形成纤维团块;g)病变严重度的判定 以20张切片的平均度为准，如度重于级时，以级为准。诊断石棉肺时，须查见石棉小体。石棉肺并发的胸膜斑总面积超过肥2OOCM2时，尘肺病变接近I期或I与II期之间者，可分别诊断为I期或II期。B.4.3 尘斑计量

轻度 尘斑面积占全肺面积25%以上。

中度 尘斑面积占全肺面积50%以上。

重度 尘斑面积占全肺面积75%以上。

尘肺面积按全肺各切面眼观结果判定，胸膜表面尘斑不计在内。B.5 尘肺并发病

下列疾病列为尘肺病理诊断的并发病。

B.5.1 肺结核 包括活动性肺结核，即干酪坏死灶、干酪性肺炎、空洞型肺结核、粟粒性肺结核、支气管内膜结核、肺门淋巴结结核及渗出性结核性胸膜炎。诊断III期矽肺结核，必须具备I期以上的尘肺病变基础，同时具备尘肺结核病变构成的纤维性团块。

B.5.2 非特异性肺感染 着重细菌、病毒及霉菌性支气管炎、肺炎及肺脓肿、支气管扩张症等。难于区别炎症引起的纤维化与粉尘引起的纤维化时，可作为尘性弥漫性纤维化诊断并分期。B.5.3 肺心病、非尘性肺气肿、气胸。B.5.4 肺癌、恶性胸膜间皮瘤。附录C(规范性附录)尘肺标本检查法 C.1 肺标本固定

尸体解剖宜在死后24h内进行。如经冷藏，其保存期可适当延长。

按常现尸检方法取出肺、心及纵膈，立即通过气管向肺内灌注10%福尔马林溶液，使肺处于生理深吸气状态下膨胀固定。灌注前轻压双肺各叶，排除肺内气体，清除气管内分泌物，以利固定液入肺。灌注时，福尔马林柱约高4Ocm左右，慢速滴入。灌注量视肺容量而异，一般为1000-1500ml，液体流出口位置要随时移动，以便会肺五个肺叶均达到适当膨胀。与此同时，肺应置于一宽敞容器内，器内盛以10%福尔马林肺表面以双层湿纱布覆盖以防风干。五个肺叶全部膨胀后，结扎气管，使肺各叶处于解剖位置自由伸展。固定五天后按规定切开检查。C.2 眼观检查

固定后之肺大体标本置于切肺板上，将肺背侧紧贴板面，左手将肺固定于板上，用力均匀，尽可能使肺大面积贴在板面。用长刀将肺切成每片1cm厚的连续冠状切面。将气管隆突处的切面定为0位切面，分别向腹(前)侧和背(后)侧将肺切成多数切面，顺序编号为前

3、前2 前1、0、后

1、后

2、后3……。观察各切面的尘肺病变，如尘斑、灶周肺气肿、结节、弥漫性纤维化、块状纤维化、淋巴结和胸膜病变……等，登记于规定的记录纸上。全肺大切片标本对尘肺病理诊断及分期，病理X线对照分析、尘肺病理档案的保存和科研工作，都能提供有益的资料。建议有条件的单位作为检查常规进行。

C.3 组织学取材

每侧肺取材10块，必须包括各个肺叶，每块厚3-4mm，面积2cm×2cm左右，取材组织块要包括各种尘肺病变和可疑尘肺病变，包括深部肺组织和胸膜。取材组织块编号要与记录表编号一致。淋巴结取材数量不限。为诊断并发病而取材的组织块数不在规定的20块之内。

组织学切片采用常规石蜡切片及苏木素伊红染色。需要时可做网织纤维、胶元纤维、弹力纤维、结核菌、钙、铁等染色，以鉴别病变性质。C.4 肺内粉尘分析

按显微灰化法作粉尘分析。附录D(规范性附录)申请单、记录表、报告单

D.1 尘肺病理检查申请单、三种记录表及报告单格式全国统一。

凡申请尘肺病理检查者，必须逐项填写本标准规定的申请单，由送验单位与尘肺病理诊断单位联系。诊断单位必须按记录表及报告单格式和要求完成诊断工作。

D.2 尘肺病理检验申请单 D.3 尘肺病理检验记录表 a.尘肺标本眼观记录表;b.尘肺眼视病变复制图;c.尘肺标本镜检记录表。D.4 尘肺病理诊断报告单 附录E 尘肺病理诊断标准照片(规范性附录)尘肺病理诊断标准用照片一套40幅。照片显示典型的尘肺病变，是尘肺病理诊断标准条文的辅助说明。(安全文化网)