护理问题及措施

第一篇：护理问题及措施

活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛

预期结果标准：

1、能确定降低活动耐力的因素

2、逐渐增加活动

3、说出增加活动时低氧体征的减少情况

4、报告活动无耐力症状的减少情况

护理措施:

1、评估个体对活动的反应

2、逐渐增加活动

3、讲授活动时保存能量的方法

4、制定长期的锻炼计划

5、对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、必要时，向社区随访护士咨询

体温过低（低于35.5℃）:与受凉、循环功能降低（超重、体重

过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关

预期结果标准:

1、能确定体温过低的危险因素

2、说出保暖、防止失热的方法

3、维持体温在正常范围 护理措施：

1、减少过长时间接触寒冷环境

2、天气寒冷时限制外出

3、教病人穿质地密实的内衣防止失热

4、讲授体温过低的早期体征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天气避免饮酒

7、早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点

体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关

预期结果标准：

1、能确定体温过高的因素

2、说出防止体温过高的方法

3、维持正常体温 护理措施：

1、讲述保持摄入足够液体的重要性

2、监测摄入量、排出量

3、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱

4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞

5、上午11点到下午2点避免外出

6、讲述体温过高、中暑的早期症状

排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关

预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便 护理措施：

1、评估以前的排便形态、饮食、生活方式

2、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平

3、设计一个持续的合适的排便时间，定时排便

4、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激

5、饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入

急性疼痛（少于6个月）:与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能说出疼痛减轻 护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:冷热疗法

4、必要用止痛药

慢性疼痛(超过6个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善 护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:冷热疗法

4、必要用止痛药

沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关

预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善 护理措施：

1、利用能促进听力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一个不受催促的环境

4、利用一些技巧来增加理解

5、当病人讲话时，以和谐的方式表示理解

6、教给改进语言的技巧

腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关

预期结果标准：自述腹泻减轻 护理措施：

1、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等

2、增加进食，以维持正常的尿比重

3、鼓励摄入高钾钠的液体

4、防止饮入过热或过冷的液体

5、注意饮食卫生

有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关

预期结果标准：住院期间无医源性感染 护理措施:

1、严格无菌操作技术，仔细洗手

2、保护免疫缺陷个体避免感染

3、降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素

4、及时上报传染性疾病

有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关

预期结果标准：没有误吸 护理措施：

1、保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物

2、对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰

3、有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。

行动障碍：与躯体移动障碍一样

预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离 护理措施：

1、选择适当的、安全的辅助用具

2、穿合适、结实的鞋子

3、避免造成危险的情况：湿地板

4、循序渐进的活动 借助轮椅活动障碍:与同上

预期结果标准：安全使用、转移轮椅 护理措施：

1、教会病人移动轮椅的技巧

2、确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动

3、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼 轮椅转移能力障碍：同上

预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地 护理措施：

1、制定一个循序渐进的锻炼计划

2、必要时使用辅助设施

3、保护病人，防止受伤

吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关

预期结果标准：吞咽能力有所改善 护理措施：

1、降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食

2、避免或减少厚的食物切片

3、让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机

4、确定前一口已经吞咽，后慢慢进食

5、向语言治疗师咨询

6、教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施 清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关

预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加 护理措施：

1、教会病人有效咳嗽、有效呼吸

2、维持足够的体液

3、吸入的空气维持一定的湿度

4、必要时吸痰

进食自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关 预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣 护理措施：

1、了解病人喜欢及不喜欢的食物

2、建立合适的就餐环境

3、保证食物的温度适当

4、疼痛的病人，给与止痛措施

5、必要时使用合适的器具

6、鼓励病人，增加信心

沐浴∕卫生自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：有良好水平进行沐浴活动 护理措施：

1、确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）

2、保持室内温度温暖，器具容易拿到

3、提供适当的设备

4、家属在旁监督安全

穿衣∕修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣 护理措施:

1、选择合适的、宽松的衣裤

2、制定计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。

3、把病人的衣服按需要穿的顺序放好

4、必要时提供辅助器具

有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

1、帮助病人认识到希望和选择的存在

2、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

3、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

4、避免过分的刺激

5、各部门关注病人

有自虐的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关 预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

6、帮助病人认识到希望和选择的存在

7、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

8、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

9、避免过分的刺激

10、各部门关注病人

有自残的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

11、帮助病人认识到希望和选择的存在

12、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

13、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

14、避免过分的刺激

15、各部门关注病人

有自杀的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：不再伤害自我 护理措施：

1、处理掉周围一切危险物品，如刀、针等

2、口服给药时，服药到口

3、工作人员陪同在旁，严密观察

4、做好心理护理，帮助其分析生活压力及应对机制

5、探访者不要携带限制物品

排尿形态异常：与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列腺手术

预期结果标准：排尿节制 护理措施：

1、评估原因，若是因感染、结石、药物作用，请泌尿专家

2、保持会阴部清洁、干燥

3、若有尿失禁，评估类型，给与相应的措施

尿潴留：与尿道狭窄、前列腺肥大、脊髓损伤、感染、药物等有关

预期结果标准：有意识的排尿 护理措施：

1、听流水声、提拉阴毛等方法诱导排尿

2、必要时留置导尿 床上活动障碍 知识缺乏

第二篇：护理常见护理问题及护理措施

骨科常见护理问题及措施

一、护理问题：疼痛 护理措施：

1、观察、记录并汇报 疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。

3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。

二、护理问题：焦虑/恐惧 护理措施

1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。

2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。

3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。

（2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。

1（3）行为矫正法：放松训练，如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。

（4）音乐疗法：①听音乐；②读音节；③读唱词等，以缓解焦虑、失眠、头胀等症状。

三、护理问题：废用综合症的危险 护理措施：

1、向病人及家属反复讲解废用综合症的不良后果，促进他们的积极配合与锻炼。

2、向患者家属讲解锻炼目的、方法及重要性。

3、指导并协助患者进行四肢主被动功能锻炼，早期协助患者进行四肢肌肉向心性按摩及各关节伸屈锻炼，包括各手指、足趾、腕关节、肘关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼，以改善局部血液循环，促进组织修复，按摩时手法应轻柔、缓慢，每日活动数次，每次10min，以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢复生理功能的目的。

4、因病人不能在医院完全康复，所以出院时应做好各方面指导，以便在出院后能进行适当的功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。

四、护理问题：坠积性肺炎的危险 护理措施：

1、注意保暖，病房禁止吸烟。

2、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，病情允许定时翻身叩背每2小时一次，及时吸痰，吸痰时加大氧流量。

3、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。

4、深部痰液不易咳出时，及时报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰。

5、痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱配合雾化吸入，以减少吸吸道炎症的发生，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于痰液咳出。

6、鼓励患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。

7、患者适量饮水，每日约1500-2000ml。

8、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日2次。

五、护理问题：泌尿系感染的危险 护理措施：

1、向病人讲解泌尿系感染的常见症状，如尿频、尿急、尿痛，尿液混浊等。

2、指导患者多饮水，每日1500-2000ml。

3、保持会阴清洁，每日进行会阴冲洗2次，必要时进行膀胱冲洗。

4、按需或按时夹放尿管，尿袋低于耻骨联合，防止逆行感染。

5、教会病人膀胱括约肌训练方法。

六、护理问题：便秘的可能 护理措施：

1、每日在早餐后定时协助病人排便，并给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）。

2、餐后30分钟指导并协助患者行腹部环状按摩，以促进肠蠕动，利于通便。

3、病情允许时，告诉病人在排便时适当用力，以促进排便，协助进行增强腹部肌肉力量的锻炼。

4、饮食应少食多餐，选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等，多饮水，每天饮水1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

5、协助医师为病人消除引起便秘的直接因素，如妥善处理骨盆骨折、痔疮局部用药、手术解除脊髓压迫症状等。

6、肛门排气。

7、开塞露塞肛。

8、轻压肛门部位促进排便，大便干结时戴手套用手指抠出粪便。

9、使用缓泻剂，如口服大黄、碳酸氢钠以软化大便而排出秘结成团的粪结石。

10、保持病人身体清洁和舒适，大便后清洁肛门并洗手，及时更换污染床单，开窗排异味等。

七、护理问题：躯体移动障碍 护理措施：

1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。

2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免增加其痛苦。

3、告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。

4、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，如喝水、漱口、洗脸等。

5、教会病人床上活动，指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。

6、做好皮肤护理，协助病人翻身每2小时一次，预防压疮。

八、护理问题：自理缺陷 护理措施：

1、鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。

2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。

3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。

4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

5、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。

6、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。

7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。

九、护理问题：深静脉血栓形成的危险 护理措施：

1、评估病人发生深静脉血栓的危险性：从手术时间、年龄、危险因素评估。

2、对于存在危险因素的病人，应采取预防措施：

（1）基本预防措施：手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽动作，早期功能锻练、下床活动；术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂。

（2）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。

（3）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。有高出血风险的患者，建议采用物理预防措施，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。

3、注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常，病人有无下肢疼痛、足趾被动牵拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状，及时发现有无血栓迹象。

4、严密观察生命体征、意识状态和皮肤粘膜情况，警惕肺栓塞形成，一旦出现肺栓塞，应立即采取以下急救措施：

（1）立即安慰患者保持镇静，嘱其绝对卧床休息，不要深呼吸、强烈咳嗽或用力活动，取平卧位，头偏向一侧，并予以高流量吸氧（4～6L/min）。同时立即报告医生，测血压、脉搏、呼吸，急请麻醉科医师到科行气管插管。

（2）准备好抢救药械：吸引器、吸痰包、氧气、急救车、气管切开包、呼吸机、心电监护仪等，同时急请呼吸科医师会诊。

（3）心电监测、指脉氧监测，并迅速建立双静脉通道，应选择前臂较好的血管，遵医嘱及时补液及时用药，保持输液通畅，以防药物外渗延误抢救，口头医嘱做到“听、问、看、补”。

（4）密切观察病情变化并做好记录：观察神志、瞳孔的变化，持续血压、心率、呼吸、心电图、指脉氧等动态监测，每10min记录一次。（5）保持呼吸道通畅，及时吸痰。

（6）如患者病情变化时有输液，应送检并更换液体和输液器。

十、护理问题：睡眠紊乱 护理措施

1、积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。

2、因持续牵引而不能入睡时，遵医嘱可适当减轻牵引重量，并在床旁设置挡板，防止碰撞。

3、指导病人促进睡眠（1）舒适体位。（2）睡前减少活动量。（3）睡前避免喝咖啡或浓茶水。

（4）睡前热水泡脚或洗热水澡，做背部按摩。（5）听优美的音乐，看娱乐性的读物。（6）睡前饮热牛奶。

4、创造有利于睡眠和休息的环境（1）保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。（2）避免大声喧哗，保持睡眠环境安静。

（3）在病人睡眠时关好门窗，拉上窗帘，夜间适宜地灯。

5、尽量满足病人的入睡习惯和方式。

6、建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。

7、有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

8、指导病人使用放松术，如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等。

9、限制病人晚餐后的饮水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。

10、尽可能消除引起焦虑、恐惧的因素。必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。

十一、护理问题：体温过高 护理措施：

1、及时报告医生病人的发热情况，观察热型的变化，配合医师查明发热原因。

2、降温措施：按顺序如下：①通风透气。②调节室温，通过空调保持室温18～22℃，湿度50%～70%。③温水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降温毯。⑤遵医嘱使用退热剂。⑥冰盐水灌肠。⑦冬眠疗法等。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化；＞37℃，每天测4次；＞39℃，每天测6次。

3、辅助措施：①保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛门及各管道口的清洁，及时保护，防止干燥，炎症。③保证水分的补充，1500-2000ml/天。④保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。⑤卧床休息，吸氧。

4、遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。

十二、有牵引效能降低或失效的可能 护理措施：

1、告知病人牵引目的及注意事项，以取得其配合，尽早适应牵引。

2、为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。(1)被服、用物不可压在牵引绳上。

(2)牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。

(3)在牵引过程中，身体过分的床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。

(4)牵引的重量不可随意放松或增减，重锤应保持悬空，如碰及地面或旁靠于床栏上，都会失去牵引作用，应及时纠正。

3、为保持反牵引力，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10-15cm，骨牵引抬高20-25cm。

4、对皮肤牵引的患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落，并及时整理。

十三、护理问题：肢体血液循环障碍（缺血性挛缩）的可能 护理措施

1、对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛性质及有无被动牵拉指（趾）痛，异常时及时报告医师。

2、采用预防性措施，以避免血液循环障碍。

（1）受伤手术肢体局部制动，避免继发出血或加重损伤。

（2）抬高伤肢、术肢15～30度，以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。

（3）听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉，及时调整外固定和伤口敷料的松紧度。

3、一旦出现血液循环障碍及时处理。

（1）对缺血肢体，禁止做按摩、热敷，防止增加局部代谢，加重组织缺血。（2）迅速解除外固定及敷料。

（3）必要时协助医师作好紧急手术探查准备。

（4）如引起肌肉缺血坏死，应注意观察尿色、量的变化，以早期发现肾功能损害，及时报告处理。

十四、护理问题：皮肤完有整性受损的危险 护理措施：

1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。

2、避免局部长期受压，定时翻身、按摩1次/2时，使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。

3、对使用石膏、夹板的病人应注意松紧度。并做好衬垫等。

4、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与凉爽，瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。

5、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。

6、加强营养，增强机体抵抗力。

7、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。

8、预防烫伤，禁用热水袋取暖。

备注：外院带入压疮处理：压疮处给予换药，用紫草油纱布及泡沫敷料保护创面，压疮周围及其他骨突受压部位给予悬空、按摩，尾骶部定时更换水垫，以预防压疮处加深加大及其他部位压疮的发生。

十五、潜在并发症：出血 护理措施

1、观察、判断、记录受伤性质、部位、程度及肢端温度，估计失血量。

2、术后病人要了解术中失血量，严密观察血压、伤口渗血量（敷料渗血及引流量）。

3、密切观察病人生命体征及神志、尿量变化，并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪监测。警惕休克先兆：精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率加快，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少等。

4、出现休克先兆时，应高流量吸氧，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱进行扩容、输血、输液，先输晶体溶液和全血。

5、协助医生采取止血措施，如加压止血、指压动脉止血、止血钳钳夹出血点，必要时遵医嘱使用止血药物。

6、怀疑内出血的病人，在扩容、止血的同时积极完善术前准备。

7、注意病人D二聚体检验结果，对凝血障碍者及时报告医生。

十六、护理问题：有导管脱出/引流无效的可能

胸管

1、加强引流管管理，妥善双固定，衔接紧密，防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，水封瓶应放置在低于病人胸腔切口60cm～100 cm的位置或悬吊在床边。

2、保持引流管通畅，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出，患者呼吸时，引流管水柱的波动幅度为4 cm～6 cm，若水柱波动不明显或无波动，应嘱病人深呼吸或轻按患侧胸部，并嘱病人咳嗽，若水柱波动仍不明显，可挤压引流管，定时挤捏引流管，每小时向水封瓶方向挤捏1次，防止血凝块阻塞。

3、保持引流装置无菌，每日更换水封瓶内生理盐水，更换时先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松开止血钳，严格遵守无菌操作，引流管内不得有渗液或血凝块滞留。

4、每班护士观察固定线是否脱落、有无红肿、渗血、渗液等。翻身搬运过程中用两把止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱落。

5、如引流管不慎脱落，及时用手指捏起伤口皮肤，消毒后以凡士林纱布封闭伤口，同时报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或挫伤，并检查导管是否完整。尿管

1、置尿管前要正确评估患者。

2、对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不可过少。

3、向病人做好宣教工作，避免过度牵拉尿管及尿袋。

4、如尿管不慎脱出，不能重新插入，应检查尿管是否完整，尿道口有无出血及病人的排尿、尿色情况，同时报告医生给予相应处理。

十七、护理问题：气体交换受损 护理措施：

1、保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，遵医嘱给予雾化吸入每日2次，及时清除呼吸道分泌物。床边备吸痰盘、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰无力时及时给予吸痰。

2、教会患者正确的咳嗽方法，鼓励患者有意识的使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。

3、遵医嘱给予吸氧2-3升/分，浓度为30%-50%,同时保持输氧装置通畅。

4、观察病人的呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸，发现异常及时报告处理。

5、遵医嘱监测动脉血气分析。

6、因患者多根多处肋骨骨折，给予胸带固定制动。

第三篇：picc护理问题及措施

存在picc护理问题：

1、机械性静脉炎；

2、穿刺点渗血；

3、有堵管的可能；

4、有局部感染的可能；

5、疼痛；

6、有导管脱出的可能；

护理措施：

1、机械性静脉炎：是导管刺激血管内膜出现的无菌性炎症，多发生在置管后早期（48-72h），1周内最多见。该病人表现为穿刺点上方延静脉走向红、肿、热、痛症状。处理：抬高患肢，促进静脉回流；因血小板低不宜热敷所以应用硫酸镁湿敷，局部涂抹喜辽妥软膏，每天至少3次，每次不少于1小时，再结合微波治疗后症状明显缓解，现在病人无静脉炎表现。

2、穿刺点渗血：患者自身有血小板减少症状，所以置管数天后仍有穿刺点渗血情况及穿刺点周围皮下有淤青。处理：除了早期应用弹力绷带加压止血外穿刺点表面还放置了藻酸盐敷料，以吸收渗血渗液，预防穿刺点感染；定期换药加强维护观察穿刺点渗血情况；正确活动的指导，避免手臂太过频繁活动引起出血。经处理后皮下淤青消散，穿刺点无渗血渗液。

3、有堵管的可能：冲管不当，接瓶不及时，输注完高粘药品或血液制品后未及时手动冲管，静脉压力过高（剧烈咳嗽、呕吐、便秘等）或是未进行正压封管血液反流入导管内，因病人体位导管打折等原因。预防：采用正确的冲封管技术，及时接液体，回血后及时冲管，输注完高粘药品或血液制品后手动冲管再接普通液体，及时检查导管是否打折，病人体位恰当。

4、有局部感染的可能：穿刺点周围皮肤发红及疼痛甚至产生脓液。处理：加强换药，严格无菌操作，可预防性局部应用抗生素（百多邦）。

5、疼痛：与静脉炎引起疼痛有关，处理：治疗静脉炎的同时给予心理疏导，解除患者紧张情绪，取得患者配合。

6、有导管脱出的可能：与病人肢体频繁活动导管固定不牢或更换贴膜时手法不正确引起导管脱出有关。预防：妥善固定导管，告知病人肢体勿频繁活动，更换贴膜时手法正确以免将导管拔出，定期检查导管位置及外露长度，发现异常及时处理。

第四篇：外科护理问题及护理措施2016

一、等渗性缺水

1、护理问题：体液不足

与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关

预期目标：病人体液量恢复平衡

护理措施：维持正常的体液量

（1）去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失

（2）补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。

补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。

补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）

③

观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

观察要点：病人缺水症状和体征改善。

2、护理问题：有受伤害的危险

与意识障碍、低血压有关

预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

二、低渗性缺水

1、护理问题：体液不足

与大量呕吐，胃肠减压有关 预期目标：病人体液量恢复平衡 护理措施：补充等渗或高渗盐水 观察要点：病人缺水症状改善。

2、护理问题：有受伤害的危险

与意识障碍、低血压有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

三、高渗性缺水

1、护理问题：体液不足

与高热、大汗等有关

预期目标：病人体液量恢复平衡

护理措施：鼓励病人多饮水，遵医嘱静脉输入非电解质溶液。观察要点：病人缺水症状改善。

2、护理问题：口腔黏膜改变

预期目标：口腔黏膜恢复

护理措施：做好口腔护理

3、护理问题：有受伤的危险

与意识障碍有关

预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

四、钾代谢异常

低钾血症：

1、护理问题：活动无耐力

与低钾血症致肌无力有关 预期目标：患者能自主活动

护理措施：口服补钾、见尿静脉输入补钾

2、护理问题：有受伤害的危险

与软弱无力和意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

高钾血症：

1、护理问题：活动无耐力

与高钾血症导致肌无力、软瘫有关 预期目标：患者能自主活动 护理措施：恢复血清钾水平

（1）停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。

（2）遵医嘱用药以降低血钾水平。

2、护理问题：潜在并发症：心律失常、心搏骤停 护理措施：（1）严密监测血钾、心率、心律、心电图

（2）一旦发生心律失常应立即通知医师，积极协助治疗

五、酸碱平衡失调

代谢性酸中毒：

1、护理问题：口腔黏膜受损

与代谢性酸中毒致呼吸深快有关 预期目标：口腔黏膜恢复

护理措施：指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔

2、护理问题：有受伤的危险

与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

3、护理问题：潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒

护理措施：加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测。

代谢性碱中毒：

1、护理问题：有受伤的危险

与代谢性碱中毒致意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

2、护理问题：潜在并发症：低钾血症、低钙血症

护理措施：（1）监测病人的生命体征、意识状况等。

（2）遵医嘱正确应用含钙、钾药物。

六、休克

1、护理问题：体液不足与大量失血、失液有关。

预期目标：病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。

护理措施：迅速补充血容量，维持体液平衡

（1）建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液。（2）合理补液，先晶后胶，监测CVP。

（3）记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

（4）密切观察病情变化：

意识和表情——反应脑组织的灌流情况

皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况

尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重

呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。

2、护理问题：气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 预期目标：病人呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。护理措施：（1）取休克体位

（2）经鼻导管给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min。

（3）病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。

（4）严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

3、护理问题：体温异常

与感染、组织灌注不良有关 预期目标：病人体温维持正常 护理措施：（1）监测体温 每4小时测一次，密切观察其变化

（2）保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。

（3）降温：高热病人以予物理降温;注意病室定时通风；及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好病人的皮肤护理，保持床单元清洁、干燥。

4、护理问题：有感染的危险

与免疫力降低、侵入性治疗有关

预期目标：病人未发生感染或感染发生后被及时发现并处理 护理措施：（1）严格执行无菌操作技术。

（2）协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。（3）加强留置尿管的护理。

（4）遵医嘱合理应用抗生素。

5、护理问题：有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 预期目标：病人未发生压疮或意外损伤 护理措施：（1）预防压疮：病情许可时，协助病人每2小时翻身、叩背一次，按摩受压部位皮肤。

（2）适当约束：对烦躁或神志不清的病人，加床旁护栏;适当约束输液肢体。

七、创伤

1、护理问题：体液不足

与伤后失血、失液有关 预期目标：病人有效循环血量恢复，生命体征平稳

护理措施：

1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。

有效止血后，迅速建立2——3条静脉通路。

2、护理问题：疼痛

与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关 预期目标：病人自诉疼痛逐渐减轻 护理措施：（1）抢救生命：保持呼吸道通畅、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。

（2）包扎：用无菌敷料或清洁布料包扎，以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。

（3）固定：肢体骨折或脱位可使用夹板，就地取材。

3、护理问题：组织完整性受损

与组织器官受损失、结构破坏有关 预期目标：病人的伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复 护理措施：（1）开放性伤口清创术后护理：伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况;定时更换敷料。

（2）闭合性损伤病人的护理：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体;注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。

4、护理问题：潜在并发症：休克、感染、挤压综合征等

预期目标：病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理

护理措施：（1）感染：开放性损伤的病人应及早行清创术，使用无菌药物和破伤风抗毒素。若伤口已发生感染，及早引流、换药处理。

（2）挤压综合征：早期患肢禁止抬高，按摩及热敷。协助医师切开减压，清除坏死组织。

八、肿瘤

1、护理问题：焦虑与恐惧

与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况改变有关

预期目标：病人焦虑、恐惧程度减轻

术前护理措施：了解病人心理和情感的变化，耐心地介绍手术的重要性、必要性和手术方式等。

术后护理措施：对化疗的病人，耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副反应及应对措施，使病人有效配合，取得最佳的治疗效果。

观察要点：学会有效的应对方法，情绪平稳，焦虑、恐惧程度减轻

2、护理问题：营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐有关。预期目标：营养状况得以维持

术前护理措施：鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入;伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状;口服摄入不足者，通过肠内肠外营养支持改善营养状况。

术后护理措施：给予易消化且富有营养的饮食;术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外供给所需能量和营养，以利创伤恢复;或经管饲提供肠内营养，促进胃肠功能恢复。康复病人少量多餐，循序渐进恢复饮食。观察要点：摄入足够的营养素，体重得以维持

3、护理问题：舒适度改变：急性疼痛 与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关

预期目标：疼痛得到有效控制，病人自诉舒适感增加

术前护理措施：观察疼痛的部位、性质及持续时间;为病人创造良好安静舒适的环境，鼓励其适度参与娱乐活动以分散注意力。

术后护理措施：由于术后麻醉作用消失，切口疼痛会影响病人的身心健康，应遵医嘱及时予以镇痛治疗。

观察要点：疼痛减轻，止痛措施有效，舒适度增加

4、并发症的预防与护理：(1)对病人进行有效的术前指导，如指导其进行深呼吸、咳痰练习和肢体活动（2）术后严密观察生命体征变化（3）加强引流管护理（4）观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料干燥（5）加强口腔和皮肤护理（6）鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活动可促进肠蠕

动、减轻腹胀、预防肠粘连，并可增进食欲、促进血液循环及切口愈合，但应注意保暖和安全。

5、化疗病人的护理：（1）营养支持：鼓励病人摄入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多饮水。忌辛辣、油腻等刺激性食物，忌饮酒。保持口腔清洁，增进食欲。遵医嘱应用止吐剂。（2）保护皮肤黏膜：指导病人保持皮肤清洁、干燥;治疗时重视病人对疼痛的主诉，鉴别疼痛原因，若怀疑药物外渗应立即停止输液，针对外渗药物的性质给予相应处理。（3）预防静脉炎、静脉栓塞：合理安排给药顺序，掌握正确的给药方法，减少对血管壁的刺激。有计划地由远端选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。对刺激性强、作用时间长的药物，若病人的外周血管条件差，可行深静脉置管化疗。（4）了解化疗方案，熟悉化疗药物剂量、作用途径、给药方法及毒副作用，按时、准确用药。化疗药物现配现用，不可久置。化疗过程中，密切观察病情变化、监测肝肾功能、了解病人不适等。（5）预防感染：每周查1 次血常规，白细胞计数低于3.5×10^9/L者应遵医嘱停药或减量。加强病室空气消毒，减少探视视；预防医源性感染。（6）预防出血：协助做好生活护理，注意安全、避免受伤，尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，协助病人逐渐增加日常活动。保持病室整洁，创造舒适的休养环境，减少不良刺激。

6、健康教育：（1）保持心情舒畅，避免情绪激动。（2）鼓励家属给予病人更多的关心与照顾，增强病人的自尊心和被爱感，提高其生活质量。（3）加强营养，摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，多食新鲜水果，饮食宜清淡，易消化。（4）运动与功能锻炼 适量、适时的运动有利于调整机体内在功能，增强抗病能力，减少各类并发症。（5）鼓励病人积极配合治疗，勇敢面对现实，克服化疗带来的身体不适，坚持接受化疗。

九、甲状腺功能亢进

（一）术前护理评估：（1)了解病人的发病情况，病程长短。有无甲状腺疾病的用药或手术史等；近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素;有无甲亢家族史。（2）注意有无甲状腺功能亢进的表现及其程度，如高代谢综合征、神经系统症状等;有无眼球突出、眼裂增宽等。

（二）术后护理评估：（1）评估病人呼吸道是否通畅、生命体征是否平稳、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情况、病人的心理反应等（2）了解病人是否出现术后常见并发症，如呼吸困难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺危象等

1、护理问题：营养失调 与甲亢所致代谢需求显著增高有关

预期目标：病人营养状况稳定，体重得以维持

术前护理措施：给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持，保证术前营养。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻。

术后护理措施：术后清醒病人，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合。

观察要点：营养需求得到满足

2、护理问题：清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛

有关

预期目标：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅

术后护理措施：保持呼吸道通畅 鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。

观察要点：术后能有效咳嗽咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3、术后体位与引流的护理：术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术后常规放置引流管24——48小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。

4、并发症的观察与护理：密切监测呼吸、体温、血压、脉搏的变化，观察病人发音和吞咽情况。及早发现术后并发症，并及时通知医师、配合抢救。

十、甲状腺癌

1、护理问题：恐惧

与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关 术前护理措施：（1）加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性，手术的方法，术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧。（2）指导病人练习术时体位，即将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。术前遵医嘱予以镇静安眠类药物，使其身心处于接受手术的最佳状态。

2、护理问题：清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关

术后护理措施：（1）回病房后，取平卧位;麻醉清醒、血压平稳后，改半坐卧位，利于呼吸和引流。正确连接颈部引流装置。（2）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。

3、护理问题：潜在并发症：窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等

术后护理措施：严密监测生命体征，注意有无并发症发生。了解病人的呼吸、发音和吞咽情况，判断有无呼吸困难，声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。及时发现创面渗血情况，估计渗血量，予以更换敷料。

4、术后饮食护理：病情平稳后或麻醉清醒后，给少量饮水。若无不适，鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。禁忌过热饮食。

5、健康教育：（1）心理调适 指导病人，调整心态，积极配合后续治疗。（2）功能锻炼 教会病人自行检查颈部。出院后定期复诊，检查颈部、肺部及甲状腺功能等。若发现结节、肿块及时就诊。

十一、乳腺癌

1、护理问题：自我形象紊乱

与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关

预期目标：病人能够积极面对自我形象的变化

术前护理措施：多了解和关心病人，鼓励病人表达对手术的顾虑与担心，有针对性地进行心理护理。向病人和家属解释手术的重要性和必要性。

护理评价：焦虑、恐惧缓解，情绪稳定，病人及家属能够接受手术所致的乳房外形改变。

2、护理问题：有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染有关。

预期目标：手术创面愈合良好，患侧上肢肿胀减轻或消失 术后护理措施：（1）术后麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位，利于呼吸和引流。（2）严密观察生命体征变化，观察切口渗血情况，并予以记录。若病人感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。

护理评价：置引流管期间未出现感染征象，创面愈合良好，患侧肢体未出现肿胀，未出现功能障碍。

3、护理问题：知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识

预期目标：病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。

术后护理措施：患侧上肢功能锻炼

1)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。

2)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。

4)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。

4、伤口护理：

(1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，防止积液积气。(2）观察皮瓣血液循环：注意皮瓣颜色及创面愈合情况。

(3）观察患侧上肢远端血液循环：若出现手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。

5、引流管的护理：

1)保持有效负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。

2)妥善负压引流管：引流管的长度要适宜，病人卧床时将引流管固定于床旁，起身时固定于上衣。

3)保持引流通畅：防止引流管受压和扭曲。

4)加强观察：注意观察引流液的颜色和量。一般术后1—2日，每日引流血性液体50—200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少。

5)拔管：术后4—5 日，若引流液转为淡黄色，每日量少于10—15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。拔管后若出现皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。

5、患侧上肢功能锻炼

5)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。

6)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。

8)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。

6、健康教育：（1)活动近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。（2）避孕 术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。（3）坚持放疗、化疗。（4）乳房定期检查 检查时间最好选在月经周期的第7~10日，或月经结束后2~3日，已绝经的妇女应选择每月固定的1日检查。

十二、肋骨骨折

1、护理问题：气体交换障碍

与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关

护理措施：维持有效气体交焕，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰。对气管插管或气管切开、应用呼吸机辅助呼吸者，应加强呼吸道护理，包括湿化气道、吸痰和保持管道通畅等。

2、护理问题：急性疼痛

与胸部组织损伤有关

非手术治疗护理措施：减轻疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵医嘱镇静（3）病人咳嗽咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。

3、护理问题：潜在并发症

肺部和胸腔感染

术后护理措施： 防治感染（1）监测体温变化，若体温超过38.5℃且持续不退，通知医师及时处理（2）协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症（3）及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流管通畅。

4、健康教育：(1）合理饮食 食用清淡且富含营养的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通畅;忌食辛辣、生冷、油腻食物，多饮水。(2)休息与活动 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带。骨折完全痊愈后，可逐渐加大活动量。（3）定期复诊，不适随诊。

十三、气胸

1、护理问题：气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关 护理目标：病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳

护理措施：保持呼吸道通畅

（1）协助病人咳嗽咳痰：卧床期间，定时协助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓励病人做深呼吸运动，促使肺扩张，预防肺不张或肺部感染等并发症的发生。（2）实施气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，主要包括气道的湿化、吸痰及保持管道通畅等，以维持有效气体交换。

2、护理问题：急性疼痛 与组织损伤有关

护理目标：病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻

护理措施：缓解疼痛

因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛;必要时遵医嘱给予镇痛药。

3、护理问题：潜在并发症

胸腔或肺部感染

护理目标：病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染 术后护理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换，同时观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔内感染：监测体温，因开放性损伤易导致胸腔或肺感染，应密切观察体温变化，及痰液性状，如病人出现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象，及时通知医师并配合处理。

4、、胸腔闭式引流的护理措施

（1）保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

（2）胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

（3）闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。①挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。

②检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。（4）运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。（5）每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日更换。

手术后一般情况下引流量应小于80ml／h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

（6）指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。

方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受为宜。

（7）脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于l0ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

5、健康教育：（1）向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意义并给予指导，出院后仍应坚持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢复期胸部仍有轻微不适或疼痛，但不影响患侧肩关节功能锻炼，锻炼应早期进行并循序渐进;但在气胸痊愈一个月内，不宜参加剧烈的体育活动。（3）定期复诊，发现异常及时治疗。

十四、血气胸

1、护理问题：外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关

护理措施：维持有效循环血量和组织灌注量

建立静脉通路，积极补充血容量和抗休克;遵医嘱合理安排输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。

2、护理问题：气体交换障碍

与肺组织受压有关

护理措施：（1）密切观察呼吸型态、频率及呼吸音变化。（2）根据病情给予氧气，观察血氧饱和度变化。（3）若生命体征平稳，可取半卧位，以利于呼吸。（4）协助病人叩背、咳痰，教会其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。

3、护理问题：潜在并发症 感染

护理措施：预防并发症（1）遵医嘱合理使用抗生素（2）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化（3）鼓励病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅（4）在进行闭式胸腔引流护理过程中，严格遵循无菌操作原则，保持引流通畅，预防胸部继发感染。

4、健康教育：（1）休息与营养指导病人合理休息，加强营养，提高机体免疫力。（2）呼吸与咳嗽 指导病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教会其咳痰时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期复诊，出现呼吸困难、高热等不适时随时就诊。

十五、肺癌

1、护理问题：气体交换障碍 与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关 预期目标：病人恢复正常的气体交换功能

术前护理措施：改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染(1)戒烟：指导并劝告病人停止吸烟。（2）维持呼吸道通畅遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。（3）指导病人练习腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促进肺扩张，减轻术后伤口疼痛和加深呼吸运动;练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生;介绍胸腔引流设备，并告诉病人在手术后安放胸腔引流管的目的及注意事项。

术后护理措施：维持呼吸道通畅（1）给氧：给予鼻导管吸氧2~4L/min，可根据血气分析结果调整给氧浓度。（2）观察：观察呼吸频率、幅度和节律，双肺呼吸音;观察有无气促、发绀等缺氧征象及动脉血压饱和度情况，若有异常及时通知医师。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即给予鼓励并协助其深呼吸和咳嗽，每1~2小时1次。咳嗽前给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动流动到支气管内。而后嘱病人做数次深呼吸，再慢慢轻咳，将痰咳出。病人咳嗽时固定胸部伤口，以减轻震动引起的疼痛。（4）稀释痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相应的药物进行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。（5）吸痰：对于咳痰无力、呼吸道分泌物滞留的病人用鼻导管行深部吸痰。保留气管插管的病人，随时吸净呼吸道分泌物。

观察要点：呼吸功能是否改善，无气促、发绀等缺氧征象

2、营养失调：低于机体需要量

与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关病人营养状况改善

预期目标：病人营养状况改善 术前护理措施：纠正营养和水分的不足

建立建立愉快的进食环境，提供均衡饮食，注意口腔清洁以促进食欲。术前伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，如脂肪乳或复方氨基酸等，以改善营养状况，增强机体抵抗力并利于术后恢复。术后护理措施：（1）严格掌握输液量和速度：24小时补液量控制在2000ml内，速度宜慢，以20~30滴/分为宜。记录出入液量，维持液体平衡。（2)补充营养：肠蠕动恢复后，可开始进食清淡流质、半流质饮食;若病人进食后无任何不适可改为普食。饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。观察要点：营养状况是否改善

3、护理问题：焦虑与恐惧

与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关

预期目标：病人自述焦虑减轻或消失

术前护理措施：减轻焦虑 主动向病人介绍病房环境、责任医师及护士，对病人的担心表示理解，并予以安慰。指导病人正确认识癌症，向病人及家属说明手术方案，各种治疗护理的意义、方法、过程、注意事项等，让病人有充分的心理准备。主动关心病人，体贴病人，动员家属给病人以心理支持。观察要点：焦虑是否减轻。

4、护理问题：潜在并发症：出血、肺不张、心律失常、肺水肿等

预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。

术后护理措施：并发症的观察与护理（1）出血：密切观察生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色和性状。（2）肺炎和肺不张：鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超声雾化，必要时行鼻导管深

部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰，病情严重者行气管切开，以确保呼吸道通畅。（3）心律失常：多发生于术后4日内。与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关。术后应持续心电监护，如有异常，立即报告医师。遵医嘱酌情使用抗心律失常药，密切观察心律，心率，严格掌握药物剂量、浓度、给药方法，控制静脉输液量和速度。（4)肺水肿：病人表现为呼吸困难、发绀、心动过速、咳粉红色泡沫痰等。一旦发生，立即减慢输液速度，控制液体入量;给予吸氧，氧气以50%乙醇湿化;注意保持呼吸道通畅;遵医嘱给予心电监护、强心、利尿、镇静药物，安抚病人的紧张情绪。

观察要点：未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

十六、食管癌

1、护理问题：营养失调和体液不足：低于机体需要量

与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。

预期目标：病人营养状况改善，水、电解质维持平衡 术前护理措施：（1）能进食者，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食;若病人进食时进食黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激食物;告知病人不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质的软食。（2）若病人仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。

术后护理措施：（1）术后早期需禁饮、禁食3~4日，禁食期间持续行胃肠减压，注意经静脉补充营养。（2）停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸闷剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。（3）食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。防止胃液反流至食管，致反酸、呕吐等症状。

2、护理问题：焦虑

与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关 预期目标：病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定 护理措施：（1）加强与病人及家属的沟通，根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。（2）营造安静舒适的环境，以促进睡眠。

3、护理问题：潜在并发症

肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘等 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。护理措施：（1）出血：观察并记录引流液的性状、量。（2）吻合口瘘：术后密切观察病人有无呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、休克等吻合口瘘的临床表现。一旦出现上述症状，立即通知医师并配合处理。包括：嘱病人立即禁食;协助行胸腔闭式引流并常规护理;遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持;严密观察病人生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗。（3）乳糜胸：注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降;若诊断成立，迅速处理，置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀;给予肠外营养支持。

十七、腹股沟疝

1、护理问题：急性疼痛

与疝块嵌顿或绞窄、手术创伤有关 预期目标：病人疼痛减轻或缓解

护理措施：（1）观察病人疼痛性状及病情变化，若出现明显腹痛，立即通知医师并配合处理。(2)若发生嵌顿、绞窄，引起肠梗阻等情况，应予禁食、胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、抗感染，必要时备血。做好急诊手术准备。行手法复位的病人，若疼痛剧烈，可根据医嘱注射吗啡或哌替啶，以止痛、镇静并松弛腹肌。手法复位后严密观察病人生命体征，观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻得表现。

观察要点：疼痛得到减轻或缓解

2、护理问题：潜在并发症

术后阴囊水肿、切口感染

预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。

术后护理措施：（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。（2）预防切口感染：注意体温和脉搏的变化;观察切口有无红肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿;保持切口敷料清洁干燥，不被污染。

观察要点：未发生阴囊水肿、切口感染;若发生，得到及时发现和处理。

3、术后护理：

（1)术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，利于切口愈合和减 轻切口疼痛。次日可改为半卧位。术后卧床期间鼓励床上翻身及活动肢体;传统疝修补术后3~5日可离床活动，采取无张力疝修补术的病人术后次日即可下床活动。（2）术后6~12小时，若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术后应禁食，待肠功能恢复后方可进食。（3）注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人咳嗽时用手掌按压，以保护切口和减轻震动引起的切口疼痛。保持排便通畅，便秘者给予通便药物，避免用力排便。（4）为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。（5）注意体温和脉搏的变化;观察切口有红、肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿。保持切口敷料清洁干燥;若敷料脱落或被污染，及时更换;术后易发生切口感染，须合理应用抗生素。

十八、腹部损伤

1、急救护理：腹部损伤可合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急，首先处理危机生命的情况。（1）心肺复苏，注意保存呼吸道通畅（2）合并有张力性气胸，配合医生行胸腔穿刺排气（3）止血;经静脉采血行血型及交叉配血实验（4）迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血（5）密切观察病情变化（6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口

2、护理问题：体液不足 与损伤致胸腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关

预期目标：病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳

非手术治疗护理措施：维持体液平衡和预防感染 遵医嘱合理使用抗生素。补充足量的平衡盐液、电解质等，预防水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmHg以上。

术后护理措施：静脉输液与用药

禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全给予胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用抗生素，控制腹腔内感染。观察要点：体液得以维持，生命体征平稳，无脱水征象

3、护理问题：急性腹痛 与腹部损伤有关 预期目标：病人腹痛缓解

护理措施：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，可通过分散病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛;空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇痛药。

4、护理问题：潜在并发症 损伤脏器再出血、腹腔脓肿、休克 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。术后护理措施：（1）受损器官再出血：平卧位，禁止随意搬动病人。密切观察和记录生命体征变化，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。建立静脉通路，快速补液、输血等。(2)腹腔脓肿：合理使用抗生素给予高蛋白、高热

量、高维生素或肠内外营养治疗。

5、腹腔引流管护理：术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。

十九、胃癌

1、护理问题：焦虑与恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果与预后有关

护理措施：鼓励病人表达自身感受，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，帮助病人消除不良心理，增强对治疗的信心。鼓励家属和朋友给予关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。

2、护理问题：营养失调 与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关

术前护理措施：改善营养状况 给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量。术后护理措施：（1）肠外营养支持 及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素;详细记录出入液量，为合理输液提供依据。（2）早期肠内营养支持 妥善固定营养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压;保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20~30ml冲管，输注营养液的过程中每4小时冲管一次。营养液温度以接近体温为宜。观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等并发症的发生。

3、健康教育：（1）胃癌的预防 积极治疗幽门螺杆菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒。（2）适当活动 参加一定的活动和锻炼，注意劳逸结合，避免过度劳累。（3）定期复查 胃癌病人应定期随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后3年内每3~6个月复查一次，3~5年每半年复查1次，5年后每年一次。

二十、肠梗阻

1、护理问题：急性疼痛 与肠蠕动增加或肠壁缺血有关

预期目标：病人腹痛程度减轻 非手术治疗护理措施：（1）胃肠减压

胃肠减压期间应保持减压管通畅和减压装置有效的负压，注意引流液的色、质、量，并正确记录。如发现血性液体，应考虑肠绞窄的可能。（2）安置体位 取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸（3）应用解痉药 在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、654-2等药物，以解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制胃肠道腺体的分泌，使病人腹痛得以缓解。

2、护理问题：体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关 预期目标：病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量

非手术治疗护理措施：维持体液与营养平衡（1）根据病人呕吐次数、量及呕吐物的性状等补充液体补充液体（2）肠梗阻时需禁食，给予胃肠外营养。若梗阻解除，病人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食;如无不适，24小时后进半流质饮食;3日后进软食。

3、护理问题：潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘

预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。术后护理措施：（1）肠粘连 鼓励病人术后早期活动，如病情平稳后，术后24小时即可开始床上活动，3日后下床活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。（2）腹腔内感染及肠瘘

如病人有引流管，应妥善固定引流管并保持

通畅，观察记录引流液色、质、量。更换引流管时严格执行无菌操作。监测生命体征及切开情况,若术后3~5天出现体温升高、切口红肿及剧痛时应怀疑切口感染;若出现局部或弥漫性腹膜炎表现，腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能。根据医嘱进行积极的全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压治疗。引流不畅或感染不能局限者需在此手术处理。

4、健康教育：（1）饮食指导 少食刺激性强的辛辣食物等，宜进高蛋白、高维生素、易消化吸收的食物。避免暴饮暴食，饭后忌强烈活动。（2）保持排便通畅老年便秘者注意通过调整饮食、腹部按摩等保持大便通畅，无效者可适当给予缓泻剂，避免用力排便。（3）自我监测 指导病人自我监测病情，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。

二十一、急性阑尾炎

护理评估

（一）术前评估

1、健康史（1）一般情况：了解病人年龄、性别，女性病人月经史、生育史;评估饮食习惯。（2）现病史：有无腹痛，及其伴随症状。评估腹痛的特点、部位、程度、性质、疼痛持续的时间以及腹痛的诱因、有无缓解和加重的因素等。（3）既往史：有无急性阑尾炎发作、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾或右输尿管结石、急性胆囊炎或妇科疾病史，有无手术治疗史。

2、身体状况（1）评估腹部压痛的位置，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征。（2）全身有无乏力、发热、恶心、呕吐等症状;有无腹泻里急后重等。(3)评估白细胞计数和中性粒细胞比例等

3、了解病人及家属对急性腹痛或阑尾炎的认知、对手术的认知程度和心理承受能力。

（二）术后评估

评估病人麻醉和手术方式、术中情况、原发病变。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通畅及其作用，评估引流液的色、量、性状等。评估术后切口愈合情况，是否发生并发症等。

1、护理问题：急性疼痛 与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关

预期目标：病人疼痛减轻或缓解

护理措施：(1)已明确诊断或已决定手术的病人疼痛剧烈时可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。（2)全麻清醒后或硬外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可预防膈下脓肿形成。

2、护理问题：潜在并发症 腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染等 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。护理措施：（1）出血：表现为腹痛、腹胀和失血性休克，一旦发生出血，应立即输血、补液，紧急手术止血。（2）切口感染：表现为术后3日左右体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛等。感染伤口先行试穿抽出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排出脓液，定期换药。（3）粘连性肠梗阻：与局部炎性渗出、手术损伤或术后长期卧床等因素有关，不完全性肠梗阻者行胃肠减压，完全性肠梗阻手术治疗。

3、术后护理：（1）密切监测病情变化 定时监测生命体征并准确记录加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察病人腹部体征变化，发现异常及时通知医师。（2）体位 全麻术后清醒或硬外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张

力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并预防膈下脓肿形成。（3）腹腔引流管护理 妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅;经常从近端向远端挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞;观察并记录引流液的颜色、性状及量。（4）饮食肠蠕动恢复前暂禁食，期间给予静脉补液；肛门排气后，逐步恢复经口进食。（5）鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连发生。

二十二、痔

1、护理问题：急性疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿、术后创伤等有关

术后护理措施：判断疼痛原因，给予相应处理，如使用镇痛药、去除多余敷料等

2、护理问题：便秘 与不良饮食、排便习惯等有关

非手术治疗护理措施：饮食与活动 嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜、多吃粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物。嘱病人养成良好的生活习惯，养成定时排便的习惯。

术后护理措施：控制排便 术后3日尽量避免解大便，促进切口愈合，可于术后48小时内口服阿片酊一减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，切忌灌肠。

3、护理问题：潜在并发症 尿潴留、切口感染等 护理措施：（1）尿潴留：术后8小时仍未排尿且感下腹胀痛、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。(2)切口感染：术后2日内控制好排便;保持肛门周围皮肤清洁，使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴;切口定时换药，充分引流。

二十三、大肠癌

护理评估

（一）术前评估：

1、症状 评估病人排便习惯有无改变，是否出现腹泻，便秘、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻症状，有无大便表面带血、粘液和脓液的情况。病人全身营养状况，有无肝大、腹水、黄疸、消瘦、贫血等。

2、体征 腹部触诊和直肠指诊有无扪及肿块及肿块大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等

3、心理 评估病人和家属对所患疾病的认知度，有无过度焦虑、恐惧等影响康复的心理反应;对结肠造口知识及手术前配合知识掌握程度。

（二）术后评估：

1、手术情况 了解病人术中采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺利等

2、康复情况观察病人生命体征是否平稳，营养状况是否得以改善，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等。评估术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘、等并发症。

3、心理 了解行永久性人工肛门手术病人术后心理适应程度。术后生活能否自理，生存质量有无下降

1、护理问题：焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关

预期目标：病人未发生过度焦虑或焦虑减轻

护理措施：关心体贴病人，指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气。

2、护理问题：营养失调 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放疗反应等有关

预期目标：病人营养状况得以改善

护理措施：（1)术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。(2)术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。术后48~72小时肛门排气或结肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，即可拔胃管，经口进流质饮食。术后1周进少渣半流质饮食，2周左右可进普食。

3、引流管护理：（1）留置导尿管：注意保持尿道口清洁，并清洗会阴部。（2）腹腔引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，观察并记录引流液的色、质。量。

二十四、肝癌

护理评估

（一）术前评估：(1)局部：有无肝大、肝区压痛、上腹部肿块等。（2）全身：有无肝病面容、贫血、黄疸、水肿等体征;有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质表现;有无脑病、上消化道出血及各种感染，如肺炎、败血症、压疮等。

（二）术后评估：

1、手术、麻醉方式，术中病变组织切除范围、出血、补液、输血及引流管安置等情况

2、严密监测病人生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等;监测腹部与创口情况，观察胃管、腹腔引流管等是否通畅，引流液的颜色、量及性状等。

1、护理问题：急性疼痛 与肿瘤迅速增长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、化疗后的不适有关

预期目标：主诉疼痛减轻或缓解

护理措施：（1）评估疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于肝区，是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛（2）遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物，并观察药物效果及不良反应（3）指导病人控制疼痛和分散注意力的方法

2、护理问题：潜在并发症 消化道或腹腔出血、肝性脑病、肺部感染等

预期目标：未出现并发症，或并发症能被及时发现和处理

护理措施：（1）出血 严密观察病情变化。术后1~2日应卧床休息，不鼓励病人早期下床活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防术后肝断面出血。引流液的观察：保持引流通畅，严密观察引流液的量、性质和颜色。（2）膈下积液及脓肿 保持引流管通畅，妥善固定引流管，保持引流通畅，以防膈下积液及脓肿发生;每日更换引流袋，观察引流液颜色、性状及量。若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流;鼓励病人取半坐位，利于呼吸和引流。严密观察体温变化，高热者给予物理降温，必要时给予药物降温，鼓励多饮水。

二十五、急性胆囊炎

1、护理问题：急性疼痛 与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发性染有关

预期目标：病人疼痛减轻或缓解

护理措施：缓解疼痛 嘱病人卧床休息，取舒适体位;指导病人有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。诊断明确且疼痛剧烈者，给予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。

2、护理问题：营养失调 与不能进食和手术前后禁食有关

预期目标：病人营养状况改善，水、电解质维持平衡

护理措施：改善和维持营养状况 根据病情决定饮食种类，病情较轻者给予清淡饮食;病情严重者需禁食和胃肠减压。

3、“T”型引流管的护理

（1）妥善固定：将“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出。（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。（3）保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠、受压。（4）预防感染：长期带管者，定时更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。

二十五、下肢静脉曲张

1、护理问题：活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关

术后护理措施：早期活动 病人卧床期间指导其做足背伸屈和旋转运动;术后24小时可鼓励病人下地行走，促进下肢静脉血液回流，避免深静脉血栓形成。活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。

健康教育：休息与活动 休息时适当抬高患肢;指导病人进行适当体育锻炼，增强血管壁弹性。

2、护理问题：皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关 术后护理措施：保护肢体 活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血

第五篇：神经外科常见疾病的护理问题及措施

神经外科常见疾病的护理问题及护理措施

1．意识障碍

持续多功能心电监测，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征，观察有无呕吐抽搐及肢体运动情况，观察神经系统阳性体征，发现异常及时通知医生，并配合处理。绝对卧床，保持病室环境舒适、安静。

2.脑灌注异常

持续氧气吸入2-4L／小时，保持呼吸道的通畅。遵医嘱及时准确使用脱水利尿药物，及时观察用药后的效果。病情稳定后抬高床头15-30度，以利于静脉回流，减轻脑水肿。记录24小时出入量。

3.清理呼吸道无效

保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，给予患者持续吸氧，定时翻身拍背，促进痰液排出，痰液黏稠者，可以遵医嘱予以雾化吸入，帮助稀释痰液，不能自行咳痰者，及时给予吸痰，保证有效通气，气道功能严重受损及短时间内不能清醒的患者，及时给予气管插管或气管切开，必要时给予呼吸机辅助通气。遵医嘱保证病人充足的液体入量，以利痰液的稀释。

4.低效型呼吸形态

保持呼吸道通畅，密切观察患者呼吸节律、频率及血氧饱和度，遵医嘱正确使用呼吸机，使用呼吸机时，注意观察呼吸机的运作情况及呼吸机的参数，及时消除报警因素，管路连接紧密，防止漏气，观察患者对呼吸机的耐受情况，及时协助医生调节参数值，积液瓶及管路中的积水及时倾倒，每周更换管路两次，注意无菌操作，防止呼吸机相关性肺炎的发生。胸腔闭式引流患者，密切观察水封瓶内水柱波动情况，有无气体及液体溢出，并作详细记录，发现异常，及时报告医生，配合处理。

5.体温异常

加强生命体征监测，每4小时测量体温一次，高热时遵医嘱予以一般物理降温，必要时给以降温毯物理降温，或酒精擦拭。行物理降温后半小时再测量体温一次并记录。体温不升时，注意保暖，禁用热水袋。遵医嘱及时准确使用抗菌药物，及时观察用药后的效果。

6.排便形态的改变

密切观察病情变化，记录大小便的量、性质、颜色等并报告医生。必要时保留标本送常规检查或培养。轻度腹泻时应注意保护肛周皮肤，便后用软纸揩拭以减少机械刺激，用温水清洗，涂油膏于肛门周围，以保护局部皮肤。腹泻严重时，应暂禁食，给予止泻药；便秘时，嘱病人切忌用力排便，给予粗纤维、易消化饮食，必要时遵医嘱口服缓泻剂或使用开塞露通便。小便失禁，给予保留导尿，加强尿管的护理，保持会阴部清洁干燥，采用间断放尿，鼓励病人多饮水，定期更换尿管及尿袋。体温的异常

7.头痛

密切观察患者头痛的性质、程度及生命体征，定时准确使用脱水剂，持续氧气吸入，病情稳定后抬高床头15-30度，必要时遵医嘱使用止痛药，如出现剧烈头痛及时通知医生，防止再出血的发生。限制患者家属探视时间，给患者一个安静、舒适的治疗环境。

8.焦虑

工作人员表现出自信，镇静和善解人意。建立优良的环境，使患者心情舒畅，建立良好 的护患关系，了解患者的心理，树立战胜病魔的信心，重视患者的主诉，鼓励其表达自身感受，耐心解答患者的疑问，重视对患者精神情绪变化的监控，及时干预，鼓励患者参与康复训练及掌握自我护理方法，增强自信，指导家属对患者的照顾，使患者感受到来至家庭的照顾和关心。

9.生活自理能力缺陷

协助病人翻身拍背，给予晨晚间护理，早期行语言及肢体功能锻炼。

10.知识缺乏

向患者及家属介绍疾病的相关知识，了解疾病的病程及预后，评估患者家属对疾病的认识程度和接受知识的能力，向家属讲解有关知识，如头部损伤类型，CT的结果和护理计划。向家属提供最新的病情变化，鼓励家属给病人沟通交流，多带些喜爱的音乐磁带，促使患者苏醒。

11.语言沟通障碍

根据不同的失语类型，分别采用语言交流、自制图片、提供手写板、自编手语暗号等方式与病人交流，在与病人交流时，护士应始终保持微笑，态度诚恳，理解病人，尊重病人。

12.躯体移动障碍

保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。功能锻炼每日3~4次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。(1)上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。(2)下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住 膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动

13.潜在并发症：

（1）营养失调

改善营养状况，维持机体需要量，禁食期间，向病人讲解禁食重要性，以取得病人配合。可以进食的病人给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化的少渣饮食。

（2）电解质紊乱

监测皮肤的一般情况并记录。补足充足的水分，维持水电解质平衡。及时采集血标本，测定电解质，血气分析监测动脉血氧分压，动脉二氧化碳分压的变化情况，及时纠正酸中毒，使酸碱保持平衡。如发现有异常，遵医嘱准确使用药物等。

（3）皮肤黏膜完整性受损

保持皮肤清洁，干燥，做好记录，每1-2小时翻身一次，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免局部长期受压。提供一些有效的减压装置，如气垫，防止皮肤受损。定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位，鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。遵医嘱使用高渗溶液时，如甘露醇要注意观察尿量和颜色，同时要加强巡视，避免药物漏出血管外引起组织坏死．静脉泵入氯化钾时，应从中心静脉泵入，以防药物外渗造成皮肤组织坏死或溃烂。

（4）感染

定时给病人翻身，拍背，及时吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入，气道湿化。严格无菌操作，及时更换切口敷料，吸痰管每次更换，吸痰后听诊肺部。每日会阴护理两次，定时更换引流袋。监测体温的变化，保持室内温度湿度适宜，保持室内空气新鲜。长期卧床病人避免发生呼吸道感染。行口腔护理一日两次，保持口腔清洁，防止并发症，每日行晨晚间护理，会阴擦洗，留置尿管应定时夹闭尿管，定时放尿，以尽早拔管。妥善固定头部引流管，防止管道扭曲，折叠或滑脱，注意引流袋的高度，低位引流，以维持正常的颅内压，保持切口敷料清洁干燥。注意观察引流液的颜色，性质及量，严格无菌操作，防止颅内感染。

(5）再出血

保持安静舒适的休息环境，限制陪伴探视，维持血压平稳。避免用力咳嗽、解便、喷嚏、情绪激动、过度劳累，如病人在情绪稳定下出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至去皮质强直及脑膜刺激征明显增加，多为再出血。

（6）下肢深静脉血栓

根据病情适度活动下肢，配合肢体气压治疗促进静脉回流。观察双下肢有无肿胀，定时测量腿围并记录，观察双下肢皮肤色泽及皮温，发现异常，及时报告医生，患肢制动抬高，遵医嘱使用药物治疗。

（7）上消化道出血

观察胃液及大便的颜色，如胃液呈咖啡色或红色，提示胃出血，给予禁食，必要时行胃肠减压或遵医嘱药物止血。

（8）体液不足

准确记录24小时出入量及体重的变化，及时补充水和电解质

（9）受伤的危险

躁动不安的患者，给予约束带适当约束肢体及躯体的活动，避免发生意外拔管及抓伤、撞伤，同时给予床档保护，防止发生坠床，必要时，遵医嘱使用药物镇静。患者下床锻炼时，注意做好保护措施，防止跌倒。

常见护理诊断名称：

脑组织灌注异常、意识障碍、清理呼吸道无效、有窒息的个危险、低效型呼吸形态、体温异常（体温过高、体温过低）、排便形态的改变（便秘、腹泻）、疼痛、感知改变（视、听、运动、味、触、嗅觉）、定向力障碍、引流异常、有呼吸机依赖的可能、营养失调-低于机体需要量、睡眠障碍、舒适的改变、活动无耐力、生活自理能力缺陷、躯体移动障碍、有废用综合征的可能、肢体失用性萎缩/畸形、有植物生存的可能、沟通交流障碍、皮肤完整性受损的可能

潜在并发症：呼吸障碍、消化道出血、癫痫、角膜溃疡、颅内血肿、脑出血、休克、电解质紊乱、下肢静脉血栓、体液不足/过多、继发性受伤