绩溪县乡镇卫生院医疗服务质量群众满意度情况调查表

第一篇：绩溪县乡镇卫生院医疗服务质量群众满意度情况调查表

绩溪县乡镇卫生院医疗服务质量群众满意度

情况调查表

亲爱的先生（女士）：

您好！

为进一步加强我县乡镇卫生院行风建设，提高医院医疗服务质量，更好地为人民群众健康服务，请您按照调查表要求如实填写（直接在您同意的项目括号内打“√”）。谢谢您的合作和支持！

祝您健康！

绩溪县卫生局

二〇一一年七月十八日

评价对象：卫生院

一、您对医院医疗服务质量水平的总体印象是：

好（）较好（）一般（）差（）很差（）

二、您对所接触的医生的服务态度是否满意？

满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）

三、您认为所接触的医生的技术：

好（）较好（）一般（）差（）很差（）

四、您对所接触的护士的服务态度是否满意？

满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）

五、您认为接待或护理您的护士的技术：

好（）较好（）一般（）差（）很差（）

六、您对挂号处工作人员的服务是否满意？

满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）未接触（）

七、您对收费处工作人员的服务是否满意？

满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）接触（）

八、您对药房工作人员的服务是否满意？

满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）接触（）

九、您对检验科工作人员的服务是否满意？

满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）接触（）

十、您对影像(放射)科工作人员的服务是否满意？

满意（）较满意（）一般（）不满意（）很不满意（）接触（）

十一、您是否知道国家基本药物制度和药品零差率销售？

完全不知道（）很熟悉（）知道一些（）

如选后两项请继续回答：

您是通过哪种方式来了解国家基本药物制度和药品零差率销售的？ 电视（）互联网（）广播、报纸（）医疗部门宣传（十二、当您看病时是否遇到过医生告知无药情况或推诿拒看情况？ 无（）遇到过()简要说明： 未未未未）

十三、医院所有的药品价格是否进行了公示？

公示（）完全未公示（）有些未公示（）如：

十四、医院药品出售价格和公示价格是否一致？

一致（）完全不一致（）有些不一致（）如：

十五、您对医院的收费是否放心？

放心（）不太放心（）不放心（）

十六、出院时医院有无费用明细帐单给您？

无（）医院主动给的（）是您或家属索要才给的（）

十七、您在就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？

否（）是（）

如“是”请继续回答下列问题：

(一)您给医院工作人员送“红包”的原因是：

出于感激（）想得到方便与照顾（）担心医务人员不认真看病（）

受他人影响（）医务人员暗示的（）医务人员直接索要的（）

(二)您给医务人员送“红包”时，他们的态度和做法是：

拒收（）事后退还（）推辞过，但还是收了（）没推辞就收了（）

(三)您是否要求查处收“红包”的医务人员并愿意作证？

是（）否（）

十八、您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另外附页。）

第二篇：乡镇卫生院职工满意度调查表

环县乡镇卫生院职工满意度调查表

时间：年月日

请在每题后最符合您的项目号码上打√。问卷不记姓名，调查资料将严格保密。请每位工作人员认真填写。谢谢你的支持！

你所在的乡镇卫生院名称：________________________

一、基本情况调查

1、性别：①男②女

2、出生年月：＿＿年＿＿月

3、受教育程度：①无专业学历②中专③大专④本科

4、您属于（如果兼职，请选择您的主要工作岗位）

①全科医生②护理人员③公卫医生④管理人员⑤其他__________

5、您的工作年限________年，从事本专业年限______年。

6、您的职称：①无职称②初级职称③中级职称④副高职称⑤正高职称

二、工作状况调查

1、您认为自己所从事的工作有意义吗？

①很没意义②较没意义③一般④较有意义⑤很有意义

2、您认为自己胜任目前的工作吗？

①很不胜任②不太胜任③一般④较胜任⑤很胜任

3、您喜欢自己目前的工作吗？

①很不喜欢②不太喜欢③一般④较喜欢⑤很喜欢

4、您在工作中体会到成就感吗？

①很没成就感②较没成就感③一般④较有成就感⑤很有成就感

5、您对自己的工作条件满意吗？

①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意

6、您与领导关系怎样？

①很差②较差③一般④较融洽⑤很融洽

7、您与同事的关系怎样？

①很差②较差③一般④较融洽⑤很融洽

8、您与病人的关系怎样？

①很差②较差③一般④较融洽⑤很融洽

9、您的病人信任您吗？

①很不信任②不太信任③一般④较信任⑤很信任

10、您对社会给予乡镇卫生院医务人员的理解是否满意？

①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意

11、您对政府提供给乡镇卫生院的政策支持是否满意？

①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意

12、您对本乡镇卫生院领导的工作满意吗？

①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意

13、您对所在乡镇卫生院的管理制度感到满意吗？

①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意

14、您对所在乡镇卫生院的发展前景乐观吗？

①很悲观②较悲观③一般④较乐观⑤很乐观

15、总体而言，您对目前自己的工作是否满意？

①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意

16、您认为目前所在乡镇卫生院发展过程中存在的最大问题是什么：_____________________ ______________________________________________________________________________； 对此您有何建议：______________________________________________________________________________________________________________________________________________。2

第三篇：患者对乡镇卫生院满意度调查表

患者对乡镇卫生院满意度调查表

各位病友：

为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！

一、您对医院总的印象如何

1、满意

2、基本满意

3、不满意

二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意

1、满意

2、基本满意

3、不满意

三、您对医院提供的诊疗技术是否满意

1、满意

2、基本满意

3、不满意

四、您对医院的就诊环境是否满意

1、满意

2、基本满意

3、不满意

五、您对医院的服务设施是否满意

1、满意

2、基本满意

3、不满意

六、您认为医院是否存在违规收费行为

1、是

2、否

七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包

1、是

2、否

八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员

1、是

2、否

九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务

1、是

2、否

十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释

1、是

2、否

十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过

1、是

2、否

十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”

1、是

2、否

请写下你的具体意见或建议：

第四篇：卫生院满意度调查表

卫生院满意度调查表

为了了解李二堡中心卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对李二堡中心卫生院院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适

宜的序号上划“√”，谢谢合作！

一、您对医院总的印象如何

1、满意

2、基本满意

3、不满意

二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意

1、满意

2、基本满意

3、不满意

三、您对医院提供的诊疗技术是否满意

1、满意

2、基本满意

3、不满意

四、您对医院的就诊环境是否满意

1、满意

2、基本满意

3、不满意

五、您对医院的服务设施是否满意

1、满意

2、基本满意

3、不满意

六、您认为医院是否存在违规收费行为

1、是

2、否

七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”

1、是

2、否

八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员

1、是

2、否

九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务

1、是

2、否

十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解

释

1、是

2、否

以上调查完毕如果你愿意请把你的名字留给我们。姓名：

你如果对卫生院有好的建议或意见请写在下方：

第五篇：群众满意度调查表

附件11

渭城区卫计局公卫服务群众满意度调查表

您好：为进一步加强服务功能，确保人人享有公卫服务，区卫计局决定对此医疗机构进行群众满意度测评，请您对本医疗服务机构的医疗、公卫服务等实际服务情况进行测评。谢谢您的合作！被测评医疗机构：

1、您对本医疗卫生机构服务水平的总体印象是：（）

（1）满意

（2）基本满意

（3）不满意

2、您到居住区内的医疗卫生机构就诊是否方便：（）

（1）很近、方便

（2）有点远

（3）很远、不方便

3、您在医疗机构就诊时，接诊医生的情况是：（）

（1）能耐心听您叙述病情，作细致检查

（2）诊查不细致

（3）三言两语就开处方

4、您在医疗机构就诊时，护士的服务是：（）

（1）态度亲切和蔼，操作熟练准确（2）态度好但技术不行

（3）技术好但态度不好

（4）态度不好但技术不行

5、您到医疗机构就诊时，每次都能看到药品价格和服务项目价格公示吗？（）

（1）每次能看到（2）有时有、有时没有（3）从未看到

6、您对医疗机构的收费的看法（）

（1）合理

（2）比较合理

（3）不合理

7、您在就医时，医生或护士向您讲解与疾病治疗有关的日常注意事项和预防措施吗？（）

（1）讲过

（2）从没讲过

8、您参加过此医疗机构的健康讲座和宣传活动吗？（）

（1）参加过

（2）从未参加过

9、您在就诊时，阅读过他们的健康教育宣传资料吗？（）

（1）阅读过

（2）见过、未阅读

（3）未见过

10、您对本医疗机构的计划免疫、老年人体检、高血压患者体检、儿童和妇幼保健等公卫服务工作满意吗？（）

（1）满意

（2）基本满意

（3）不满意

测评人（签名）：

得分：

群众满意度（%）：

注：满意度调查总分为50分（每问的1、2、3分别为5、3、0分），满意度为100%（每问占10，每问的1、2、3分别为10、8、0）。.