医院2012年医疗质量荆楚行和三好一满意活动方案

第一篇：医院2012年医疗质量荆楚行和三好一满意活动方案

民医院2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动实施方

案

为贯彻党的十七大、十七届五中全会和中央纪委第六次全会精神，迎接党的十八大的召开，落实深化医药卫生体制改革工作要求，加强医疗安全管理，保障医疗质量，改善医疗服务，根据《市2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动实施方案及考评细则>的通知》文件精神，决定在院内深入开展“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动，结合医院工作实际，制定本实施方案。

一、指导思想和总体目标

以迎接党的十八大、学习贯彻十八大精神为主线，深入贯彻党的十七届六中全会精神坚持以人为本，以病人为中心，以推进医药卫生体制改革为目标，增强人民群众对改革的感受度为基本要求，结合为民服务创先争优、抗菌药物专项整治、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创建、平安医院创建、优质护理服务示范工程创建、政风行风评议及全市卫生系统专业技术人员岗位练兵、“三送三进”等活动，拓展工作思路，创新工作方法，以人民群众满意为出发点和落脚点，进一步加强我院内部管理，突出提升医疗服务水平，大力改进医疗质量，树立典型，弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步改善群众看病就医感受，提高患者和社会满意度，保障人民群众健康权益，促进社会和谐。

二、活动内容

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、推进预约诊疗服务工作。加强我院多种渠道为患者提供预约诊疗服务如:门诊服务台预约、网络预约、电话预约等。建立预约诊疗管理制度，明确主管领导、主管部门及管理人员。加强预约诊疗服务专业化建设，提升服务能力。不断加强我院预约诊疗服务管理信息化建设。

2、优化医院门急诊环境和服务流程，方便群众看病就医。加强院内及周围环境卫生工作，抓好挂号、收费、药房、门诊等窗口的管理，通过简化门急诊和入出院流程，结合电子信息化建设，利用医疗服务诊疗卡，缩短挂号、缴费、取药、检查等候时间。推行“先诊疗，后结算”模式，为患者提供方便快捷的导医服务和农合、医保结算报销服务，将方便让给病人，通过电子显示屏、公示牌、网络等各种手段，使各项服务内容、流程、要求及要达到的目标公示于众，确保患者的选择权、监督权。

3、深化优质护理服务。全面深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务。继续扩大优质护理服务覆盖面，加强对开展优质护理服务科室中西医结合科、外二科的管理，与科室实际相结合，充分体现专科特色。继续扩大优质护理服务覆盖面，积极探索在科室开展优质护理服务。不断充实临床一线护士数量，完善落实临床护理专业人员配备、岗位管理和内部收入分配等政策。

4、按照《省卫生厅办公室关于印发<湖北省同级医疗机构间医学检验结果、放射检查资料互认暂行规定>的通知》（鄂卫办发〔2011〕167号）要求，推行同级医疗机构检验结果和影像资料互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

5、继续推进“平安医院”创建活动，加强医患沟通，构建和谐医患关系。完善医疗纠纷应急处置预案，认真做好治安保卫工作。充分尊重和维护患者的知情权、选择权，努力让患者获得身心的健康，真正做到尊重病人、关爱病人，为患者提供优质的服务。畅通投诉渠道，认真落实医疗投诉处理办法，实行首诉负责制，建立和完善医患沟通制度，及时受理和处理病人投诉，定期收集病人对医院服务中的意见，及时改进。

6、扎实开展“志愿服务在医院”活动。完善志愿服务的管理制度与工作机制，加强志愿者队伍建设，强化学习培训，充分调动志愿者积极性，组织院内志愿者开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

7、加强我院收费价格管理工作。严格落实《医疗机构内部价格管理暂行规定》。建立我院医疗机构价格管理体系，建立健全医药价格管理制度、新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度。实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权。加强医院信息化建设，通过医院网站、电子显示屏、电视、报纸等各种途径为群众提供科室布局、科室特色、专家简介和出诊时间、诊疗流程等医疗服务信息，方便群众就医选择。

（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1、认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，真正用制度来保障医疗质量与医疗安全。

2、健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，推进重点临床专业医疗质量与控制中心建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。建立医疗质量、医疗安全评价体系，启动医院质量评价工作。切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，狠抓医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

3、严格规范诊疗服务行为，认真落实卫生部制定的《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，针对医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员，加强对临床诊疗行为的规范化、标准化、精细化管理。切实推进临床路径管理，进一步转变对临床路径管理的认识与实施思路，真正使临床路径贴近临床，服务患者，使患者能感受到临床路径管理后所带来的好处，使临床路径

起到规范诊疗行为的作用，促进合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。

4、继续加强抗菌药物临床应用专项整治，进一步明确抗菌药物临床应用管理责任制；开展抗菌药物临床应用基本情况调查；建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；严格落实抗菌药物分级管理制度，建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理；加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理；落实抗菌药物处方点评制度；建立完善抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网；充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况，积极探索制定一套高效的预防、监管、奖罚并重的长效机制，将抗菌药物专项整治工作与药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道。

5、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，医院建立严格的医疗技术准入和管理制。

6、积极推行临床合理用血。设立输血科，合理配备技术人员、设备设施，建立质量管理体系。建立并实施临床合理用血指导、考核、监督与评价制度，严格按照《医疗机构临床用血管理办法（2011版）》

要求，提高科学合理用血水平，稳步推行自体血回输等血液保护技术。加大无偿献血的宣传力度。

7、开展“进乡村、进社区、进家庭、送医、送药、送知识”的“三送三进”活动。深入社区普及医学常识，发放常见病、多发病宣传资料，常用基础药物。

（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1、凝练职业精神。围绕如何树立职业精神、营造和谐的职业氛围，结合三抓一促”活动开展构筑医魂大讨论卫生核心文化价值观大讨论活动，通过讨论在全院形成体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神和职业道德风气，形成有医院特色的医务人员职业操守，构建和谐医患关系的主旋律。

2、继续加大医德医风教育力度。坚持以正面教育为主，通过“树典型、弘精神”，推选一批医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型，并加大宣传表彰力度，同时，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

3、加强制度建设，健全完善医德制度规范。要加大执业纪律制度建设力度，修订完善医务人员医德规范，建立医疗卫生机构从业人员行为准则，明确医、药、护、技各类从业人员行为规范。要继续认真抓好医德考评制度的落实，促进医德考评标准更加科学、真正建立起对医务人员有效的激励和约束机制。

4、加强医院廉洁建设。要进一步强化“红线”观念，对乱收费、收受

或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等行为，发现一起严肃查处一起，保持高压态势，同时，对典型案件采取一定的方式进行通报，充分发挥其警示作用，使查办案件起到既治标又治本的作用，进一步净化行业环境，形成廉洁行医的氛围。

5、坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受红包、回扣、商业贿赂等行为。要加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，严禁为商业目的统方。

（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1、落实便民利民惠民措施，建立患者满意度调查长效工作机制通过客观调查，认真分析调查结果，将患者不满意之处作为改进医院工作的切入点，促进医院将“以病人为中心”落到实处。同时还要针对群众在看病就医中反映的一些突出问题，落实便民利民惠民措施。要充分利用院务公开的载体，公开医院实施便民利民的措施，让人民群众切实感受到医疗机构改善服务的效果。

2、认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。广泛开展患者满意度调查，调查对象要全面，不仅要包括住院患者和门诊患者，而且还要包括出院患者；形式要多样化，通过对出院病人电话回访、对住院和门诊病人现场调查、尽可能地使调查客观、真实。

3、认真开展好政风行风评议工作。积极组织、主动参与民主评议行风活动，按照“以评促纠、以评促改、以评促建”的原则，认真制定实施方案，加强动员宣传，切实做好自查、自评、自纠和整改建制工作，把开展民主评议行风作为推进医院纠风工作、维护群众权益的重要载体，充分发挥行风监督员的作用，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意

4、全面推行院务公开制度。认真贯彻落实《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，明确院务公开的内容与要求，进一步强化医院领导层院务公开的意识，推动医院内部民主管理决策。

5、加强医院文化建设。以践行社会主义核心价值体系为主题，将“以病人为中心”的服务理念为主线，以弘扬良好职业道德、服务意识和奉献精神为出发点，扎实推进具有特色的医院文化建设。要进一步强化医院对医务人员的人文关怀，从而激发医务人员的人文道德关爱意识，形成爱院、爱岗、敬业的氛围，使医院价值观与社会的发展要求相吻合，得到社会的广泛认同。

四、实施步骤和安排

按照活动整体要求，2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动分为组织领导、宣传教育、查找问题、整改提高和督导检查5个环节，（一）加强组织领导阶段

为确保“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动开展，医院专门成立活动领导小组，统一指导和管理“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动各项工作。领导小组成员如下：

（二）宣传教育动员阶段

召开中层骨干以上人员参加的工作部署大会，学习有关文件，部署安排医院“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动。各科室要建立活动小组，按照工作方案，结合各自实际，合理安排、细化措施、明确责任、加强宣传、保证职工参与的积极性和主动性。

（三）深入查找问题阶段

各科室要结合政风行风民主评议工作，通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话等多种方式，畅通群众反映问题的渠道，收集群众对医院医疗服务、医疗质量、医德医风建设等方面的意见建议，以切实解决群众反映强烈的突出问题为出发点，对意见和建议进行分类，对每条意见与建议进行深刻剖析，找准问题的关键点。

（四）切实整改提高阶段

各科室要根据自查中发现的问题，特别是对一此涉及到患者利益、影响医院形象的突出问题，在征求意见的基础上，制定切实可行的整改方案，整改方案在全院公开，充分听取意见，接受职工和患者的监督，由领导牵头负责进行重点整改，对整改的内容与要求要逐项落实到科室、到责任人，要限定整改期限，并考核验收。

（五）强化督导阶段

领导小组办公室对科室和服务窗口进行督导、检查。对全院2012年“三好一满意”“荆楚质量万里行”活动全面总结，结合政风行风评议、为民服务创先争优活动，总结推介表彰“三好一满意”“ 荆楚质量万里行””活动的好经验、好做法和好典型，做到有序推进，确保成效。“

五、几点要求

（一）高度重视，加强领导。各科室要高度重视、切实加强对活动的组织领导，健全领导责任制，要广泛动员形成合力。相关科室要主动介入，调动各类宣传资源，全面加大“三好一满意”宣传力度。要把“三好一满意”纳入年度工作计划中，纳入各科室部门目标绩效考核中，进一步明确责任，细化分工，狠抓落实。

（二）统筹安排，强化监督。各科室要加强对活动的督导检查，保证活动扎实有效不走过场，工作中要搞好结合，要与行风建设结合起来，与医院的中心工作结合起来，合理规划，统筹安排。要强化监督检查机制，建立监督检查制度。活动办公室将制定考核标准，年终对各科室进行考核。

（三）贴近实际，务求实效。开展“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动要坚持贴近实际、贴近生活、贴近群众的原则，把这项活动开展的既轰轰烈烈，又扎扎实实，让医疗服务水平和服务质量有新的提高，医疗秩序和风气有新的变化，医院文明程度和广大干部职工文明素质有新的提升，让广大人民群众满意。

第二篇：医疗质量荆楚行

省卫生厅关于印发《2010年湖北省 “医疗质量荆楚行”活动方案》的通知

各市、州、县卫生局，部、省属医疗机构：

为贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，加强医疗机构管理，提高医疗质量、改善医疗服务、保障医疗安全，经研究，我厅决定自2010～2011年在全省范围内开展“医疗质量荆楚行”活动。现将《2010年湖北省“医疗质量荆楚行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。在实施过程中发现的有关情况及时报我厅医政医管处。

二○一○年四月十五日

2010年湖北省“医疗质量荆楚行”活动方案

为贯彻落实深化医药卫生体制改革有关要求，加强医疗机构管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和全国及全省卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持以人为本，构建和谐社会，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

以“提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，切实维护群众的健康权益”为活动主题。

三、活动目标

利用2年左右的时间，通过开展“医疗质量荆楚行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让政府满意。

四、活动范围

全省各级各类医疗机构，重点是二级及二级以上医疗机构。

五、活动原则

（一）将“医疗质量荆楚行”与专项活动相结合，全面提高医疗质量

各级卫生行政部门和医疗机构要根据“医疗质量荆楚行”的有关要求，将“护理示范医院创建”、“平安医院创建”等专项活动紧密结合起来，全面促进医疗质量持续改进和提高。

（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假广告。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效

医疗机构按照本方案的要求，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。各级卫生行政部门在医疗机构开展自查的基础上，组织开展对医院医疗质量和医疗安全的督导检查。省卫生厅将引入第三方评估、突击检查、寻访患者等新的评价和检查方式，探索具有实际意义的工作模式，适时对各市、州、直管市、林区各级各类医疗机构的“医疗质量荆楚行”活动开展情况进行抽查，促进活动起到实效。

（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好活动氛围

医疗机构要充分动员医务人员的积极性，使全体医院全体职工都参与到医疗质量荆楚行活动中来。同时，要充分发挥媒体阵地作用，利用电视、广播、报纸、网络等传播媒体，开展广泛深入的社会宣传，切实履行社会职责，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医

等方面的知识，吸引全社会的关注和讨论，不断掀起医疗质量荆楚行活动的宣传高潮。

（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展

医疗机构应强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。要当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我省省情的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

六、主要内容

（一）持续提高医疗质量

1、落实各项核心制度。各级各类医院要坚持落实首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等核心制度，加强医护人员“三基三严”培训。

2、完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。各级卫生行政部门和医疗机构要建立以专业为基础的医疗质量控制中心，形成质量控制体系和网络，发挥专科质量控制、培训指导、督导检查的职能。

3、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。

4、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

5、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。

（二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强血液透析管理，有效预防和控制医院感染。

2、制订重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，鼓励及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。建立和完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

3、加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。建立麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。

6、全面排查医院基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，制定完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《血站管理办法》等规定，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

8、积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（三）全面改善医疗服务

1、坚持推进预约诊疗服务。继续推动在公立三级医院实行预约诊疗，稳步向二级医院扩展。探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，有条件的地方试行门诊24小时挂号和预约服务。

2、优化门诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

3、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急

诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

4、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到内部精细化管理。

5、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。与医疗保障管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费），与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。

6、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。注重人文关怀，实施整体护理模式，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐步取消患者家属陪护。

7、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。

8、加强投诉管理，畅通沟通渠道。实行医疗工作“首诉负责制”，设立或指定专门部门和人员统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

9、深入开展“志愿服务在医院”活动。

七、实施步骤

（一）动员部署阶段（2010年4～5月）

1、深入宣传发动

召开工作会议进行动员部署，全面启动“医疗质量荆楚行”活动。召开新闻通气会，通过新闻媒体宣传活动主题及内容，提高社会知晓度。各地要做好组织和动员，层层召开动员大会，组织开展多种形式宣传，造声势、抓载体，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。

2、制定活动方案

各地各单位要根据本方案和实际情况，制定本辖区具体实施方案及督导评估方案，完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。

3、建立组织机构

省卫生厅成立湖北省“医疗质量荆楚行”活动领导小组，下设办公室。各地、各单位要成立各级活动领导小组和工作专班，切实加强对活动的组织领导。

（二）组织实施阶段（2010年5月～2010年12月）

1、开展自查自纠

各级各类医疗机构按照2010年“医疗质量荆楚行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。

2、加强督导检查

各级卫生行政部门要加强对医疗机构检查、指导和评价，确保活动效果。省卫生厅负责三级医院、市州负责二级医院、县市区负责一级医院督导检查，对检查情况进行排名，并通报检查结果。

3、确保整改落实

各级卫生行政部门，要针对检查中发现的问题，对医疗机构提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导医疗机构认真实施整改。

（三）总结评估阶段（2011年初）

1、总结活动经验

认真总结各地开展“医疗质量荆楚行”活动的经验及成效，交流各地在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。

2、表彰先进典型

表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰一批优秀单位及优秀个人。

3、构建长效机制

进一步研究部署2011年“医疗质量荆楚行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。

八、工作要求

（一）强化质量安全意识，加强组织领导

医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量荆楚行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。各级卫生行政部门和各级各类医院要统一思想，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保活动取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进

各级各类医院要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各医院结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面地开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。

（三）加强指导检查，确保取得实效

各级卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及活动部署，要加大检查、指导力度，加强对医疗机构的监督管理。要采取多种形式相结合的具有实质意义的检查方式，检查中要注重患者对医疗服务的感受和评价，避免“搞形式”和“走过场”。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。

（四）积极发动宣传，动员社会参与

“医疗质量荆楚行”活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效制度，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，达到让患者满意、让社会满意、让政府满意，核心是“质量、服务、安全”。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。

附件：湖北省“医疗质量荆楚行”活动领导小组名单

附件：

湖北省“医疗质量荆楚行“活动领导小组名单

组 长：杨有旺 省卫生厅党组书记

焦 红 省卫生厅厅长

副组长：姚 云 省卫生厅副厅长

张俊超 省卫生厅副厅长

孙 兵 省卫生厅副厅长

高忠明 省卫生厅卫生监察专员

阮小明 省卫生厅卫生监察专员

成治臣 省卫生厅卫生监察专员

成 员：李 伟 省卫生厅办公室主任

江世虎 省卫生厅人事处（科技教育处）处长

刘家元 省卫生厅规划财务处处长

刘时海 省卫生厅政策法规与食品安全协调处处长

柳东如 省卫生厅疾病预防控制处处长

何绍斌 省卫生厅农村卫生管理处处长

李向东 省卫生厅妇幼保健与社区卫生处处长

朱洪波 省卫生厅医政医疗服务监管处处长

黄金星 省卫生厅基本药物管理处处长

刘学安 省卫生厅中医药管理处处长

杨 勇 省卫生厅监察室主任

杨明亮 省卫生厅卫生监督局局长

朱令晖 省卫生厅农村卫生管理处副处长

王劲松 省卫生厅妇幼保健与社区卫生处副处长

王 芸 省卫生厅医政医疗服务监管处副处长

王汉祥 省卫生厅中医药管理处副处长

领导小组下设办公室，设在厅医政医疗服务监管处，朱洪波同志兼任办公室主任，王芸、王劲松、朱令晖、王汉祥同志任办公室副主任。

第三篇：“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动汇报材料

医院“医疗质量万里行”和“三好一满意” 工作情况汇报

医院是二级甲等综合医院、爱婴医院、卫生部国际紧急救援中心网络医院。医院占地面积7.5万㎡，建筑面积5万㎡，固定资产2.08亿元，在职员工1119人；编制床位500张，开放床位800张，2010年日均住院病人数751人。

医院坚持以人为本，以病人为中心，深入开展“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，通过“医疗质量的持续改进”，为医院广大患者提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。此次医院按照卫生部“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的要求，认真开展院内各科室部门自查，制定整改措施并认真落实，现将主要工作情况汇报如下。

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

（一）积极开展预约诊疗服务：自2009年起我院实行电话预约服务，主要预约专家门诊，相关医技科室对检查项目也实行了预约服务。对出院病人实行预约复诊服务。

（二）优化医院门急诊环境和流程：

自2005年12月至今，我院率先使用门急诊 “一卡通”就诊模式，增强了患者身份识别的准确性，增设检验窗口、收费人员提前上岗，组织义务导诊岗，节假、双休日为患者提供导引、导诊服务等，简化了就医流程，缩短了患者就医的等待时间。医 1

院急诊开通了“绿色通道”，对危重症患者坚持“三先一后”的服务。

（三）开展便民门诊服务及形式多样的便民举措： 开设便民门诊，延长开诊时间，为患者开具常用药品和常规检查单免挂号费。为患者提供轮椅、平车、一次性水杯、开水、候诊椅，免费测量身高、体重、血压，对行动不便的患者提供陪检服务。为患者提供各类医疗信息的查询服务（触摸屏）和咨询服务。设置当日专家一览表，方便患者选择医生。

（四）推广优质护理服务，“优质护理服务示范工程”效果显著。

根据卫生部 “优质护理服务示范工程”活动方案，积极推广创建优质护理服务示范科室、示范病区和先进个人的经验，以示范病区为标杆，在全院16个科室推广，加强临床护理服务，结合兵团优质护理服务质量评价标准，细化落实基础护理服务质量标准，制定切实可行的活动细则，试点病区公示护理服务项目，实施责任护士排班制，每位护士分管一定数量的责任病房，对病人从入院到出院进行全程护理。建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理，全院各科室试行责任制排班、责任小组包干制等工作模式，基础护理责任到人，示范科室危重症患者试行无陪护制，患者的晨晚间护理、皮肤护理、饮食、大小便等均由护士完成。将健康教育贯穿患者入出院的全过程。实行健康教育内容具体化，让每位护士主动为病人做健康教育，优化、规范护患沟通内容，部分科室实施健康教育路径化。每月定期召开公休座谈会两次，及时解决病人提出的要求。关注患者满意度，依据三级 2

医院综合评审标准，根据各科室的实际情况重新制定护理服务满意度调查表，每月护士长晚夜间查房，进行护士穿刺、拔针、换液体、问询的实地调查，对月度护理服务满意度低的科室，要求科室组织讨论，查找问题，提出改进措施上交护理部，并将满意度纳入护士长月度考核。实行护工协助护士加强患者的生活照料，减轻患者家属负担。综合服务中心开展双休日、节假日陪检工作，全院临床科室患者检查陪送覆盖面100%，对陪检人员进行培训，防范病人外出检查时意外伤害（摔伤、跌倒、碰伤等）事件的发生。制定实施陪护与探视制度，逐步降低陪护率。力争全面实现“优质护理服务”全覆盖。

（五）深入开展“志愿服务在医院”活动。

认真贯彻落实卫生部“志愿服务在医院”活动，我院组织了三批共136名志愿者来医院开展了主题为“志愿服务进医院、携手医患献爱心”的志愿者活动，深入门诊及临床科室等9个部门为患者及患者家属办理入出院手续、陪送病人入病区、发放健康教育资料、陪同病人检查等形式多样的服务，志愿者在我院累积服务5080人次〃小时。

（六）落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。医院于 年成立了“投诉服务管理中心”，制定《医院投诉管理办法》，严格执行首诉负责制，以投诉管理工作为载体，把病人的投诉作为深化医疗服务质量的有效资源，每天有专人受理投诉，对病人的投诉做到事事有结果，件件有答复。加强医疗纠纷管理。规范了医疗纠纷处理程序，从重处罚向重预防转变；建立并规范医疗纠纷专家听证会制度，值班院领导每月通报纠纷投 3

诉情况，利用《医疗管理通讯》及时反馈。定期对医疗纠纷情况进行汇总、分析，由资深专家结合典型案例对员工进行培训教育。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

（一）认真落实医疗质量和医疗安全核心制度。1.提高医疗质量，保障医疗安全。

严格执行查对制度。制订“腕带”标识管理制度,对患者身份识别层层把关。严格要求对神志不清、危重病人、老年痴呆患者、新生儿、手术患者使用腕带标识；在急诊科、麻醉手术科、ICU、产房与病房之间患者交接中，严格实施查对工作。

加强特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱制度。医院于2006年实行电子医嘱，在系统实施前就制定了严格的医嘱制度。针对医护人员在下达和执行医嘱中存在的问题，医疗管理部专门制定下发了《关于进一步加强医嘱管理的通知》。

加大临床实验室“危急值”报告制度的执行力度。制定了实验室“危急值”报告制度和实行方案，明确报告重点和检验项目，使用专用的登记簿登记“危急值”报告报告情况，增设了检验人员为临床提供咨询的服务。强化实验室质控小组职责，对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是标本采集、储存、运送、交接、处理等环节。同时，LIS系统实时报告检验结果，并对异常结果进行明确提示。

医院制定印发了《关于加强急危重症患者管理的通知》、《关于加强医院总值班工作的通知》、《对有精神障碍的住院患者的管理规定》、《关于临床科室收治住院患者的有关规定》，加强对特 4

殊时间段和特殊病人管理。

以病历质量为抓手，促进核心制度的落实。在开展运行病历网络实时监控、每周深入科室检查的同时，改进病历终末质控，实行病历终末质控评分月度公示制，并纳入科室目标管理。调整充实质控组织。落实《病历书写基本规范》，修改电子病历模板；修订《住院病历质量评价标准》、《门诊病历评价标准》；改进病历质控方法和归档流程，实现出院病人当日结算并复印病历；加强死亡病例管理，开展死亡病历院级质量点评等工作。

为加强门诊安全管理，制定下发《专科门诊综合质量考核管理办法》，改进门诊工作流程，建立考核和评价制度，提高门诊质量。

2.加强护理管理，提高护理质量。

修订完善了医嘱、操作治疗和输血查对制度。规范查对登记工作，每周进行大查对。结合院电子医嘱工作流程，制定了计算机护士工作站工作制度及应急预案，保障医嘱安全执行。

统一使用新版药物配伍禁忌表，制定《药物滴数与剂量换算表》、《特殊药物皮试标准与操作流程》、《输液安全管理制度》、《特殊药物观察制度》等文件，并进行专题培训，强化护士药品安全管理。

建立完善差错、坠床、跌倒、输液输血反应、特殊事件上报制度，每月进行分析与反馈。建立邮箱、QQ网上交流平台，鼓励护理人员相互交流，主动发现工作中存在的不安全隐患，提出改进建议。制定防范与减少患者跌倒、坠床措施和应急程序；修订压疮评估表等，实施患者坠床与跌倒评估；建立患者监督机制，5

实行床头翻身卡、一级护理巡视卡记录，发现问题及时上报，护理部进行统计分析。坚持每周护士长晚夜间护理查房，建立护士长每日重点工作流程。实施护士长量化考核工作。规范护士交接班流程。修订完善护理质量评价标准16项、各项规章制度5项，编制了《护理管理手册》。

3.严格手术安全核查，保证手术安全。

在认真落实术前、术后访视制度及围手术期管理规范的基础上，严格执行。印发了《关于实施手术安全检查与风险评估工作的通知》，将此项工作纳入质控范围，与科室评价和分配挂钩。制定《手术分级管理规定》，认真加以执行。建立麻醉复苏室，强化手术安全，提高手术工作效率。

4.加强医院感染管理，减少院内感染发生率

根据各专业科室的特点，逐科制定了包括无菌操作、消毒灭菌与隔离、医疗废物处理、医务人员职业防护等内容的《专业科室医院感染管理质量考核标准》，每月进行检查、评价和反馈，并纳入科室综合目标管理。

医院制定并下发《医务人员手卫生规范》；先后6次对各级各位医务人员进行手卫生知识培训与考核；科室每个洗手池上均有六部洗手法的图标。对重点部门增设干手设施、使用抑菌洗手液；对重点科室监测手部细菌菌落计数，发现问题及时反馈；定时抽查临床科室与门诊医生六部洗手法与手卫生标准。

加强对有创操作使用器械的监测工作，制定下发了《关于加强手术和有创技术操作院感防控管理的通知》。加大对感控硬件设备投入，在投资1200万元建成洁净手术室的基础上，新建了 6

医技综合楼，使检验科、放射科工作的布局、流程和环境达到规范要求。

（二）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。

1.认真开展单病种质控和临床路径管理工作。

依照卫生部《单病种质量管理手册》，对5个病种实行单病种质量管理工作。质控办每月对5个病种质量监控指标进行分析与评价，通过《医疗管理通讯》进行反馈，提出改进措施。利用中层干部大会、全院医师大会和深入科室等方式进行培训。

扎实开展临床路径管理工作。经过筛选，确定8个科室7个病种作为试点。建立了临床路径管理委员会和专家委员会，成立了各试点科室临床路径管理小组；选派试点科室人员外出培训，并组织院医务人员培训；制定印发《临床路径试点工作实施方案》，召开启动大会进行动员；审定并下发了6个病种临床路径表单开展实施工作，并对试点科室临床路径管理进行认真分析评价。

2、以卫生部“抗菌药物专项整治”活动为契机，进一步规范抗菌药物的使用，促进合理用药。

制定下发了《医院抗菌药物专项整治活动实施方案》，对全体医务人员进行了抗菌药物临床合理使用与管理培训，对培训合格的医务人员按职称级别授与相应抗菌药物处方权。与各科责任人签订抗菌药物合理应用责任状，每月对临床科室抗菌药物使用情况、分级管理进行督导检查和评价反馈。为加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物的使用，制定下发了《关于进一步加强抗菌药 7

物临床应用管理的通知》，明确规定：使用特殊使用级抗菌药物须启动会诊程序，由医院授权的高级职称的医师和临床药师进行会诊，会诊同意后方可使用，否则药剂科不予发药。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者,给予2000元处罚。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者，给予科室主任500元处罚。对检查发现违规或不合理使用抗菌药物的当事医师每月通过中层干部会、医师大会及《医疗管理通讯》进行公示；并根据医师违规使用或不合理使用的例数给予经济处罚、诫勉谈话、取消处方权、离岗培训等处罚措施。以上规定在每月检查中认真落实，医院抗菌药物使用率、药品费占住院费的比例、抗菌药物使用强度等指标逐月下降，达到卫生部的要求。

药剂科3名专职临床药师积极参与全院扩大会诊、查房、患者用药教育以及重点患者给药方案的制定，2011年参与16例疑难感染患者的治疗，给出用药建议，受到临床科室好评。实施并运行“药物咨询及用药安全监测系统”，该系统可在医师开具处方时对医嘱不合理用药给予提示。同时临床药学工作站可对医师处方存在的问题进行分析和汇总，及时向临床科室反馈。坚持印发《药讯》、《药物不良反应快报》等刊物，向临床提供安全、合理用药信息。

三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

通过定期和不定期的宣传教育，组织各项有益活动相结合，使医德医风在学习中提高，在活动中转变。今年，组织医务人员 8

在 “爱耳日”、“爱眼日”、“流动人口计划生育”、“世界肿瘤周”、“助残日”、“科技周”等卫生节日宣传和义诊9次。“健康桥”进社区、下团场义诊宣传6次。受益400余人。组织医疗队对边远团医院进行医疗援助，传授当地医护人首例胸腔穿刺术等技术。抽调医院中坚力量深入团场医院驻点帮助救治急、难、危重患者，带教团场医师，开展新技术和新手术，方便了团场患者就医。成立应急献血领导小组，无偿献血60余人次。

我院医德医风建设工作做到年初有计划，期间有措施、年底有总结。采取多种形式开展教育活动：医德医风讲座、知识测试、编制医德医风手册等；通过设置开放式投诉大厅值班岗、召开社会监督员会议，科室病员公休座谈会，病房设立意见本等形式，广泛听取病人及社会各界群众的意见和建议；建立医务人员医德医风档案，每年对全院员工进行医德考核，全院医务人员医德档案建档率为100%。在此基础上，我院还不断完善医德医风考核标准，逐步实现量化考核。考评结果与医师定期考核、评先评优、晋职晋级、岗位聘任、绩效收入挂钩。通过医德教育和考核，进一步提高了医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

积极参加 “政风行风”热线节目，严格执行“一把手”上线制，院党委书记带领相关部门（科室）负责人走进直播室，与群众进行直接交流，并代表医院向社会进行承诺。通过“政风行风”热线节目，密切了医院与患者的关系，加大了医院对外宣传力度，强化了民主监督，有效遏止了行业不正之风。我院2010 9

年上线5次，2011年上线5次，被评为“政风行风”热线上线先进单位；为预防和纠正医疗服务中的不正之风，医院安排专人负责住院和出院病人满意度调查工作，其结果每月在《医疗管理通讯》、院内协同办公系统上进行公示，并与科室经济效益直接挂钩；

医院强化“红包”、回扣、“开单提成”和乱收费监督制约机制，设立开放式投诉大厅值班岗、公开举报投诉电话号码，设置举报投诉信箱，并在年终考核奖项中单独设立了“拒收红包奖”，从2010年至今，医院已核实医务人员上报的拒收“红包”146起，金额62400元。相应的，医院在收受“红包”、拿回扣、私收费等问题上实行一票否决制，对违规人员取消其晋职晋升、评先评优资格，医德考评及履职考核不合格，同时与绩效工资挂钩。

为持续改进医疗服务，加强监督，医院还聘请了一批社会义务监督员。监督重点放在医务人员的服务态度、诊疗规范和合理收费上，严肃查处损害患者利益及医院利益的行为。

医院持续落实患者满意目标，不断完善和改进服务满意度测评体系，重新修订“出（入）院患者满意度”“医技科室”和“机关职能部门”满意度测评方式，以患者满意度作为重要的考核指标兑现绩效工资。

近年来，医院主要工作任务逐年提升（见附表），医疗质量、服务、医德医风各项工作均得到了广大患者与社会各界的认可和赞誉，多年来，患者对医院的满意度始终保持在90%以上。医院建设步入和谐发展的轨道。

附表：医院主要工作指标完成情况（2007年～2011年）工作指标 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 1-9月 门、急诊人次（万人）29.8 30.6 35.3 37.2 30.7 出院人次 19983 21702 25547 28088 22710 住院手术例数 5983 6453 7563 8178 5992平均住院日（天）11.4 10.8 10.5 9.8 9.7 医院感染率（%）5.4 4.8 4.0 4.1 3.1 抢救成功率（%）85.3 88.6 88.7 89.7 91.1 医疗纠纷起数 39 34 32 27 19 医疗纠纷发生率（%）0.20 0.16 0.13 0.10 0.08 药品费比例（%）35.0 35.1 33.3 32.4 30.6 二0一一年十一月三十日

第四篇：开展医疗质量万里行和三好一满意活动实施方案

开展“医疗质量万里行”与 “三好一满意”

活动实施方案

各科室：

遵照×××卫生局×卫发2011[10]号文件精神，为进一步贯彻落实卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，特制订××××医院2011年“医疗质量万里行”与“三好一满意”活动实施方案。

一、指导思想

遵照上级卫生行政部门的安排与部署，我院“医疗质量万里行”活动将紧密结合“三好一满意”、创先争优、抗菌药物专项整治等活动，以人民群众满意为目标，不断提升医疗服务水平，提高医疗服务质量，优化服务环境，规范服务行为，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、高效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

活动主题：全院职工共同努力，深入开展“医疗质量万里行”活动，“持续改进医疗质量，保障医疗安全”，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

三、活动内容与重点要求

（一）我院开展“医疗质量万里行”与“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，要坚持制度建设和加强宣传教育为导向，与创先争优与创建“平安医院”相结合，基本目标是努力提高医疗质量，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（二）加强对医务人员医疗质量教育和三基培训，提高医务人员防范医疗风险，保证医疗安全责任意识，提高质量管理水平。

（三）进一步加强医疗质量管理，强化质量意识，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

（四）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；开展临床路径、单病种质控，规范医疗机构相关科室建设。

1.严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、值班交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理，减轻群众看病就医负担。

3.认真学习和执行《病历书写基本规范》，开展病历质量点评活动，规范临床医师的病历书写行为，加强病历质量内涵建设，开展病历书写质量竞赛，全面提高病历书写质量。

4.逐步创造条件执行《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应-1-

用。

5.探索实行单病种医疗费用公示公开，推动医院优化服务流程和管理科学决策。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范与标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。

2.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》的要求，细化分级护理的服务项目并纳入院务公开，向患者和社会公布并遵照执行。医院要调动各方面力量，为有效执行提供保障措施。

3.严格执行《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，深化“以病人为中心”的服务理念，实施责任制整体护理。医院临床一线护士占护士总数比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1，每名责任护士平均护理患者数量不超过8人，在患者住院期间，不得发生压疮和患者坠床事件。

（六）贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》等法律法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1.建立医院药事管理委员会，完善相关制度并认真实施。

2.贯彻执行《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施并开展评估工作，促进临床合理用药。

3.执行处方点评制度，对医师的处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.健全毒、麻、精等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（七）加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”，确保医疗安全。

2.认真执行《手术安全核查制度》，做好手术安全核查工作。

（八）认真贯彻执行《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.完善医院感染管理组织，院感管理部门职责明确，配备兼职人员，制定相关规章制度。积极开展院感监测，做到出现问题及时发现、及时处理，降低院感对患者造成的危害。

2.贯彻执行《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范文件，加强手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。保证医疗器械的清洗、消毒、灭菌

等重点环节的医院感染防控符合规范。

3.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

（九）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学合理用血，保障临床用血安全。

1.医院设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育培训工作。

2.临床要严格执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》与《临床输血技术规范》，科学合理用血，对医师用血情况进行评估。

3.建立科学的输血不良反应和紧急用血预案，认真实施。

（十）认真贯彻执行卫生部的部署和安排，深入开展医疗机构抗菌药物专项整治活动。

（十一）贯彻执行《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，建立完善放射诊疗组织、规章制度与操作规程并组织落实，做好放射诊疗设备定期检测工作；做好放射人员个人剂量监测与职业健康监护，配备并合理使用放射防护用品和自主检测设备，进一步做好放射诊疗防护工作。

四、活动步骤

（一）学习文件，提高认识（2011年7-8月）

结合2009、2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，医院进一步明确工作重点，落实各项重点活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署，组织实施，进行督导检查和总结。

（二）认真执行，切实改进（2011年9月—10月）

1.统一安排医院统一部署安排，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。各科室继续加强管理，完善医疗质量管理体系，并且认真贯彻执行。

2.严格自查各科室在2011年8月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反医疗质量管理规定，或造成医疗质量、医疗安全事件的人员要严肃处理。

3.限期整改各科室对在自查中发现的医疗和护理工作中的缺陷与问题，由科主任与护士长制定出针对相关责任人员的整改措施，落实专人指导，整顿改进的时间要控制在一周以内，特殊情况不超过两周。通过整改，达到全面提高医疗质量，改善服务态度，保证医疗安全的目标。

4.考核评价标准

（1）服务好必须做到：门诊、急诊和入出院流程更加简化，挂号、划价、收费、取药等服务窗口不得排队，等候时间不得超过5分钟，力争达到“先诊疗，后结算”的服务模式。医院的办公室、医务科、护理部对患者的投诉处理工作实行首诉负责制，要做到对患者的投诉按

时处理反馈率达到90%。

（2）质量好必须做到：严格实行首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、值班交接班等核心制度。开展5种疾病的临床路径管理，临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平，治愈及好转率较前增高或持平。

（3）医德好认真贯彻执行《执业医师法》和《医疗机构从业人员行为规范》，对医务人员实行医德考评制度，医务人员在执业活动中不得发生违法违纪行为，不得发生重大医疗差错事故。

（4）群众满意各科室的诊疗业务工作主动接受社会监督，患者、医师与护士对检验科服务满意度不低于90%；患者、医师与护士对医学影像科室服务满意度不低于90%；患者、医师与护士对药剂科服务满意度不低于90%；患者医务人员对后勤服务满意度不低于90%；已出院的患者对医疗服务的满意度不低于90%。

（三）总结提高，持续发展（2011年11月-12月）

2011年10月底前，各科室要将2011年“医疗质量万里行”活动总结报院办公室，医院将组织人员对各科室的工作进行检查评价，奖优罚劣，认真总结经验，促进不断改进提高，健全医疗质量与医疗安全管理的长效机制。

五、工作要求

（一）强化质量意识，全面提高质量我院连续三年开展“医疗质量万里行”活动，主题是坚持以人为本，贯彻科学发展观，提高医疗质量的重要举措，也是我院开展“三好一满意”活动的重要组成部分。因此，我院将始终认真贯彻实施“医疗质量万里行”的活动目标，不断强化全体医务人员的质量安全意识，促进医疗质量的全面提高。

（二）认真改进工作，促进持续发展医院严格执行医疗卫生法律、法规和规章的规定，完善医疗质量管理相关制度、指标体系和医疗质量管理控制体系，将医疗质量管理工作纳入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量，保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化的深度发展，不断提高医疗服务质量和水平，培养一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进医务人员，为医院的良性运行和健康发展提供技术支持和人才保证。

二○一一年月日

第五篇：乡镇医院三好一满意活动方案

乡镇医院三好一满意活动方案

根据卫生部要求，结合深化医改和创先争优活动，今年全国卫生系统将广泛深入开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，争创人民满意医院，我院决定在全院深入实施以“三好一满意”为主题的素质工程，制定具体方案如下。

一、总体要求

以科学发展观统领全局，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标，以科室人员高素质、服务高质量、管理高效率为主线，强化教育培训，实施各

类主题实践活动，促进全院的文明素质、服务能力和作风建设水平再提高、再跨越，实现我院全年工作任务与目标提供有力保障。

二、工作目标

“三好一满意”既是对卫生行业自身的工作要求，也是对每一位医疗卫生工作者的基本要求，又是本次活动开展需要达到的目标。

（一）服务好：改进服务态度，改善群众看病就医的感受，优化服务流程，方便群众看病就医；实行公开透明服务，保障群众看病就医的知情权；加强医患沟通构建和谐医患关系。

（二）质量好：认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识；严格规范诊疗服务行为，推进合理治疗、合理用药、合理检查；大力推进临床路径，促进医疗质量科学管理；加强医疗技术和设备临床应用管理保证医疗质量安全和患者权益。

（三）医德好：加大医德医风教育

力度；加强制度建设，健全完善医德制度规范；坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风严肃行业纪律。改进作风，依法行医，真情服务，廉洁自律，务实高效，认真兑现社会服务承诺，为社会、为患者提供优质、高效、便捷的服务。

（四）群众满意。落实便民利民措施；认真做好患者满意度调查；全面开展民主评议医德医风让社会满意。实现各部门、各科室形象有新改善，患者感受有新变化，社会、患者满意度有较大幅度提高。

三、活动内容：

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优

质温馨服务。

1、优化服务流程，方便群众看病就医。要重点抓好挂号、收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，设立住院处归口住院病人管理，优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。

2、实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权。加强医院信息化建设，通过多种途径和渠道为群众提供科室布局、科室特色、专家信息和出诊时间、诊疗流程等医疗服务信息，方便群众就医选择。定期向社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。

3、改进服务态度，改善群众看病就医感受。要继续坚持“以病人为中心”的服务理念，把用心温馨优质服务贯穿于医疗服务的全过程。要创建“人民满意窗口”，改善窗口服务，努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚决

杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。医务工作者要切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务，提高服务技巧和效用。

4、加强医患沟通，构建和谐医患关系。充分尊重和维护患者的知情权、选择权，多与病人进行一些感情沟通，体恤患者的痛苦，同情患者的困难，尊重患者的想法，打消患者的顾虑，努力让患者获得身心的健康，真正做到尊重病人、关爱病人，为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。畅通投诉渠道，认真落实医疗投诉处理办法，实行首诉负责制，建立和完善医患沟通制度，及时受理和处理病人投诉，定期收集病人对医院服务中的意见，及时改进。

（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

1、严格规范诊疗服务行为，推进合理治疗、合理用药、合理检查。严格

执行《处方管理办法》、按药品通用名开具处方制度和处方点评、处方公示制度，坚持医院药品用量动态监测和超常预警制度、抗菌药物分级管理制度，加强对药品使用的管理和监督，严格规范医生处方行为，促进合理治疗、合理用药。

4、加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。医务人员要牢固树立正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上，对技术精益求精，要“人人讲学习、个个比技术、积极搞科研”，争当提高医疗技术的排头兵，争当精心治疗疾病、刻苦钻研医术、忠实为人民群众服务的好医生。

2、认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训，注重质量检查和考核，狠抓医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点

人员管理，持续改进医疗质量。要严格执行各项诊疗、护理技术规范和常规，切实在实际的诊疗和护理行为中加以落实，发挥其应有的作用。

（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”

1、加强制度建设，健全完善医德制度规范。建立医疗卫生机构从业人员行为准则，明确医、药、护、技各类从业人员行为规范。要继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，促进医德考评标准更加科学、程序更加规范、方式更加有效、结果更加真实、真正建立起对医务人员有效的激励和约束机制。

2、继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，通过多种形式，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，警示教育，利用身边事、身边人以案说法、以案说纪。

3、坚决查处医药购销和医疗服务

中的不正之风案件，严肃行业纪律。要进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作。

（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”

“群众满意”是医疗卫生工作的出发点和落脚点，是衡量我们工作的最终标准，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。

1、认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。在“三好一满意”活动中，要广泛组织开展患者满意度调查，真实全面反映患者意见和建议；调查对象要全面，通过对出院病人电话回访、对住院和门诊病人现场调查，关注患者感受，听取患者意见；尽可能地使调查客观、真实；调查结果运用上，要注重患者意见，重视调查结果，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。

2、落实便民利民惠民措施。首先针对群众在看病就医中反映的一些突出

问题，落实便民利民惠民措施，让群众能感受到医院发展带来的实效，为群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。

要通过“三好一满意”活动，凝聚人心、振奋精神，提升服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，改进医德医风，促使各方面的工作在原有基础上有新的提高，把医院的各项工作推向新阶段。

四、实施步骤

第一阶段（月30日-月31日）：宣传动员阶段。开展宣传启动工作，让全院广大干部职工了解三好一满意”活动的重要意义和目的，充分调动广大干部职工的积极性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。

第二阶段（月1日-月30日）：组织实施阶段。以实施教育为先导，以开展活动为载体，根据不同科室和专业特点，扎实推进“三好一满意”活动。