护理安全制度及措施

第一篇：护理安全制度及措施

护理安全制度及措施

一、护理安全管理制度

1、定期对护理人员进行安全教育，增强护理安全意识，提高护理工作质量。

2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级各类护理人员岗位责任制，加强护理质量的环节控制。

3、护理部定期对护理质量进行检查、评价、纠正出现的问题，控制护理缺陷。

4、严格执行查对制度和差错事故分析报告制度，减少差错，杜绝事故的发生。

5、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。

6、严格执行交接班制度，值班护士必须坚守工作岗位，按时巡视病房，对小儿、躁动、昏迷、老年患者，严防坠床、烫伤、跌伤等，采取相应的防护措施，确保患者安全。

7、加强病人管理，严格执行陪伴探视制度，病人一律不准在外留宿。

8、深入了解病人的思想情况，对有精神症状和自伤念头的患者须留陪护人员，并及时做好心理护理，避免发生意外。

9、加强抢救药品、物品的管理，避免影响抢救。对毒、麻、限药品专人管理，每天交接班、清点核对，专柜保管并加锁。

10、对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防火、防爆、防盗。

11、值班人员要注意病区门、窗、水、电的安全。

12、电源、水源、防火设备要定期检查，及时维修，以确保安全。

二、病房安全制度

1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3、加强对陪住和探视人员的管理。

4、贵重物品不要放在病房内。

5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

9、消防设施完好、齐全，上无杂物。

三、病室药品管理制度

1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。

5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

7、需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。

8、患者专用的药物，停药后及时退药。

9、病房毒麻药管理要求：

⑴病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

⑵设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

⑶医生开医嘱及专用处方（蓝处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。

⑷建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

⑸如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

10.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

预防护理差错管理规定

一、预防护理差错事故的有关规定

差错事故要以预防为主，杜绝在差错发生之前。要加强“零缺陷”管理，提高质量，确保病人安全。

（一）加强思想教育

1、加强各级护理人员护理安全教育，强调安全护理，做到警钟长鸣。

2、巩固专业思想，热爱护理专业，安心工作，提倡奉献精神。

3、加强医德医风教育，巩固树立为病人服务的思想，严肃认真的工作态度，一丝不苟的科学作风。

4、熟悉相关法律、法规，自觉执行各项规章制度好操作规程。

（二）严格差错报告制度

严格差错标准，建立差错、不良事件上报、登记、讨论、分析制度，及时吸取教训，提出整改措施。

（三）严格执行各项核心制度

1、履行岗位职责，在岗在位，忠于职守。

2、严格执行交接班制度。

⑴交接班做到“七清”、“十二不交不接”（见制度内容）

“七清”指交清、听清、问清、答清、写清、看清、接清

⑵交接班要做到“四看”、“五查”、“一巡视”

四看：看交班报告本、看记事黑板、看治疗台、看危重护理记录

“五查”：查新入院病人的处理是否妥善；

查病情有特殊变化是否及时处理；

查手术病人准备是否完善；

查危重瘫痪病人皮肤是否清洁完整，床单元是否平整干燥；

查术后病人术口敷料是否渗血，是否排尿，引流管是否通畅。

巡视：对新入、重危、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。

二、护士长在预防差错事故中的作用

护士长是科室护理工作的组织者和领导者。科室护理质量的高低与护士长本身的素质和管理水平有直接的关系。护士长不仅要严于律己，更要严格要求，善于科学管理，科室各级人员时时注意护理安全工作，把严防差错事故的发生当作自己常抓不懈、责无旁贷的主要任务。同时这也是护理部考核护士长的重要内容。

（一）充分发挥护士长的作用，提高护士长科学管理水平。

（二）加强业务训练，不断更新知识。

（三）开展经常性的安全，抓好四个环节：

1、假日的安全工作。

2、常规工作的督促检查

3、检查危重抢救病人的特殊治疗及安全措施。

4、差错信息的反馈作用。

（四）合同安排护理工作，做好个班次工作协调。

（五）在预防差错工作中护士长必须把好十关：

1、把好新护士如科关。要帮思想、带作风、教技术、使新护士尽快独立、安全的工作。

2、把好护理人员的思想情绪关。增强向心力和凝聚力，有效是防止差错事故。

3、把好治疗室、抢救室、药品柜的管理关。

4、把好护理交接班关。

5、把好医护配合关。主动联系，做到医护密切配合，保证医疗护理安全。

6、把好医嘱查对关。做到班班两人核对，护士长必须检查当天执行医嘱情况，并每周参加大查对。

7、把好批量病人入院关。组织人力，合同分工，统筹安排，做到忙而不乱，严防差错事故发生。

8、把好病人思想情绪关。做好心理护理，杜绝护理纠纷及意外事故的发生。

9、把好危重病人及手术病人护理关。

10、把好进修、实习生的带教关。

（六）护士长所应承担的责任：

1、履行好监督管理的职责；对护士的违纪违法行为及时纠正和处理。

2、对本科室护士提供培训和教育，做到知法不犯法。履行必须的告知义务应该成为健康教育的一个重要内容，对职业规则的理解比工作中被动服从更重要。

3、制定切实可行的预防护理差错事故的措施。

4、敏感的掌握易发生事故的人、时间、季节、操作和环境。

5、有创新精神，不断接受新事物。

6、接受病人对护理服务的监督、并向其提供咨询服务，认真倾听病人意见，使病人有陈述自己观点的机会。（如果病人投诉无门，就有可能会采取过激行为使矛盾激化。）

7、严格执行报告制度，不要怕扣管理分而隐瞒不报，及时报告有利于及时采取有效的治疗和预防措施。

8、加强护士自我保护意识，做好不良事件的后续处理。

三、护理差错的原因分析

发生差错的主要原因有4个方面：

（一）责任因素

责任心不强，擅离职守、工作粗疏、工作中思想不集中，延误治疗护理；主观臆断，凭印象工作。

（二）管理因素

不严格执行规章制度和操作规程；分级护理制度不落实，不按规定巡视病房，护理不到位；交接班制度不落实，交接不严不清、不进行床旁交接；查对制度不落实，不执行“三查七对“，每班小查对，每周大查对；不认真执行消毒隔离制度和无菌操作规程；规章制度不健全，各级、各班职责不明确，监控措施不得力；工作安排不合理，科室协调配合不够；工作环境不安静，注意力分散；使用器材、药品放置位置不固定；实习生带教安排不当，要求不严放手放眼。

（三）技术因素

业务水平差，技术不熟练，盲目操作，护理不当。

（四）心理生理因素

工作繁忙，注意力不集中；外来干扰，影响工作效率；情绪不稳定，对信息处理不灵敏，不及时准确；身体不适或过度疲劳，失误概率增高；人际关系学处于对立情绪，造成逆反心理时发生差错的最大隐患。

临床护理安全措施

一、预防给药差错措施

1、有条件的情况下，主班护士应相对固定。病房护士长根据护士的工作情况，安排工作细心有能力的主管护师或高年资护护师做病房责任护士工作。此护士做责任护士期间不上夜班，这样使病人的管理有连续性，可减少和避免差错的发生。

2、夜间用药和各种治疗以及特殊时间用药和治疗，主班护士处理医嘱时要用红笔标记在转抄单并做好交班，执行护士核对并按医嘱规定时间正确执行医嘱。

3、患者的各种用药及治疗必须由第二人核对（包括医嘱单、各种治疗单、注射单、输液卡）。

4、各班护士下班前要检查医嘱本和治疗单是否有遗漏，如发现遗漏应及时采取补救措施。

5、护士长要监督检查医嘱执行情况，发生问题及时纠正。

发生给药错误处理流程：

发现自己或别人发生给药错误→判断能否立即补救，报告主管医生、护士长，尽量不惊动病人→采取适当的补救措施→观察是否对病人造成不良后果，报告主管医生，适当处理→报告护理部→科室按规定做相关记录→对病人的质疑予以适当的解释→必要时由科室领导解释事件→组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作→护理部组织进行分析，制定防范措施。

（一）预防处理医嘱差错

1、严格执行医嘱处理制度，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医院医务科报告。弄清楚后方可执行。

2、一般不执行电话和口头医嘱，抢救病人时，应做到“听、问、看、存、补”。即听清楚，再问一遍，看清药品、保存安瓿，及时嘱医生补开医嘱并签名。

3、严格查对制度。处理长期医嘱时要严格做到一看、二抄、三签名、四自查。坚持每日两名护士查对当天医嘱，认真执行并签名，夜间医嘱由当班护士查对，下一班护士再核对。

4、临时医嘱时要严格查对后执行，注明时间并签名。因故尚未执行的要报告医生并在护理记录中记录，须在下一班执行的医嘱要在交班报告中记录并口头交班。

5、治疗护士要随时查看医嘱，核对治疗单、服药单。

6、迁床后要及时更正新迁入的床号。出院医嘱查对后及时停止。

7、转抄治疗单、服药单、临时医嘱单、输液卡时须经两名护士唱对，并签名以示负责；未复核的转抄单，应严格交接班，复核后方可执行。

8、每周由护士长总查对医嘱一次，核对后用红笔签名。

（二）预防注射给药错误

1、执行新药需详细阅读药物说明书，执行医嘱时严格三查七对。

三查：即摆药后查；服药、注射、处置前查、后查一次。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

对昏迷、危重、小儿及老年痴呆等患者，除查对床号、姓名外，同时采取患者家属复述患者姓名确认患者身份的查对办法。

2、肌注与静注应建立两张注射单，并分别注明，防止错、漏注射。

3、抽吸药液前须核对上一班所备药物。肌注盘内注射器应按床号顺序由左向右排列，并贴上床号姓名小牌，同一病人注射多种多种药物时，床号姓名牌应贴在最左面的注射器上。并携带注射单到床边核对姓名。

4、选择注射部位：注射前检查针头焊接处，防止断针。操作要稳妥固定、进针时留针3mm以上。

5、青霉素安瓿要套在针头上或放于针管旁，以便与其他药物区分，保留至注射完毕。

6、各种过敏试验前，要询问有无过敏史。如有过敏史或皮试阳性，要做好“五交待”。即主管医生和当班护士；口头告知病人；黑板上写明；在体温单首页用和临时医嘱用红笔标明；病历夹封面和一览表上用红笔标明；护理记录上记录。做皮试须备有肾上腺素和备用注射皮试结果由本科室当班护士判断，交班时当面交接。如有可疑阳性应做对照试验。首次注射青霉素一定要查询皮试结果。

7、口服药、注射剂、静脉输液剂、外用药，必须分归放置、分类标志明显。局麻毒药必须放置专柜中，加锁由专人保管，严格交接班登记。使用毒、麻、限制药要经过反复核对。药柜内禁防药品外的其他物品。

8、无标签、标签不清或有疑问的药品、单批号的药品或病人自行外购的注射药品一律不准注射。

9、护士摆药时，应高度集中精力，注意核准药名、剂量、剂型、时间、床号、姓名、给药途径，遇可疑处及时查清。

10.摆药发生药品错误，由摆药者和核对者负责，如用错病人由执行者负责。

11.病人或家属有疑问时需警觉并回护士站查清楚后方可注射，严防凭印象注射，防止差错事故的发生。

12.实习护士必须在带教护士的严格带教下工作，因带教不严而发生差错事故时，由教师负主要责任，因带教排班不明确，而发生问题由护士长负责。

13.每名护士下班前，应按照工作程序检查一遍自己的工作，防止疏忽遗漏。

（三）预防青霉素注射错误

1、凡注射青霉素或青霉素类药物前，必须有医生的青霉素皮试医嘱，医生下达医嘱前，必须询问过敏史，护士做青霉素皮试前须询问过敏史。若在外院或门急诊已做过皮试，须急需注射青霉素时，要检查注射证明后开“青霉素免试”或“青霉素在注射中”，在由护士转抄执行。

2、青霉素更换批号或停药3天以上者，再注射时需重新做皮试，凡外购青霉素一律不得使用。

3、皮试后，应嘱病人在原地等待，不得外出及随意走动。两名护士观察皮试结果，执行者应及时将试验结果填写在医嘱单及注射卡上。

4、各种过敏试验前，要询问有无过敏史。如有过敏史或皮试阳性，要做好“五交待”。即主管医生和当班护士；口头告知病人；黑板上写明；在体温单首页和临时医嘱用红笔标明；病历夹封面和一览表上用红笔标明；护理记录上记录。做皮试须备有肾上腺素和备用注射皮试结果由本科室当班护士判断，交班时当面交接。如有可疑阳性应做对照试验。

5、进行青霉素注射时，首次注射青霉素一定要查询皮试结果。注射时必须携带注射单，对照床头牌认真核对，并清楚的呼唤出“某床、某人，现在注射青霉素”，以便病人或家属帮助确认。病人或家属有疑问时需警觉并回护士站查清楚后方可注射，严防凭印象注射，防止严重事故的发生。

（四）预防口服给药错误

1、摆药、发药时要注意力集中，严格执行三查七对。发药时携带服药本，服药后要观察病人的用药反应。

2、剂量要准确。如以滴为单位，必须用滴管量好方可给药；以毫升为单位，必须用量杯测量准确方可给药。

3、摆药应由一名护士负责，摆药后由另一名护士复核一遍。根据药物的性质，指导服药时间（如饭前、饭后）；一般每次给药不超过一次剂量，并详细交待使用量及方法。

4、内服药、外用药不得混发、混放、混用同一包装；不允许擅自发给病人未经配制的消毒防腐类外用药。

5、发药时带服药本在病床旁进行核对，给药前呼唤病人姓名确认后发药，看服药后再离开。因故未服的药应收回，不得留在床旁，并认真交接班，以便补发。对于镇静安眠类药需等病人咽下后再离开，严防病人积藏药物。

6、发药时病人或家属有疑问时需警觉并回护士站查清楚后方可发药，严防凭印象发药。

7、护士要了解患者的治疗情况，如因特殊检查、治疗或手术禁食者不给药。

8、医护人员对本科常用药做到五了解，即药物性质、主要作用、常用剂量、不良反应、中毒症状及中毒解救方法。

（五）预防输液错误

1、核对医嘱与输液卡，输液卡要两人核对后方可执行。

2、静脉输液须把好三关：准备液体、加药、输液关。每关必须按常规仔细检查：要核对液体名称及有效期；输液瓶有无裂痕、瓶盖有无松动；液体有无变色、混浊、沉淀；注意输液反应和防止液体外渗；严格掌握配伍禁忌及“一看标签二倒转液体三摇晃液体四看澄清度五拧瓶盖”的步骤操作。

3、加药时按查对→抽吸药液→查对→注入瓶中→再查对的步骤，并保留空安瓿待他人查对后再丢弃。加药后要在输液瓶的配液卡上签配液人、核对人姓名及注明配制时间。

4、认真做好床旁核对确认患者，严格执行“三查七对”，输液时病人或家属有疑问时需警觉并回护士站查清楚后方可输液。

5、按病情调节输液速度，输入升压药、化疗药、脱水剂及有刺激性的药物时，应加强巡视。发现滴液不畅和皮下渗出要立即处理，并严格交接班，因交接不清发生问题，由接班者负责。

6、禁用带有原标签的输液瓶改装其他药物，或改作它用，也不得留放病人处，若需利用容器，应更换明显标签。

二、预防输血错误

（一）防采血交叉标本错误：

1、采血前两名护士核对输血记录单，在试管上注明姓名、床号、科别。两名护士到床旁确认患者后采血，除夜间外，一般不得由执行者独自核对执行。

2、抽血交叉需携带输血记录单及试管至病人处，仔细核对姓名、床号无误后方可采血。

3、执行一次一人一管一单，严禁同时采集取二人血标本。

4、不得在输入大分子溶液通道采血，应在另侧肢体血管采血，以防影响血交叉试验结果。

（二）取血时必须与血库人员共同做好三查八对，一般不得一人同时取两个病人

血。

（三）防输错病人：

1、输血前，执行护士须复核医嘱和原始检验报告单血型，两名护士做好三查八对，确认无误后在血袋上写上床号、姓名，再经床边双人查对后方可输入。输血开始后再查对一次（总共应核对三遍：取血时、输血前、输血后）。

2、输两袋血以上时换血袋前应按规定严格查对。

3、输血后，开始输入宜慢，应观察2-3分钟再离开，要严密观察输血反应。加强巡回，严格交接班。凡输入2个以上献血者血液时，两袋血之间应输入少量生理盐水。

4、冷藏血不必加温，大量输血可适当进行病人体表复温。输血中不得随意向血袋内加药。

5、输血完毕，保存血袋24小时，以备发生迟发性输血反应时做检查标本之用。

三、预防意外事件措施

（一）预防压疮措施

1、压疮的预防措施

⑴接受新入院、转入、转科、大手术的病人，应认真检查病人皮肤情况，发现问题，当面交清，明确责任，增强护士工作责任心。

⑵凡不能主动翻身的卧床病人均需床头设翻身卡，定时翻身、按摩，记清翻身的时间、卧位及皮肤情况。酬情给予海绵垫、气垫床，并每班床前交接，检查其效果，排除故障。

⑶保持病人卧位舒适，皮肤清洁，床单位清洁、干燥、平整。如潮湿应及时更换。使用便器时轻放、轻取，勿损伤皮肤。

⑷对使用夹板或石膏固定的病人，注意石膏边缘需衬棉垫，经常检查边缘处皮肤，防止压疮。

2、带入压疮处理流程

⑴记录：压疮登记本、护理记录、交班本、医生书写的病历四者必须一致，并准确记录压疮的面积、所属期。

⑵于24小时内上报护理部。

⑶带入Ⅱ期以上压疮治愈，奖科室当月基础护理分5分。

⑷带入压疮进院后程度加重扣科室当月基础护理分5分。

3、难免压疮预防及呈报程序

⑴根据新的护理概念难免压疮允许存在，但必须经过严格界定。

⑵对压疮发生高危者护理组要予以高度重视，必须在未发生压疮前上报护理部。

⑶护士长提出理由（高危因素），医生认可签名后上报护理部。

⑷护理部接到压疮预报表后必须于24小时内组织基础护理质控小组的护士长前往查房认可，并共同商讨预防措施。

⑸已确认的难免压疮但未发生者奖当月基础护理分5分。

4、发生压疮的处罚

⑴不属难免压疮的压疮发生率为绝对值“O”。

⑵发生压疮的护理组，当月基础护理考核扣10分。

⑶护理组不参加当年护理先进集体评选。

⑷护士长扣2分。

⑸有关责任护士扣5分。

⑹发生压疮必须24小时内报告护理部。

发生压疮处理流程：

发生压疮→进行分期处理→科内组织讨论，分析原因，吸取教训→填报压疮登记表报护理部→护理部组织进行分析，制定防范措施。

（二）预防烫伤措施

1、昏迷、截瘫、麻醉后24小时内有感觉功能障碍的病人，一般情况下，不使用热水袋。新生儿禁用热水袋保暖。

2、老年病人、小儿、重危病人、昏迷病人应慎用热水袋。

3、使用热水袋必须做到：

⑴装入套（袋）内使用。

⑵用水温计测温，危重、小儿、老年病人水温不超过50℃，一般病人不超过70℃.⑶使用前应仔细检查有无漏水现象。

⑷使用热水袋后，每半小时巡视一次，并在护士站记事板上交班。

4、婴儿洗澡时水温应保持在39-42℃，洗澡盆（池）应垫海绵垫。

（三）防范住院患者坠床与跌倒措施

1、建立住院患者坠床、跌倒评估制度，包括患者评估、药物治疗评估、排泄评估、活动评估、环境评估，教育评估，病人入院后，护士需详细评估病人跌倒危险因素，包括年龄、视力、肢体肌力、活动耐力、意识、思维障碍等，评估为高危人群需列入重点护理对象，床头有标示，并留陪护。

2、凡意识障碍、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的病人及无陪伴的5岁以下小儿，必须用床栏或约束带保护，加强巡视。

3、给婴儿称体重、做治疗时，操作者绝对不得；离开婴儿。

4、向高危坠床与跌倒人群的监护（陪伴）人告知有关防止坠床与跌倒的注意事项，如起床、站立、如厕、行走需陪人在旁，教会使用病房设施，如病房走廊扶手、座便器等，床头呼叫器及便器放置病人可及处，尽最大程度减少高危因素的存在。

5、病床床轮锁好，固定病床，使用床栏注意检查床栏是否固定，下床时应先去除床栏，避免翻越坠床。

5、保持病房、走廊、厕所等地面清洁、干燥，无障碍或有明显防摔跤的标记，入院后告知穿防滑拖鞋。

6、康复训练应循序渐进，开始训练时，护士应示范训练的步骤、运动量、幅度，贯彻量力而行的原则。

7、输注某种扩血管药时应注意输液速度，观察血压的变化，防止体位性低血压导致病人跌倒。

8、老年病人及小儿、精神异常、孕妇、残疾病人应有亲属陪伴，需要时用推车或轮椅配检、送检。在用推车转运病人时，必须用护栏或约束带固定肢体，并有2人陪送以防坠车。

发生坠床或跌倒处理流程

患者不慎坠床、跌倒→立即通知医生，守护在患者身边，进行病情初步诊断及进行紧急抢救措施→如病情允许将患者移至抢救室护患者床上→进一步检查，及时执行治疗，密切观察病情→通知科主任、护士长及家属→详细记录坠床或跌倒的经过及抢救过程→科室认真讨论，提高认识，不断改进工作→护理部组织进行分析，制定防范措施。

（四）防范导管脱落措施

1、认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，应列为交接班的对象，并需进行床头交接班，交清管道的通畅、固定是否稳妥、引流液色泽、性质、量。

2、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

2、妥善固定各类管道，引流袋（瓶）连接管应有足够的长度，避免翻身时牵拉拔出导管，用橡皮筋环套后用别针固定，以保证有一定的缓冲余地。

3、做好病人及家属的管道护理健康教育工作，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。护士需详细告知管道的固定、引流、翻身、卧位及离床活动时引流管的护理注意事项。

4、胸腔闭式引流时，掌握正确的挤管方法，妥善固定好引流瓶，避免倾斜、碰翻，更换引流瓶液体或患者外出检查时需用两把止血钳交叉夹住引流管，并有医务人员陪同。若一旦发生导管脱落，迅速用手掌封住胸壁口，紧急呼救其他医务人员进一步处理。

5、更换引流袋（瓶）时，护士应动作轻柔，避免强拉近心端导管，防止导管拔出。

6、气管导管按规定注气（液），牵拉重量适宜，三腔二囊导管及气管插管需标明刻度，班班交接，间歇放气时需床旁守护。床旁常规备急救物品。

7、对带管出院的患者护士需详细交待预防导管脱落的注意事项，必要时给予书面的指导处方。

发生导管脱落处理流程：

发现导管脱落→判断能否立即补救，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低→立即报告主管医生、护士长→采取适当的补救措施→观察病人病情变化→将发生经过、患者状况及后果口头及时报护理部→按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部→组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作→对病人的质疑予以适当的解释→必要时由科室领导解释事件→护理部组织进行分析，制定防范措施。

第二篇：护理“十大”安全目标及措施

护理“十大”安全目标及措施

目标一：严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性 基本措施：

（1）、在进行各项操作时，必须严格落实三查十对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。（2）、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。（3）、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。（4）、处置、用药时培养护士应用思维查对，如患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药---发热吗”，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。（5）、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，认真做好输血前查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。（6）、输血时必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者或家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。（7）、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚此项操作的目的及注意事项，防止患者或家属将管道自行脱出。（8）、急诊收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，门诊送病房的特殊患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。

（9）、门诊就诊、入院患者身份的核对：在门诊挂号处认真填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。（10）、入院患者身份的核实：所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对；门诊入院患者由收费处负责核对并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等）由收费处办理人员与病区当班护士或负责人口头或文字性交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，未带医保卡则记录为“自费”状 态，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。（11）、按要求统一规范核对如下：

医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）

农合病人：农合卡+身份证+户口本+纸质（电子）转诊单 自费病人：身份证 目标二 ：保证用药的安全 基本措施

1、所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期；急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录。

2、氯化钾、硫酸镁等特殊药物单独放置。

3、病房内药柜，内服、注射、外用药严格分开，杜绝混放、乱放现象发生，贵重药品、特殊药品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时补充，发生损坏或近效期及时更换。外用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。

4、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏作过敏试验而用药。

5、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属交待注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在茂菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。

6、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

基本措施

1、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。

2、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。

3、临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，对于接获的 口头或电话通知及重要检查结时，口头再次核实汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，接获的护士必须在第一时间通知医生或有关人员，必要时在科室白板上记录提示。目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度

危急值定义：所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患 者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信 息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否 则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危 及生命的检验结果。基本措施：

1、临床试验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合单位的“危急值”报告制度。

2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是门急诊患者、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。

4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

目标五：严格防止手术患者、手术部位发生错误（手术安全核查）定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。

基本措施

1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

目标六：严格执行手卫生

定义：手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

基本措施

1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。

2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。

3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。

5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。

6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。

7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。

目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生 基本措施：

1、入院即日向患者及家人介绍:入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。

2、提示家属及患者有跌倒的危险性。

3、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。

4、必要时床两边加床档。

5、向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。

6、特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。

7、保持地面干燥、无障碍物，厕所、水房贴警示标志。

8、夜间保持足够的照明。

目标八：防范与减少患者压疮的发生

压疮定义：身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续 缺血、缺氧，营养缺乏至使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损 及坏死。

患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。

基本措施：

1、避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突处和支持身体空隙处;③正确使用器具。

2、避免摩擦力和剪切力的作用。

3、避免局部潮湿等不良刺激。

4、促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6、合理配置人力资源，保证基础护理的落实。

7、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

8、建立压疮上报制度。

目标九：鼓励主动报告医疗不良事件

一、定义：

医疗安全不良事件（medical adverse event）：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、不良事件的呈报流程：当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导，对隐瞒不报的情况一旦查实应从重处罚。基本措施：

1、实施无记名无惩罚护理缺陷登记报告制度。

2、发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门及护理部。

3、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题再次发生。目标十：鼓励患者参与医疗安全 基本措施：

1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2、患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、主动邀请患者参与医疗安全管理，在患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属手术治疗及药物治疗的利弊及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案，并有书面记录。在以下情况尤其要尊重患者的知情同意权，并有书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、输血类；有创检查、治疗类（CT检查、深静脉/动脉置管、气管插管、纤维支气管镜检等）；病情告知类（病危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）；特殊用药类（胺碘酮、化疗药等）、特殊费用类（医保农合自费项目同意书等），尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3、凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质量与安全，须提供真实病史及真实信息资料。并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

第三篇：护理“十大”安全目标及措施

护理“十大”安全目标及措施

目标一：提高对患者身份识别的准确性

1、在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。

2、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。

3、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。

4、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药---发热吗”，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。

5、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。

6、输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者或家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。

7、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。

8、急诊科收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，产房送病房的患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。

目标二 ：保证用药的安全

1、所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期；急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录。

2、氯化钾、硫酸镁等特殊药物单独放置。

3、病房内药柜，内服、注射、外用药严格分开，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。

4、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏作过敏试验而用药。

5、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属交待注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在茂菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。

6、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。

目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。

2、抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。

3、对于接获的口头或电话通知及重要检查结果，接获的护士必须及时通知医生或有关人员，必要时在科室白板上记录提示。

目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度

1、临床试验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合单位的“危急值”报告制度。

2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。

4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

目标五：严格防止手术患者、手术部位发生错误

1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

目标六：严格执行手部卫生

1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。

2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。

3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器物。禁止手持锐器物指向他人。

5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当而引起交叉感染。

6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内 感染的发生。

7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。

目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生

分级：第一级 没有任何认知、感觉或活动能力方面问题。

第二级 有一个或多个缺点:认知、感觉、活动能力(如有诊断：视力受损、不平稳步态、失去定向力)或以前有跌倒记录。

1、入院即日向患者及家人介绍:入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。

2、提示家属及患者有跌倒的危险性。

3、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。

4、必要时床两边加床档。

5、向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。

6、特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。

7、保持地面干燥、无障碍物，厕所、水房贴警示标志。

8、夜间保持足够的照明。

目标八：防范与减少患者压疮的发生

患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。

1、避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突处和支持身体空隙处;③正确使用器具。

2、避免摩擦力和剪切力的作用。

3、避免局部潮湿等不良刺激。

4、促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6、合理配置人力资源，保证基础护理的落实。

7、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

8、建立压疮上报制度。

目标九：鼓励主动报告医疗不良事件

1、实施无记名无惩罚护理缺陷登记报告制度。

2、发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门及护理部。

3、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题再次发生。

目标十：鼓励患者参与医疗安全

1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

护理部

2011年4月12日

第四篇：输血安全护理措施

晋江市中医院 输血安全护理措施

1、输血时严格执行“三查”“十对”制度。

2、全血及红细胞应在离开2-6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，4小时之内完成全程输注

3、选择理想的血管或静脉导管，用生理盐水注射液建立静脉通路。

4、输血（血制品）前遵医嘱用药。

5、先慢速滴注15min，观察患者的反应。

6、输注顺序：几种血制品同时输注时优先输血小板和含凝血因子的血制品。

7、输注速度：含凝血因子的血制品（血小板、冷沉淀、纤维蛋白酶原复合物）应以患者能耐受的速度尽可能快地输入（60-100滴/分）。1个治疗量血小板应在20分钟之内完成全程输注。200ml病毒灭活血浆应在20分钟内完成全程输注。1个单位的冷沉淀应在10分钟内完成全程输注。

8、观察输血（血制品）过程的不良反应，常见的不良反应有：①皮肤过敏反应

②寒战、发热

③腰痛、血尿

④四肢抽搐

⑤其他

9、并发症的处理流程：

停止输血（血制品）→无菌封存血液制品→更换输液管→立即报告医生、通知输血科→根据医嘱用药、处理→按要求填写不良反应报告单→上报医务质控部

10、输血完毕，用生理盐水注射液冲管。

11、准确记录输血的开始时间、结束时间以及有无输血反应。

12、输血后24小时内将血袋及输血反应报告单送返输血科。

备注：《输血安全护理记录单》输血前评估栏、知情同意书栏每次输血至少填写一次。

医务质控部 2013年3月18日

第五篇：护理问题及措施

活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛

预期结果标准：

1、能确定降低活动耐力的因素

2、逐渐增加活动

3、说出增加活动时低氧体征的减少情况

4、报告活动无耐力症状的减少情况

护理措施:

1、评估个体对活动的反应

2、逐渐增加活动

3、讲授活动时保存能量的方法

4、制定长期的锻炼计划

5、对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、必要时，向社区随访护士咨询

体温过低（低于35.5℃）:与受凉、循环功能降低（超重、体重

过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关

预期结果标准:

1、能确定体温过低的危险因素

2、说出保暖、防止失热的方法

3、维持体温在正常范围 护理措施：

1、减少过长时间接触寒冷环境

2、天气寒冷时限制外出

3、教病人穿质地密实的内衣防止失热

4、讲授体温过低的早期体征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天气避免饮酒

7、早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点

体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关

预期结果标准：

1、能确定体温过高的因素

2、说出防止体温过高的方法

3、维持正常体温 护理措施：

1、讲述保持摄入足够液体的重要性

2、监测摄入量、排出量

3、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱

4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞

5、上午11点到下午2点避免外出

6、讲述体温过高、中暑的早期症状

排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关

预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便 护理措施：

1、评估以前的排便形态、饮食、生活方式

2、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平

3、设计一个持续的合适的排便时间，定时排便

4、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激

5、饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入

急性疼痛（少于6个月）:与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能说出疼痛减轻 护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:冷热疗法

4、必要用止痛药

慢性疼痛(超过6个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善 护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:冷热疗法

4、必要用止痛药

沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关

预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善 护理措施：

1、利用能促进听力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一个不受催促的环境

4、利用一些技巧来增加理解

5、当病人讲话时，以和谐的方式表示理解

6、教给改进语言的技巧

腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关

预期结果标准：自述腹泻减轻 护理措施：

1、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等

2、增加进食，以维持正常的尿比重

3、鼓励摄入高钾钠的液体

4、防止饮入过热或过冷的液体

5、注意饮食卫生

有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关

预期结果标准：住院期间无医源性感染 护理措施:

1、严格无菌操作技术，仔细洗手

2、保护免疫缺陷个体避免感染

3、降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素

4、及时上报传染性疾病

有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关

预期结果标准：没有误吸 护理措施：

1、保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物

2、对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰

3、有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。

行动障碍：与躯体移动障碍一样

预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离 护理措施：

1、选择适当的、安全的辅助用具

2、穿合适、结实的鞋子

3、避免造成危险的情况：湿地板

4、循序渐进的活动 借助轮椅活动障碍:与同上

预期结果标准：安全使用、转移轮椅 护理措施：

1、教会病人移动轮椅的技巧

2、确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动

3、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼 轮椅转移能力障碍：同上

预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地 护理措施：

1、制定一个循序渐进的锻炼计划

2、必要时使用辅助设施

3、保护病人，防止受伤

吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关

预期结果标准：吞咽能力有所改善 护理措施：

1、降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食

2、避免或减少厚的食物切片

3、让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机

4、确定前一口已经吞咽，后慢慢进食

5、向语言治疗师咨询

6、教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施 清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关

预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加 护理措施：

1、教会病人有效咳嗽、有效呼吸

2、维持足够的体液

3、吸入的空气维持一定的湿度

4、必要时吸痰

进食自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关 预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣 护理措施：

1、了解病人喜欢及不喜欢的食物

2、建立合适的就餐环境

3、保证食物的温度适当

4、疼痛的病人，给与止痛措施

5、必要时使用合适的器具

6、鼓励病人，增加信心

沐浴∕卫生自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：有良好水平进行沐浴活动 护理措施：

1、确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）

2、保持室内温度温暖，器具容易拿到

3、提供适当的设备

4、家属在旁监督安全

穿衣∕修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣 护理措施:

1、选择合适的、宽松的衣裤

2、制定计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。

3、把病人的衣服按需要穿的顺序放好

4、必要时提供辅助器具

有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

1、帮助病人认识到希望和选择的存在

2、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

3、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

4、避免过分的刺激

5、各部门关注病人

有自虐的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关 预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

6、帮助病人认识到希望和选择的存在

7、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

8、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

9、避免过分的刺激

10、各部门关注病人

有自残的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

11、帮助病人认识到希望和选择的存在

12、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

13、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

14、避免过分的刺激

15、各部门关注病人

有自杀的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：不再伤害自我 护理措施：

1、处理掉周围一切危险物品，如刀、针等

2、口服给药时，服药到口

3、工作人员陪同在旁，严密观察

4、做好心理护理，帮助其分析生活压力及应对机制

5、探访者不要携带限制物品

排尿形态异常：与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列腺手术

预期结果标准：排尿节制 护理措施：

1、评估原因，若是因感染、结石、药物作用，请泌尿专家

2、保持会阴部清洁、干燥

3、若有尿失禁，评估类型，给与相应的措施

尿潴留：与尿道狭窄、前列腺肥大、脊髓损伤、感染、药物等有关

预期结果标准：有意识的排尿 护理措施：

1、听流水声、提拉阴毛等方法诱导排尿

2、必要时留置导尿 床上活动障碍 知识缺乏