浅谈钻探施工中的工程管理措施(5篇材料)

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第一篇:浅谈钻探施工中的工程管理措施

浅谈钻探施工中的工程管理措施

摘要钻探施工的工程管理包括孔前的准备工作,钻进过程中和终孔后的管理工作,其目的是采取各种有效措施,取准取全第一手地质资料。

关键词钻探工程;施工管理;措施

中图分类号P634.5文献标识码A文章编号1673-9671-(2010)052-0199-01

1开孔前的准备工作

为了保证钻探质量,提高钻探效率,达到获取正确可靠的地质资料和各种数据的最终目的,在开孔前要充分做好准备工作。

1.1熟悉工作区的地质情况

为准确地指导钻探,取得可靠的地质资料,就必须首先对工作区的地质情况,特别是地层顺序、煤层情况、褶曲和断裂特征等,有比较全面的认识。因为每个钻孔的地质特点,并不是孤立的,而是同工作区总体地质环境特征紧密联系的。只有认真熟悉工作区的地质情况,才能正确判断和掌握钻孔的地质钻探特点。熟悉工作区地质情况的方法:①通过阅读、消化已有的地质资料和勘查设计;②亲自到工作区进行野外地质观测;③钻探与地质的有效沟通和交流。

1.2孔位踏勘

在掌握了工作区总体地质概况后,根据勘查设计的要求,进行孔位踏勘,其主要内容有以下四项:

1)孔位确定:在编制勘查设计时,虽已对孔位进行了粗略踏勘,但仅仅只是图纸上的孔位。往往工作区的施工现场对具体孔位和施工条件不一定很适合,故必须对每个钻孔进行实地落实。如发现钻孔设计在陡坎、滑坡、老窑采空区、建筑物、水域、公路、堤坝上或高压电网下等特殊条件下,而妨碍铺设钻场时,在不影响地质勘查成果的原则下,可在地质勘查规范允许的前提下适当调整孔位,以利于钻探施工。2)调整开孔技术条件:钻孔附近如有残坡积物覆盖,应调查其特征和深度。若无覆盖物时,应查明基岩风化程度及裂隙发育情况,以便确定开孔钻进时是否需要下井口管等技术措施。3)确定开孔层位:确定开孔层位是孔位踏勘的主要内容,如开孔层位确定有误,会直接影响到第一层煤的见煤预告和孔深的准确性。从而导致达不到设计地质目的,而重新增补勘查工程量。为较准确地确定开孔层位,在暴露区应做勘探线实测剖面图,掩盖区应详细分析勘探线剖面图和煤层构造图等,最后把开孔层位正确定下来。4)调查钻孔施工条件:钻探施工条件主要指施工场地平整、水源、供电和交通运输等。

1.3开孔验收

在钻塔、钻机安装完成后,钻探地质人员会同工程、安全、质管部门和施工方,按照设计和有关规定,进行开孔验收。其内容如下:

1)钻探机械安装方面。检查钻塔、基台、钻机等安装是否合格,特别是钻机主轴是否垂直,天轮、主轴和孔口三者是否在一条垂线上,以防开孔后发生歪斜。斜孔按设计的斜度检查。2)泥浆循环系统方面。检查泥浆槽长度和坡度是否合乎标准,水源箱、沉淀池规格和密封情况是否良好,水泵机体运转质量和压力是否合格,动力系统是否符合要求等。3)安全措施方面。避雷针、绷绳安装是否正确,工作服、安全帽是否齐备,各种安全警示标志是否到位,各项操作规程、安全文明生产措施是否落实等。4)施工设备方面。包括在钻进中的各种设备,如岩芯箱、各类原始记录表格以及工具是否齐全等。在检查验收中如发现问题应及时解决。

2钻进过程中的地质管理

钻探工程是地质勘探的重要手段,其目的是为取得第一手地质资料。因此,在钻进过程中地质管理是一项极为重要的工作,这项工作的好坏,直接影响所取得地质资料的可靠程度。钻进过程中的地质管理工作,实质上就是质量管理问题。为了保证和提高钻探质量,原煤炭部制定了“煤田地质钻探质量标准和验收评级”,其内容包括煤层、岩层、有益矿层、孔斜、孔深、简易水文观测,原始记录,其它设计要求和封孔要求等质量标准。

2.1原始记录的检查与调度工作

1)原始记录的检,查钻具全长=累计孔深+余尺+机高进尺=上次余尺+加尺一余尺一减尺累计孔深=上次累深+本次进尺,或者钻具全长一余尺一机高岩煤芯鉴定及长度检查:对钻进中所提取的岩煤芯要及时鉴定和描述,并丈量岩煤芯长度,检查原始记录是否正确,特别要注意残留岩、煤芯确定得是否正确可靠。岩煤芯整理和编号的检查:在检查岩芯时,要注意有无“错号”、“跳号”、“重号”现象,岩煤芯放置和记录是否有颠倒现象,如发现问题应立即给予纠正。简易水文观测的检查:检查水位观测率是否达到100%,一般正常钻进过程中除涌水、漏水外,每提一次钻具都要观测水位一次。同时要检查泥浆池泥浆消耗的观测是否做到了每一小时观测一次,记录是否正确。小班时间的记录检查:主要检查小班的时间利用率,核对工作台时,将各项工作时间分别统计好填在“钻探工程台帐”表中,以便做月报之用。2)调度工作能为领导指挥生产和决策起到参谋作用,因此,搞好调度工作应做到准确、及时。调度工作内容可分二个部分:①关于统计方面,包括时间台帐上的全部内容,另有钻孔累深、总进尺数、总采取量,所用钻头、下套管深度、直径等;②关于地质方面,丈量钻具全长、测孔斜结果,以及下见煤通知书后的打煤情况等。

2.2岩芯、煤芯及煤层项底板的采取

1)岩芯是研究地层、构造、水文地质及开采技术条件的基本依据。衡量岩芯采取质量主要是岩芯采取率及完整程度。岩芯采取在不同的勘探阶段,不同的地质情况,不同生产建设需要均有不同要求。一般情况下,全孔岩芯采取率不低于60%。2)煤芯采取率是衡量钻探质量的重要指标。根据“钻探质量标准”规定,钻孔可采见煤点的煤芯采取率不低于75%,并做到煤芯不污染、不燃烧变质、结构清楚。3)煤层顶、底板采取的质量要求,主要目的是精确控制煤层厚度,一般以煤层顶末底初的采取率或缺失长度来表示,一般情况下,回次进尺0.51~1.0米,顶末、底初采取率不低于75%。

2.3 钻孔弯曲

1)钻孔弯曲的危害性:钻孔产生弯曲,直接影响到地质资料的可靠性,对岩煤层的产状、埋藏深度、厚度、储量计算和开采设计等都有很大的影响。由于孔斜增加了钻具的磨损,减短了钻具使用寿命,更严重的是容易造成断钻杆和埋钻等孔内事故,并增加处理事故的难度;孔斜也给测井带来难度,易造成测井事故;由于孔斜,钻具压力、转速受到限制,升降钻具缓慢,增加了非钻进时间,钻效降低。2)钻孔弯曲的原因:造成孔斜的原因主要有地质、技术和操作等方面。在松软地层如流砂层、破碎带、厚煤层中钻进,或穿过采空区、岩溶等,由于并壁扩大,致使钻具不易控制方向而产生孔斜。这种弯曲无明显规律。在具有一定倾角的软硬互层的岩层中钻进时,当岩层由软变硬。在互层频繁的煤系地层中,经验表明,总的孔斜方向朝垂直岩层层面的方向偏转。钻进在软硬不均的岩层中,如砾石层、砾岩层或含大量黄铁矿、燧石结核的岩层时,易发生不定向孔斜技术:如天轮、主轴和孔口三点联线不是垂线,套管不正,使用了弯曲的钻具等。操作:如三个小班操作不一致,给水量、压力和转速不适当等都可造成孔斜。

3终孔后的地质管理工作

终孔后的地质管理工作是指钻进达到设计终孔层位停钻后的一系列地质管理工作。

3.1下达终孔停钻通知书

当钻孔钻进到设计所规定的终孔层位,并满足测井要求的下缆孔深后,在没有特殊情况下,即下达终孔停钻通知书。在终孔停钻后,要认真做好丈量钻具全长测孔斜和终孔稳定水位。此外,钻探地质人员应根据岩芯鉴定及判层记录绘制钻探小柱状,以供测井之用。

3.2测井工作

测井工作是验证钻探成果和质量的重要手段,所以必须做好此项工作,以便取准取全钻孔资料。在进行测井时,地质人员应参加测井资料的初步定性、定量解释,与钻探成果进行比较,找出存在的问题。

3.3终孔验收

终孔验收对提高勘探工程质量,不断总结经验有很大作用。验收内容主要根据煤炭部颁发的《煤田地质勘探工程质量标准和评级方法》进行。对钻探、测井和水文等原始资料和质量逐项进行审查和评定,最后评出等级。验收不合格的项目,应根据设计要求和需要设法及时补救,否则不能进行封孔。

3.4封孔和岩芯处理

钻孔验收合格后,地质人员应提出封孔通知及封孔设计,并监督按操作规程封孔。封孔的目的是隔断地表水及地下水各含水层之间的水力关系,防止煤层开采时矿坑突水,保证矿井安全、正常生产。在封孔过程中,应严格执行设计要求和操作规程,特别注意洗孔,把井壁泥皮冲净,保证封孔质量。封孔后,在孔口设立永久标志,最后提封孔报告书。钻孔岩芯照相存档,在终孔验收后对岩芯进行处理,除井筒附近和标准勘探线上的钻孔岩芯全部保留外,其余钻孔岩芯可根据需要决定保留、缩选或废除。对于有代表性的岩芯如标志层、断层带等应很好地保存下来,妥善保管,以便将来移交给生产单位。钻探工程施工管理工作的内容很多,但最根本的任务是保证取全取准第一手地质资料。为了这一共同目的,地质人员、钻探人员、测井人员必须相互沟通,密切配合,只有这样,才能促使钻探工程的施工管理工作有序、高效的运转。

第二篇:工程勘察钻探施工承包协议书

工程勘察钻探施工承包协议书

发包方(甲方):浙江省工程物探勘察院

承包方(乙方):

为按时、保质完成本项目,甲方将 海宁市桐九线下穿沪杭铁路立交桥勘察项目中部分野外钻探工作承包给乙方。经甲、乙双方协商,特签订以下协议:

一、甲方职责

1、负责施工现场工作安排、技术指导、终孔验收及项目验收;

2、负责与业主、设计等单位的联系工作,做好有关政策处理工作;

3、负责工程款回收。

4、负责协调青苗赔偿问题。

5、如因工作量没有及时下达造成乙方误工,甲方按每台钻机200元/天的误工费补助。

6、负责乙方人员设备单趟调迁费,调迁费要经由我方同意。

二、乙方职责

1、服从甲方统一管理,按勘察纲要(方案)的要求进行钻探施工;

2、严格执行有关勘察施工规范;

3、文明施工,严格执行甲方安全生产(施工)操作规程;

4、负责临时设施、钻机搬迁工作。

5、若中途退场甲方不承担调迁费。

三、承包费用按照互惠互利、共同受益原则,综合各种因素,承包费用按1 结算。

1、费用按每米进尺计算,机/m,结算按实际工作量计(野外实际工作量要经甲方验收),在野外工作结束后附结算单,其他费用在结算单中注明。

四、付款方式

甲方在2008年8月底之前该项目进行结算并结清。结算时乙方需提供有效票据及有甲方代表签证工作量清单。

五、未尽事宜双方协商解决。

六、本协议一式三份,甲方二份,乙方一份。

七、本协议自订立之日起生效,费用结算后终止。

甲方代表:乙方代表:

日期:年月日日期:年月日

第三篇:钻探工程

钻探工程(drilling engineering)

在地质勘探和建筑基础勘查中,用钻机按一定设计角度和方向施工钻孔,通过钻孔采取岩心(或矿心)、岩屑或在孔内下入测试仪器,以探查地下岩层、矿体、油气和地热等的工程。简称钻探。探矿工程的重要组成部分。在钻进中,主要应用机械的方法破碎岩石,其他物理的或化学的破碎岩石方法,尚处于试验研究阶段。按破碎岩石的外力作用方式可分为冲击钻进、回转钻进、冲击回转钻进、振动钻进和喷射钻进等;按钻进时是否取岩心(或矿心),可分为取心钻进和不取心钻进;按破碎岩石所使用的磨料,又分为硬质合金钻进、钻粒钻进和金刚石钻进等。钻探是地质勘探的一种重要技术手段,广泛应用于寻找和勘 探 各种矿产、油气藏、地下水、地热,以及为水利建设、工程建筑和交通设施等提供地质资料。

钻探机械主要包括钻机、泥浆泵、动力机和钻塔等。钻机是用于向地下钻孔的最重要的机械设备。泥浆泵又称钻井泵,是向钻孔里输送泥浆或清水等冲洗液的机械设备。钻塔又称井架,是架设在钻场或井场上方,配合钻机绞车进行升降钻具的塔架。

钻探工程按钻孔用途可分为:①固体矿产钻探,钻孔直径小(46~91毫米),按矿种的不同,深度从几十米到2000多米。②石油天然气钻探,钻孔一般开孔915毫米,终孔216毫米,孔深1000~7000米,通常井口要安装防喷器具。③水文地质钻探,普查孔直径小于150毫米,勘探孔直径150~350毫米,水井直径 150~550 毫米,孔深 300 米。④ 地热钻探,井深1000~3000米。⑤ 工程地质钻探,为勘察坝基、水库、渠道、港口工程、高层建筑以及铁路、公路沿线的工程地质情况。

第四篇:钻探施工合同

发包单位(甲方):_________________

承包人:(乙方):_________________

根据《合同法》和建设安装工程承包合同条例的原则,结合本工程具体情况,双方达成如下协议:

第1条:工程概况

1.1、工程名称:_________________

工程地点:__________________________________

工程内容:____________

含如下内容:地下室基础承台及基础梁的开挖、桩头的破除、开挖后基坑的抽水(抽水工具由甲方提供)、基坑基槽采用人工整平、砖胎模完工后的回填整平、多余的土方由乙方用大挖机甩到地下室主道的两侧后由甲方负责外运。

工程总价:________按下室占地面积_______元(此价格含不可考虑的因素,没有任何价格调差)。

工期:____年____月____日

第2条:合同使用标准和法律

2.1、合同使用标准:______________

2.2、适用法律:《合同法》和建设安装工程承包合同条例

第3条:甲方工作

3.1公布工地各项管理制度,对工程质量、安全、进度、文明施工、材料耗用等进行检查、督促,监督施工质量并协调解决施工过程中的各种问题。

3.2按照合同条款按时按量支付工程款。

3.3如乙方不服从甲方指挥,不能按时完成甲方规定的施工任务,或发生重大失误导致工程停工,甲方有权终止合同。对造成甲方经济损失的,由乙方负责赔偿。

3.4负责加强安全管理、完善安全规章制度,做好安全设防。

3.5对乙方违反各种管理制度、操作规程、安全生产、文明施工规定的人员甲方有权清理出施工现场。乙方不服从甲方现场施工员的安排,不能按时、按量、按要求完成施工任务(或整改内容)的,甲方有权另行安排人员完成,造成的一切费用均由乙方负责,对消极对待、屡教不改的,甲方有权终止协议;中途退场的,甲方有权不付任何工资费用。

第4条:乙方工作

4.1乙方须安排一个负责人长期呆在现场协调工作,至该工作内容全部完成为止。

4.2乙方严格按照甲方测量出的桩顶标高进行破除,标高测量中乙方必须派人员配合,严禁用炮机凿除,人工破除过程中不能伤及桩钢筋,破除后的桩头必须保持平整完好。预留钢筋必须按甲方的要求所预留。破除完的的桩头由乙方用挖机吊出基坑,并掩埋在车库底板以下。

4.3前期进场必须保证有一台大挖机和两台小挖机方可开始施工,施工中乙方必须按照甲方的进度相应的增加机械人员,如进度达不到要求,甲方有权终止合同,并按完成的50%结算。

4.4乙方进场后,甲方负责提供住宿及生活水电,乙方自带破桩工具(包括空压机)。在施工过程中,甲、乙双方必须紧密配合,确保施工进度以保证工程的如期完成。乙方人员在施工中必须注意安全,上班必须安全帽,穿胶鞋,如发生安全事故,由乙方完全负责,严格遵守公司的各项安全,生产制度和各种生活制度。另乙方必须保证施工进度,如进度严重跟不上,甲方有权中止乙方的合作。

第5条:工程款

工程款支付金额和时间:按地下室后浇带分成六块,每块垫层砼完成后按完成工程量的70%支付一次工程款,其余款项待地下室垫层全部浇筑完一周内全部付清,甲方违约的责任:甲方不按期付款,乙方有权停工,甲方应承担乙方停工期间的一切损失。乙方所收的工程款不含任何税金,乙方只提供收款收据。

第6条:合同的生效与终止合同签字之日起生效,工程完成、工程款全部付清后合同自行终止。

第7条:合同份数:甲乙双方各执2份。

第8条:合同款未尽事宜,经双方协商后,用补充协议补充或协商解决。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_____年____月____日_____年____月____日

第五篇:钻探施工合同书

钻探工程施工承包合同书

合同编号:WHT20110523

发包方: 青海豪盛矿业(集团)有限公司(以下简称甲方)承包方:(以下简称乙方)

甲、乙双方经过平等协商,就乙方自愿承包甲方地质项目 钻探施工有关事宜达成一致意见。《根据中华人民共和国合同法》,为明确双方在施工过程中的责、权、利关系,特签订本合同。乙方作为甲方的钻探项目组,按照机台号()做好班报表记录,接受管理。

第一条 工程施工概况

一、工程名称:同仁县铁吾西铜金矿地质岩芯钻探施工

二、工程地点:同仁县双朋西乡铁吾西地区

三、工程量: 米(岩芯钻探,以地质需要前提下实际完成甲方验收量为准)。

四、施工期限

年 月 日开工,年 月 日前全面竣工。如有变动,由甲方提前通知乙方。

五、施工质量标准

1、直孔或斜孔:直孔、斜孔均有。

2、最大孔深:以项目设计书为准。

3、钻孔口径:终孔口径75mm。

4、岩心采取率:岩心采取率>70%,矿心(顶底板5m处)采取率>80%,否则为报废孔。

5、终孔原则:以地质需要为准,不允许在矿层内终孔。

6、质量标准:按原地矿部《岩芯钻探规程》和《金刚石岩芯钻探规程》执行,地质设计中有特殊要求的按审查批准的设计执行。

(1)机械岩芯钻探施工单位,必须具备相应资质,资质证书和单位简历在签定正式合同前提交给甲方,施工方在施工前必须经过施工技术和安全培训。

(2)施工前乙方必须熟悉甲方地勘项目设计中机械岩芯钻探施工要求,经甲方下达施工通知书后方可组织施工,乙方要编制施工设计。

六、为了确保施工工程质量,除必须严格执行《机械岩芯钻探规程》中的六项指标要求外,甲方依据工区具体地质条件对乙方施工质量提出如下具体要求:

1、岩芯平均采取率应大于70%,岩芯采取率和矿层顶底板5米范围内采取率达80%。

2、在矿体中连续5米的平均采取率小于80%时,应采取补救措 施。在疏松、易碎岩层中,使用的钻探工艺要满足保持矿石原有结构特点和完整性。对含矿破碎蚀变带的钻进回次进尺控制在0.5米以内,以保证岩矿芯采取率。

3、钻孔弯曲度测定:天顶角和方位角每钻进50米观测一次,在开钻50米内及斜孔加密1—2个观测点。见厚度大矿体和终孔时均进行观测。

4、孔深校正:每百米校正孔深一次,其误差不能大于0.10米,遇到主矿层(厚大矿层)要校正进入矿层与出矿层孔深。终孔时均要进行孔斜的测定和孔深的校正,为确保测定结果真实可靠,孔深校正须有甲方编录人员参加,孔深测量需接受甲方技术人员的监督。

5、钻孔都要进行简易水文地质观测。水文孔必须按地质设计的要求进行施工。

6、封孔按有关规范执行。

7、钻孔原始报表应如实准确填写,内容齐全,字迹工整清晰。

8、对钻探的有关资料要保密,不得向任何单位及个人泄密。如发现甲方有权不予结算工程款。

第二条 甲方权利和义务

一、向乙方明确施工任务及技术质量要求,施工过程中任务发3 生变更,必须办理正式变更手续并及时通知乙方。

二、负责协调相关管理部门的关系。

三、按合同规定支付工程款。

四、协调项目单位及时完成布置钻孔,地质编录、采样等技术工作。

五、每个钻孔完工后,协调相关部门在7天内组织验收,相关人员签字的验收单作为工程施工费用结算的依据。

第三条 乙方权利和义务

一、组织人员进行现场踏勘,编制工程预算及工程施工设计;负责工程施工人员的装备及生活安排,负责施工所需材料、设备、运输和野外施工,并承担全部费用。

二、严格按照地质设计和《岩芯钻探规程》和《金刚石岩芯钻探规程》要求进行施工,保证合同规定工程施工进度,对工程质量负责。协助项目开展地质编录工作。

三、保证岩芯的清洁和完整,严禁以岩粉充当岩芯;使用符合要求的岩心箱、牌和班报表,按有关要求正确填写;终孔前负责保管好岩芯。

四、在钻孔基本达到地质目的的前提下,预计终孔前5日通知甲方(地质项目负责人)组织验收。

五、乙方应加强安全生产管理,杜绝安全生产事故特别是人身伤亡事故的发生。因安全事故及因病等原因造成的一切经济损失及人身伤亡,乙方自负。

六、加强机台人员的管理,尊重工作地区民族习俗,保护好工作环境,及时处理好生活垃圾,不发生民族纠纷和违法事件。如乙方人员不遵守以上约定造成甲方工程不能顺利进行的,按评估结果赔偿甲方的全部经济损失,并承担相应的法律责任。

第四条 工程验收、工程费用及其拨付方法

一、工程验收

1、钻孔工程验收,以“机械岩芯钻探工程”和“钻孔地质技术设计书”和设计书的有关要求为依据。

2、钻孔终孔后乙方于5日内向甲方提交全部钻孔资料,并由甲乙方双方实地共同验收。

3、“钻孔质量验收单”一式四份,双方有关人员签字后,各执两份存档。

二、工程费用按甲方验收的实际工作量计算。工程单价:设计直孔深为400米左右的孔 元/米,设计斜孔深为300米左右的孔 元/米。

三、本合同签定后,乙方应及时组织人员、设备到达施工地点5 进行施工。工程价款按孔计算,以终孔验收工作量为准。乙方每完成一个钻孔,经甲方验收合格,出具相关验收证明,乙方提供本机台相应价款的票据,甲方按乙方已完工钻孔的80%付款。乙方每个机台终孔验收合格后结算时预留20%作为保证完成后续工作的保证金,待全年任务完成后退还乙方,如中途未经甲方认可退出的,保证金作为违约补偿金不予退还。

四、钻孔孔深因地质需要超过设计孔深10%以上的,补偿费用双方协商解决。

第五条 违约责任

一、甲方应及时布置钻孔,完成地质编录、采样,避免造成乙方窝工,否则乙方工期顺延。

二、钻孔终孔后,甲方未能在七日内组织验收,每影响一日,甲方按全孔工程价款的3‰补偿给乙方。乙方超过规定的竣工期限30天内,每天按未施工完钻孔价款的3‰补偿给甲方。

三、本合同生效后,发生下列情况之一的甲方有权终止合同,另择施工队伍,给甲方造成的经济损失全部由乙方承担,已交保证金不退。

1、合同生效后超过20日不能到达施工地点组织生产的;

2、乙方存在严重弄虚作假行为的。

四、由于乙方因人员、设备、技术等原因,造成工程施工质量低劣,不能满足技术指标要求而出现报废,或因弄虚作假造成钻孔报废的费用由乙方承担。

五、由于不可抗拒的自然灾害和政策原因所造成的经济损失视情况由甲乙双方协商解决。

第六条 其它

一、本合同执行过程中如发生纠纷,双方应及时协商解决。

二、本合同未尽事宜,由双方代表人及时协商签订补充协议,有关协议、电报、电传、技术讨论纪要、任务变更通知书(经双方共同认定)等均为本合同的组成部分,与本合同具有同等效力。

三、本合同由双方代表人签字加盖公章后生效。工程竣工验收合格,工程款全部付清后即行废止。本合同一式四份,双方各执二份。

四、若发生不可抗拒的自然因素,甲、乙双方应针对具体情况进行协商解决。

甲方单位:青海豪盛矿业(集团)乙方单位:

有限公司

法定代表人: 委托代理人: 地址: 西宁市虎台二巷19号

电话(传真): 0971-6305522

签字日期: 年 月 日 8

法定代表人:委托代理人:地址: 电话: 签字日期: 年 月

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