医保违规行为-Microsoft Word 文档 五篇范文

第一篇：医保违规行为-Microsoft Word 文档

医保违规行为

一、推诿病人。即具备相应疾病的诊疗能力，但拒绝收治的行为。

二、过度医疗。即违反医疗常规，过度检查、过度治疗、违规用药、违背《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素行为。

三、超限项目。即治疗和用药超出药品、诊疗项目的使用范围。

四、转嫁收费。即将医疗保险基金支付的费用转由患者支付，或将住院期间发生的医疗费用实行门诊自费的行为。

五、错误结算。将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医疗保险支付的行为。

六、违反物价规定。违反物价规定的超物价标准收费、分解项目收费等行为。

七、分解住院。违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次的行为。

八、降低入院指针。即将可在门诊或门诊观察治疗的患者收治住院的行为。

九、空床住院。有住院记录而患者只有治疗时在院，其他时间不在院的行为。

十、挂床住院。有入院登记、收费记录，而无真实病床，患

十一、者根本不在医院治疗的行为。

十一、冒名就诊、冒名住院。住院患者与传输到医疗保险系统信息不一致的行为。

十二、虚构医疗。虚构住院医疗文书或相关票据，套取医疗保险基金，以及无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的行为。

十三、虚增费用。上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实际实施量不能一致，或对患者收取诊疗服务费却未实施相应等量诊疗服务的行为。

第二篇：医疗机构医保违规行为方案

医疗机构医保违规行为方案

一、工作目标

以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。

二、工作重点

（一）医疗机构医保管理问题

*．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

*．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

*．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

*．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

*．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

*．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

*．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

*．分解住院、挂床住院；

*．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

*．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

*．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

*．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

*．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

*．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

*．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

*．虚构医药服务项目；

*．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

*．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、实施步骤和措施

（一）学习教育阶段（*-*月）。

召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）存量问题清零阶段（*-*月）。

*-*月份，县医保各部门要把自组建以来至*年*月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。*月*日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

（三）现场检查全覆盖阶段（*-*月）。

县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构*年*月*日至*年*月*日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到*年，并贯穿到全年基金监管工作中。

（四）抽查全覆盖阶段（*-*月）。

县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一基金支付排名前*位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于*%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

（五）总结完善阶段（*-*月）。

县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县*年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县zf、县纪委监委。

四、工作要求

（一）提高政治站位，落实监管责任。

要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

（二）健全监督机制，提升监管实效。

县医保局要坚持问题导向，汲取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

（三）加强部门协同，形成监管合力。

县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

第三篇：2021年XX县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作实施方案

2021年XX县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作实施方案

一、工作目标

以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。

二、工作重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。治理的重点内容：

（一）医疗机构医保管理问题

1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

1．分解住院、挂床住院；

2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3．虚构医药服务项目；

4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、实施步骤和措施

（一）学习教育阶段（3-12月）。

召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）存量问题清零阶段（3-6月）。

3-4月份，县医保各部门要把自组建以来至2020年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。6月10日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）。

县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构2020年6月1日至2021年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2019年，并贯穿到全年基金监管工作中。

（四）抽查全覆盖阶段（8-10月）。

县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

（五）总结完善阶段（11-12月）。

县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县2021年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县政府、县纪委监委。

四、工作要求

（一）提高政治站位，落实监管责任。

要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

（二）加强部门协同，形成监管合力。

县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

（三）健全监督机制，提升监管实效。

县医保局要坚持问题导向，汲取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。

专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。

第四篇：柜台违规行为自查报告

三门峡银行灵宝支行柜台违规行为防范

自查报告

按照上级文件要求，我行对柜台违规行为进行全面自查，现将自查情况报告如下：

(一)柜员卡使用方面，我行现已实行集中授权，由总行选拔专门人员成立授权中心，避免前台业务中超权授权或私自盗用他人授权密码进行授权风险。

(二)重要物品保管、使用方面，我行重要物品均由保管人员每日清点后再由综合柜员进行复点

(三)办理具体柜台业务方面，1．严格禁止柜员办理本人业务；2．要求业务人员按规定核对预留印鉴或支付密钥办理业务；3．不允许业务人员代客户签名、设置／重置／输入密码；或代客户申请、购买、签收、保管重要空白凭证和支付设备(如网银U盾或令牌、密码信封、支付密码器等)；我行现已配备网银体验机，客户可自行在上面操作网银业务。4．不允许我行业务人员代客户保管客户存单、卡、折、有价单证、票据、印鉴卡、身份证件等重要物品。(四)办理开户、变更、挂失等业务方面，1．受理企业账户开户、更换或挂失补办印鉴、法定代表人变更时，经办人员现场核对企业证明文件原件，并核查单位法定代表人、授权经办人身份；2．受理个人账户开户(卡)申请或开通网银时，经办人员按规定核实申请人意愿和身份信息。(五)银行账户管理方面，严禁业务人员获取客户密码，泄露、擅自修改客户信息或利用客户账户过渡本人资金；按照规定不得使用内部账户为客户办理支付结算业务；严禁空存、空取资金，每日轧帐前，综合柜员对每个现金库进行复点。

(六)对账方面，我行配备专门对账人员负责参与对账和审核对账回执。

(七)授信方面，充分利用综合信贷系统，层层审批。防止利用职务之便为本人或关系人获取银行信用以及使用或串通客户使用虚假资料获取银行信用；

本次检查中，未发现我行柜台业务有违规现象。为防范风险，我们会在今后的工作中加大自查力度，杜绝违规业务的发生。

第五篇：中考违规行为类型

违规行为类型

有下列情形之一的为违纪行为，取消该科目的考试成绩。□ 携带规定以外的物品进入考场或者未放在指定位置的；□ 未在规定的座位参加考试的；□ 考试开始信号发出前答题或者考试结束信号发出后继续答题的；□ 在考试过程中旁窥、交头接耳、互打暗号或者手势的；□ 在考场或者教育考试机构禁止的范围内，喧哗、吸烟或者实施其他影响考场秩序的行为的； 6 □ 未经考试工作人员同意在考试过程中擅自离开考场的；□ 将试卷、答卷(含答题卡、答题纸等，下同)、草稿纸等考试用纸带出考场的；□ 用规定以外的笔或者纸答题或者在试卷规定以外的地方书写姓名、准考证号或者以其他方式在答卷上标记信息的；□ 其他违反考场规则但尚未构成作弊的行为。

有下列情形之一的为作弊行为，其当次报名参加考试的各科成绩无效。□ 携带与考试内容相关的文字材料或者存储有与考试内容相关资料的电子设备参加考试的； 2 □ 抄袭或者协助他人抄袭试题答案或者与考试内容相关的资料的；□ 抢夺、窃取他人试卷、答卷或者强迫他人为自己抄袭提供方便的；□ 故意销毁试卷、答卷或者考试材料的；□ 在答卷上填写与本人身份不符的姓名、准考证号等信息的；□ 传、接物品或交换试卷、答卷、草稿纸的；□ 通过伪造证件、证明、档案及其他材料获得考试资格和考试成绩的；□ 评卷过程中被发现同一科目同一考场有两份以上(含两份)答卷答案雷同的；□ 考试纪律混乱、考试秩序失控，出现大面积考试作弊现象的；□ 考试工作人员协助实施作弊行为，事后查实的；□ 其他应认定为作弊的行为。

有下列情形之一的，终止其继续参加本科目考试，其当次报名参加考试的各科成绩无效。1 □ 故意扰乱考点、考场、评卷场所等考试工作场所秩序；□ 拒绝、妨碍考试工作人员履行管理职责；□ 威胁、侮辱、诽谤、诬陷考试工作人员或其他考生；□ 其他扰乱考试管理秩序的行为。

有下列情形之一的为严重作弊行为，终止其继续参加本科目考试，其当次报名参加考试的各科成绩无效，取消下一报名参加考试的资格。□ 在考试过程中使用通讯设备的;□ 由他人冒名代替参加考试的。