第一篇：院民服务质量满意度调查表
XXX养老院院民服务质量满意度调查表
Q1：您的性别：○ 男○ 女
Q2：您的年龄：○ 60-65；○ 66-70；○ 71—75；○ 76-80；○ 80以上 Q3：您目前的身体健康状况怎么样?
○ 很差，久治难愈；○ 术后康复；○ 多病，可以治好； ○ 还行，小毛病；○ 非常健康
Q4：您目前的月收入如何？○ <2000；○ 2001-4000；○ 4001-6000；○ 6001-8000 Q5：您入住敬老院的原因？
○ 身体状况需照顾○ 缺少伴侣○ 家庭成员相处不太好 ○ 减轻子女负担○ 敬老院环境好，适合养老○ 其他 Q6：您选择敬老院的因素（可多选）？
□ 环境优美□ 护工服务周到□ 定价合理□ 距市中心近□ 距家近□ 交通便利□ 其他 Q7：您入住敬老院的时长？
○ 1年以下○ 1-3年○ 3-5年○ 5年以上
Q8：您认为在自己居住的敬老院内，应设立哪些老年活动服务设施 ？ □ 电视室或录像室□ 棋牌室□ 阅览室□ 健身房或康复室□ 茶室 □ 谈心室□ 带草坪的户外活动场所（如小型操场）□ 其他 Q9：您所在敬老院为你们举办文娱活动的频率？
○ 一个星期一次○ 一个月一次○ 无○ 无定期
Q10：据您了解，目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些？（可多选）□ 钟点工□ 日间生活照料□ 休闲娱乐□ 健身、保健 □ 知识讲座□ 其他
Q11：您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选）□ 家政□ 餐饮□ 康复□ 聊天□ 健身□ 娱乐 □ 医疗保健□ 其他
Q12：敬老院有什么健康护理？（可多选）□ 测血压□ 量体温□ 测心率□ 测血糖 Q13：敬老院服务人员为您做健康护理的频率？ ○ 一天一次○ 三天一次○ 一个星期一次○ 其他 Q14：希望所在的敬老院需要在哪方面提高养老服务？
○ 健全服务设施○ 提高工作人员素质○ 完善服务项目○ 其他 Q15:您对敬老院住宿条件满意程度？
○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意 Q16:您对敬老院膳食条件满意程度？
○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意 Q17:您对敬老院内部环境的满意程度？
A..很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意 Q18:您对敬老院康乐设施的满意程度？
○A很满意○B满意○C一般○D不满意○E很不满意 Q19：您所居住的敬老院收费标准? ○ 1000-2000○ 2000-3000○ 3000-4000○ 4000以上 Q20：您所居住的敬老院的收费标准合理吗？ ○ 合理○ 不合理
Q21：养老服务（按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上）Q21.1你对提供的饭菜满意吗？☆☆☆☆☆ Q21.2您对敬老院住宿条件的满意吗？☆☆☆☆☆ Q21.3勤给老人换洗衣服吗？☆☆☆☆☆
Q21.4常给老人的头发、指甲修剪吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.5经常给老人提供健康指导和用药建议吗？☆☆☆☆☆ Q21.6常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗？☆☆☆☆☆ Q21.7协助老人进行康复训练吗 ？ ☆☆☆☆☆ Q21.8经常陪老人公园散步吗？☆☆☆☆☆ Q21.9常陪老人聊天沟通吗？☆☆☆☆☆ Q21.10经常组织老人娱乐活动吗？☆☆☆☆☆ Q21.11经常举办心理知识辅导讲座吗？☆☆☆☆☆
Q22：服务体验（按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上）Q22.1服务收费价格合理吗？☆☆☆☆☆ Q22.2生活环境舒适吗？☆☆☆☆☆ Q22.3生活服务便利吗？☆☆☆☆☆ Q22.4生活开心充实吗？☆☆☆☆☆
Q22.5与院内其他人相处融洽吗？☆☆☆☆☆ Q22.6得到了人们关心吗？☆☆☆☆☆
Q23：品牌权益（按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上）Q23.1你已经在这里住了很久了吗？☆☆☆☆☆ Q23.2你对该敬老院熟悉吗？☆☆☆☆☆ Q23.3在老人中口碑好吗？☆☆☆☆☆ Q23.4你觉得服务热情吗？☆☆☆☆☆ Q23.5你觉得服务周到全面吗？☆☆☆☆☆ Q23.6你觉得服务人性化吗？☆☆☆☆☆
Q23.7身边很多老人都选择该敬老院吗？☆☆☆☆☆ Q23.8您愿意在这里继续养老吗？☆☆☆☆☆ Q23.9您愿意将该敬老院推荐给朋友吗？☆☆☆☆☆ Q23.10您觉得您的生活质量如何？☆☆☆☆☆ Q23.11您对敬老院总体服务质量满意吗？☆☆☆☆☆
第二篇：旅行社服务质量与顾客满意度调查表
舒翔旅行社顾客满意度调查表
1、您对该旅行社的总体印象
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
2、您对该旅行社提供的宣传资料具有的吸引力 A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
3、您对该旅行社接待地点环境优雅舒适度 A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
4、您对此次出游的整体性价比
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
5、您对该旅行社员工能为您提供高效迅速的服务 A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
6、您对该旅行社员工的行为举止是值得您信任的 A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
7、您对该旅行社员工的服务和导游技能 A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
8、您对此次旅游的线路安排
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
9、您对此次旅游的交通服务
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
10、您对此次旅游的住宿安排
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
11、您对此次旅游的餐饮安排 A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
12、您对此次旅游的导游服务
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
13、您对此次旅游的购物安排
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
14、您对此次旅游的自由活动的安排 A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
15、您对此次旅游的景点安排
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
16、您对旅行社安排的其他事宜（如娱乐活动等）A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
17、您对该旅行社的信誉
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
18、您对该旅行社的安全保障
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
19、您对此次旅游的整体服务质量
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意 20、您对该次旅行的总体评价
A 非常满意 B比较满意 C基本满意 D不满意
附件：
1、您的性别 □ 男 □ 女
2、您的年龄阶段
□25岁以下 □26-35 □36-45 □46-55 □55岁以上
3、您该次出游的性质
□公务 □消遣 □医疗 □宗教
4、您的月收入
□1000元以下 □1000-3000 □3000-5000
□其他 5000元以上 □
第三篇：满意度调查表
满意度调查表
尊敬的朋友：
您好！为了及时了解信息，以便我院能够针对性地改进工作，提高医疗服务水平，我们通过自愿形式进行医院患者满意度调查，请您在下列问题内选择备选答案，为我们提供最真实的反馈信息，谢谢您的监督与配合！
汕头妇产医院
1.您对我院的医疗服务满意吗？满意□一般□不满意□
2.您对医务人员的服务态度满意吗？满意□一般□不满意□
3.您对本次治疗效果满意吗？满意□一般□不满意□
4.您觉得我院对于您的检查、诊断及时吗？ 及时□一般□不及时□
5.您认为本院的医疗收费合理吗？合理□一般□不合理□
6.您对医院环境条件满意吗？满意□一般□不满意□
7.您在就诊时感到流程方便吗？方便□一般□不方便□
8.您是通过什么信息途径知道我院的？请列出
9.您来我院需要多长时间？20分钟内□半个小时□一个小时□
10.医务人员有无推销、索要钱物等违规行为？有□无□
请写出您对医院其他方面的建议与意见：
为方便我院及时与您沟通，请留下您的联系方式： 姓名：性别：年龄：
联系电话：您所就诊的科室
月
在您的就医过程中，对我院所提供的医疗服务存有异议，请告诉我们的院长：86111111
第四篇：满意度调查表
服务承诺：准确、高效、优质
青年文明号争创岗（物检组）2008工作满意度调查表
日期：部门：姓名：岗位：
首先感谢您对本岗位工作的监督和支持，物检组作为检验服务岗位，正在争创区级后台服务/管理类
“青年文明号”，请您对本岗位2008的工作作出客观公正的评价！
一、您对物检组检验员的服务态度感到满意吗？（）
A、很满意B、满意C、一般D、不满意
二、您认为物检组在数据检测及时性方面做得如何？（）
A、很及时B、及时C、不太及时D、很不及时
三、您是否信任本岗位的检测数据？（）
A、很信任B、信任C、不太信任D、很不信任
四、您认为物检员的整体素质如何？（）
A、很好B、好C、一般D、有很大提升空间
五、您认为物检员的工作技能、专业知识如何，是否能够满足您对检测数据的要求？（）
A、能满足B、基本满足C、不太满足D、不能满足
六、本岗位推行“首问责任制”后，有否给您带来方便？（）
A、方便很多B、方便C、有点方便D、未能感受到此制度带来的方便
七、您认为本岗位在人员管理、制度创新方面做得如何？（）
A、很好B、好C、一般D、管理松散、制度混乱
八、您认为物检员的沟通协调能力如何，能否正确理解您的要求进而提供您所需要的服务？（）
A、能迅速理解并提供B、基本能理解并提供C、需要多次重复才能理解
D、基本不能理解，沟通很不顺畅
九、请您对上述八项及其他您认为有待提高的方面给出宝贵的意见和建议，以便为物检组下一步工作指明方向，并为您提供更好的服务。
第五篇：满意度调查表
武汉凯瑞制衣有限公司
员工满意度调查问卷
调查问卷说明：
1、本调查问卷共有16个问题，问题采用单项选择的方式，简明扼要并易于回答
2、本调查问卷的保密级为A级，任何信息都将严格受到保密，所以你可以放心做答
3、请你按实际情况作答，否则将影响调查结果
4、如果选择（4）或（5），请写明简要理由或感受（请写在试卷的反面）
你的姓名：所在部门：入厂年限：年龄：性别：
1、你对自己努力付出与工资回报二者公平性的感受是（）：（1）完全公平（2）基本公平（3）不确定（4）不公平（5）非常不公平
2、以自己的能力，你对自己的工资收入（）：（1）非常满意（2）较满意（3）不确定（4）不满意（5）非常不满意
3、你期望的工资水平是（）：（1）1200元以上（2）1000元—1200元（3）800元—1000元（4）600元---800元（5）无所谓
如果选择（1）或（2），请写简要的介绍自己的技术水平。
4、领到工资时，你的感受是（）：（1）非常愉快（2）比较开心（3）不确定（4）有些失落（5）心情非常糟糕
5、你觉得目前的工资就是你个人价值的体现吗？（）：（1）肯定是（2）应该是（3）不确定（4）不是（5）绝对不是
6、你对目前公司管理人员的公正性和公平性的评价是（）：（1）非常公正和公平（2）较公正和公平（3）不确定（4）不够公正公平（5）完全不够公正和公平
7、你认为目前公司的制度直接代表着谁的利益（）：（1）绝对是广大员工的利益（2）部分员工的利益（3）不确定（4）少数人的利益（5）个别人的利益
8、你觉得目前公司宿舍（）：（1）非常满意（2）比较满意（3）不确定（4）较差
（5）非常差
9、你认为公司制度所倡导的企业文化是（）：（1）绝对向勤奋及优秀的员工倾斜（2）按劳分配（3）不确定（4）吃大锅饭搞平均主义（5）多“捞”多得，少“捞”少得
10、你对过去一年公司在关心员工方面的看法是（）：（1）卓有成效（2）基本可以
（3）不确定（4）较差（5）非常差
11、公司在传统节假日和纪念日的文化娱乐活动满意吗？（）：（1）绝对满意（2）大多时候满意（3）不确定（4）基本上没有（5）完全没有
12、你对公司食堂的看法是（）：（1）做得非常好，极大地激励和鼓舞着员工（2）还不够完善和合理（3）不确定（4）做得较差，不太令人满意（5）完全很差
13、按规定时间，公司薪酬支付的准确性和及时性（）：（1）非常准确和及时（2）基本准确和及时（3）不确定（4）不够准确和及时（5）经常拖欠
14、在过去一年中，你获得培训福利的机会（）：（1）非常多的机会（2）较多这样的机会（3）不确定（4）较少（5）完全没有
15、如果让你重新选择公司的话，你还会选择凯瑞吗？（）：（1）非常肯定（2）肯定
（3）有可能（4）比较犹豫（5）不会
16、你是否会将你的亲朋好友介绍到凯瑞工作吗？（）：（1）非常肯定（2）肯定（3）有可能（4）比较犹豫（5）不会
如果你有亲朋好友在春节后来公司工作，请告知我们人数（）人，以便更好的做好安排工作，同时，也谢谢你对凯瑞的热爱。
非常谢谢你完成了这份调查问卷！不知你是否有一些我们未在调查问卷中列出的观点需要表达？如果有，请把它们写出来。你希望的想法、观点或想令人关注的问题：
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