4462医疗质量、医疗安全管理及持续改

第一篇：4462医疗质量、医疗安全管理及持续改

医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗 安全，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008 年版）》

2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008——2009 年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任 为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质 量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监 管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专 家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指 导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质 量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部 门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医 院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗 质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入 全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实 施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓 好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床 技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和 医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全 医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗 事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部 门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室 和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制 十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措 施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有 监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严 格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技 术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗 技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学 等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进 医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服 务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工 作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服 务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效 性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结 合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进 计划》，并在实施过程中不断完善。

（一）医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计 划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人 员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情 变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须 中有记录。检查标准 2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发 现问题及时整改、处理。检查标准 3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床 科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级 负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房 要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各 科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准 4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应 用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济 南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌 药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通 知，有落实及改进的措施及记录。检查标准 5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏 报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救 成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件 报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响 应机制。检查标准 6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设 施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自 查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质 的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准 7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并 发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考 核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量 控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有 效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

第二篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）

第三篇：《科室医疗质量、安全管理持续改进记录本》

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室：

科

：

2014

江阴市人民医院科室医疗质量与安全

管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

人民医院

二〇一四年一月二日

医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长：

刘澄英科主任

成员：

赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士

质控员：

沙江明、邵荣

具体职责分工：

主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2014

医疗质量与安全持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查

二月份：电子交接班制度的落实情况检查

三月份：住院超过30天患者的管理和评价

四月份：三级查房制度落实

五月份：危急值报告制度执行

六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

七月份：知情同意制度的落实

八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药

九月份：患者病情评估相关医疗文书检查

十月份：药品、输血不良反应报告

十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价

十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

医务部医疗质量和安全检查反馈

说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。

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END

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第四篇：第四章 医疗质量安全管理与持续改进

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二

十六、感染性疾病管理与持续改进

4．10．1．1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。C标准

1.查看医院传染病防治及院感管理组织架构及工作职责，有无

1）专门职能部门负责传染病防治及院感管理 2）有无感染性疾病科

3）是否建立医院感染委员会 4）有无传染病防治领导小组。

2.查看医院感染管理及传染病防控制度是否健全。

3.有无实证证实是否参与传染病防控和院感管理，有无开展传染病防控相关培训并有记录。B标准

抽查2名医院感染管理部门和感染性疾病科工作人员是否知晓院感管理和传染病防控相关制度。A标准

有明确工作机制或工作流程及管理实证证实多部门参与传染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。C标准

1.现场查看感染性疾病科设臵、设备、设施及人员是否符合规范：

1）感染性疾病门诊是否独立设臵并建有前述空间，配备必要的医疗、防护设施。

2）感染性疾病病房是否相对独立，清洁区、污染区是否清楚无交叉。

3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及岗位职责是否健全。

5）查阅感染性疾病医师档案，抽查3名医师是否接受前述培训并具备资格。

2.感染性疾病科是否开展制度和诊疗规范培训并有记录。B标准

现场查看感染性疾病科建筑、设备设施完全具备隔离治疗的条件，达到传染病房建筑及设备要求。C标准

查看感染性疾病科医护人员档案：

1）是否具有高、中、初级人员且梯队合理，医师护士能满足三级医师查房及二级医师值班要求。

2）科主任职称是否达副高以上。3）护士长职称是否达中级以上。4．10．2．2 对感染性疾病科工作人员进行岗前培训。C标准

1.查阅感染性疾病科工作人员岗前培训计划是否符合前述要求。

2.查看培训记录，培训覆盖率是否达100%，考核合格率是否达100% B标准

现场抽查2名医务人员隔离措施应用是否规范，对呼吸道传染病的诊治原则是否规范 C标准

规章制度是否进行了更新且更新后进行了培训

4．10．2．3 落实预检分诊制度，实行“首诊负责制”，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。C标准

1.现场查看门急诊分诊记录是否对传染病进行了预检分诊并采取一定的隔离措施。2.抽查2例急诊入院的传染病急诊病历，是否了疫情报告，处臵是否规范。

3.查看医院是否建立了重点传染病防治与突发公共卫生事件救治专家组，有名单及联系方式。B标准

1.医院有协助疾控中心开展流调、采样及处理的工作流程。

2.医院有无协助疾控中心控制传染病播散的措施。

3.医院感染管理科对传染病防控工作的督导检查记录 A标准

1.卫生行政部门出具的无管理问题致传染病播散的证明材料。2.医院感染专家参与卫生行政部门组织的感染性疾病救治记录。

4．10．3．1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。C标准 1.科室是否建立分级防护的规定，防护措施是否合适。

2.抽查科室消毒、防护用品是否合格，且配臵场所方便医务人员取用，数量能满足需求。

3.现场查看医务人员在操作时是否正确佩戴手套。B标准

1.医院职业暴露应急预案的处臵流程是否清楚并有演练记录。2.院感科职业暴露登记、处臵、随访记录完整，定期有总结分析。

3.院感科对职业暴露、标准防护的督导检查记录 A标准

1.抽查5名医务人员职业防护和暴露处臵程序知晓正确率达100% 2.院感科监管记录，有对问题整改的追踪和效果评价 4．10．3．2 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。C标准

1.查阅医院有无制定医疗废物处臵管理制度和处理规范。

2.现场查看医疗废物、锐器处理是否规范，污水处理是否取得环保认可。

3.院感科是否对医疗废物处臵及污水处理开展培训，抽查3名医务人员是否知晓。B标准

院感科对医疗废物处理和污水处理的监管记录 A标准

卫生行政部门、环保部门的督查记录和合格证明

4．10．4．1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。C标准

1.医院有明确的突发公共卫生事件及疫情报送制度及流程。

2.查看传染病网络报告系统是否实现网络直报

3.医院是否确定专门部门及专人负责传染病报告管理，查阅报告记录求证。4.医院对传染病疫情报告组织的培训，询问3名医务人员传染病分类及报告时限。

5.医院传染病报告制度是否讲责任落实到医务人员。

6.院感科传染病疫情报告专职人员的记录，是否进行了核对和监管。B标准 1.是否将传染病报告与绩效挂钩

2.传染病网络信息管理是否符合前面规定。

3.医务处、院感科对突发公共卫生事件和传染病疫情报告管理是否进行了监管并有问题反馈、整改记录。A标准

卫生行政部门出具的证明材料传染病报告率及时率均达100%

4．10．5．1 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵演练。C标准

1.医院是否制定传染病知识、技能培训计划。

2.传染病培训记录是否涵盖前述内容。B标准

医院是否开展传染病处臵演练并对演练进行总结，有无记录。A标准

1.医院是否进行了传染病甚至是技能培训后考核，合格率达100%。2.抽查5名医务人员对呼吸道传染病（非典）处臵流程，正确率达100% 4．10．5．2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。C标准

1.查看医院开展的传染病知识公众教育（义诊、宣传资料、讲座等）。2.是否开展了重大传染病公众宣教（如艾滋病、非典等）B标准

公众教育资料完整并有效果评价 A标准

有实证证实教育形式更丰富、覆盖率提升，社会满意度高 第六章 医院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。C标准

1.查看后勤保障体系组织架构及制度文件，有明确的岗位职责，有为临床提供保障服务（水、电、气）的工作流程。

2.查看后勤部门教育培训记录，抽查3名后勤人员对岗位职责的知晓度 B标准

查看基建维修、物资供应、营养食堂等部门有无具体为临床一线、为患者服务的措施并有实施记录。A标准

抽查5名患者对医院食堂、水电保障的满意度是否达80%以上 抽查5名医务人员对医院后勤保障满意度是否达80%以上。6．8．2．1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。C标准

1.医院后勤部门是否建立水、电、气等后勤保障的操作规范（供热、供电、给排水、污水、空调、气体等），人员配备能否满足医院保障需求，从业人员有无上岗证，包括电工进网作业许可证、特种行业操作证、压力容器操作证、司炉证、水处理证等操作证照（证照在有效期内）。

2.现场查看水、电、气供应的关键部位和机房有无规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，现场查看或拨打值班电话查看作业人员是否 24 小时值班。3.查阅日常巡视记录及维护台账

4.查看有无故障报修工作流程及24小时值班电话，抽查电话是否通畅。5.查看医院有无水、电、气等后勤保障应急预案及演练记录

B标准

是否建立能耗控制目标并落实责任 A标准

1.是否对演练进行总结评价和定期巡查情况分析，有无改进措施。2.卫生行政部门督导检查和安监部门的证明材料。

3.有节能降耗工作记录，能耗指标呈下降趋势。6．8．2．2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。C标准

1.医院是否建立物供部门并有物供工作流程。

2.物质供应各环节均有制度和操作流程并有记录。

3.是否对物资供应建立明确的库存指标并有紧急采购工作预案。B标准

1.查看物供部门工作记录是否根据业务部门需求制定采购计划。

2.是否建立物资下送工作制度及工作流程。追踪1例物资下送是否按制度执行。A标准

物供部门有无征求业务部门意见的记录并针对性采取改进措施。

6．8．3．1 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。C标准

1.医院是否建立营养科并按医院营养科并配备人员（床营养专业人员与床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系统的食品安全管理制度和岗位职责。

3.如为营养食堂外包需提供承包商生产、运输、分送设施和卫生条件均获得食品卫生许可证。

4.抽查营养科人员3人是否知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。B标准

1.医院是否建立了食品卫生质量监管体系并开展监管，有监管记录。2.现场查看医院有无配臵下送餐饮的人员、设备、场地及工作流程。A标准

1.有无征求职工意见记录及分析评价；

2.询问3名职工对医院膳食的满意度是否逐渐提高。

6．8．3．2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。C标准

1.查阅营养科建立前述相关制度。

2.抽查各岗位人员1人是否知晓相关制度。B标准

1.对营养科员工有无开展培训。

2.管理部门是否进行督导监管并有记录 A标准

是否对监管情况进行分析并针对性采取措施 6．8．3．3 有突发食品安全事件应急预案。C标准

1.医院有无突发食品安全应急预案。

2.抽查医院后勤院长和营养科负责人是否知晓应急职责和应急流程。B标准

是否对预案进行演练并有记录，演练结束后有无总结和改进措施。A标准

实证证实其改进措施得到落实。

6．8．4．1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。C标准

1.医院是否建立医疗废物、污水处理管理制度并落实岗位职责。2.能否提供卫生执法部门出具的证明材料。

3.医院是否安排专门部门或专人负责并有培训考核合格证明。B标准

医院后勤部门及院感科对制度落实情况有无监管并有记录。A标准

现场查看监管改进措施是否落实。6．8．4．2 工作人员的安全防护符合规定。C标准 1.对医疗废物、污水处理操作人员有无安全防护规定。2.是否经过安全防护培训并考核合格。B标准

医院后勤部门及院感科对防护落实情况有无监管并有记录。A标准

现场看操作防护措施是否符合规定 6．8．4．3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。C标准

1.现场查看医疗废物设备设施运转正常并有运行日志

2.现场查看污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.能否提供环保部门对医疗废物、污水处理提供的环保证明。B标准

医院后勤部门级院感科是否开展监管并有记录。A标准

1.实证证明改进措施得到落实。

2.环保部门出具的无环保安全事故证明材料

6．8．5．1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。C标准

1.查看医院安保组织架构是否合理

2.是否建立全院安全保卫部署方案和管理制度。

3.访谈3名医务人员医院安保是否满足医院工作需要。查看安保部门岗位职责。4.抽查3名安保人员是否了解安保制度及岗位职责。B标准

查看安保部门培训记录。

抽查2名安保人员技能是否符合规范。A标准

医院后勤部门对安保工作是否开展监管并有记录，有问题整改措施，医院未发生安保恶性事件。

6．8．5．2 有应急预案，定期组织演练。C标准

1.是否建立系统安保应急预案

2.抽查3名安保人员是否知晓预案内容。B标准

是否针对预案定期开展演练并有记录 A标准

是否根据演练总结更新预案体系。6．8．6．1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。C标准

1.现场查看安保设施（门禁、监控）是否完好。

2.医院是否建立完整的安全网络信息库和设备设施清单。3.抽查前述重点部门有无视频和防盗监控且处于完好状态。

4.视频监控室有严格的管理制度，操作程序和技术规范，经过公安部门验收合格。B标准

1.查看视频监控系统是否以数字硬盘机作为记录设备。

2.查看视频维护方式，现场模拟视频监控故障能够在1小时内响应，2小时内解决。

3.医院能否提供完整的监管维护记录。A标准

现场查看医院重点部门监控设施完好并能有效实施监控 6．8．6．2 合理使用视频监控资源。C标准

1.医院是否建立视频监控资源使用制度与程序。

2.制度中能否明显体现隐私保护。

3.调取某部门监控资料能否提供30天前的图像记录且有24小时记录。

4.现场查看系统是否具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。B标准

1.是否建立视频监控资源使用登记并有严格的审批程序。2.查看视频调用记录其隐私保护措施是否到位。

3.视频资源使用记录是否完整，是否履行了审批手续。A标准

1.随机调取某一部门某一时段的视频监控资料均能及时提供。2.管理部门有无对视频监控监管记录并有对问题的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C标准

1.医院是否建立完备的消防安全管理制度、培训制度和应急预案。2.医院是否建立消防安全管理部门（消防科）并有管理制度和岗位职责。

3.查看新员工培训计划是否有消防安全教育相关内容，有无定期（每年1次）的全院消防安全教育记录。

4.查看消防安全检查记录，是否每月开展并有、季节性、专项检查及记录。5.查看门诊及2个住院病房消防通道是否通畅，防火器材是否完好，防火区域隔离能否符合规范。

6.是否有消防安全重点监管部门、重点部位，有监管记录。B标准

1.是否定期（每年一次）开展特殊部门的消防演练并有记录。2.抽查2个科室员工消防安全常识及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明确科室消防安全责任人，是否有值班应急分工人员名单 A标准

查阅消防专业检测公司报告及消防安全部门的验收合格报告 6．8．7．2 加强特种设备管理。C标准

1.医院是否建立了特种医疗设备清单，管理制度及岗位职责。

2.对特种医疗设备有操作规程并安排专人负责，操作人员均有合格证书，有操作记录。3.医院设备部门对特种设备是否有维护、维修和验收记录。

4.医院能否提供特种设备年检合格证明，设备能否明示年检标签。B标准

1.医院管理部门是否开展定期培训教育，能否提供三级安全教育卡（医院、部门、科室）2.医院设备部门能否提供完整的特种设备清单及档案资料并对设备使用开展监管有监管记录。A标准

抽查5种特种设备，完好率达到100% 6．8．7．3 加强危险品管理。C标准

1.医院是否明确危险品管理职能部门并有相应管理制度及岗位职责。

2.抽查3名作业人员是否熟悉危险品管理岗位职责和管理要求，是否经过相关培训并取得资质。

3.医院是否有危险品清单，对危险品有采购、使用、消耗登记，抽查3例危险品资料，账务相符。

4.医院是否有危险品安全事件处臵预案，抽查2名管理人员对预案和处臵程序的知晓度。B标准

1.管理部门是否明确危险品监管的重点部门、场所和对象，确定监管目标和方式。2.定期开展监管并有记录。A标准

有实证证实对监管问题有整改措施并落实。

6．8．8．1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。C标准

1.查阅人力资源部档案，医院能源供应、设备维修、特种设备操作等工作人员是否取得相应上岗证或有省级行业协会的培训合格证明。

2.抽查3名操作人员是否掌握操作规程。B标准

医院相关部门是否举办相关教育培训并有记录。A标准

医院相关部门是否对相关人员简历监督考核机制并有记录。

6．8．9．1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。C标准

1.医院是否建立爱卫会，有专门部门和人员负责并有环境卫生计划并实施。

2.现场查看医院环境是否达到相关要求 B标准

医院主管部门是否对环境卫生进行监管并有环境卫生改进计划和措施 A标准

医院有无获得相关表彰 6．8．10．1 制订外包业务管理制度。C标准

1.医院是否有外包业务清单并有专门职能部门和人员负责外包业务管理，有相关制度和办法。

2.查看外包业务合同是否符合规范。

3.对外包业务是否建立了项目评估和审核制度及程序。B标准

1.医院是否建立外包业务监督考核机制。

2.对外包业务有无考核记录及违约责任追究。

3.有无定期沟通协商记录及对合同进行修订。A标准

1.主管部门是否每年对外包业务质量安全进行评估。

2.审计部门是否对外包业务管理开展内部审计

3.有实证证实外包业务质量改进

1.主管部门是否每年对外包业务质量安全进行评估。

2.审计部门是否对外包业务管理开展内部审计

3.有实证证实外包业务质量改进 第六章 医院管理

十、院务公开管理 6．10．1．1 医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。C标准

1.医院是否建立信息公开工作制度及流程。

2.医院是否建立“院务公开领导小组”，是否指定部门负责院务公开工作，建立相应的工作职责。

3.抽查信息公开工作部门工作人员对卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》内容及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》内容的了解程度。B标准

1.查阅医院工作总结及计划是否将院务公开纳入工作目标管理。2.信息公开制度及流程是否进行过更新。A标准

1.是否建立院科两级院务、科务公开的考评资料、记录，对工作中存在问题有无改进措施。2.院务公开是否建立多部门协作机制并有记录，访谈10名基层人员对院务公开满意度高。6．10．1．2 按照有关规定，明确应当公开的信息。C标准

现场查看向社会公开的内容是否全面及公开的形式 B标准

卫生主管部门出具的证明材料证实医院上述相关信息已按要求予以公开。A标准

主管部门对公开信息监管记录；对公开信息是否进行了更新。6．10．1．3 向患者提供查询服务或提供费用清单 C标准

调查访谈5名住院患者医院能否提供前述内容的查询，能否及时提供费用清单。实地查看医院显著位臵有无公示栏、触摸屏等设施方便患者查询。

B标准

卫生主管部门出具的证明材料证实医院已按要求向患方提供查询服务和费用清单。A标准

调查访谈5名患者对医院提供的查询服务是否满意。（建议发放满意度调查表）6．10．1．4 通过便于公众知晓的方式公开信息。C标准

实地查看医院信息公开方式，至少有3种以上形式实施信息公开。B标准

医院是否开展公开方式及内容的效果评价和社会评价调查。A标准

1.有社会评价资料显示对公开满意度高

2.现场随机访谈5名患者对医院公开的信息是否知晓，是否满意。

第五篇：医疗质量安全管理与持续改进材料

贵

溪

市 人 民 医 院

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医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

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6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

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贵

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市 人 民 医 院

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8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

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